張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司 

“9·14”較大中毒生產(chǎn)安全事故調查報告

2020年9月14日22時(shí)01分，位于甘肅高臺工業(yè)園區鹽池工業(yè)園（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鹽池工業(yè)園）的張掖耀邦化工科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)耀邦公司）污水處理廠(chǎng)發(fā)生較大硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失450萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)市政府批準，9月15日，成立了由市委常委、市政府常務(wù)副市長(cháng)成廣平任組長(cháng)，市應急管理局、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市人力資源和社會(huì )保障局、市生態(tài)環(huán)境局、市衛生健康委、市總工會(huì )和高臺縣人民政府有關(guān)負責同志參加的張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)，邀請張掖市人民檢察院、張掖市紀委監委派員參加，聘請省內化工等方面專(zhuān)家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、實(shí)驗測試、檢測鑒定和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。

事故調查組認定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)違法組織試生產(chǎn)，在廢水處理過(guò)程中違規操作，引起有毒氣體溢出富集導致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故單位概況

（一）事故單位基本情況

耀邦公司是一家從事生物化學(xué)農藥及微生物農藥制造企業(yè)，地處甘肅省張掖市高臺縣羅城鎮鹽池村境內，座落于高臺工業(yè)園區鹽池工業(yè)園。該企業(yè)成立于2018年3月19日，注冊資本2000萬(wàn)元人民幣，公司類(lèi)型為有限責任公司，法定代表人李豹，統一社會(huì )信用代碼：91620724MA74JOLN99，經(jīng)營(yíng)范圍為：1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐、1000噸丙酰氯、1000噸2-甲基-5-丙?；秽?、3000噸苯甲酸甲酯、3000噸三苯基氯甲烷、1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生產(chǎn)與銷(xiāo)售?，F有員工72人，下設辦公室、財務(wù)科、生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、機電維修部、采購部、污水處理廠(chǎng)等7個(gè)部門(mén)。有主生產(chǎn)車(chē)間3個(gè)，分別為呋喃車(chē)間、三苯基氯甲烷車(chē)間和苯甲酸甲酯車(chē)間（發(fā)生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生產(chǎn)線(xiàn)布置在苯甲酸甲酯車(chē)間內）。

1.原設計項目建設情況

2018年2月2日，該企業(yè)新建年產(chǎn)1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐等產(chǎn)品項目經(jīng)高臺縣工業(yè)和信息化局登記備案。2018年8月企業(yè)委托甘肅省建設項目咨詢(xún)中心有限公司對項目進(jìn)行了安全評價(jià)，張掖市應急管理局于2018年11月9日出具了《危險化學(xué)品建設項目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)》。2019年3月企業(yè)委托廣東政和工程有限公司對項目進(jìn)行了安全設施設計，張掖市應急管理局于2019年8月9日出具了《危險化學(xué)品建設項目安全設施設計審查意見(jiàn)書(shū)》。2018年8月企業(yè)委托定西春曉環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報告書(shū)》，原張掖市環(huán)境保護局于2018年8月28日出具了環(huán)境影響報告書(shū)的批復。

該項目于2019年8月開(kāi)始建設，11月中旬完成基礎設施建設；11月23日，企業(yè)邀請專(zhuān)家組對項目《試生產(chǎn)方案》進(jìn)行了審查，后因市場(chǎng)等多種因素影響，停止試生產(chǎn)。

2.改建項目建設情況

2020年4月該企業(yè)計劃在原廠(chǎng)區建設年產(chǎn)2500噸醫藥中間體項目，該項目于2020年4月22日經(jīng)高臺縣發(fā)展改革局登記備案。后由于建設規模發(fā)生變化，將2500噸醫藥中間體項目變更為1500噸醫藥中間體項目，2020年6月17日，高臺縣發(fā)展改革局重新對項目進(jìn)行了登記備案，其間企業(yè)委托甘肅省建設項目咨詢(xún)中心有限公司對項目進(jìn)行了安全評價(jià)，張掖市應急管理局于2020年7月31日出具了《危險化學(xué)品建設項目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)》。2020年8月企業(yè)委托遼寧方大工程設計有限公司對項目進(jìn)行了安全設施設計，張掖市應急管理局于2020年8月17日出具了《危險化學(xué)品建設項目安全設施設計審查意見(jiàn)書(shū)》。

2020年8月企業(yè)委托甘肅天辰環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報告書(shū)》，張掖市生態(tài)環(huán)境局于2020年8月26日邀請專(zhuān)家進(jìn)行了評審，張掖市生態(tài)環(huán)境局目前尚未下發(fā)批復。

2020年5月企業(yè)委托甘肅省建設項目咨詢(xún)中心有限公司編制了《職業(yè)病危害預評價(jià)報告》，8月經(jīng)高臺縣衛生健康局備案，職業(yè)病防護設施設計尚未結束，職業(yè)病危害控制效果評價(jià)尚未開(kāi)始。

3.事故地點(diǎn)污水處理廠(chǎng)建設情況

耀邦公司污水處理廠(chǎng)于2019年11月建成，污水處理廠(chǎng)主要有1至7號廢水池、中和車(chē)間、三效蒸發(fā)車(chē)間及相應的污水生化處理設施?，F1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項目完全利用原項目污水處理設施，此次事故發(fā)生在企業(yè)污水處理廠(chǎng)中和車(chē)間。

根據項目《環(huán)境影響評估報告》，企業(yè)污水處理設施已建成，現1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項目建成后利用原項目污水處理設施，采用中和+負壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至1號車(chē)間（三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統）進(jìn)行處理。根據現場(chǎng)勘查，三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統未投入使用，企業(yè)在原有污水處理中和車(chē)間內新增引風(fēng)機一臺，對1至7號廢水池、中和車(chē)間中和釜、三效蒸發(fā)車(chē)間尾氣吸收管線(xiàn)進(jìn)行了改造，在中和車(chē)間東側新增堿洗塔一座，尾氣引至堿洗塔進(jìn)行處理。采用中和+負壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至中和車(chē)間東側堿洗塔進(jìn)行處理。

??? 4.工作時(shí)間及人員配置

??? 中和車(chē)間為兩班制24小時(shí)連續作業(yè)，白班工作時(shí)間為7時(shí)至19時(shí)；夜班工作時(shí)間為19時(shí)至次日7時(shí)。截止2020年9月14日，車(chē)間在冊員工7人，其中：負責人1名，工人6名。

??? 5.事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)人員情況

事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)共有員工3人，其中：帶班班長(cháng)1人、跟班學(xué)習操作人員2人。

? 二、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及人員傷亡情況

（一）事故發(fā)生時(shí)間：2020年9月14日22時(shí)01分 。

 （二）事故地點(diǎn)：污水處理廠(chǎng)中和車(chē)間。

（三）人員傷亡情況：本次事故造成3人死亡。

?? 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年9月14日13時(shí)，污水處理廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)孫波安排吳升輝、劉文斌、萬(wàn)積龍、安學(xué)軍4人檢修三效蒸發(fā)車(chē)間三樓蒸發(fā)器和樓頂風(fēng)機管道、閥門(mén)，14時(shí)30分三效蒸發(fā)車(chē)間開(kāi)機運行。14時(shí)10分叉車(chē)司機孫學(xué)廷用叉車(chē)將2方桶（每桶250kg）鹽酸運至中和車(chē)間北側鹽酸泵旁。15時(shí)左右孫波使用橡膠管將中和車(chē)間原蒸鎦釜部分鹽酸引入6號廢水收集池。

19時(shí)18分，夜班工人萬(wàn)玉蓮、蘇瑜、劉文斌接班；19時(shí)39分，萬(wàn)玉蓮、蘇瑜、劉文斌對6號廢水池進(jìn)行液位檢測和PH值測定，并對放酸管進(jìn)行檢查，打開(kāi)放酸閥后返回三效蒸發(fā)車(chē)間。

21時(shí)57分監控錄像顯示，6號廢水池有白色霧狀氣體溢出向并西北方向擴散，21時(shí)58分散去。

22時(shí)01分，劉文斌、萬(wàn)玉蓮、蘇瑜從三效蒸發(fā)車(chē)間依次進(jìn)入中和車(chē)間后，萬(wàn)玉蓮先暈倒，劉文斌快速從中和車(chē)間北門(mén)跑出后暈倒在中和車(chē)間與三效蒸發(fā)車(chē)間之間的過(guò)道處，蘇瑜從中和車(chē)間南門(mén)跑出后二次進(jìn)入車(chē)間試圖對萬(wàn)玉蓮施救，隨即倒在車(chē)間內南門(mén)右側。

22時(shí)46分，公司安全環(huán)保部員工金東京巡檢時(shí)發(fā)現暈倒的劉文斌，立即打電話(huà)叫人救援，隨即將劉文斌運至中和車(chē)間北側路邊進(jìn)行施救。

23時(shí)50分，企業(yè)組織人員將萬(wàn)玉蓮、蘇瑜、劉文斌送至高臺縣人民醫院進(jìn)行搶救。

（二）事故報告情況

14日22時(shí)46分，企業(yè)當班安全員金東京在巡查時(shí)，發(fā)現暈倒在車(chē)間外的劉文斌，立即打電話(huà)叫人救援，隨即將傷員拉至車(chē)間北側路邊進(jìn)行施救。

23時(shí)50分，企業(yè)組織人員將3人送至高臺縣人民醫院進(jìn)行搶救，3人于2020年9月15日凌晨1時(shí)35分搶救無(wú)效死亡。

23時(shí)35分，耀邦公司王寶軍撥打高臺縣應急管理局值班電話(huà)報告事故情況。

15日1時(shí)18分，高臺縣應急管理局將事故發(fā)生情況上報市應急管理局。

15日2時(shí)42分，市應急管理局將事故情況分別上報省應急管理廳和張掖市委、市政府。

（三）事故應急救援情況

高臺縣人民政府接到事故報告后，立即啟動(dòng)了應急預案，縣委書(shū)記劉偉紅、縣長(cháng)張龍、常務(wù)副縣長(cháng)向鈞、高臺工業(yè)園區管委會(huì )副主任張龍等領(lǐng)導迅速帶領(lǐng)有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴事故現場(chǎng)，及時(shí)成立現場(chǎng)指揮部，組織開(kāi)展應急救援和傷員救治工作。張掖市礦山救護大隊?；分嘘牫鰟?dòng)16人、裝備器材20臺（套）投入事故救援工作。事故調查組認為事故應急處置得當，救援及時(shí)有力，未造成事故擴大，有效控制了事故發(fā)展態(tài)勢。

（四）善后處理情況

??? 高臺縣委、縣政府及有關(guān)部門(mén)全力做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待、遇難者身份確認和賠償等工作，按照善后安撫“一對一”的要求，對遇難者家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導和安撫，全力開(kāi)展善后工作。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

企業(yè)污水處理廠(chǎng)當班人員違反操作規程將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號廢水池內進(jìn)行中和，致使大量硫化氫氣體短時(shí)間內快速溢出，且當班人員在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進(jìn)入危險場(chǎng)所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導致人員中毒，造成3人死亡。

（二）間接原因

1.企業(yè)層面（耀邦公司）

（1）未嚴格落實(shí)環(huán)境保護、職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”制度。企業(yè)違反《環(huán)境保護法》第四十一條和《環(huán)境影響評價(jià)法》第二十五條規定，該項目環(huán)境影響評價(jià)文件未依法經(jīng)審批部門(mén)審查批準，擅自開(kāi)工建設并投入使用；企業(yè)違反《職業(yè)病防治法》第十七條、第十八條規定，未組織編制職業(yè)病防護設施設計，在不具備職業(yè)危害防護條件的情況下，擅自試車(chē)。

（2）擅自改變生產(chǎn)廢水處理工藝和方式。未經(jīng)環(huán)境保護主管部門(mén)同意，企業(yè)負責人劉英、崔麗春及技術(shù)負責人周明華擅自決定變更廢水處理工藝，將尾氣處理工藝由利用1號車(chē)間尾氣處理系統處理改變?yōu)閷⑽矚庖林泻蛙?chē)間東側堿洗塔進(jìn)行處理；項目設計生產(chǎn)廢水處理方式為污水處理中和車(chē)間中和釜反應處理，但企業(yè)于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。

? （3）安全設備的安裝、使用不符合法律法規規定。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規定，污水處理廠(chǎng)中和車(chē)間內未安裝有毒氣體檢測報警系統、視頻監控系統、自動(dòng)排風(fēng)機等安全設施，且車(chē)間外部安裝的視頻監控設備損壞。尾氣管道上未裝設防止煙氣逆流的安全設施，致使硫化氫氣體經(jīng)尾氣管道倒灌進(jìn)入污水處理中和車(chē)間，造成人員中毒。

? （4）違法組織試生產(chǎn)。企業(yè)違反《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（原國家安監總局令第45號）第三條和第二十三條的規定，未組織專(zhuān)家對試生產(chǎn)（使用）條件進(jìn)行確認，擅自于2020年8月中旬投料組織試生產(chǎn)；企業(yè)未對2020年9月13日專(zhuān)家提出的“SIS系統設施未安裝、消防控制系統未安裝、流量計未安裝、特種作業(yè)人員持證不足”等15條隱患問(wèn)題進(jìn)行徹底整改即違法組織試生產(chǎn)。

? （5）安全教育培訓制度未落實(shí)。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規定，未對從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統的安全生產(chǎn)規章制度、崗位操作規程、生產(chǎn)操作技能培訓；公司采購部主任林雪峰在新員工招錄過(guò)程中未嚴格審核招錄人員學(xué)歷水平等資格，且錄用后未及時(shí)向公司安全環(huán)保部提出培訓建議；公司安全環(huán)保部部長(cháng)金奎宗明知新入職員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格，擅自安排新入職員工上崗作業(yè)；污水處理廠(chǎng)崗位操作工對操作規程、應急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，未佩戴防毒面具進(jìn)入污水處理中和車(chē)間，導致事故發(fā)生。

? （6）安全風(fēng)險辨識防控措施落實(shí)不嚴。企業(yè)對污水處理廠(chǎng)等重要部位的安全風(fēng)險辨識不全面，企業(yè)安全管理人員、崗位操作工均對硫化氫氣體泄漏等危害及應急處置方案了解不全面；安全風(fēng)險防控能力不足，在發(fā)現污水處理池多次出現白色霧狀氣體異常溢出現象的情況下未及時(shí)處置，未分析問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因并進(jìn)行整改；崗位操作工在便攜式有毒可燃氣體報警儀持續報警的情況下依然進(jìn)入污水處理中和車(chē)間，導致事故發(fā)生。

（7）隱患排查治理不徹底。企業(yè)未嚴格落實(shí)《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》，隱患排查不徹底，未把省、市、縣安全生產(chǎn)大檢查和危險化學(xué)品安全三年專(zhuān)項整治行動(dòng)的具體要求落實(shí)到建設、生產(chǎn)過(guò)程中，致使隱患和問(wèn)題長(cháng)期存在，企業(yè)長(cháng)期“帶病運行”。

?? ?（8）安全管理職責不落實(shí)。企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)職責不清；規章制度、崗位安全操作規程不健全；員工招錄過(guò)程中未嚴格審查從業(yè)人員資格。企業(yè)設備、工藝、安全管理差，操作規程內容簡(jiǎn)單，操作性差，沒(méi)有詳細的操作步驟和調控要求；操作記錄流于形式，裝置參數記錄簡(jiǎn)單；中控室經(jīng)常人為關(guān)閉可燃、有毒氣體報警，對各項報警習以為常，監控攝像頭不能對生產(chǎn)裝置實(shí)施有效監控。

??? （9）應急處置不到位。中控室值班人員未認真履行崗位職責，未及時(shí)發(fā)現6號廢水池有大量白色霧狀氣體溢出的異?，F象，致使未及時(shí)采取應急措施導致事故發(fā)生；未及時(shí)啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應急預案，應急救援行動(dòng)遲緩，處置不科學(xué)、救援不及時(shí)。

2.部門(mén)層面

高臺縣工業(yè)園區管理委員會(huì )：未嚴格按照“三管三必須” 和屬地監管的要求履行安全生產(chǎn)監管職責；對耀邦公司違反國家安全生產(chǎn)、環(huán)境保護、職業(yè)健康法律法規的行為失察；未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對安全監管職責不清、人員不足、執法不落實(shí)等問(wèn)題未予以重視和解決；未認真落實(shí)危險化學(xué)品安全三年專(zhuān)項整治行動(dòng)工作要求；未認真吸取轄區內甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教訓，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患；未對鹽池工業(yè)園內危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行深入、細致的隱患排查；對試生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)危險危害的防范意識不強，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)違規試生產(chǎn)、違規處理廢水的問(wèn)題，未督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局：按照“三定”規定，應當貫徹執行國家和省生態(tài)環(huán)境法律、法規、方針、政策和基本制度，負責全縣化學(xué)品等污染防治的監督管理，承擔項目環(huán)境影響評價(jià)工作，負責縣轄區內生態(tài)環(huán)境保護綜合行政執法檢查工作。但未監督企業(yè)嚴格落實(shí)污染防治措施“三同時(shí)”制度；未發(fā)現和糾正耀邦公司污水處理系統不按規定履行環(huán)境影響評價(jià)程序即開(kāi)工建設、未按規定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐度脒\行等問(wèn)題；未嚴格履行生態(tài)環(huán)境保護綜合行政執法檢查職責，對耀邦公司污水處理廠(chǎng)的污水排放情況失察，未按要求對耀邦公司生產(chǎn)污水處理設施設備的運行及達標情況、廢水排放情況進(jìn)行檢查監測，2019年12月31日，對耀邦公司“污水處理站設施運行效果較差，處理后的生產(chǎn)廢水存放于收集池內有氣味散發(fā)，造成或者可能造成嚴重大氣污染”的違法行為作出了查封決定（張環(huán)高查字〔2019〕8號），但未及時(shí)跟進(jìn)督促企業(yè)徹底整改問(wèn)題隱患；在明知該企業(yè)污水處理設施未經(jīng)竣工驗收而投入使用的情況下，未按照《環(huán)境影響評價(jià)法》第三十一條、《建設項目環(huán)境保護管理條例》第二十三條的規定及時(shí)制止并糾正該違法行為，直至事故發(fā)生；未嚴格開(kāi)展對耀邦公司的環(huán)保設施檢查，企業(yè)現1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項目污水處理設施系在原項目已建成的污水處理中和車(chē)間內新增引風(fēng)機一臺，中和車(chē)間東側新增堿洗塔一座，對1至7號廢水池、中和車(chē)間中和釜、三效蒸發(fā)車(chē)間尾氣吸收管線(xiàn)進(jìn)行了改造，雖然多次對該企業(yè)進(jìn)行執法檢查，但均未按照《環(huán)境影響評價(jià)法》第三十一條、《建設項目環(huán)境保護管理條例》第二十三條的規定，對企業(yè)擅自改變污水處理設施的違法行為作出行政執法決定，對項目建設嚴重失管失察。

高臺縣應急管理局：按照“三定”規定，應當依法監督檢查危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設備、材料、勞動(dòng)防護用品的安全生產(chǎn)管理工作，依法組織并指導監督實(shí)施安全生產(chǎn)準入制度，依法行使安全生產(chǎn)綜合監督管理職權。但未深刻吸取甘肅安隆科技有限公司 “4.29”事故教訓，未指導監督耀邦公司嚴格落實(shí)安全設施“三同時(shí)”制度；未按照國家和省市部署要求，扎實(shí)深入開(kāi)展危險化學(xué)品安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)；未嚴格履行安全生產(chǎn)綜合監督管理職責，督促指導高臺工業(yè)園區履行日常監管職責不力。

高臺縣衛生健康局：按照“三定”規定，應當依法開(kāi)展職業(yè)病防治，負責用人單位職業(yè)衛生監督檢查和工程項目的職業(yè)衛生“三同時(shí)”審查及監督檢查。但未認真貫徹執行國家職業(yè)病防治有關(guān)法律法規，雖然督促企業(yè)編制了該項目《職業(yè)病危害預評價(jià)報告》，但后續沒(méi)有持續跟進(jìn)落實(shí)職業(yè)危害“三同時(shí)”工作；未按照《職業(yè)病防治法》第六十九條的規定，對企業(yè)違法行為及時(shí)作出處理，直至項目建成仍未督促企業(yè)編制職業(yè)病防護設施設計、進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評價(jià)；未按照《用人單位職業(yè)衛生監督執法工作規范》第十一條第（六）項的要求對企業(yè)員工職業(yè)病防護用品配備、使用、管理情況進(jìn)行有效監督。

羅城鎮政府：未按照《安全生產(chǎn)法》第八條的規定，對鹽池工業(yè)園內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監督檢查，未嚴格履行屬地監管職責。

3.黨委、政府層面

高臺縣委、縣政府未嚴格貫徹落實(shí)國家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)、環(huán)境保護的方針政策及法律法規，工業(yè)園區組織機構設置不完整，人員配備不足，日常監管缺失；對縣應急管理局危險化學(xué)品安全監管隊伍能力不足、力量薄弱，專(zhuān)業(yè)安全監管人員配備不足等問(wèn)題不重視；對工業(yè)園區安全、環(huán)保等監管機構不健全、制度不完善、設施不完備、監管能力不足的問(wèn)題未及時(shí)解決；對甘肅安隆科技有限公司“4.29”中毒事故調查報告提出的整改措施跟蹤不及時(shí)，落實(shí)不到位，致使同一地方、同類(lèi)企業(yè)、同類(lèi)事故反復發(fā)生；在督促監管責任落實(shí)、全面加強安全風(fēng)險管控上存在不足；對張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局、工業(yè)園區管委會(huì )、縣應急管理局、縣衛生健康局、羅城鎮政府等單位未嚴格履行監管職責的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，張掖市高臺縣張掖耀邦化工科技有限公司“9.14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)有關(guān)負責人違反環(huán)境保護相關(guān)法律法規，在未經(jīng)設計、評估、批復的情況下，擅自改變廢水處理工藝，污水處理廠(chǎng)當班人員違反操作規程作業(yè)致使廢水池大量有毒氣體溢出富集，且當班工人在未穿戴安全防護用品的情況下冒險進(jìn)入危險場(chǎng)所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議

?  對27名責任人員處理建議：因在事故中死亡免于追究責任1人，移交司法機關(guān)3人，給予行政處罰2人，責令事故企業(yè)作出開(kāi)除處理3人；給予政務(wù)記大過(guò)2人，政務(wù)記過(guò)5人，政務(wù)警告3人，誡勉談話(huà)6人，作出書(shū)面檢查2人。

（二）對事故責任單位的行政處罰及處理建議

1.耀邦公司安全管理混亂，未嚴格落實(shí)安全設施、污染防治措施和職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”制度，擅自改變生產(chǎn)廢水處理方式，未落實(shí)安全教育培訓制度，未嚴格組織安全風(fēng)險辨識防控及隱患排查治理，應急處置流于形式，安全設備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規規定，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，建議由張掖市應急管理局對該公司處以99萬(wàn)元罰款。同時(shí)依據《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》的規定，將該企業(yè)及其有關(guān)人員納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒對象。

2.建議由張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局、高臺縣衛生健康局依據相關(guān)法律法規對該企業(yè)違法行為作出行政處罰。

3.責成高臺工業(yè)園區管理委員會(huì )、張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺分局、高臺縣應急管理局、高臺縣衛生健康局、羅城鎮政府向高臺縣委、縣政府作出書(shū)面檢查。

4.責成高臺縣委、縣政府及市應急管理局向市委、市政府作出書(shū)面檢查。

六、事故防范及整改措施意見(jiàn)

（一）責令耀邦公司立即停止一切建設、試生產(chǎn)行為，嚴格按照國家關(guān)于建設項目安全設施、污染防治措施和職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”的有關(guān)規定要求完善相關(guān)手續，組織對所有崗位安全風(fēng)險有害因素進(jìn)行辨識評估，并對現行污水處理工藝組織分析、論證，同時(shí)邀請專(zhuān)家對企業(yè)安全生產(chǎn)條件進(jìn)行評估確認，制定出切實(shí)可行的防范措施。以上問(wèn)題整改完成后報高臺縣政府驗收，未經(jīng)驗收或驗收不合格不得擅自恢復生產(chǎn)。

??? ?（二）高臺工業(yè)園區要建立園區企業(yè)安全生產(chǎn)行政許可、隱患排查治理、自動(dòng)化控制、重大危險源管理、安全培訓等方面的安全監管信息檔案，督促企業(yè)把隱患排查治理作為安全生產(chǎn)風(fēng)險管理要素的重要內容，建立健全全員參與的隱患排查治理工作制度，定期組織開(kāi)展隱患排查治理，做到橫向到邊、縱向到底、全面覆蓋，確保各類(lèi)安全生產(chǎn)隱患能夠及時(shí)發(fā)現、及時(shí)整改，防止隱患演變?yōu)槭鹿?。對不符合安全生產(chǎn)要求，隱患嚴重而且難以整改的企業(yè)，要及時(shí)淘汰退出園區。?

（三）全市化工園區（張掖經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區循環(huán)經(jīng)濟示范園、高臺工業(yè)園區、民樂(lè )生態(tài)工業(yè)園區）要進(jìn)一步規范建設和管理，配備滿(mǎn)足園區安全管理需要的人員，并有一定數量的具有化工安全生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗的人員，切實(shí)落實(shí)園區安全監管責任。要針對甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企業(yè)人員素質(zhì)不能滿(mǎn)足精細化工崗位要求的問(wèn)題，責成轄區企業(yè)立即清退高中文化程度以下的一線(xiàn)工作人員，堅決把從業(yè)人員學(xué)歷要求作為企業(yè)開(kāi)工生產(chǎn)的剛性標準。

（四）全市各工業(yè)園區要進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，結合應急管理綜合行政執法改革實(shí)際，不斷完善安全生產(chǎn)責任體系建設，嚴格落實(shí)工業(yè)園區管理機構職責，確保責有人負、事有人干。要切實(shí)按照安全生產(chǎn)職責，加強對園區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監督檢查。嚴格園區企業(yè)準入，合理布局園區企業(yè)，特別要加強危險化學(xué)品建設項目源頭管控，堅決防止一些工藝落后的高風(fēng)險危險化學(xué)品和化工企業(yè)落地，對涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、重點(diǎn)監管危險化工工藝、危險化學(xué)品重大危險源）的危險化學(xué)品建設項目，在立項階段要實(shí)施多部門(mén)聯(lián)合審批，新建危險化學(xué)品建設項目必須進(jìn)入化工園區或化工集中區。要充分利用社會(huì )力量組建安全專(zhuān)家服務(wù)團隊，采取企業(yè)購買(mǎi)服務(wù)的方式，對全市現有危險化學(xué)品生產(chǎn)、存儲、經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行逐一排查，全面評估安全風(fēng)險，實(shí)施一企一策、精準治理，對存在問(wèn)題隱患限期整改不到位的，該減產(chǎn)的減產(chǎn)、該停的停、該關(guān)的關(guān)，切實(shí)做到關(guān)閉取締一批、整改提升一批、鞏固發(fā)展一批。

?（五）全市各級各部門(mén)要按照法定職責和“三管三必須”的原則，主動(dòng)作為，嚴格履行安全生產(chǎn)監管職責，認真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》《環(huán)境保護法》《職業(yè)病防治法》《甘肅省安全生產(chǎn)條例》等法律法規，以落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任為抓手，進(jìn)一步嚴格執法，加大執法檢查力度，對“三同時(shí)”管理制度不落實(shí)、企業(yè)安全培訓不到位、應急演練不到位、違規試生產(chǎn)等違法違規行為要予以上限處罰，通過(guò)嚴管重罰大幅提高企業(yè)違法違規成本，逐步解決“政熱企冷”現象、企業(yè)主體責任落實(shí)“最后一公里”等問(wèn)題，推動(dòng)企業(yè)知責、明責、主動(dòng)盡責，嚴格落實(shí)安全風(fēng)險防控、事故隱患排查治理各項措施。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，深入推進(jìn)“以案釋法宣傳助推教育年”活動(dòng)，組織開(kāi)展各行業(yè)、各層級事故警示教育會(huì )，全面總結分析本轄區、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作中存在的問(wèn)題和短板，研究制定符合實(shí)際的事故防范措施，健全完善安全生產(chǎn)管理制度，切實(shí)加強安全監管，認真開(kāi)展安全隱患排查治理，有效消除事故隱患，嚴密防范遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故發(fā)生，為全市經(jīng)濟社會(huì )高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng )造安全平穩的環(huán)境。