2019年11月8日15時(shí)50分許，南海區里水鎮鹽南公路君景灣1期小區的污水改造工程施工過(guò)程中，發(fā)生一起中毒溺水事故，造成3名施工人員死亡（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“11·8”較大事故）。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導同志對傷員救治和善后處置工作作出批示，市、區、鎮政府和相關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)組織開(kāi)展應急救援工作。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規要求，佛山市人民政府成立由市紀委監委、應急管理局、公安局、住房城鄉建設局、生態(tài)環(huán)境局、水利局、司法局，市總工會(huì )和南海區人民政府負責同志組成的事故調查組，對南海區“11·8”較大事故開(kāi)展調查。調查組委托有資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機構協(xié)助調查。

事故調查組堅持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、人員問(wèn)詢(xún)、檢測鑒定、專(zhuān)家論證、查閱資料，查明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí)，針對事故原因和暴露出的問(wèn)題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）工程項目概況

2018年5月23日，佛山市南海區人民政府辦公室根據上級有關(guān)要求，制定印發(fā)了《佛山市南海區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南海區樓盤(pán)、集貿市場(chǎng)、餐飲、學(xué)校截污情況排查和規范整治專(zhuān)項行動(dòng)工作方案的通知》（南府辦函〔2018〕182號），要求各鎮街和區有關(guān)單位對全區樓盤(pán)、集貿市場(chǎng)、餐飲、學(xué)校（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“四大場(chǎng)所”）生活污水排放情況開(kāi)展全面排查，逐一登記造冊、建立清單，并按時(shí)間節點(diǎn)完成四大場(chǎng)所污水接入市政污水管網(wǎng)的整治工作。廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司作為佛山市南海區里水鎮合生君景灣小區開(kāi)發(fā)商，按要求開(kāi)展君景灣小區污水管網(wǎng)改造建設工程。

廣東合生泓景房有限公司經(jīng)公司內部立項、公開(kāi)招標選定廣東僑邑建設工程有限公司為施工單位，并于2019年4月10日與其簽訂《南海君景灣小區污水改造市政工程施工承包合同》，合同總價(jià)款（含稅）1199259.25元。

（二）有關(guān)單位情況

1.建設單位基本情況

廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“合生泓景公司”），統一社會(huì )信用代碼：914406057879166529，類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），住所：廣東省佛山市南海區里水鎮南鹽公路（合生君景灣），法定代表人：李菁，總經(jīng)理：相戩軍（佛山地區總經(jīng)理，兼任南海君景灣小區包括該小區污水管網(wǎng)改造工程的項目總經(jīng)理），注冊資本：貳億零貳拾捌萬(wàn)元人民幣，成立日期：2006年4月18日，經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)投資策劃、房地產(chǎn)信息咨詢(xún)、企業(yè)策劃及咨詢(xún)、物業(yè)管理；在南海區里水鎮南鹽公路路段開(kāi)發(fā)、建設合生君景灣項目，出租、銷(xiāo)售和管理自建的商住樓宇及配套設施。上述經(jīng)營(yíng)范圍內依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。登記機關(guān)：佛山市南海區市場(chǎng)監督管理局。持有《中華人民共和國房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級：三級，證書(shū)編號：粵佛房開(kāi)證字第1300093號，發(fā)證機關(guān)：佛山市住房和城鄉建設管理局，有效期：2018年9月12日至2020年9月12日。

2.施工單位基本情況

廣東僑邑建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“僑邑公司”），統一社會(huì )信用代碼：91440600MA4UJ4UR8K，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：佛山市南海區大瀝鎮嶺南路75號1106室之一（住所申報），法定代表人：劉洋，注冊資本：壹仟零壹萬(wàn)元人民幣，成立時(shí)間：2015年10月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：市政道路工程建筑；市政設施管理；房屋建筑業(yè)；建筑裝飾、裝修和其他建筑業(yè)；水利和水運工程建筑;鐵路工程建筑；公路工程建筑；城市軌道交通工程建筑；其他道路、隧道和橋梁工程建筑；建筑物拆除和場(chǎng)地準備活動(dòng)（不含爆破工程服務(wù)）；電氣安裝；管道和設備安裝；工程設計活動(dòng)；架線(xiàn)和管道工程建筑；環(huán)保工程施工；園林綠化工程施工；林業(yè)有害生物防治活動(dòng)；電力工程施工；農作物病蟲(chóng)害防治活動(dòng)；貿易代理；其他未列明建筑業(yè)【施工勞務(wù)作業(yè)（不含勞務(wù)派遣）】。上述經(jīng)營(yíng)范圍內依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。登記機關(guān)：佛山市南海區市場(chǎng)監督管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號：D344183362，有效期：至2022年12月5日，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、古建筑工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。發(fā)證機關(guān)：佛山市住房和城鄉建設管理局，發(fā)證時(shí)間：2018年6月22日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年11月7日至2021年11月7日。

僑邑公司股東及股份占比：共5名股東，其中股東張偉，占股30%，股東黃增平、黃小龍、喻德林及曾友權各占股17.5%。公司的日常管理工作主要由張偉負責。

3.工程承攬情況

僑邑公司出借資質(zhì)證書(shū)給不具備任何施工資格能力的黃素輝個(gè)人，承攬了涉事項目工程。在工程收尾階段，黃素輝臨時(shí)雇用了李祚萬(wàn)、李祚坤、何國橋、何虎、李平5人對污水改造工程進(jìn)行清淤堵漏工作。李祚坤、何國橋、何虎在事故中死亡。

（三）事故現場(chǎng)基本情況

事故現場(chǎng)位于南海區里水鎮合生君景灣1期小區污水管網(wǎng)改造工程工地，事故發(fā)生前，該工程在小區內的新建污水管和污水井（下圖W1至W11段）已建成，施工單位發(fā)現新建污水井存在滲漏和下沉現象，便安排作業(yè)人員對污水井進(jìn)行清淤堵漏，在清淤堵漏作業(yè)過(guò)程中發(fā)生“11·8”較大事故。

事故現場(chǎng)及污水管網(wǎng)示意圖：

事發(fā)構筑物為一原有的污水井A-W24（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：“事故井”）。事故井為混凝土底板，水泥砂漿砌磚結構，井口外徑約0.7米，實(shí)測深度約3.28米，井內共有4條污水管接駁；從井口頂部往下約2.6米處有1條DN250污水管，與井底持平有3條污水管，其中包括2條DN400的污水管，1條DN500的污水管；事故發(fā)生前，該DN500污水管和新建污水井W1已連通。

現場(chǎng)勘明事故井北邊生活污水經(jīng)污水井A-W10流入，由一條DN400污水管連通（事發(fā)前，事故井內的DN400污水管口已用氣囊實(shí)施了封堵）；南面生活污水經(jīng)污水井A-W23流入，由一條DN400污水管連通（事發(fā)前，污水井A-W23內流向事故井的DN400污水管口已用氣囊實(shí)施了封堵）；東面生活污水與化糞池污水匯流至污水井F/6，然后經(jīng)一條DN250污水管流入事故井（事發(fā)前，事故井內DN250污水管口已用磚頭、布條和速干水泥實(shí)施了封堵），再經(jīng)污水井W1、A-W25、A-W26流入小區污水處理站。待新污水管網(wǎng)施工完成后，事故井匯集的污水可直接經(jīng)新污水井W1接入市政管網(wǎng)。

（四）事故人員傷亡情況

事故共造成3人死亡，死者情況如下：

1.李祚坤，男，1962年4月出生，四川省達州市人，為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。

2.何國橋，男，1976年11月出生，四川省南充市人，為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。

3.何虎，男，1997年7月出生，四川省南充市人，為黃素輝臨時(shí)雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個(gè)人簽訂勞務(wù)合同。

（五）直接經(jīng)濟損失情況

根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故直接經(jīng)濟損失為408萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

經(jīng)詢(xún)問(wèn)相關(guān)證人和調查相關(guān)證據印證，還原事故經(jīng)過(guò)如下：

2019年11月8日下午，施工人員李祚坤、何國橋、何虎、李平按黃素輝要求到南海區里水鎮合生君景灣小區內開(kāi)展施工。施工內容為鑿開(kāi)事故井與F/6井連通的DN250管道口的速干水泥，以便恢復管道通水。

15時(shí)30分左右，作業(yè)人員李祚坤到事故井中部位置，用鐵錘敲打DN250管道口的速干水泥，此時(shí)李平在事故井口旁邊負責遞工具，何國橋、何虎在事故井附近作業(yè)。當李祚坤把DN250管道口的速干水泥敲開(kāi)一大口后，大量污水沖出，李祚坤隨即后仰暈倒在井底。李平見(jiàn)狀立即呼叫何國橋、何虎過(guò)來(lái)救援。

何國橋趕到后，用繩子在左手上打一個(gè)結后，下井救人。到達井底后，何國橋也很快暈倒，井上的其他人試圖拉系在何國橋手上的繩子進(jìn)行救援，但因繩子松脫，未能將何國橋拉起。隨即何虎拿起繩子綁在自己腰間下井救人，到達井底后，何虎同樣暈倒。井上的李平及圍觀(guān)群眾試圖拉系在何虎身上的繩子，但因繩松脫，亦無(wú)法將何虎拉起。此時(shí)李平看到何國橋下意識用手拉住了井里堵漏的氣囊繩子（氣囊繩子另一端連到井外），李平及圍觀(guān)群眾見(jiàn)狀立即拉氣囊繩子試圖救何國橋，不料把封堵事故井北側DN400污水管的氣囊拉開(kāi)，污水大量涌入，淹沒(méi)井下三人。

（二）事故應急處置情況

1.事故接報及應急處置情況

15時(shí)55分左右，里水派出所接到報警后，立即調派警力到場(chǎng)處置。16時(shí)01分，佛山市消防救援支隊指揮中心接報后，立即調派里水專(zhuān)職隊、黃岐專(zhuān)職隊趕赴現場(chǎng)處置，同時(shí)調派特勤一中隊前往增援。16時(shí)19分、16時(shí)35分，南方醫科大學(xué)南海醫院兩臺救護車(chē)先后到達現場(chǎng)。市消防救援支隊特勤大隊潛水員經(jīng)5次下井救援，18時(shí)50分左右，三名被困人員被先后從事故井救出，并送上救護車(chē)送往南方醫科大學(xué)南海醫院。20時(shí)31分，李祚坤經(jīng)醫院搶救無(wú)效，宣布死亡；23時(shí)40分，何國橋經(jīng)醫院搶救無(wú)效，宣布死亡；23時(shí)55分，何虎經(jīng)醫院搶救無(wú)效，宣布死亡。

2.地方政府和相關(guān)部門(mén)應急響應情況

南海區黨委、區政府接到事故信息報告后，立即啟動(dòng)應急響應，迅速組織區公安、消防、應急、安監、住建、水利、環(huán)保等部門(mén)按照職能職責，開(kāi)展事故應急處置工作。南海區主要領(lǐng)導，市應急管理局、市住房城鄉建設局領(lǐng)導同志迅速趕赴現場(chǎng)指導應急救援工作。

3.事故善后處置情況

南海區里水鎮政府成立由鎮應急辦、安監、派出所等部門(mén)組成的綜合協(xié)調組和3個(gè)由鎮調解委員會(huì )及施工單位組成的家屬善后工作組，協(xié)調事故善后處理工作。

4.應急處置評估結論

南海區各級黨委、政府決策科學(xué)合理，應急機制及時(shí)有效，現場(chǎng)救援處置得當，信息報送準確及時(shí)，善后工作有序有效。

三、事故原因及性質(zhì)認定

（一）事故直接原因

事故調查組組織事故現場(chǎng)勘驗6次，形成檢驗、檢測、勘驗報告4份。通過(guò)大量調查取證分析和論證工作，排除直接溺水死亡、高處墜落、物體打擊、觸電等導致事故及作業(yè)人員死亡的可能性。事故調查組認定，事故直接原因為：含硫化物的生活污水在污水井及污水管等密閉空間內積聚一段時(shí)間后，通過(guò)管道流入事故井內，產(chǎn)生大量硫化氫；現場(chǎng)作業(yè)人員違規作業(yè)，下井救援作業(yè)人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業(yè)環(huán)境當中，在吸入過(guò)量硫化氫后，喪失行動(dòng)能力；井上人員救援不當，拉開(kāi)井中封堵氣囊，導致大量污水涌入事故井，造成井下3人相繼溺水窒息死亡。

1.排除直接溺水死亡可能

事故井有4根污水管接入，事發(fā)前，2根DN400管污水管用氣囊封堵，1根DN250污水管用速干水泥封堵，1根DN500污水管與相鄰污水井W1連通，W1井底低于事故井底，且采用潛水泵從污水井W1抽水以維持井內低水位，無(wú)水流入事故井，故事故井內基本無(wú)水。

2.排除高處墜落、物體打擊、觸電等導致事故發(fā)生可能

經(jīng)查驗，三名死者尸體未見(jiàn)明顯摔傷、砸傷痕跡，僅何國橋頭部可見(jiàn)挫擦傷。事故井深約3.28米，李祚坤失去意識掉落井底前在井中部位置作業(yè)，離井底不超過(guò)2米。何國橋、何虎均是下至事故井后才失去意識。排除先后發(fā)生導致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性。

事故當天作業(yè)現場(chǎng)唯一用電設備是用于W1污水井抽水的潛水泵。該潛水泵用電取自小區設有漏電保護開(kāi)關(guān)的電柜。事發(fā)時(shí)，事故井內基本無(wú)水，死者作業(yè)時(shí)身穿塑膠材質(zhì)的半身防水褲鞋，未與水體接觸，排除觸電可能性。

3.認定死者為硫化氫氣體中毒導致繼發(fā)溺水窒息死亡

（1）事故井內水體源于小區污水管網(wǎng)

經(jīng)現場(chǎng)勘驗、組織人員巡查、詢(xún)問(wèn)施工人員及工程參建單位相關(guān)人員，明確事故井有3根污水管與小區污水管網(wǎng)相互連通。因李祚坤鑿開(kāi)DN250管口速干水泥，導致有水流入事故井，流入事故井的水源于F/6井內生活污水與化糞池污水。

（2）與事故井通過(guò)DN250管連通的F/6污水井內水體檢出高濃度硫化物

事故調查組委托廣東維中檢測技術(shù)有限公司于2019年11月22日對與事故井相連的F/6污水井、化糞池的水體和氣體進(jìn)行了檢測。檢測結果顯示，事故井及其相連的F/6污水井、化糞池水體均檢出濃度不一的硫化物，其中F/6污水井內水體硫化物濃度最高，達到3.60mg/L,超過(guò)《地下水質(zhì)量標準》（GB/T14848-2017）規定的V類(lèi)地下水標準（>0.10mg/L）36倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下，容易分解產(chǎn)生硫化氫從而形成含有硫化氫的有限空間作業(yè)環(huán)境。

（3）F/6污水井和事故井內測出高濃度硫化氫

2019年11月23日，事故調查組在對事故井及通過(guò)DN250管連通的F/6污水井模擬事故發(fā)生過(guò)程中，同步使用多功能便攜式檢測儀對事故井內的硫化氫氣體進(jìn)行了監測?，F場(chǎng)監測硫化氫濃度數據變化如下：下午16時(shí)7分開(kāi)始拉出DN250管內堵塞氣囊，F/6污水井內污水流向事故井，16時(shí)7分至16時(shí)20分期間，硫化氫濃度在本底值迅速上升達到檢測儀量程上限（100ppm），從16時(shí)8分至16時(shí)11分期間，硫化氫濃度均持續超出檢測儀量程上限（100ppm），并保持在超量程狀態(tài)；16時(shí)12分后，硫化氫濃度開(kāi)始回落在100ppm以?xún)?，?.1ppm至33.2ppm之間波動(dòng)。檢測儀取出井外后，儀器讀數迅速降低至本底水平。

通過(guò)事故井管網(wǎng)堵塞還原作業(yè)環(huán)境和硫化氫濃度同步監測，判定3名死者的作業(yè)環(huán)境中硫化氫極有可能達到立即威脅生命或健康濃度（≥100ppm），遠超《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分：化學(xué)有害因素》（GBZ2.1-2007）規定的工作場(chǎng)所最高容許濃度（10mg/m³，約6.66ppm）。

（4）現場(chǎng)違規作業(yè)

事故井實(shí)測深度約3.28米，井底內徑約1米，井口外徑約0.7米，進(jìn)入井內作業(yè)屬于典型的密閉空間作業(yè)，應采取專(zhuān)門(mén)的安全控制措施。經(jīng)查，施工單位未按照《廣東省安全生產(chǎn)條例》、《缺氧危險作業(yè)安全規程》（GB8958-2006）、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規范》(GBZ/T205-2007)等法規標準規定，提供符合標準的監測、通風(fēng)、個(gè)人防護用品設備及應急救援等設備?，F場(chǎng)作業(yè)人員未制定污水井補漏（有限空間作業(yè)）專(zhuān)項施工方案，在進(jìn)入事故井作業(yè)前及作業(yè)過(guò)程中，沒(méi)有采取強制通風(fēng)措施；作業(yè)前和作業(yè)過(guò)程中未對井內氧氣、有毒氣體等濃度進(jìn)行檢測；施工人員對污水管封堵及拆除作業(yè)施工方法嚴重不當；作業(yè)人員未佩戴符合安全要求的個(gè)人防護用品，直接暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業(yè)環(huán)境中；險情發(fā)生后，作業(yè)人員未作有效個(gè)人防護即盲目進(jìn)入事故井施救；井外人員救援不當，將污水管堵塞氣囊拉出，致使大量污水涌入事故井。

（二）事故間接原因

1.施工單位未依法履行安全生產(chǎn)主體責任

僑邑公司違法出借公司資質(zhì)證照，讓不具備任何施工資質(zhì)能力的黃素輝個(gè)人以公司名義承攬涉事工程。僑邑公司對工程項目收取管理費，但未按照法律法規規定和施工合同約定履行安全管理職責；黃素輝對臨時(shí)雇用的施工人員沒(méi)有進(jìn)行安全教育培訓，沒(méi)有按規定提供符合標準的監測、通風(fēng)設備，沒(méi)有按規定提供施工人員個(gè)人防護用品和應急救援裝備，沒(méi)有對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估，沒(méi)有對施工現場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理，沒(méi)有制定應急預案；施工現場(chǎng)安全管理混亂，沒(méi)有安全警示標志，沒(méi)有操作規程；施工作業(yè)無(wú)序，沒(méi)有施工方案，沒(méi)有對有限空間作業(yè)進(jìn)行審批，沒(méi)有按照有限空間作業(yè)有關(guān)規定施工。

2.建設單位違規建設、安全監管不力

合生泓景公司未按規定將合生君景灣小區污水改造工程報批報建，導致工程脫管失管；沒(méi)有與施工單位簽訂安全管理協(xié)議，沒(méi)有安排具備安全管理能力的人員對工程實(shí)施安全監管；沒(méi)有監督檢查施工單位項目管理機構人員到場(chǎng)情況，對施工現場(chǎng)發(fā)現的問(wèn)題沒(méi)有督促施工單位進(jìn)行整改。

3.行業(yè)主管部門(mén)履職不到位

僑邑公司作為持有佛山市住房和城鄉建設局發(fā)出的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》的叁級資質(zhì)等級建筑業(yè)企業(yè)，近年來(lái)其保有的專(zhuān)業(yè)人員數量與其所持資質(zhì)要求嚴重不符，反映出佛山市住房和城鄉建設局對建筑業(yè)企業(yè)監督檢查不到位，未按照省住建廳要求開(kāi)展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作，對包括僑邑公司在內的沒(méi)有參加信息核查的企業(yè)未進(jìn)一步采取有效措施。

南海區住房城鄉建設和水利局未按市的要求將2019年以來(lái)全市三次對有限空間作業(yè)專(zhuān)項排查整治的文件精神有效傳達到建筑業(yè)企業(yè)、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)，對全區建筑施工領(lǐng)域開(kāi)展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入，對行業(yè)從業(yè)人員安全培訓不到位。涉事企業(yè)均沒(méi)有參加過(guò)任何關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的會(huì )議、沒(méi)有收到過(guò)任何關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的文件，沒(méi)有參加過(guò)任何政府部門(mén)組織的安全教育培訓。

4.屬地未嚴格落實(shí)監管責任

2019年合生泓景公司未參加過(guò)有限空間作業(yè)排查整治的培訓、會(huì )議，未收到過(guò)相關(guān)通知；未接受過(guò)主管部門(mén)的執法檢查，反映出里水鎮國土城建和水務(wù)局未將有限空間作業(yè)排查整治的文件精神有效傳達到轄區建設單位，對轄區建筑施工領(lǐng)域開(kāi)展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入。同時(shí)，里水鎮國土城建和水務(wù)局對合生泓景公司未報批報建涉事工程失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，南海區“11·8”較大中毒溺水事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見(jiàn)如下：

（一）建議移交司法機關(guān)處理人員（1人）

黃素輝，男，漢族，1960年12月出生，違法掛靠?jì)S邑公司承攬合生君景灣小區污水改造工程。對臨時(shí)雇用的施工人員沒(méi)有進(jìn)行安全教育培訓，沒(méi)有按規定提供符合標準的監測、通風(fēng)設備，沒(méi)有按規定提供施工人員個(gè)人防護用品和應急救援裝備，沒(méi)有對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全風(fēng)險辨識評估，沒(méi)有對施工現場(chǎng)開(kāi)展隱患排查治理，沒(méi)有制定施工方案和應急預案；未對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全管理，現場(chǎng)沒(méi)有安全警示標志，沒(méi)有操作規程；沒(méi)有對有限空間作業(yè)進(jìn)行審批，沒(méi)有按照有限空間作業(yè)有關(guān)規定施工，對事故發(fā)生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月9日被公安機關(guān)立案偵查，2019年12月3日被取保候審，建議追究其刑事責任。

（二）建議立案偵查人員（2人）

1.劉洋，男，漢族，1991年3月出生，2019年7月任僑邑公司法定代表人、執行董事兼經(jīng)理，但實(shí)際上不負責公司任何具體工作，也未履行任何安全生產(chǎn)有關(guān)法定職責，對事故發(fā)生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月9日被公安機關(guān)立案偵查，2019年12月3日被取保候審，建議公安機關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為繼續偵查。

2.張偉，男，漢族，1978年11月出生，僑邑公司經(jīng)理，企業(yè)實(shí)際主要負責人。將僑邑公司資質(zhì)證照出借給不具備資質(zhì)的黃素輝個(gè)人承攬涉事工程；對工程項目收取管理費，但未按照法律法規規定和合同約定履行安全管理職責。張偉作為公司實(shí)際主要負責人，對事故發(fā)生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月9日被公安機關(guān)立案偵查，2019年12月3日被取保候審，建議公安機關(guān)對其涉嫌刑事犯罪行為繼續偵查。

（三）建議給予黨紀處分人員和責任追究人員（7人）

1.藍海平，男，漢族，1973年8月出生，中共黨員，佛山市住房和城鄉建設局建筑市場(chǎng)監管科主任科員，主要負責建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理工作。對建筑業(yè)企業(yè)監督檢查不到位，僑邑公司專(zhuān)業(yè)人員嚴重不足，不符合資質(zhì)要求；未按照省住建廳要求開(kāi)展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作，對沒(méi)有參加信息核查的企業(yè)沒(méi)有進(jìn)一步采取有效措施推進(jìn)核查工作。對此負有直接責任，建議給予黨內警告處分。

2.朱偉榮，男，漢族，1969年9月出生，中共黨員，佛山市住房和城鄉建設局行政審批管理科副主任科員，2016年至2019年3月份在市行政服務(wù)中心住建窗口負責市住建部門(mén)變更事項（即辦事項）的收件、受理、審查工作。沒(méi)有嚴格審查2018年僑邑公司法定代表人、地址、股權（原法定代表人將公司股權全部轉讓給新的四個(gè)股東）等公司事項重大變化，沒(méi)有按照有關(guān)規定要求企業(yè)重新核定企業(yè)資質(zhì)，只是為該公司辦理了法人代表及地址事項的變更。對此負有責任，建議談話(huà)提醒。

3.黃瑋瑜，男，漢族，1973年5月出生，中共黨員，佛山市南海區住房城鄉建設和水利局副局長(cháng)，分管建筑市場(chǎng)監管科、工程質(zhì)量安全監管科。對分管的工作領(lǐng)域管理不到位，對分管的科室落實(shí)行業(yè)從業(yè)人員安全培訓教育工作、落實(shí)有限空間作業(yè)排查整治工作、建筑業(yè)企業(yè)監督管理工作督促指導不到位。對此負有領(lǐng)導責任，建議誡勉談話(huà)。

4.鄺儉都，男，漢族，1977年1月出生，中共黨員，佛山市南海區住房城鄉建設和水利局工程質(zhì)量安全監管科科長(cháng)（正股級）。對建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的安全培訓教育嚴重不到位，對建筑工程領(lǐng)域的有限空間作業(yè)排查整治工作流于形式，僑邑公司、合生泓景公司均沒(méi)有參加過(guò)關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓，沒(méi)有收到過(guò)關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知等。對此負有直接責任，建議給予黨內警告處分。

5.周群建，男，漢族，1967年1月出生，中共黨員，佛山市南海區住房城鄉建設和水利局建筑市場(chǎng)監管科科長(cháng)（主任科員）。對屬地建筑業(yè)企業(yè)監督檢查不到位；未將關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知要求傳達到建筑業(yè)企業(yè)，沒(méi)有指導督促建筑業(yè)企業(yè)開(kāi)展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負有領(lǐng)導責任，建議談話(huà)提醒。

6.鄺競開(kāi)，男，漢族，1977年10月出生，中共黨員，佛山市南海區住房城鄉建設和水利局房地產(chǎn)市場(chǎng)監管科科長(cháng)（正股級）。未將關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的文件傳達到房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)，沒(méi)有指導督促房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)開(kāi)展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負有領(lǐng)導責任，建議談話(huà)提醒。

7.劉建威，男，漢族，1981年3月出生，中共黨員，佛山市南海區里水鎮國土城建和水務(wù)局局長(cháng)。落實(shí)有限空間作業(yè)排查整治工作不力，合生泓景地產(chǎn)公司未參加過(guò)關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓、會(huì )議，未收到過(guò)相關(guān)通知；對合生泓景地產(chǎn)公司未將涉事工程報批報建失察。對此負有領(lǐng)導責任，建議誡勉談話(huà)。

（四）對有關(guān)責任單位及人員的處理建議

1.廣東僑邑建設工程有限公司對事故負有責任，建議佛山市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對僑邑公司及其法定代表人實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規定將該公司及其法定代表人納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。因其法定代表人劉洋已被刑事立案偵查，待其刑事司法程序終結后，再依法考慮其行政違法責任。

2.廣東合生泓景房地產(chǎn)有限公司對事故負有責任，建議佛山市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對合生泓景公司及其總經(jīng)理相戩軍實(shí)施行政處罰，并按有關(guān)規定納入全國安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒管理。

3.廣東僑邑建設工程有限公司專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、安管人員等嚴重不足，不具備相應資質(zhì)，建議佛山市住房和城鄉建設局依據《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規定》等有關(guān)法律法規規定，依法撤回、撤銷(xiāo)或吊銷(xiāo)其資質(zhì)證書(shū)。

4.廣東僑邑建設工程有限公司法定代表人劉洋，持有《廣東省建筑施工企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)考核合格證》，證書(shū)編號：粵建安A（2018）0011505，證書(shū)有效期：2018年10月22日至2021年10月21日，在公司掛名法定代表人，不負責任何工作，未履行任何法定職責。建議佛山市住房和城鄉建設局依據建筑施工企業(yè)有關(guān)法律法規規定，依法吊銷(xiāo)劉洋安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)及作出相應處理。

（五）其他建議

1.責令南海區人民政府向佛山市人民政府作書(shū)面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進(jìn)一步加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

2.責成南海區人民政府牽頭組織相關(guān)部門(mén)研究完善對涉事污水改造工程的相關(guān)審批手續，細化落實(shí)后續監管責任。

3.佛山市住房和城鄉建設局應向佛山市人民政府作書(shū)面檢查，深刻反思，認真總結和吸取事故教訓，加強和改進(jìn)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)監督管理工作及行業(yè)領(lǐng)域內有限空間作業(yè)排查整治等有關(guān)安全生產(chǎn)工作，厘清行業(yè)監管、屬地監管責任，完善各內設機構特別是監管科室的安全生產(chǎn)職責分工，厘清各級住建部門(mén)權責，堅決消除監管盲區。

4.佛山市住房和城鄉建設局要針對“11·8”較大事故暴露出的問(wèn)題和短板，組織一次事故警示會(huì )，并對建筑工程五方責任主體進(jìn)行全員安全培訓。

五、事故的主要教訓

（一）僑邑公司違法違規，突破底線(xiàn)

合生君景灣小區內部污水管網(wǎng)改造工程項目招標時(shí)，僑邑公司允許不具備資質(zhì)個(gè)人黃素輝借用公司資質(zhì)，以?xún)S邑公司名義承攬合生君景灣小區污水管網(wǎng)改造工程，中標后從中收取工程總款的1%作為公司運作費用。僑邑公司一味追求經(jīng)濟利益，無(wú)視國家法律法規，無(wú)視安全生產(chǎn)主體責任，造成涉事工程風(fēng)險隱患嚴重，失管失控。

（二）施工人員未經(jīng)培訓，無(wú)知無(wú)畏

僑邑公司未按照法律法規規定和施工合同約定派出項目負責人、安全管理人員、技術(shù)人員到施工現場(chǎng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)管理和指導。對臨時(shí)雇用的施工作業(yè)人員，僑邑公司和黃素輝均未對其進(jìn)行安全教育培訓，作業(yè)人員缺乏安全意識，缺乏有限空間風(fēng)險辨識能力，缺乏安全操作、應急救援常識和技能，盲目作業(yè)、盲目施救，導致并加劇損害結果發(fā)生。

（三）建設單位未依法履責，管理缺失

合生泓景公司指定的專(zhuān)職安全管理人員缺位，而在現場(chǎng)的實(shí)際管理人員并不具備安全管理能力?，F場(chǎng)施工管理人員與合同約定設置的項目管理架構完全不一致，導致施工現場(chǎng)安全管理嚴重缺失。

（四）主管部門(mén)監管不力，失管漏管

2019年佛山市共開(kāi)展了三次有限空間作業(yè)排查整治專(zhuān)項行動(dòng)，要求各級各部門(mén)深刻吸取其它地市及我市順德區“6·5涉有限空間作業(yè)較大中毒事故教訓，切實(shí)履行部門(mén)監管責任和屬地監管責任，深入開(kāi)展有限空間作業(yè)排查整治工作。住建部門(mén)未落實(shí)專(zhuān)項研究部署，部門(mén)內部各內設機構存在安全生產(chǎn)職責不清晰、分工不明確的情況，造成合生泓景、僑邑等涉事企業(yè)從未收到過(guò)關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的通知、從未參加過(guò)關(guān)于有限空間作業(yè)排查整治的培訓或會(huì )議，未能起到及時(shí)的警示提醒作用，導致同類(lèi)事故一再發(fā)生。此外，住建部門(mén)對建筑企業(yè)資質(zhì)檢查不到位，審批工作存在漏洞，僑邑公司在專(zhuān)業(yè)力量與其持有的資質(zhì)要求嚴重不符的情況下長(cháng)期“帶病”運營(yíng)。

六、事故防范措施建議

（一）加強組織領(lǐng)導，迅速壓實(shí)責任

各區、各有關(guān)部門(mén)要堅持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示精神，牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識，進(jìn)一步增強做好安全生產(chǎn)工作的緊迫感和責任感。要以事故血的教訓為鑒，進(jìn)一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，嚴格落實(shí)黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制。各區特別是南海區要進(jìn)一步督促有關(guān)部門(mén)以“嚴而又嚴、細而又細、實(shí)而又實(shí)”的工作作風(fēng)，進(jìn)行網(wǎng)格化排查，采取切實(shí)有效措施，摸清轄區有限空間作業(yè)底數，逐一落實(shí)風(fēng)險辨識，督促重點(diǎn)企業(yè)進(jìn)一步加強有限空間作業(yè)條件的再確認，完善并落實(shí)作業(yè)審批制度，落實(shí)各項安全防范和應急措施，嚴防冒險作業(yè)和盲目施救行為發(fā)生。嚴格有限空間作業(yè)資質(zhì)管理，堅決杜絕違法承發(fā)包行為和無(wú)資質(zhì)施工作業(yè)行為，全力扭轉有限空間作業(yè)事故多發(fā)頻發(fā)的局面，堅決遏制較大以上事故發(fā)生。

（二）全面查漏補缺，堵塞監管漏洞

佛山市住房和城鄉建設局要牽頭組織有關(guān)部門(mén)，深入研究商住用地和住宅小區小市政府工程、污水管網(wǎng)建設工程、雨污分流工程等建設項目的職責劃分，進(jìn)一步理順和明確各級各部門(mén)職責，建立有效的協(xié)商機制、信息互通機制，保證每個(gè)建設項目都能夠納入政府有關(guān)部門(mén)的質(zhì)量安全監管范圍內。

佛山市住房和城鄉建設局要統籌指導各區加強對屬地建筑業(yè)企業(yè)的監督管理，加快推進(jìn)建筑業(yè)企業(yè)和人員信息核查工作，發(fā)現不符合資質(zhì)標準要求的企業(yè)，要立即依法采取責令整改、撤銷(xiāo)資質(zhì)等措施，確保建筑業(yè)企業(yè)保持承攬工程的基本能力，保持建筑施工行業(yè)持續健康發(fā)展。要完善資質(zhì)證書(shū)變更工作機制，對于企業(yè)股權等重要事項明顯發(fā)生重大變化的，要根據有關(guān)規定重新核定企業(yè)資質(zhì)等級，并在辦事指南中進(jìn)行明確、細化。

（三）嚴格打非治違，肅清違法尋租空間

各區、各部門(mén)要嚴格落實(shí)執法措施，進(jìn)一步強化執法的懲戒和震懾作用。對存在重大生產(chǎn)安全事故隱患的，要嚴格依法落實(shí)處罰，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，提升本質(zhì)安全水平。對存在掛靠借用資質(zhì)投標、違規出借資質(zhì)等問(wèn)題的企業(yè)，要嚴厲打擊，公開(kāi)曝光，并納入行業(yè)“黑名單”管理，提高企業(yè)違法成本。

（四）落實(shí)培訓教育，確保意識技能到位

當前我市建筑施工領(lǐng)域一線(xiàn)從業(yè)人員流動(dòng)性大，年齡結構偏大、文化水平偏低，普遍未經(jīng)正規的專(zhuān)業(yè)知識培訓和教育，作業(yè)人員缺乏安全常識技能是建筑施工領(lǐng)域事故多發(fā)頻發(fā)的主要因素，各級住建部門(mén)要高度重視這一現狀，加強對建筑施工領(lǐng)域從業(yè)人員安全培訓教育，實(shí)現安全生產(chǎn)教育培訓工作制度化、規范化、標準化和常態(tài)化，使所有上崗的員工都熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，具備必備的安全生產(chǎn)知識，掌握崗位安全操作技能；要持續開(kāi)展事故警示教育，提供預防事故和應急處理的能力，堅決遏制事故的發(fā)生。