1、事故簡(jiǎn)介
2013年12月7日下午，榆林市上鹽灣鎮一LNG加氣站，在設備調試過(guò)程中，進(jìn)行液氮降溫置換時(shí)，隨意操作，就地排放液氮，造成4名人員窒息死亡事故。
當天，廠(chǎng)家調試人員到LNG加氣站進(jìn)行設備調試和置換投產(chǎn)。設備調試和置換過(guò)程中，先用液氮對儲罐進(jìn)行降溫，然后再將液氮從安全出口排出。在注完液氮后，1名調試人員為了快速將儲罐內的液氮排出，站在儲罐下的檢修池中，將儲罐底部備用泄放口處的盲板拆除，打開(kāi)備用泄放管的閥門(mén)將液氮就地排放，且未采取任何防護措施，未做任何提醒。
隨后又有1名工作人員下入檢修池內調試設備。20分鐘后，地面池邊的工作人員發(fā)現檢修池內2人因缺氧倒地，立即下到檢修池中救人，也先后昏倒在池中。后又有4人先后下去施救，施救過(guò)程中，又有1人因缺氧昏倒在池中。30分鐘后，趕來(lái)的救護人員將檢修池內的人員全部救出并送往醫院搶救，4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，4人因缺氧住院治療。
2、事故原因
（1）直接原因
①操作人員違規操作，未經(jīng)許可將儲罐底部的備用液體排放閥打開(kāi)直接將氮氣進(jìn)行就地排放，造成檢修池內聚集大量氮氣，處于嚴重缺氧狀態(tài)，致使調試人員窒息昏倒。
②其他人員盲目進(jìn)入檢修池施救，沒(méi)有采取任何安全措施。
①加氣站未落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，未簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，安全生產(chǎn)目標未層層分解到每個(gè)員工身上。②安全管理缺失，高危作業(yè)未實(shí)行許可證制度。氮氣置換屬于危險作業(yè)，該站在實(shí)行作業(yè)前，未編寫(xiě)作業(yè)方案進(jìn)行審核審批。未進(jìn)行危險源辨識，編制相應的防范措施，無(wú)相應的操作流程及注意事項，致使操作人員違規操作，擅自打開(kāi)泄放閥盲板，就地排放液氮，造成人員窒息死亡。③安全培訓教育不足，員工安全意識淡薄，對LNG危險性不熟悉。在發(fā)生燃氣泄漏情況下，現場(chǎng)人員未測定燃氣濃度及空氣含氧量，未穿戴正壓式呼吸器進(jìn)入泄漏現場(chǎng)，當發(fā)生員工窒息倒地，其它人員仍進(jìn)入泄漏區域進(jìn)行盲目救援，未采取有效措施。④應急演練不到位，員工缺乏應急處置能力，缺乏基本的安全救援常識，對突發(fā)事件的應急處置不當。在發(fā)現液化天然氣泄漏之后，人員沒(méi)有采取任何安全措施的情況下，就進(jìn)入充滿(mǎn)泄漏氣體的受限空間搶修。發(fā)現下去維修的人員可能出了問(wèn)題之后，繼續在沒(méi)有安全保障的情況下，幾次下罐區冒險施救。（1）落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，將安全生產(chǎn)目標層層分解，落實(shí)到每個(gè)員工身上，與員工簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)。（2）制定安全管理制度，編寫(xiě)安全操作流程，嚴格按照操作流程進(jìn)行生產(chǎn)操作。（3）加強安全管理，對高危作業(yè)實(shí)行許可證制度，編制作業(yè)方案，進(jìn)行危險源辨識，對存在風(fēng)險采取相應措施，對作業(yè)方案進(jìn)行審核審批，加強作業(yè)現場(chǎng)管理，嚴格按照操作流程進(jìn)行作業(yè)。（4）加強相關(guān)方管理工作，對相關(guān)方人員進(jìn)行入場(chǎng)教育，加強安全監管。（5）制定應急預案，定期進(jìn)行演練，提高員工應急處置能力。（6）加強安全培訓及考核，定期對員工進(jìn)行法律法規、規范操作流程等相關(guān)知識培訓考核，使員工掌握相應的安全知識。
