?2019年4月10日18時(shí)50分，四川省華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦南二井（以下簡(jiǎn)稱(chēng)李子埡煤礦南二井）3103南采煤工作面發(fā)生煤壁垮塌伴隨瓦斯大量涌出較大事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失329萬(wàn)元。

??事故發(fā)生后，應急管理部副部長(cháng)、國家煤監局局長(cháng)黃玉治作出重要批示，國家煤監局派出工作組趕赴李子埡煤礦南二井，四川煤監局、省應急管理廳有關(guān)負責同志帶領(lǐng)相關(guān)人員先后趕赴事故現場(chǎng)，指導搶險救援工作。廣安市政府分管領(lǐng)導，鄰水縣黨委、政府主要領(lǐng)導迅速率有關(guān)部門(mén)人員趕赴事故現場(chǎng)，組織指導搶險救援和善后處理工作。四川華鎣山廣能（集團）有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣能公司）迅速組織開(kāi)展搶險救援。經(jīng)過(guò)全力搜救，至4月17日11時(shí)54分，搜救出最后1名遇難礦工，救援工作結束。

??根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》和《四川省人民政府辦公廳轉發(fā)四川煤礦安全監察局等部門(mén)關(guān)于〈煤礦安全監察條例〉實(shí)施意見(jiàn)的通知》（川辦發(fā)〔2001〕29號）等相關(guān)規定，四川煤監局會(huì )同省應急管理廳，四川煤監局川東分局，廣安市監察委、應急管理局、公安局、總工會(huì )等部門(mén)，成立了四川華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦南二井“4·10”較大事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組下設綜合組、責任組、技術(shù)組，并聘請省內外7名專(zhuān)家參與調查。

??事故調查組嚴格按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。

??一、事故單位基本情況

??李子埡煤礦南二井隸屬于廣能公司，廣能公司是四川省煤炭產(chǎn)業(yè)集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)川煤集團）的全資子公司。

??（一）廣能公司概況

??廣能公司前身為華鎣山礦務(wù)局，始建于1970年，隸屬煤炭工業(yè)部四川煤炭工業(yè)管理局。1998年，國家對煤炭工業(yè)管理體制改革，華鎣山礦務(wù)局下放至廣安市管理，2000年改制為國有獨資公司，2005年劃至四川省國資委管理，重組成為川煤集團下屬的全資子公司。廣能公司下屬22個(gè)二級單位，從事煤炭開(kāi)采和洗選加工、煤礦技術(shù)服務(wù)、煤機研發(fā)制造、發(fā)供電、小貸、建筑等。煤炭開(kāi)采為廣能公司主業(yè)，煤礦分布于四川和貴州兩省，共擁有8對礦井，主要煤種有焦肥煤、焦煤、焦瘦煤、瘦煤，總生產(chǎn)能力405萬(wàn)t/a。

??安全生產(chǎn)許可證證號：（川）MK安許證字[2017]5116810006（企）A，有效期：2017年3月21日至2020年3月20日。

??（二）李子埡煤礦南二井概況

??1．礦井基本情況

??李子埡煤礦南二井位于四川省鄰水縣壇同鎮、椿木鄉，2004年4月6日開(kāi)工建設，2015年6月正式投產(chǎn)。設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a，核定生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a。礦井開(kāi)采龍潭組K1煤層，煤質(zhì)以瘦煤為主，煤層傾角43～75°、平均48°，煤層厚度0.53～3.0m、平均2.18m。礦井位于李子埡南井田龍王洞背斜東翼，走向長(cháng)10.8km，平均傾斜寬0.6km，面積6.5km2。該礦為煤與瓦斯突出礦井，2018年礦井瓦斯涌出量測定：絕對瓦斯涌出量28.26m3/min，相對瓦斯涌出量43.78m3/t，絕對二氧化碳涌出量7.56m3/min，相對二氧化碳涌出量11.71m3/t。煤層自然發(fā)火傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復雜，二級安全生產(chǎn)標準化礦井。

??采礦許可證證號：C5100002010051120065044，有效期：2010年5月19日至2026年5月19日。

??安全生產(chǎn)許可證證號：（川）MK安許證字〔2017〕5116231824A，有效期：2017年5月2日至2020年5月1日。

??營(yíng)業(yè)執照證號：統一社會(huì )信用代碼91511623MA64LPUM51，有效期限：長(cháng)期。

??礦長(cháng)：馬文峰，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：19151000102582，有效期：2019年4月2日至2022年4月2日。

??李子埡煤礦南二井建有完善的安全生產(chǎn)責任體系，制定并實(shí)施完備的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，設置了專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理機構，配備了安全生產(chǎn)管理人員。主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員均進(jìn)行了相應安全培訓并經(jīng)過(guò)考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證；特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書(shū)；從業(yè)人員按規定進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓。

??2．礦井生產(chǎn)系統概況

??（1）開(kāi)拓系統

??李子埡煤礦南二井位于華鎣山煤田中段南部龍王洞背斜東翼，采用平硐開(kāi)拓，3個(gè)井筒分別為+281m主平硐、+600m進(jìn)風(fēng)平硐和+515m回風(fēng)平硐，開(kāi)采標高為+290m-+700m，礦區范圍由38個(gè)拐點(diǎn)圈定。礦井布置2個(gè)采區，31采區為生產(chǎn)采區，32采區為接替準備采區，31、32采區以F62逆斷層為界。31、32采區均沿傾斜方向劃分為三個(gè)區段，采用“區段下行式、區內后退式”的開(kāi)采順序。31采區現布置有2個(gè)采煤工作面（3103南采煤工作面和正在回撤的3102北采煤工作面）、1個(gè)掘進(jìn)工作面（3103北運輸巷掘進(jìn)工作面），32采區布置2個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面（+290m水平南運輸大巷、+482m底抽巷提升上山上車(chē)場(chǎng)及繞道）。 ?

??（2）提升運輸系統

??原煤由工作面運輸巷和轉運巷皮帶輸送機運輸，煤倉裝煤，采用蓄電池機車(chē)牽引1t礦車(chē)串車(chē)運輸到地面煤倉。運送人員，平巷采用蓄電池機車(chē)牽引人車(chē)，斜巷采用架空乘人裝置。

??（3）通風(fēng)系統

??礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，+281m主平硐和+600m進(jìn)風(fēng)平硐作為進(jìn)風(fēng)井，+515m回風(fēng)平硐作為回風(fēng)井，采用機械抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機型號為FBDCZⅡ-8-№24，電機功率2×220kW，一備一用。礦井總進(jìn)風(fēng)量6485m3/min，總回風(fēng)量6532m3/min。

??（4）供電系統

??礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV。井下+290m建有中央變電所。

??（5）排水系統

??礦井涌水從+281m主平硐自流排出井外。

??（6）瓦斯抽放系統

??礦井建有地面固定瓦斯抽采系統和井下移動(dòng)瓦斯抽采系統。地面固定瓦斯抽采系統安設有2臺2BES50型水環(huán)式真空泵（電機功率250kW），井下移動(dòng)抽采系統安設有2臺2BES60型水環(huán)式真空泵（電機功率315kW）。

??（7）安全避險系統

??礦井建立有ZSK-1型多媒體通訊系統、KJ90NB安全監測監控系統、KJ69N人員定位系統、供水施救、壓風(fēng)自救、緊急避險“六大系統”。

??3．事故區域基本情況

??31采區采用跨上山布置，在其中、北部各布置了一套生產(chǎn)系統。31采區第一、二區段（3101、3102工作面）已回采完畢，正在回采第三區段（3103南采煤工作面）。

??該區域煤層直接頂為灰黑色泥巖，厚度為14.5m，間夾砂質(zhì)泥巖、灰巖，硬度系數3～12?；卷敒樯罨疑規r，平均厚度15.05m，上部夾一層灰黑色泥巖，富含腕足類(lèi)動(dòng)物化石，硬度系數8～12。直接底厚度2.20m，灰黑色泥巖夾粘土巖，含植物碎片化石有黃鐵礦結核，遇水易泥化，硬度系數3～5?；镜缀穸?10.47m，灰色泥質(zhì)砂巖，透水性較弱，平均厚度3.0m，灰色鋁質(zhì)泥巖，含較多菱鐵質(zhì)顆粒，平均厚2.0m，淺灰色厚層狀灰巖，結構致密，貝殼狀斷口，顯晶質(zhì)，含有燧石結核，平均厚205.47m，硬度系數3～12。

??4．事故工作面基本情況

??3103南采煤工作面東（下）臨井田邊界，西（上）臨3102采空區，南起3103南切眼，北臨3103北采煤工作面（未回采）。工作面走向長(cháng)1172.8m，傾向長(cháng)128～142m。煤層厚度0.53～3m、平均厚度2.3m。煤層中夾有軟分層，厚度0.1～1.2m，事故前工作面煤層軟分層厚度約1m。煤層平均傾角49°。

??3103南采煤工作面采用走向長(cháng)壁綜合機械化后退式開(kāi)采、全部垮落法管理頂板。由南向北推進(jìn)，皮帶輸送機運輸至采區煤倉。2019年3月15日，工作面開(kāi)始試采，3月25日經(jīng)廣能公司驗收后正式生產(chǎn)，采用“兩采一準”（早班檢修，中、夜班生產(chǎn)）。截止4月10日，回風(fēng)巷推進(jìn)17 m、運輸巷推進(jìn)27m，工作面已基本調整到真傾角開(kāi)采。

??3103南采煤工作面采用80架ZJY5000/15/36D型掩護式液壓支架支護頂板（從運輸巷往回風(fēng)巷編號1～80#），支架中心距1.75m。工作面下安全出口采用3架ZTHJ14300/16/28型橫式急傾斜端頭支架支護，上安全出口采用單體液壓支柱配合半圓木支護。距工作面煤壁20m范圍內，運輸巷、回風(fēng)巷均用單體液壓支柱進(jìn)行了加強支護。

??3103南采煤工作面采用“U”型通風(fēng)方式，上行通風(fēng)。4月2日礦井測定進(jìn)風(fēng)巷風(fēng)量1320m3/min，回風(fēng)巷風(fēng)量1325m3/min，4月9日測定回風(fēng)巷平均瓦斯濃度0.12%。

??3103南采煤工作面初采期間，采用水力致裂控制技術(shù)解決上隅角采空區懸頂問(wèn)題，2019年3月27日至4月1日期間，在工作面上出口段共計實(shí)施了5次水力致裂。

??2019年3月，在工作面安裝了KJ216煤礦頂板動(dòng)態(tài)監測系統，目前進(jìn)行了基本參數設置和軟件使用基本操作培訓，系統終端設在煤礦生產(chǎn)技術(shù)科，至事故發(fā)生前該系統處于調試階段。

??5．防突措施執行情況

??礦井開(kāi)采K1單一突出煤層，不具備保護層開(kāi)采條件，采用預抽煤層瓦斯區域防突措施。煤及半煤巷掘進(jìn)工作面條帶采取底板網(wǎng)格穿層鉆孔預抽瓦斯，并輔助實(shí)施水力壓裂增透措施；回采工作面采用順煤層長(cháng)鉆孔預抽瓦斯措施。

??2017年3月在3103南工作面運輸巷和回風(fēng)巷施工順層瓦斯抽采鉆孔，其中運輸巷抽采鉆孔平均孔深91.8m（設計孔深90m），總有效鉆孔個(gè)數420個(gè)，鉆孔間距1.2m，孔徑94mm，進(jìn)尺為38571m；回風(fēng)巷抽采鉆孔平均孔深57.9m（設計孔深50m），總有效鉆孔個(gè)數421個(gè)，鉆孔間距1.2m，孔徑94mm，進(jìn)尺為24397m；總鉆孔841個(gè)、進(jìn)尺62968m、噸煤鉆孔工程量0.33m。2018年11月進(jìn)行區域防突措施效果檢驗，取煤樣實(shí)測最大殘余瓦斯含量為5.9511m3/t。2018年12月11日，廣能公司以華煤股通復〔2018〕142號文批復同意《3103南工作面走向0～500m段瓦斯抽采達標評判報告》瓦斯抽采達標的結論。

??《3103南采煤工作面防突專(zhuān)項設計》中，區域驗證臨界指標分別為：鉆屑瓦斯解吸指標Δh2≥16mmH2O、K1≥0.4 mL/（g?min1/2）、鉆屑量≥4.3kg/m。工作面于2019年3月起連續進(jìn)行區域驗證6次，區域驗證和工作面突出危險性預測合并執行。4月10日早班測定最大K1max值為0.31 mL/（g?min1/2）、△h2max值為12 mmH2O、鉆屑量Smax為3.6kg/m。該工作面自開(kāi)采以來(lái)未出現區域驗證超標情況，因而未實(shí)施局部防突措施。

??二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

??（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??2019年4月10日12時(shí)，采煤隊書(shū)記唐云軍組織中班17人（當班18人，1名乳化泵司機提前入井）召開(kāi)班前會(huì )，安排3103南采煤工作面正常生產(chǎn)作業(yè)，會(huì )上強調了當班安全注意事項。13時(shí)，作業(yè)人員乘坐人車(chē)入井，采煤隊副隊長(cháng)謝正才入井跟班，生產(chǎn)副礦長(cháng)鄭小俊入井帶班。

??14時(shí)許，當班人員到達3103南采煤工作面。14時(shí)20分，謝正才對工作環(huán)境安全確認并報告調度室后下達割煤指令，割煤機司機何勇（負責下滾筒）、黃德權（負責上滾筒）開(kāi)始割煤。17時(shí)50分，完成一個(gè)循環(huán)作業(yè)（割煤機返回靠上安全出口處）。18時(shí)20分，吃班中餐。餐后，割煤機司機何勇、黃德權未經(jīng)跟班副隊長(cháng)謝正才許可即進(jìn)入工作面操作割煤機由上向下割第二刀煤，當割煤機運行到第45#支架處時(shí)，跟機滯后拉架的楊長(cháng)學(xué)、陳昌明、何成良3人聽(tīng)到煤壁方向突然傳出3聲“轟隆隆”響聲（第一聲較大，后兩聲較?。?，隨后煤塵飛揚。楊長(cháng)學(xué)、陳昌明、何成良3人立即向工作面回風(fēng)巷方向撤退，邊撤邊打開(kāi)自救器戴上，并與在工作面上安全出口附近的謝正才和在回風(fēng)巷的魏明術(shù)、張定樹(shù)、蔣建春等人先后經(jīng)3103南回風(fēng)石門(mén)撤離至+405m南底板抽放巷新鮮風(fēng)流中，清點(diǎn)人員時(shí)，發(fā)現割煤機司機何勇、黃德權沒(méi)有出來(lái)。

??事故發(fā)生時(shí)，廖清六、盧大華、劉波、雷德旭、楊永彬等人正在工作面運輸巷作業(yè)。廖清六第一時(shí)間組織人員撤退至+290m南運輸大巷，發(fā)現距工作面下安全出口最近的盧大華沒(méi)有出來(lái)。

10日18時(shí)51分，礦安全監測中心值班員榮文彬發(fā)現3103南采煤工作面甲烷傳感器出現超限報警，工作面上隅角甲烷傳感器（T0）顯示為4.05%，工作面甲烷傳感器（T1）顯示為4.05%，回風(fēng)巷甲烷傳感器（T2）顯示為34.93%，隨即向礦調度室值班員劉學(xué)春進(jìn)行了報告。

??（二）事故應急處置情況

??礦調度室值班員劉學(xué)春立即電話(huà)通知3103南采煤工作面及運輸巷、回風(fēng)巷的作業(yè)人員撤至新鮮風(fēng)流中并設崗警戒，然后按程序向礦值班領(lǐng)導、駐礦救護中隊、其他礦級領(lǐng)導及部門(mén)負責人、廣能公司調度室等進(jìn)行了匯報。礦長(cháng)馬文峰接到情況報告后立即啟動(dòng)應急救援預案，成立了應急救援指揮部，下達井下斷電撤人指令，召請礦山救護隊入井開(kāi)展搶險救援工作。當班全礦入井作業(yè)人員87人，4月10日21時(shí)02分安全升井84人，3103南采煤工作面3人失聯(lián)。

??10日18時(shí)53分，廣能公司救護大隊接到救援指令，先后派出6批救護隊員共42人到礦，開(kāi)展入井偵察搜救和搶險救援工作。

??10日20時(shí)03分，第一支救護小隊到達3103南采煤工作面上安全出口，20時(shí)43分，在中央變電所設立井下救援指揮基地。11日16時(shí)28分，救援人員在3103機巷工作面下出口距1#超前支柱約40cm處發(fā)現1#遇難者盧大華。12日17時(shí)23分，在46#—47#支架之間發(fā)現2#遇難者何勇。17日9時(shí)56分，救援人員在1#支架與運輸巷端頭支架之間發(fā)現3#遇難者黃德權。隨著(zhù)最后一名遇難人員運送出井，救援工作結束。

??在整個(gè)應急救援過(guò)程中，領(lǐng)導重視、決策科學(xué)、措施得當、保障有力，杜絕了次生事故。

??（三）事故報告情況

??4月10日18時(shí)52分，李子埡煤礦南二井調度室向廣能公司調度室報告3103南采煤工作面發(fā)生瓦斯超限三級報警。礦長(cháng)馬文峰接到事故報告后，向廣能公司有關(guān)領(lǐng)導報告，但未向煤礦安全監管監察部門(mén)報告。廣能公司于10日21時(shí)02分核實(shí)3人失聯(lián)后，于當日22時(shí)31分分別向廣安市應急管理局和四川煤監局川東分局報告了事故情況。川東分局立即上報，并于11日20時(shí)43分續報死亡1人，失聯(lián)2人；12日20時(shí)33分續報死亡2人，失聯(lián)1人；17日11時(shí)54分續報死亡3人。

??（四）善后處理情況

??目前，3名遇難者善后工作已處理完畢，礦區秩序穩定。

??三、事故基本要素和類(lèi)別認定

??（一）事故現場(chǎng)勘查及垮塌煤量計算

??4月11日和4月18日進(jìn)行了兩次現場(chǎng)勘查，發(fā)現3103南采煤工作面39#支架至64#支架之間煤壁垮塌，煤壁垮塌最大深度9.15m；最大高度2.4m，最低1.2m，平均高度1.8m?？逅课幌虏慷逊e大量煤矸，垮塌煤矸沿運輸巷最遠堆積22.5m，堆積物主要為粉煤，未見(jiàn)分選現象。3103南采煤工作面及運輸巷內傳感器、真空電磁啟動(dòng)器、支護、皮帶、纜線(xiàn)、隔爆水袋、壓風(fēng)自救均為完好。

??專(zhuān)家組對比了4種計算方法，最終選擇依據煤炭堆積體積和實(shí)測散煤密度（0.94t/m3），考慮運輸巷22.5m范圍內原存煤因素，計算出垮塌煤量約470.6t。

（二）瓦斯涌出量計算

??根據+515m回風(fēng)井風(fēng)量和甲烷傳感器監測數據，2019年4月10日19:07:41～21:33:37甲烷增量為8817.91m3；21:33:37～22:21:19甲烷增量為零；10日22:21:19～11日6:12:57甲烷增量為2949.36 m3；11日6:12:57～17:55:26甲烷增量為1960.72 m3；11日17:55:26以后，甲烷濃度恢復到正常值0.22%以下。據此，認定此次事故瓦斯涌出量為13728 m3。

（三）事故基本要素認定

??1．事故工作面處于初次來(lái)壓期間。3103南采煤工作面從4月3日開(kāi)始液壓支架礦壓監測出現超壓報警，頂板壓力逐步增大。4月10日18:39:25開(kāi)始，出現密集報警，18:46:00出現壓力數值急劇增大，至18:49:25因事故造成數據中斷。搶險救援期間多次傳出頂板斷裂聲響。

??2．采煤機割煤過(guò)程中，作業(yè)人員未打開(kāi)護幫板支護煤壁，事故后形成的空洞具有大傾角綜采面煤壁片幫特點(diǎn)。

??3．3103南采煤工作面煤層原始瓦斯含量為19.8m3/t，執行掘進(jìn)條帶底板網(wǎng)格穿層鉆孔和順煤層長(cháng)鉆孔預抽工作面瓦斯措施后，現場(chǎng)取樣進(jìn)行煤層殘余瓦斯含量測定其最大殘余瓦斯含量5.9511m3/t，判定3103南采煤工作面K0+000m～K0+500m段預抽范圍內的瓦斯抽采達標。3103南采煤工作面自開(kāi)采以來(lái)連續進(jìn)行工作面突出危險性預測，未出現預測超標情況。

??4．無(wú)明顯瓦斯動(dòng)力現象，煤炭無(wú)分選現象，噸煤瓦斯涌出量29.17 m3/t，小于30 m3/t的判定標準。事故后3103南采煤工作面運輸巷、回風(fēng)巷等處設施設備及支護等完好，工作面及其運輸巷和回風(fēng)巷多人成功逃生。

5．3名遇難者中2人被垮塌的煤矸全部掩埋，1人腹部以下被煤矸掩埋，主要死因均為窒息死亡。

??（四）事故類(lèi)別認定

??調查認定，此次事故為煤壁垮塌伴隨瓦斯大量涌出較大事故。

??四、事故原因及性質(zhì)

??（一）直接原因

??3103南采煤工作面采空區頂板初次來(lái)壓，導致工作面煤壁突然破壞垮塌，部分垮塌煤炭具有一定的彈射效應，垮塌和彈射煤炭在重力作用下經(jīng)大傾角機道和人行道下滑，撞擊、掩埋附近作業(yè)人員，堵塞工作面通道；垮塌煤炭殘余瓦斯解吸釋放，垮塌空洞周?chē)筒蓤?chǎng)四周煤體瓦斯涌出，加之垮塌煤炭堵塞進(jìn)風(fēng)道使工作面及其進(jìn)回風(fēng)道處于微風(fēng)狀態(tài)，瓦斯濃度迅速升高，工作面及回風(fēng)風(fēng)流瓦斯濃度長(cháng)時(shí)超限，進(jìn)風(fēng)風(fēng)流瓦斯擴散回流。被垮塌煤炭掩埋的人員以及未被全身掩埋的人員窒息死亡。

??（二）間接原因

??1．頂板管理制度及措施落實(shí)不到位。一是3103南采煤工作面礦壓監測系統無(wú)專(zhuān)人管理，當系統出現頻繁報警時(shí)，未采取針對性措施。二是違反割煤時(shí)滯后采煤機5-10架打開(kāi)護幫板支護煤壁的規定，事故當班割第二刀煤期間未打開(kāi)護幫板支護煤壁。三是違反割煤時(shí)下安全出口人員必須撤離至下安全出口1#端頭支架15m以外的規定，盧大華遇難地點(diǎn)距工作面下安全出口約13m。四是事故當班采煤機司機未得到跟班副隊長(cháng)許可即進(jìn)入工作面割第二刀煤。

??2．瓦斯治理存在缺陷。一是在單一突出煤層開(kāi)采、不具備保護層開(kāi)采條件下，3103南采煤工作面采用順煤層長(cháng)鉆孔預抽煤層瓦斯作為區域防突措施，在平均厚度2.3m、軟分層厚度約1m的煤層中施鉆，且工作面長(cháng)度達140m，鉆孔施工難度大，加之鉆孔未下套管，工作面中部區域瓦斯抽采效果受到影響。二是部分失效鉆孔無(wú)補救措施，3103南采煤工作面回風(fēng)巷52號鉆孔長(cháng)度僅25.5m(設計50m），無(wú)該處補打鉆孔記錄；事故搶險救援時(shí)發(fā)現40號鉆孔位置有鉆桿掉在鉆孔內，但鉆孔竣工驗收臺賬中無(wú)40號鉆孔掉鉆桿和補打鉆孔記錄。三是未嚴格執行區域驗證孔應盡可能布置在軟分層中的規定，區域驗證孔布孔隨意（未明確鉆孔在煤層中與頂板或底板的距離）。

??3．安全風(fēng)險辨識、管控不到位。一是煤礦誤判3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓步距。該工作面煤層直接頂厚度14.5m，基本頂厚度15.05m，煤礦實(shí)施的水力致裂控制技術(shù)措施，只起到直接頂及時(shí)放頂的效果，但煤礦誤認為基本頂已斷裂、初次來(lái)壓已結束，于4月1日后中止了水力致裂強制放頂措施；結束了初采階段風(fēng)險管控措施，未安排礦管理人員定點(diǎn)跟班；4月10日中班帶班礦領(lǐng)導未到3103南采煤工作面檢查。二是3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，煤礦未引起足夠重視，未嚴格落實(shí)頂板和瓦斯災害防范措施。

??4．安全教育培訓不到位。一是職工安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，工作面作業(yè)人員未意識到不及時(shí)護幫的危害。二是未按規定對全礦人員進(jìn)行頂板和瓦斯管理方面的專(zhuān)項安全培訓，作業(yè)人員不熟悉頂板初次來(lái)壓預兆，執行防治煤與瓦斯突出措施不嚴格。

??5．廣能公司對李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)管理不力。一是對李子埡煤礦南二井未深入考察3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓步距及未采取針對性措施失察。二是李子埡煤礦南二井3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，未引起足夠重視，未嚴格督促李子埡煤礦南二井及時(shí)落實(shí)頂板和瓦斯災害防范措施。三是組織開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理不力，推進(jìn)煤礦安全專(zhuān)項治理不深入。

??（三）事故性質(zhì)

??調查認定，此次事故為生產(chǎn)安全責任事故。

??五、責任認定及處理建議

??（一）對事故責任人的責任認定及處理建議

??1．建議給予黨紀、政紀處分及行政處罰人員

??（1）馮雄，中共黨員，李子埡煤礦南二井采煤隊隊長(cháng)。未嚴格督促作業(yè)人員割煤過(guò)程中使用護幫板護住工作面煤壁；對3103南采煤工作面初次來(lái)壓導致煤壁垮塌風(fēng)險管控不力，對3103南采煤工作面礦壓顯現存在異常情況檢查不到位；對職工培訓教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、國家安監總局令第11號，下同）第十二條的規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

??（2）唐云軍，李子埡煤礦南二井采煤隊黨支部書(shū)記。未有效督促管控好3103南采煤工作面初次來(lái)壓導致煤壁垮塌風(fēng)險；對采煤隊職工安全培訓教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

??（3）謝正才，李子埡煤礦南二井采煤隊副隊長(cháng)?，F場(chǎng)跟班管理不到位，割煤前未及時(shí)檢查工作面煤壁及頂板變化情況；未有效監督3103南采煤工作面割煤后及時(shí)使用護幫板護住工作面煤壁；對3103南采煤工作面初采期間現場(chǎng)礦山壓力顯現檢查不到位，對現場(chǎng)作業(yè)人員違章行為未有效制止。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

??（4）馮全科，李子埡煤礦南二井防突隊隊長(cháng)。對3103南采煤工作面區域防突措施和區域驗證工作過(guò)程管控不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。

??（5）周鴿，中共黨員，李子埡煤礦南二井生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)。對3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓存在誤判；礦壓監測報警后，未向有關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導匯報，未及時(shí)采取有效的防范措施；對采煤隊現場(chǎng)管控頂板安全技術(shù)措施落實(shí)情況檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過(guò)處分。

??（6）徐星，中共黨員，李子埡煤礦南二井采掘副總工程師。對3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓存在誤判；礦壓監測系統安裝后，未落實(shí)專(zhuān)人管理；對采煤隊現場(chǎng)管控頂板安全技術(shù)措施落實(shí)情況檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過(guò)處分。

??（7）秦榮，中共黨員，李子埡煤礦南二井通風(fēng)副總工程師、通防科科長(cháng)。未根據煤層賦存條件選擇先進(jìn)、適用的瓦斯抽采方法和工藝；對3103南采煤工作面區域防突措施和區域驗證工作監督檢查不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過(guò)處分。

??（8）肖海，中共黨員，李子埡煤礦南二井安全副礦長(cháng)。對3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓存在誤判；對采煤隊現場(chǎng)跟帶班制度落實(shí)情況監督考核不到位；未有效監督采煤隊落實(shí)3103南采煤工作面頂板風(fēng)險管控措施；現場(chǎng)安全監督檢查不力，未有效制止違章作業(yè)行為；對瓦斯防治工作存在的問(wèn)題失察；組織職工培訓教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過(guò)處分。

??（9）鄭小俊，中共黨員，李子埡煤礦南二井生產(chǎn)副礦長(cháng)。對3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓存在誤判，事故當班帶班未到3103南采煤工作面檢查；對3103南采煤工作面礦壓顯現異常相關(guān)安全管控措施落實(shí)情況檢查不到位；現場(chǎng)安全監督檢查不力，未有效制止違章作業(yè)行為。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分。

??（10）劉波，中共黨員，李子埡煤礦南二井總工程師。對3103南采煤工作面初采期間相關(guān)安全管控措施落實(shí)情況檢查不到位；礦壓監測系統處于試運行階段，未采取有效措施進(jìn)行礦壓管控；未組織分析研判3103南采煤工作面頂板初次來(lái)壓情況；對3103南采煤工作面區域防突措施和區域驗證工作監督檢查不力；3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，督促落實(shí)頂板和瓦斯災害防范措施不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分，免去其總工程師職務(wù)。

??（11）馬文峰，李子埡煤礦南二井礦長(cháng)，黨委副書(shū)記。未健全礦壓監測管理制度，督促3103南采煤工作面礦壓監測和頂板初次來(lái)壓分析研判工作不力；對3103南采煤工作面防突工作檢查不到位；對礦井開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作督促檢查不力；對管理人員和職工的安全教育培訓不力；3103南采煤工作面4月5日瓦斯超限報警后，督促落實(shí)頂板和瓦斯災害防范措施不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入（106218.5元）40%的罰款；事故發(fā)生后未按規定及時(shí)向煤礦安全監管監察部門(mén)報告，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十五條的規定，建議處上年度收入（106218.5元）60%的罰款。合并處罰，建議處上年度收入（106218.5元）100%的罰款106218.5元；依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分，免去其礦長(cháng)、黨委副書(shū)記職務(wù)。

??（12）韋清方，李子埡煤礦南二井黨委書(shū)記。督促、檢查礦井安全生產(chǎn)工作不夠到位，對管理人員和職工的培訓教育不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第二款的規定，建議處上年度收入（106218.5元）40%的罰款42487元；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

??（13）王煥明，中共黨員，廣能公司生技部部長(cháng)。未組織考察李子埡煤礦南二井3103南采煤工作面初次來(lái)壓步距，對3103南采煤工作面安全技術(shù)措施落實(shí)不到位失察。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過(guò)處分。

??（14）陳忠明，中共黨員，廣能公司副總工程師兼通防部部長(cháng)。對李子埡煤礦南二井瓦斯抽采方法和工藝研究不夠，對存在的問(wèn)題解決措施不力；對該礦區域防突措施和區域驗證工作監督檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過(guò)處分。

??（15）符明華，中共黨員，廣能公司安全副總工程師兼安全管理監察局局長(cháng)。未認真組織開(kāi)展安全專(zhuān)項整治，對李子埡煤礦南二井安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作檢查督促不夠。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

??（16）王燦華，中共黨員，廣能公司副總經(jīng)理、總工程師。對李子埡煤礦南二井瓦斯治理工作和工作面初采期間的技術(shù)管理工作指導不力，督促檢查不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

??（17）鄧壽明，中共黨員，廣能公司安全副總經(jīng)理。未有效督促李子埡煤礦南二井開(kāi)展安全專(zhuān)項整治，對李子埡煤礦南二井隱患排查治理不到位和職工培訓教育不力的問(wèn)題失察。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

??（18）胡彬，廣能公司總經(jīng)理，黨委委員。對廣能公司安全生產(chǎn)職能部門(mén)和李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

??（19）肖前昌，廣能公司董事長(cháng)，黨委書(shū)記。對廣能公司安全生產(chǎn)職能部門(mén)和李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)工作督促、檢查不夠，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，應對此次事故負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分。

??2．建議免于追究責任的人員

??（1）盧大華，李子埡煤礦南二井采煤隊支護工。在割煤時(shí)違章站在機巷下出口15m范圍內，被垮落的煤矸掩埋窒息死亡，對此次事故負有責任。鑒于盧大華已在事故中遇難，建議免于責任追究。

??（2）何勇、黃德權，李子埡煤礦南二井采煤隊割煤機司機。割煤前未經(jīng)跟班隊長(cháng)安全檢查確認同意即啟動(dòng)割煤機割煤，對此次事故負有責任。鑒于二人已在事故中遇難，建議免于責任追究。

??（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

??1．李子埡煤礦南二井，應對此次事故負主體責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條的規定，建議處罰款64萬(wàn)元。

??根據《四川省安全監管局 四川煤監局關(guān)于印發(fā)〈四川省煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級實(shí)施細則（試行）〉的通知》（川安監〔2017〕28號）的規定，建議由安全生產(chǎn)標準化主管部門(mén)撤銷(xiāo)李子埡煤礦南二井安全生產(chǎn)標準化等級。

??根據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法〉的通知》（安監總辦〔2017〕49號）的規定，建議將李子埡煤礦南二井納入聯(lián)合懲戒對象。

??2．建議責成廣能公司向川煤集團寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

??六、事故防范及整改措施建議

??（一）李子埡煤礦南二井

??1．加強頂板安全技術(shù)管理。一是加大工作面頂板來(lái)壓與煤壁垮塌的關(guān)聯(lián)研究，依據可靠的地質(zhì)資料，深入考察工作面初次來(lái)壓垮落步距，制定并嚴格落實(shí)工作面初采期間安全技術(shù)措施。二是嚴格遵守作業(yè)規程和安全措施關(guān)于割煤流程的規定，每刀煤割煤前都必須經(jīng)跟班隊干安全確認，按規定及時(shí)使用護幫板支護煤壁，工作面割煤時(shí)下出口人員必須撤到距下出口1#端頭支架15m以外，確保人員安全。三是健全《礦壓觀(guān)測制度》，落實(shí)采煤工作面礦壓超限的管控措施。

??2．加強煤礦瓦斯治理工作。一是開(kāi)展區域和局部突出預測敏感指標及臨界值的研究考察，對K1煤層瓦斯壓力、瓦斯含量等基本參數進(jìn)行全面、準確的測定。二是加強與科研院所合作，針對煤層傾角大、含較厚軟分層且透氣性低的特點(diǎn)，選擇先進(jìn)、適用的瓦斯抽采工藝和方法，確保瓦斯抽采效果。三是依法依規嚴格進(jìn)行抽采達標評判和防突措施效果檢驗。四是健全瓦斯治理有關(guān)的管理和考核獎懲制度，完善過(guò)程管控和技術(shù)檔案管理，確保兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施全面落實(shí)到位。

??3．加強安全風(fēng)險分級管控隱患排查治理工作。一是全方位、全過(guò)程對礦井開(kāi)采工藝、瓦斯治理等方面存在的安全風(fēng)險進(jìn)行系統排查梳理，全面辨識生產(chǎn)過(guò)程中存在的各類(lèi)安全風(fēng)險，科學(xué)評定安全風(fēng)險等級，有效管控安全風(fēng)險。二是嚴格落實(shí)安全隱患自查、自改、自報制度，完善隱患排查治理體系，按照“五落實(shí)”的要求及時(shí)整改隱患。

??4．扎實(shí)開(kāi)展安全教育培訓工作。一是結合煤礦特點(diǎn)，分工種開(kāi)展職工安全教育培訓工作，提高職工“應知應會(huì )”能力和安全操作技能。二是開(kāi)展頂板和瓦斯管理專(zhuān)門(mén)培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來(lái)壓或煤與瓦斯突出預兆。三是定期開(kāi)展應急救援演練，增強職工自?；ケＲ庾R災害應對能力。

??（二）廣能公司

??1．牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系。

??2．開(kāi)展采煤工作面遠程操控技術(shù)研究，走智能化發(fā)展之路。

??3．加強煤礦安全生產(chǎn)管理。一是加強對各煤礦采煤工作面頂板初次來(lái)壓等重點(diǎn)時(shí)段、關(guān)鍵環(huán)節的檢查和指導。二是加大礦井瓦斯治理技術(shù)審查和監督檢查力度，督促所屬煤與瓦斯突出礦井嚴格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施。三是加大對煤礦安全風(fēng)險管控和隱患排查治理工作的監督檢查力度，健全并落實(shí)重大風(fēng)險隱患跟蹤督辦制度。四是深入推進(jìn)煤礦安全專(zhuān)項治理工作。

四川省華鎣山煤業(yè)股份有限公司李子埡煤礦

南二井“4·10”較大事故調查組

2019年6月6日