2019年8月31日13時(shí)11分左右，建甌市金峰化工氣體有限公司在停產(chǎn)檢修期間，1名安全員與2名檢修作業(yè)人員在對濕式乙炔氣柜進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，乙炔氣柜發(fā)生閃爆造成3人死亡的較大生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

     建甌市金峰化工氣體有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金峰化工）位于福建省南平市所轄建甌市南雅鎮太平村，成立于2004年10月15日；由福建省建甌市工商行政管理局頒發(fā)的工商營(yíng)業(yè)執照（注冊號：3507832002351），統一社會(huì )信用代碼：9135078376618937XC，營(yíng)業(yè)期限：2004年10月15日至2034年10月14日；企業(yè)類(lèi)型為股份有限公司，法定代表人任遠鋒；主要從事電石法溶解乙炔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，建有一套電石入水法溶解乙炔生產(chǎn)裝置，主要裝置包括1臺3m3乙炔發(fā)生器、1臺20m3濕式氣柜，配套40頭的充裝排6組及其他輔助設施,生產(chǎn)能力200km3/a；該公司取得安全生產(chǎn)許可證，編號：（閩）WH安許證字〔2006〕000098（換）號，許可證有效期：2018年5月31日至2021年5月30日。2018年6月19日取得安全生產(chǎn)標準化三級（小微）達標企業(yè)。公司現有法人代表、經(jīng)理、專(zhuān)職安全員、充裝員、司機、押運員等13名員工，未配備注冊安全工程師。

（二）單位主要管理人員情況

    根據工商系統顯示金峰化工執行董事為任遠鋒，經(jīng)理為鄧祥麟。實(shí)際管理層為任遠鋒、鄧祥麟和莊穎3人共同組成企業(yè)決策機構。

1.任遠鋒，女，福建建甌人，身份證號：352123********0503。金峰化工法定代表人兼技術(shù)負責人、安委會(huì )主任，危險化學(xué)品生產(chǎn)單位主要負責人合格證有效期：2016年10月30日-2019年10月29日；特種設備從業(yè)人員證有效期：2015年9月22日-2019年9月21日。

2.鄧祥麟，男，福建延平人，身份證號：352101********0311。金峰化工經(jīng)理、安委會(huì )副主任，具體負責資金、銷(xiāo)售、管理等。

3.莊穎，男，福建延平人，身份證號：352227********2112。金峰化工管理人員，具體負責財務(wù)、車(chē)輛調度等。

4.曹必富（事故中死亡），男，福建建甌人，身份證號：352123********0059。金峰化工安全生產(chǎn)管理人員，負責安全生產(chǎn)管理等工作，安全生產(chǎn)管理人員證有效期：2017年1月7日-2020年1月7日，特種設備從業(yè)人員證有效期：2015年9月22日-2019年9月21日。

（三）承包檢修人員情況

      經(jīng)企業(yè)法定代表人任遠鋒、經(jīng)理鄧祥麟同意,金峰化工安全生產(chǎn)管理人員曹必富從社會(huì )上雇傭林德生作為承包方（林德生雇傭黃曙光、江智強）實(shí)施檢修作業(yè)。承包方主要承擔對乙炔氣柜鐘罩底部腐蝕部分進(jìn)行切割并更新；對凈化系統的凈化塔節進(jìn)行加高、更換輸送泵；對乙炔發(fā)生器平臺、蓋子等進(jìn)行加固。

1.林德生，性別：男，福建建甌人，身份證號352123********0536，無(wú)資質(zhì)人員（事故中死亡）。

2.黃曙光，性別：男，福建建甌人，身份證號352123********0511，無(wú)資質(zhì)人員（事故中死亡）。

3.江智強，性別：男，福建建甌人，身份證號352123********0578，無(wú)資質(zhì)人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況和事故后現場(chǎng)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

     2019年8月20日開(kāi)始全廠(chǎng)停產(chǎn)檢修。主要檢修項目：吊出乙炔氣柜鐘罩，對底部腐蝕部分切割更新后再吊入；對凈化系統的凈化塔節進(jìn)行加高、更換輸送泵；對乙炔發(fā)生器平臺、蓋子等進(jìn)行加固。8月29日上午，組織將修好的鐘罩起吊裝回到氣柜中。

     8月30日上午，任遠鋒指揮投料進(jìn)行生產(chǎn)，檢驗鐘罩檢修情況，發(fā)生器投料生產(chǎn)約5小時(shí)，期間發(fā)現氣柜鐘罩行走卡澀不暢。于是安排人員再次停產(chǎn)檢修，主要作業(yè)為檢修乙炔發(fā)生器和調整氣柜鐘罩導輪。

      8月31日上午6時(shí)35分左右，林德生、黃曙光、江智強3人在安全員曹必富的帶領(lǐng)下進(jìn)場(chǎng)，對乙炔發(fā)生器進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，11點(diǎn)35分左右離場(chǎng)吃飯。

      8月31日12時(shí)16分左右，曹必富、林德生、黃曙光、江智強4人從廠(chǎng)內大門(mén)進(jìn)入，取了腳手架等設備步行到充裝廠(chǎng)房后面的乙炔氣柜作業(yè)現場(chǎng)，共同在氣柜處搭建檢修操作平臺。平臺搭建完成后，曹必富、林德生及黃曙光3人登上氣柜頂部進(jìn)行氣柜鐘罩導輪調整動(dòng)火作業(yè)。江智強獨自前往距氣柜約6.1m處的乙炔發(fā)生器進(jìn)行掃尾作業(yè)。

      8月31日13時(shí)11分，氣柜內殘留乙炔與空氣形成的爆炸性混合物被氣柜頂部作業(yè)產(chǎn)生的點(diǎn)火源點(diǎn)燃，造成閃爆，同時(shí)伴有氣柜內水封用水形成的水柱沖出，氣柜鐘罩被頂起，在氣柜鐘罩頂部作業(yè)的曹必富、林德生、黃曙光3人瞬間被拋向空中，先后落在氣柜的周邊。

（二）事故救援情況

   在乙炔發(fā)生器平臺進(jìn)行掃尾作業(yè)的江智強聽(tīng)到響聲后，跑到事故現場(chǎng)，發(fā)現有人躺在地上，馬上跑向辦公樓報告，在車(chē)間入口處遇到聞聲趕來(lái)的莊穎，隨后2人跑向事故現場(chǎng)，莊穎見(jiàn)有人躺在地上，馬上撥打120急救電話(huà)（手機顯示撥打時(shí)間為13點(diǎn)12分）。同時(shí)在辦公樓二層休息的任遠鋒聽(tīng)到響聲后也跑到事故現場(chǎng)，并撥打了110報警、120醫院急救和建甌市應急局電話(huà)。建甌市立醫院120救護車(chē)于13點(diǎn)41分到場(chǎng)，確認氣柜周邊地上躺著(zhù)3名人員（分別是曹必富、林德生、黃曙光），衣服外觀(guān)完整，其中2名人員已無(wú)生命跡象，另1名生命垂危，經(jīng)急救醫生現場(chǎng)搶救無(wú)效，確定死亡。

（三）事故后現場(chǎng)勘查情況

      事故發(fā)生后氣柜鐘罩顯露的下部筒體向內塌癟，頂部人孔蓋基本平整，向西側移位三分之二，人孔蓋剩下一個(gè)螺栓與氣柜本體連接，人孔蓋口的東側靠著(zhù)一根維修用鋼質(zhì)短橇棍；頂部還有一把焊槍、一段帶插頭的電線(xiàn)掛在氣柜頂部導輪支架上；四個(gè)導輪中，南側方向導輪缺失，西側導軌上部斷開(kāi)，東側導軌整個(gè)斷開(kāi)，東側導軌固定架斷開(kāi)變形；東南側有一個(gè)手持打磨（切斷）機的部件、非防爆插座殘片及板手工具。

事故后現場(chǎng)圖   

三、事故原因分析和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

    金峰化工雇傭無(wú)資質(zhì)人員實(shí)施動(dòng)火作業(yè)和作業(yè)前沒(méi)有對氣柜內乙炔氣體進(jìn)行置換排氣和濃度檢測，違章指揮動(dòng)火作業(yè)，引起氣柜內殘余乙炔與空氣形成的爆炸性混合物閃爆，造成事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

1.金峰化工公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，企業(yè)安全管理混亂。企業(yè)違規將檢修作業(yè)發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人且未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議；未對入廠(chǎng)檢修人員開(kāi)展安全培訓教育；安全技術(shù)力量配備嚴重不足，未經(jīng)允許，長(cháng)期冒用他人注冊安全工程師證書(shū)；安全生產(chǎn)規章制度不落實(shí)，安全風(fēng)險管理缺失，隱患排查治理走過(guò)場(chǎng)；安全操作規程不落實(shí)，特殊作業(yè)管理流于形式，未按規范要求履行動(dòng)火作業(yè)審批相關(guān)手續，未制定氣柜檢修方案和現場(chǎng)應急處置方案。在事故發(fā)生后，私下補填動(dòng)火作業(yè)許可證，涉嫌造假。

2.作業(yè)現場(chǎng)安全管理混亂，現場(chǎng)發(fā)現煙頭。檢修作業(yè)前，現場(chǎng)安全員未履行職責按規定對作業(yè)現場(chǎng)及周?chē)h(huán)境進(jìn)行安全風(fēng)險評估，且動(dòng)火前未進(jìn)行置換排氣，未對氣柜內可燃氣體濃度（乙炔）進(jìn)行檢測；違章指揮操作人員違章實(shí)施動(dòng)火作業(yè)；對作業(yè)人員在乙炔氣柜頂部防爆區使用非防爆電氣工具，未采取任何安全防護措施，違規攜帶手機、打火機進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)等“三違”現象不予制止和糾正，“三違”現象突出。

3.作業(yè)人員安全意識淡薄，缺乏專(zhuān)業(yè)的安全技能和知識。在對乙炔發(fā)生器進(jìn)行氣割作業(yè)時(shí)，將氧氣鋼瓶和乙炔鋼瓶全部臥倒、雜亂放在地面使用違反了《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）的規定；氧氣鋼瓶氣體導管采用紅色，乙炔鋼瓶導管采用黑色違反了《氣體焊接設備 焊接、切斷和類(lèi)似作業(yè)用橡膠軟管》（GB/T2550-2016）的規定；在乙炔氣柜防爆區使用非防爆電氣檢修工具，并違規攜帶手機、打火機進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)。

4.監督管理未形成合力，對企業(yè)的日常監管弱化、不到位。應急管理部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監督管理不到位，指導、協(xié)調、督促相關(guān)部門(mén)開(kāi)展危險化學(xué)品安全綜合治理效果不明顯；督促企業(yè)吸取江蘇響水事故教訓和開(kāi)展隱患排查治理工作不到位；對企業(yè)實(shí)施動(dòng)火作業(yè)管理不嚴格等問(wèn)題失察。工信部門(mén)行業(yè)管理主動(dòng)性缺失，未從產(chǎn)業(yè)政策和規劃方面對列入限制類(lèi)小化工生產(chǎn)企業(yè)實(shí)施積極引導；人口密集區小化工企業(yè)整治不到位，對化工企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理人員教育培訓不到位。屬地政府安全監管責任落實(shí)不到位，日常對轄區內?；髽I(yè)安全生產(chǎn)工作指導主動(dòng)性不足，安全監督不到位；未健全安全生產(chǎn)宣傳教育長(cháng)效機制，有關(guān)安全生產(chǎn)文件精神和工作部署傳達不到位，僅通過(guò)村級組織傳達。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這是一起典型違章指揮、違章動(dòng)火作業(yè)引起乙炔與空氣形成爆炸性混合物閃爆，造成3人死亡的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故共造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約345萬(wàn)元人民幣。死亡人員基本情況如下：

1.曹必富，性別：男  身份證號：352123********0059

戶(hù)籍地址：建甌市祿馬巷73號。

2.林德生，性別：男  身份證號：352123********0536

戶(hù)籍地址：建甌市河邊246號。

3.黃曙光，性別：男  身份證號：352123********0511

戶(hù)籍地址：建甌市建安路435號。

五、責任認定及處理建議

（一）免于責任追究人員

1.曹必富，男，建甌人。金峰化工安全生產(chǎn)管理人員，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理員職責，未嚴格按照本單位危險化學(xué)品安全規章制度和操作規程嚴格履行危險作業(yè)許可審批手續；未制定乙炔氣柜檢修方案和現場(chǎng)應急處置方案；違章組織、指揮乙炔氣柜檢修作業(yè)，雇傭無(wú)資質(zhì)人員對氣柜實(shí)施違章動(dòng)火作業(yè)；未對作業(yè)現場(chǎng)及周?chē)h(huán)境進(jìn)行安全風(fēng)險評估，排除特殊作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患不徹底，未采取安全防范措施禁止檢修人員攜帶手機、打火機進(jìn)入危險作業(yè)現場(chǎng)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.林德生，男，建甌人。安全意識淡薄，未采取安全防護措施，違反特種作業(yè)操作規程，違章動(dòng)火作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

3.黃曙光，男，建甌人。安全意識淡薄，未采取安全防護措施，違反特種作業(yè)操作規程，違章動(dòng)火作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

（二）涉嫌犯罪，已被司法機關(guān)采取強制措施人員

1.任遠鋒，女，建甌人。金峰化工法定代表人兼技術(shù)負責人、安委會(huì )主任，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，安全生產(chǎn)意識淡薄，未落實(shí)主要負責人職責，違規將檢修作業(yè)發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人；未盡到“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”的安全職責，隱患排查治理走過(guò)場(chǎng)，流于形式；安全管理不到位，未督促安全生產(chǎn)管理人員和作業(yè)人員落實(shí)危險化學(xué)品安全規章制度和操作規程，未認真審核特種作業(yè)人員持證情況，未及時(shí)制止和糾正違章指揮、違反操作規程等“三違”行為；組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒(méi)有要求和組織對進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓；安全技術(shù)力量配備嚴重不足，未經(jīng)他人允許，長(cháng)期冒用他人注冊安全工程師證書(shū)；事故當日動(dòng)火作業(yè)許可證涉嫌造假；擅自啟用危險區域內安全距離不足被封閉的辦公場(chǎng)所。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由南平市應急管理局依法予以行政處罰。涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。

2.鄧祥麟，男，延平區人。金峰化工經(jīng)理、安委會(huì )副主任，安全生產(chǎn)意識淡薄，未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責，違規將檢修作業(yè)發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人；安全管理不到位，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未督促安全生產(chǎn)管理人員和作業(yè)人員落實(shí)危險化學(xué)品安全規章制度和操作規程，未制止和糾正違章指揮、違反操作規程等“三違”行為；組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位，沒(méi)有要求和組織對進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓；安全技術(shù)力量配備嚴重不足；擅自啟用危險區域內安全距離不足被封閉的辦公場(chǎng)所，對事故的發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。 

（三）建議給予行政處罰的單位

金峰化工安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，企業(yè)“三違”現象突出；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不落實(shí)，事故隱患排查治理走過(guò)場(chǎng)；落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，安全生產(chǎn)技術(shù)力量薄弱，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。建議由南平市應急管理局依法對企業(yè)予以行政處罰，撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)標準化三級（小微）達標等級，同時(shí)將其納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”名錄。

（四）建議給予黨紀政務(wù)處分的人員

1.王繁榮，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府安辦主任。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)文件和會(huì )議精神不到位，日常安全監管不到位，對企業(yè)應急演練開(kāi)展情況不了解，監督檢查不深入、不細致，開(kāi)展隱患排查治理等工作不扎實(shí)；僅通過(guò)村級組織轉達有關(guān)安全生產(chǎn)要求；未組織開(kāi)展對?；髽I(yè)的集中宣傳教育工作，對事故發(fā)生負有監管責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

2.魏昌宏，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府副鎮長(cháng)，分管

安全生產(chǎn)工作。組織督促企業(yè)貫徹執行安全生產(chǎn)的決策部署不到位；對轄區內?；菲髽I(yè)日常檢查不深入、不細致；開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理等工作不扎實(shí)；督促、指導鎮安辦開(kāi)展安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

3.黃長(cháng)松，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)，作為南雅鎮安全生產(chǎn)工作第一責任人，對全鎮安全生產(chǎn)工作全面負責。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位；督促金峰化工落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位；對轄區內?；飞a(chǎn)重點(diǎn)企業(yè)安全監管力量配備不足，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

4.丁炳鋒，中共黨員，建甌市南雅鎮人民政府黨委書(shū)記，對全鎮安全生產(chǎn)工作負總責。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位；督促金峰化工落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位；對轄區內?；飞a(chǎn)重點(diǎn)企業(yè)安全監管力量配備不足，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

5.蔡蘭華，中共黨員，建甌市應急管理局?；晒砷L(cháng)。對?；梢婪男形ｋU化學(xué)品監督管理職責不到位；對企業(yè)日常監管不嚴格，開(kāi)展?；袠I(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)檢查不深入、不細致，對企業(yè)存在冒用他人注冊安全工程師證書(shū)的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有監管責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

6.戴亞青，中共黨員，建甌市應急管理局黨組成員、副局長(cháng)，分管?；?、協(xié)調股。部署和開(kāi)展?；袠I(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)檢查不深入、不細致，對企業(yè)存在冒用他人注冊安全工程師證書(shū)的問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

7.陳忠平，中共黨員，建甌市應急管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)，主持全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)綜合監督管理工作職責，指導協(xié)調有關(guān)部門(mén)和南雅鎮開(kāi)展安全生產(chǎn)工作不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

8. 鄒志華，中共黨員，建甌市工信和商務(wù)局行業(yè)管理股股長(cháng)。未認真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求，開(kāi)展化工行業(yè)領(lǐng)域安全管理工作不主動(dòng)，日常管理缺失，負行業(yè)管理責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

9.余光洪，中共黨員，建甌市工信和商務(wù)局黨組成員、總經(jīng)濟師，分管投資規劃和行業(yè)管理工作。貫徹落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”要求不到位，對轄區內化工生產(chǎn)企業(yè)未從產(chǎn)業(yè)政策和規劃方面實(shí)施積極引導，日常管理弱化，負行業(yè)管理領(lǐng)導責任。建議根據干部管理權限交由紀檢監察機關(guān)處理。

六、事故防范和整改措施建議

（一）吸取事故教訓，落實(shí)屬地責任。

（二）從嚴從實(shí)從細，開(kāi)展執法檢查。

（三）強化安全教育，提升安全管理素質(zhì)。

（四）強化化工企業(yè)過(guò)程管控。