2020年07月29日18時(shí)08分許，在大理市海東鎮玉龍村紅旗水庫便道（塔龍路K8+200米處東側分支便道）發(fā)生一起停放車(chē)輛溜下山箐事故，事故造成車(chē)上3人死亡7人受傷，車(chē)輛受損，直接經(jīng)濟損失約214萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，大理州、市黨委政府高度重視，迅速啟動(dòng)應急預案，開(kāi)展了事故善后處置，事故調查等工作，根據州人民政府督辦要求，市人民政府組織有關(guān)部門(mén)對事故進(jìn)行了救援、善后處置、輿情管控和調查等相關(guān)工作。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）的有關(guān)規定，州人民政府依法成立了大理市海東鎮“7·29”車(chē)輛傷害較大事故調查組，按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢測鑒定、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人的處理意見(jiàn)，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了整改措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2020年07月29日，包工頭羅某安排勞務(wù)人員在玉龍自然村紅旗水庫周邊山坡進(jìn)行樹(shù)塘人工開(kāi)挖施工。羅某將所駕駛的云L8K932號小型普通客車(chē)頭北尾南停放在海東鎮玉龍村紅旗水庫附近的下坡便道上，15時(shí)20分許羅某鎖好車(chē)門(mén)帶著(zhù)車(chē)鑰匙離開(kāi)工地。羅某乘坐表哥吳某斌（另外一輛車(chē)的駕駛員）駕駛的車(chē)輛，與工友楊某敏一同送在施工中受傷的李某芬到大理市第一人民醫院就醫。17時(shí)30分左右，坑塘施工接近尾聲，其勞務(wù)人員楊某六、楊某月、趙某應、楊某梅、趙某四、趙某月、王某十妹、楊某林、畢某祥、黃某英等10人私自打開(kāi)云L8K932號小型普通客車(chē)車(chē)門(mén)，先后上到車(chē)內等候。18時(shí)08分許,車(chē)輛突然發(fā)生前溜，離開(kāi)便道路面墜入25米深的山箐，造成趙某應、楊某月、楊某六等3人死亡，黃某英、畢某祥、楊某林、王某十妹、趙某月、趙某四、楊某梅等7人不同程度受傷，車(chē)輛受損的事故。羅某于18時(shí)12分許接到現場(chǎng)人員電話(huà)后知道發(fā)生事故，便從大理市第一人民醫院返回事故發(fā)生地。

（二）事故處置及善后處理情況

1.接報警情況

2020年07月29日18時(shí)42分，大理市公安局110指揮中心接洪某電話(huà)報警稱(chēng)：“海東鎮玉龍村微型車(chē)側翻有人員受傷”，接警后指揮中心立即指令海東派出所及海東交警中隊、119消防救援共同前往事故現場(chǎng)進(jìn)行處置。隨后，大理市交警大隊接到警情通報后，大理州交警支隊副支隊長(cháng)、大理市公安局副局長(cháng)、交警大隊長(cháng)立即帶領(lǐng)大隊相關(guān)領(lǐng)導和人員趕赴現場(chǎng)指揮現場(chǎng)處置，并安排事故中隊、下關(guān)中隊前往各醫院調查人員傷亡情況。

2.事故處置情況

接到警情通報后，受大理州公安局副局長(cháng)、大理市人民政府副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)委托，市公安局政委、副政委第一時(shí)間前往現場(chǎng)指揮傷員搶救、事故處置和善后處理工作。隨后，大理州公安局副局長(cháng)、交警支隊支隊長(cháng)率副支隊長(cháng)及支隊相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導及人員到事故現場(chǎng)指導現場(chǎng)處置。一是及時(shí)成立工作領(lǐng)導小組。大理市成立了以市人民政府副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)任組長(cháng)的“7·29”案件處理工作領(lǐng)導小組，下設四個(gè)工作小組對事故進(jìn)行調查處置，并開(kāi)展善后處理工作；二是認真開(kāi)展善后工作。07月30日，海東鎮人民政府召集施工方與死者家屬就安葬事宜進(jìn)行調解。雙方達成協(xié)議，3名死者家屬情緒穩定，善后事宜已經(jīng)處理完畢，尸體已經(jīng)火化安葬；目前，事故中受傷的7名傷者，還有3人在大理市第一人民醫院接受治療，傷者傷勢平穩。

（三）發(fā)生事故的工程建設項目基本情況

發(fā)生事故的工程建設項目為“昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道工程—海東鎮標段”。該項目是按照省、州黨委政府對昆明至大理至麗江高速公路路域環(huán)境綠化美化、綠色廊道及增綠復綠工程建設的安排，2019年8月，大理市人民政府按照云南省林草局下發(fā)的《昆明至大理至麗江高速公路路域環(huán)境綠化美化實(shí)施方案—綠色廊道及增綠復綠工程》的要求，大理市人民政府制定了《昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道建設工作方案》，根據大理市綠色廊道建設工作方案，海東鎮人民政府負責海東鎮標段項目建設。2019年12月，經(jīng)過(guò)公開(kāi)招投標，該標段項目建設由云南雄輝建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雄輝公司）中標，該公司與海東鎮人民政府簽訂《建設工程施工合同》。建設項目中標后，雄輝公司與云南海建建設工程股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海建公司）協(xié)商合作，并簽訂合作協(xié)議，協(xié)議約定雄輝公司和海建公司共同對項目管理及實(shí)施，資金全部由雄輝公司負責管理及支配，海建公司負責組織勞務(wù)隊伍及現場(chǎng)實(shí)施管理，苗木由海建公司采購，苗木款由雄輝公司支付。

2020年6月，海建公司與云南崇順建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)崇順公司）簽署分包合同，將工程項目交由崇順公司實(shí)施。2020年7月，崇順公司將樹(shù)塘開(kāi)挖等工程承包給自然人何某逢，羅某二人，因何某逢家中有事，施工實(shí)際承包者羅某就找當地村民實(shí)施樹(shù)塘開(kāi)挖。事故發(fā)生當天，該項目部組織70名工人在海東鎮中莊村委會(huì )玉龍自然村紅旗水庫周邊山坡進(jìn)行樹(shù)塘人工開(kāi)挖施工。

（四）事故相關(guān)單位基本情況

1.建設單位：海東鎮人民政府。工程項目名稱(chēng)為：昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道工程—海東鎮標段（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海東鎮標段）。該標段實(shí)施范圍為海東鎮1093.6畝。項目時(shí)間：2019年9月10日—2020年12月31日項目責任領(lǐng)導：鎮長(cháng)。

2.施工單位：云南雄輝建筑工程有限公司。營(yíng)業(yè)執照納稅人識別號：915303005896495226，經(jīng)營(yíng)范圍包括園林綠化、景觀(guān)的設計與施工、園林綠化的管養等。安全生產(chǎn)許可證編號：（云）JZ安許證字〔2013〕111971-1/3。負責海東鎮標段并組建該工程建設項目部。由于雄輝公司不是大理州內企業(yè)，而該綠化項目工期緊、任務(wù)重、工程量大、項目路線(xiàn)較長(cháng)，涉及村莊較多，勞務(wù)施工資源缺乏，且協(xié)調工作較為繁瑣，為保證項目順利進(jìn)行，雄輝公司與海建公司商定，雙方共同參與協(xié)調施工場(chǎng)地、當地勞務(wù)資源及工程用水工作。

3.合作單位：云南海建建設工程股份有限公司。營(yíng)業(yè)執照納稅人識別號：91532900MA6MXJAE8R，經(jīng)營(yíng)范圍包括園林綠化工程等。安全生產(chǎn)許可證編號：（云）JZ安許證字〔2018〕000619。經(jīng)雙方商定，由海建公司派員加入雄輝公司項目部參與協(xié)調施工場(chǎng)地、當地勞務(wù)資源及工程用水工作。2020年6月29日，海建公司代表工程建設項目部與崇順公司簽訂專(zhuān)業(yè)分包施工合同，分包項目為綠化種植。

4.分包單位：云南崇順建設工程有限公司。營(yíng)業(yè)執照納稅人識別號：91530100MA6KNMGC1C，經(jīng)營(yíng)范圍包括園林綠化養護施工等。安全生產(chǎn)許可證編號：（云）JZ安許證字〔2018〕00874-2/3。由該公司負責組織項目挖塘、種植、養護等，負責組織該項目勞務(wù)班組，并負責對雇傭班組成員進(jìn)行安全教育培訓、安全監督檢查及現場(chǎng)的安全防護工作等。實(shí)際情況為該分包項目是段某峰以崇順公司的資質(zhì)參加了海建公司的內部招標。中標后該項目具體由段某峰負責。2020年7月15日，趙某艷（段某峰媳婦）作為崇順公司的合同代表與羅某簽訂合同，主要負責挖樹(shù)塘、種樹(shù)等工作。

5.監理單位：云南翰文監理咨詢(xún)有限公司，營(yíng)業(yè)執照：915301005848008526.。由海東鎮人民政府委托對海東鎮標段全過(guò)程實(shí)施監理。2020年5月14日接到委托通知書(shū)，2020年5月20日海東鎮人民政府與該公司簽訂監理合同，2020年7月11日監理單位進(jìn)場(chǎng)。在施工期間，要求施工單位管理人員必須到位，施工現場(chǎng)配備專(zhuān)職安全員，在開(kāi)挖樹(shù)塘的過(guò)程中嚴格按照設計要求開(kāi)挖樹(shù)塘；坡度較陡的施工部位必須設置安全標志標牌，懸掛安全標識標語(yǔ)；施工作業(yè)時(shí)保持一定的安全距離。

（五）事故車(chē)輛情況

云L8K932號車(chē)為一輛灰色江淮牌HFC6470A小型普通客車(chē)，2003年04月28日在浙江省杭州市交通警察支隊車(chē)輛管理所登記注冊，登記號牌：浙AJ9F69，2018年05月17日轉入大理州交通警察支隊車(chē)輛管理所登記，登記號牌為云L8K932，2018年08月16日變更登記，登記所有人段某濤，登記地址：云南省大理白族自治州大理市鳳儀鎮云浪村委會(huì )洞壁3社247號，車(chē)輛使用性質(zhì)為非營(yíng)運，核定載人7人，檢驗有效期至2020年04月，保險終止日期：2020年03月02日，機動(dòng)車(chē)狀態(tài)：查封、違法未處理、逾期未檢驗，查封原因系大理市人民法院因借款合同糾紛一案執行查封，查封時(shí)間2019年3月19日，查封期限為兩年。

經(jīng)車(chē)輛技術(shù)鑒定：云L8K932號車(chē)發(fā)生事故時(shí)轉向系功能有效；該車(chē)發(fā)生事故時(shí)制動(dòng)系不合格；發(fā)生事故時(shí)行駛系功能有效；該車(chē)發(fā)生事故時(shí)車(chē)門(mén)和車(chē)窗功能有效，未檢見(jiàn)其他機械故障。

云L8K932號小型普通客車(chē)運動(dòng)形態(tài)（溜車(chē)原因）分析：云L8K932號小型普通客車(chē)停在現場(chǎng)大理市海東鎮玉龍村紅旗水庫便道坡度4%的下坡路段，在車(chē)上人員及車(chē)輛自身重力的作用下，整車(chē)駐車(chē)制動(dòng)力不足的情況下，車(chē)輛向下坡方向溜車(chē)，駛出便道路外，沖下便道東側山箐內。

（六）云L8K932號車(chē)輛管理人的情況

事發(fā)當天車(chē)輛管理及車(chē)輛停放人羅某，性別：男 民族：彝族，出生年月：1997年11月3日，戶(hù)籍地址：云南省普洱市景東彝族自治縣安定鎮河底村民委員會(huì )洼孜小組，現暫住地址：云南省大理市海東鎮玉龍村，聯(lián)系電話(huà)：1999589XXXX。原駕駛證號為：53272419971103XXXX，檔案編號為：53010373XXXX，初次領(lǐng)證日期為：2018年3月5日，核發(fā)機關(guān)：昆明市公安局交通警察支隊車(chē)輛管理所，準駕車(chē)型為：C1，駕駛證狀態(tài)：吊銷(xiāo)。吊銷(xiāo)原因：2018年10月02日 01時(shí)47分羅某駕駛云A9H57S號小型汽車(chē)在昆明市呈貢區雨花路藍光天驕城小區路段因醉酒駕駛機動(dòng)車(chē)肇事，被昆明市交警支隊吊銷(xiāo)機動(dòng)車(chē)駕駛證。2019年10月24日被昆明市呈貢區人民法院因危險駕駛罪判處拘役三個(gè)月，緩刑五個(gè)月，緩刑期限從2019年11月05日至2020年04月04日。事故發(fā)生后的當天，大理市公安交警大隊對其進(jìn)行血樣抽樣送檢，未檢出乙醇成分。

2020年6月，羅某與崇順公司實(shí)際負責人段某峰、段某濤（段某峰父親）等人協(xié)商，段某濤將云L8K932號小型普通客車(chē)轉讓給羅某使用，并簽訂了轉讓協(xié)議。協(xié)議約定“在此項目施工期間，羅某免費使用該車(chē)，并辦理過(guò)戶(hù)手續”。

（七）事故現場(chǎng)勘查、取證情況

事故地點(diǎn)位于大理市海東鎮玉龍村紅旗水庫便道（塔龍路K8+200米處東側分支便道），東經(jīng)：100°26′95″，北緯：25°77′31″。該路段為南北走向，南至塔龍路，北至紅旗水庫方向（該路段為斷頭路），路段為不規則左彎、下坡路段，南向北方向為下坡，經(jīng)測量坡度4%，彎道半徑140米，便道全長(cháng)200米，路面寬6.1米，路面性質(zhì)為干燥泥土路面，便道東側有寬3.6米的草地，草地外為山箐，便道入口至72米處有施工開(kāi)挖的樹(shù)坑；發(fā)生事故當天天氣情況為陰天，沒(méi)有下雨。

根據大理市交通運輸局出具的情況說(shuō)明，事故地路段位于大理市海東鎮玉龍村紅旗水庫便道，不在市內農村公路基礎數據庫內，不屬于農村公路管理范疇。該路系2011年大麗高速公路建設時(shí)的施工便道，大麗高速公路施工結束后，遺留下來(lái)的廢棄的斷頭路，此便道不通往任何村莊。因此該路段不屬于《中華人民共和國道路交通安全法》所指“道路”。

事故發(fā)生后大理市公安交警大隊迅速調取了云L8k932號車(chē)近期行駛卡口軌跡；查明事故發(fā)生時(shí)，云L8k932號車(chē)無(wú)鑰匙，無(wú)行車(chē)記錄儀；及時(shí)對事故相關(guān)當事人以及報警人、目擊證人進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)。

(八)傷亡人員基本情況（涉及個(gè)人隱私，不予公開(kāi)）

(九)相關(guān)政府和職能部門(mén)履職情況

1.大理市海東鎮人民政府。制定下發(fā)了《海東鎮2020年安全生產(chǎn)工作安排意見(jiàn)》《海東鎮人民政府領(lǐng)導安全生產(chǎn)工作責任分工》《海東鎮2020年安全生產(chǎn)實(shí)施方案》《海東鎮安全生產(chǎn)事故應急預案》等相關(guān)文件。與鎮屬各單位、各村委會(huì )及企業(yè)逐一簽訂《海東鎮安全責任書(shū)》，建立了《2020年海東鎮各類(lèi)安全生產(chǎn)工作日常巡查》臺賬及《海東鎮農村公路勸導站工作登記表》，定期開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節、領(lǐng)域、行業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查整治工作。定期組織召開(kāi)大型安全生產(chǎn)工作會(huì )議，安排部署安全生產(chǎn)工作。海東鎮人民政府作為昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道建設海東鎮標段的責任單位，6月至7月兩個(gè)月內3次召開(kāi)協(xié)調推進(jìn)會(huì )議，分管林業(yè)副鎮長(cháng)、鎮林業(yè)站聯(lián)合村委會(huì )、施工隊、監理單位多次深入施工現場(chǎng)強調安全施工工作特別是在7月29日鎮林業(yè)站站長(cháng)及相關(guān)工作人員再次到施工現場(chǎng)與施工單位業(yè)務(wù)洽談中提及特殊區域的施工安全問(wèn)題。事故發(fā)生后，鎮政府領(lǐng)導班子成員第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，參與救援工作，并積極協(xié)助相關(guān)部門(mén)做好死者善后以及家屬安撫工作。

2.大理市林草局。工程建設期間負責對工程施工的安全監管。一是為確保綠色廊道各項工作順利開(kāi)展，綠色廊道領(lǐng)導小組組織召開(kāi)3次項目推進(jìn)會(huì )和4次調度會(huì )，會(huì )上均強調要求施工方在施工過(guò)程中做到文明施工、安全施工。二是每周到項目所在鄉鎮及施工現場(chǎng)督促指導綠色廊道工程，就相關(guān)技術(shù)規范和安全生產(chǎn)工作作要求，強調要嚴把工程質(zhì)量關(guān)和施工進(jìn)度的同時(shí)，高度重視施工安全等工作。三是在深入項目督導工作中，做了17次強調，要求施工過(guò)程中要注意施工安全，在下發(fā)的3份整改通知中明確了施工安全等要求。四是“7·29”事故發(fā)生后，市林草局高度重視，7月30日印發(fā)了《昆明至麗江高速公路（大理市段）路域環(huán)境綠化美化工作領(lǐng)導小組關(guān)于切實(shí)做好昆明至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道建設安全生產(chǎn)工作的通知》、《大理市林業(yè)和草原局關(guān)于切實(shí)做好當前林業(yè)安全生產(chǎn)工作有關(guān)事項的通知》（大市林發(fā)〔2020〕38號）文件要求：落實(shí)政治責任，確保安全生產(chǎn)形勢穩定；持嚴實(shí)作風(fēng)，全面開(kāi)展明查暗訪(fǎng)；嚴格措施要求，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責任。

3.大理市公安交警大隊，負責道路交通路面秩序管理和查處交通安全違法行為。一是對轄區內重點(diǎn)路段開(kāi)展隱患排查，共排查出事故多發(fā)點(diǎn)段53處，發(fā)出隱患治理函16份，督辦通知1份，治理交通安全隱患8處；二是繼續開(kāi)展道路交叉路口“五小工程”建設，完善各類(lèi)安全防護設施，治理交叉路口18個(gè)，設置減速帶440米，安裝警示標志59塊，道口標注樁52根；三是突出“兩客一危一貨”、農用車(chē)等重點(diǎn)車(chē)輛源頭管理工作，共組織安全警示教育145場(chǎng)次，受訓駕駛員6333人、集中約談21場(chǎng)次、下發(fā)《交通安全隱患整改通知書(shū)》98份；四是先后組織開(kāi)展專(zhuān)項整治行動(dòng)122場(chǎng)次，共查處各類(lèi)交通違法行為144824起；五是針對易發(fā)多發(fā)、嚴重影響道路通行秩序的無(wú)證駕駛、逆向行駛等違法行為，劃定重點(diǎn)整治區域，強化“兩線(xiàn)”的管理，不斷規范動(dòng)靜態(tài)交通秩序等；接到事故報告后，大隊領(lǐng)導和相關(guān)負責同志趕赴事故現場(chǎng)參與了救援工作。

4.大理市交通運輸局，負責道路管理和養護工作。一是2020年4月2日召開(kāi)了大理市交通運輸局職工大會(huì )，4月3日召開(kāi)了大理市交通運輸局2020年度第八次黨組擴大會(huì )，對道路運輸安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了安排部署。6月8日召開(kāi)了大理公交道路交通安全整頓工作會(huì )議，7月14日召開(kāi)了大理公交安全生產(chǎn)專(zhuān)題工作會(huì )，以道路水路運輸、超限超載、農村道路隱患排查治理、在建項目安全施工等四個(gè)方面為重點(diǎn)，開(kāi)展風(fēng)險排查、隱患整改的專(zhuān)項行動(dòng)。二是開(kāi)展全市縣鄉村道路交通安全隱患大排查大整治行動(dòng)，重點(diǎn)檢查治理公路長(cháng)下坡、急轉彎、臨崖臨水路段，加快推進(jìn)公路安全生命防護工程。截至目前，已累計投入4407萬(wàn)元，治理隱患里程658.283公里，在農村公路險要路段安裝限速和安全警示標牌380處。

5.大理市安委辦，負責指導、督促和協(xié)調相關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。一是1月22日對道路交通、?；?、景區景點(diǎn)等行業(yè)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，確保政府部門(mén)監管責任、企業(yè)主體責任落到實(shí)處。二是參與交警、交通部門(mén)組織的道路交通危險路段整治、源頭檢查，重點(diǎn)辦組織的重點(diǎn)工程安全檢查，商務(wù)部門(mén)組織的加油站安全檢查，“兩區一委”、各鄉鎮、街道辦事處組織的轄區安全檢查等。接到事故報告后，安委辦領(lǐng)導和相關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)參與了救援工作。

6.大理市委、市政府。一是召開(kāi)市委常委會(huì )、市人民政府常務(wù)會(huì )，提升全市各級領(lǐng)導干部對安全生產(chǎn)工作重要性的認識。上半年市委專(zhuān)題研究并安排部署安全生產(chǎn)工作2次（九屆市委第129次、第142次常委會(huì )）、市政府專(zhuān)題研究并安排部署安全生產(chǎn)工作2次（九屆市人民政府第53次、第57次常務(wù)會(huì )）。二是認真貫徹中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》和省州實(shí)施辦法，結合大理市實(shí)際，制定了《大理市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法（試行）》，通過(guò)市政府常務(wù)會(huì )、市委常委會(huì )議審議后以“大市辦發(fā)〔2020〕17號”文件印發(fā)執行。三是召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議4次，2020年1月2日和7月3日分別召開(kāi)大理市自然災害應急管理委員會(huì )2020年第一次和第二次全體會(huì )議暨安全生產(chǎn)工作會(huì )議；2020年3月13日和7月31日召開(kāi)大理市安全生產(chǎn)工作會(huì )議并對工作提出要求。四是2020年6月10日由副市長(cháng)組織召開(kāi)大理市“3.28”較大道路交通事故涉及部門(mén)約談會(huì )議；7月3日由常務(wù)副市長(cháng)組織召開(kāi)大理市2020年上半年事故約談會(huì )，對上半年發(fā)生生產(chǎn)安全事故及險兆事故的企業(yè)、監管部門(mén)、鄉鎮政府進(jìn)行約談。五是8月3日召開(kāi)大理市安全生產(chǎn)暨道路交通安全緊急工作會(huì )議，市委領(lǐng)導、市政府領(lǐng)導分別做工作要求，對安全生產(chǎn)工作進(jìn)行專(zhuān)題安排部署。接到事故報告后，市委、市政府領(lǐng)導和相關(guān)負責同志趕赴事故現場(chǎng)指揮救援工作。

二、事故原因分析

（一）直接原因

該起事故的直接原因為：云L8K932號小型普通客車(chē)停在坡度4%的下坡便道，勞務(wù)人員楊某六、楊某月、趙某應、楊某梅、趙某四、趙某月、王某十妹、楊某林、畢某祥、黃某英等10人私自打開(kāi)云L8K932號小型普通客車(chē)車(chē)門(mén)，先后上到車(chē)內等候，增加了車(chē)輛重量。由于車(chē)上人員和車(chē)輛自身重力的作用，導致車(chē)輛向下坡方向溜車(chē)，駛出路外，沖下便道東側山箐內，造成人員傷亡和車(chē)輛損壞。

（二）間接原因

1.該工程建設項目由雄輝公司中標后，進(jìn)行多次轉包分包，但在轉包分包過(guò)程中施工有關(guān)單位和個(gè)人，未完全認真履行安全管理責任。

2.作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，管理人員在離崗前沒(méi)有進(jìn)行安全交底；對現場(chǎng)作業(yè)人員安全教育不全面；勞務(wù)人員沒(méi)有較強的乘車(chē)安全意識，缺乏應急自救能力。

3.負有安全監管職責的部門(mén)履行安全監管職責有差距。

三、事故性質(zhì)

事故發(fā)生路段為廢棄便道，發(fā)生事故時(shí)，車(chē)輛車(chē)門(mén)關(guān)閉、電門(mén)關(guān)閉、手制動(dòng)拉起，處于停止狀態(tài)，車(chē)輛管理人、駕駛人未在現場(chǎng)，車(chē)輛無(wú)人操作，無(wú)駕駛行為。不符合《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)“道路交通事故”的相關(guān)規定，該事故不屬于道路交通事故。

經(jīng)現場(chǎng)勘查，對痕跡物證進(jìn)行檢驗鑒定、技術(shù)分析、調查取證及對事故原因進(jìn)行分析，認定這是一起勞務(wù)人員私自打開(kāi)車(chē)門(mén)上到停放車(chē)上等候，加重了車(chē)輛重量，導致車(chē)輛向下坡方向溜車(chē)，駛出便道外，沖下便道東側山箐內，造成人員傷亡和車(chē)輛損壞的較大車(chē)輛傷害責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）相關(guān)企業(yè)和人員

1.趙某應、楊某六、楊某月、趙某月、畢某祥、楊某林、趙某四、黃某菊、王某十妹、楊某梅等10名勞務(wù)人員。對該起事故負有直接責任，但其在事故中3人死亡7人受傷，建議對以上勞務(wù)人員不予處理。

2.羅某，項目包工頭，車(chē)輛管理人和駕駛人?，F場(chǎng)安全管理不到位，離開(kāi)施工現場(chǎng)沒(méi)有進(jìn)行技術(shù)交底；其駕駛證已被吊銷(xiāo)其駕駛證已被吊銷(xiāo)的情形下非法駕駛未經(jīng)年檢合格的車(chē)輛載人，建議將其違法線(xiàn)索移交公安機關(guān)。

3.段某峰，事故現場(chǎng)段施工的實(shí)際管理人。對此次事故承擔主要責任，根據《安全生產(chǎn)法》第九十條之規定，建議將其違法線(xiàn)索移交公安機關(guān)。

4.段某濤，云L8K932號車(chē)的車(chē)主。提供被人民法院查封車(chē)輛，用于接送勞務(wù)人員的行為，建議將其違法線(xiàn)索移交公安機關(guān)。

5.李某強，雄輝公司項目經(jīng)理。未認真履行安全管理責任，現場(chǎng)安全管理不到位。根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規定，建議由大理市應急管理局對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

6.董某富，崇順公司主要負責人。未按《安全生產(chǎn)法》第二十五條之規定，對被派遣勞務(wù)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓，對此事故的發(fā)生負有責任。根據《安全生產(chǎn)法》第九十四條之規定，建議由大理市應急管理局對其處一萬(wàn)元的罰款。

7.雄輝公司昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道工程—海東鎮標段工程建設項目部。對此事故的發(fā)生負有主要責任，根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規定，建議由大理市應急管理局對其處五十萬(wàn)元的罰款。

8.海建公司將挖樹(shù)塘、種樹(shù)等綠化工程建設項目轉包分包中，履行安全管理責任不到位，建議由大理市應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定予以處理。

9.云南翰文監理咨詢(xún)有限公司在項目實(shí)施過(guò)程中，安全監理工作不到位，建議由大理市應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定予以處理。

（二）政府和相關(guān)職能部門(mén)

10.海東鎮人民政府，對工程建設檢查督促不到位；根據《安全生產(chǎn)法》第八條之規定，建議由大理市人民政府進(jìn)行處理。

11.大理市林草局，對工程建設的指導和監管不到位；根據《安全生產(chǎn)法》第九條之規定，建議由大理市人民政府進(jìn)行處理。

12.大理市公安交警大隊，對查封且審驗過(guò)期的車(chē)輛管理不到位，建議由大理市人民政府進(jìn)行處理。

13.大理市人民政府。對工程建設的安全生產(chǎn)工作重視不夠。根據《安全生產(chǎn)法》第十一條之規定，責成大理市人民政府向大理州人民政府作出深刻書(shū)面檢查；并由州安委會(huì )約談大理市人民政府及其相關(guān)部門(mén)。

五、防范措施

“7·29”事故給人民群眾生命財產(chǎn)安全帶來(lái)重大損失，教訓十分深刻，下一步將采取以下措施，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生：

（一）深刻吸取事故教訓，全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查

各有關(guān)單位要舉一反三，深刻吸取事故教訓，正確處理安全與效益的關(guān)系，切實(shí)增強安全生產(chǎn)的緊迫感和責任感，認真落實(shí)黨委政府和部門(mén)安全生產(chǎn)職責。把安全生產(chǎn)作為民生大事抓緊抓實(shí)，對重點(diǎn)環(huán)節、區域和行業(yè)要嚴格依法監管，嚴守安全底線(xiàn)。同時(shí)，以道路交通、工程建設、危險化學(xué)品、消防安全、學(xué)校安全為重點(diǎn)，全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，查缺補漏，消除監管的死角和盲區，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，提升安全保障和事故預防能力。

（二）嚴格落實(shí)責任，加強工程建設領(lǐng)域安全專(zhuān)項治理

按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，各主管部門(mén)要認真履行行業(yè)監管責任，加大各行業(yè)工程建設領(lǐng)域監管力度，督促各建設施工單位認真履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴肅查處違法轉包分包，借用資質(zhì)，以包代管等違法違規行為。要求施工單位嚴格執行各項安全生產(chǎn)規章制度，將安全生產(chǎn)管理貫穿于所有的環(huán)節、崗位，加大對現場(chǎng)安全管理力度，增強作業(yè)人員安全教育培訓針對性，認真排查治理各類(lèi)安全隱患，確保不發(fā)生類(lèi)似事故。

（三）突出重點(diǎn)環(huán)節，加強施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理

嚴禁使用貨車(chē)載運勞務(wù)人員上下班，嚴禁超載。載運農民工的車(chē)輛必須嚴格遵守交通法規，確保車(chē)輛性能完好。嚴禁勞務(wù)人員酒后上崗，勞務(wù)人員在荒山造林時(shí)嚴禁吸煙及用火。施工單位要定期不定期對勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育及培訓，管理人員要對施工現場(chǎng)進(jìn)行檢查巡查，安全員必須進(jìn)行旁站監管，及時(shí)消除不安全因素，做到文明施工，安全施工。

（四）突出重點(diǎn)對象，加大安全生產(chǎn)教育宣傳力度

針對當前農民工安全培訓存在的突出問(wèn)題，各行各業(yè)要加強調查研究，及時(shí)完善農民工安全培訓措施，增強培訓內容的針對性，推進(jìn)以農民工為重點(diǎn)的全員安全培訓，采取靈活多樣的形式開(kāi)展安全培訓教育，切實(shí)提高培訓質(zhì)量，增加其安全意識、安全技能和應急能力。

（五）嚴肅查處事故責任單位和責任人員

根據《安全生產(chǎn)法》《云南省安全生產(chǎn)條例》各部門(mén)、各企業(yè)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)責任，對該起事故暴露出部分生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和人員忽視安全，安全責任不落實(shí)，安全管理仍有的短板和漏洞的情況。按照事故原因未查清不放過(guò)、責任人員未處理不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò)、有關(guān)人員未受到教育不放過(guò)的“四不放過(guò)”原則，嚴肅查處事故責任單位和責任人員。