2019 年8 月12 日10 時(shí)40 分許，位于獅山鎮官窯社會(huì )管理處石澎彭東村的一個(gè)污水管道架設工地發(fā)生一起機械傷害事故，一輛混凝土泵車(chē)在進(jìn)行混凝土泵送作業(yè)時(shí)發(fā)生側傾，泵車(chē)臂架砸中倪仙良、陸永富、陸文發(fā)等三名工人，倪

仙良、陸永富經(jīng)搶救無(wú)效死亡，陸文發(fā)送往醫院救治，無(wú)生命危險。

一、事故概述

（一）事故名稱(chēng)：“8·12”獅山官窯機械傷害事故。

（二）事故發(fā)生時(shí)間：2019 年8 月12 日10 時(shí)40 分許。

（三）事故發(fā)生地點(diǎn)：佛山市南海區獅山鎮官窯社會(huì )管理處石澎彭東村的一個(gè)污水管道架設工地。

（四）事故單位（個(gè)人）：馮潤同、陜西有色建設有限公司、廣東省建筑工程監理有限公司。

（五）事故相關(guān)單位：獅山美景污水處理有限公司。

（六）事故傷亡人數：2 人死亡，1 人受傷。

調查組認定，“8·12”獅山官窯機械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故單位（個(gè)人）基本情況

1.馮潤同，男，漢族，1971 年9 月2 日出生；公民身份證號碼：xxx，住址：廣東省佛山市南海區西樵鎮上金甌渡漖村176 號。馮潤同是本次事故混凝土泵車(chē)車(chē)主，隨車(chē)作業(yè)人員有司機謝武欽、操作人員陳博興。

2.陜西有色建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)陜西建設公司），《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼：91610000762565294Q；住所：陜西省西安市雁塔區西影路289 號；類(lèi)型：有限責任公司（國有控股）；法定代表人：盧曉嵐；注冊資本：貳億元人民幣；成立日期：2004 年6 月14 日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政公用工程、機電安裝工程、礦山工程、冶煉工程、化工石油工程、水利水電工程、公路工程、建筑裝修裝飾工程、地基與基礎工程、鋼結構工程、消防設施工程、環(huán)保工程、智能化工程、園林綠化工程的設計與施工；預拌混凝土生產(chǎn)、銷(xiāo)售；砼預制構件的制造、銷(xiāo)售；工業(yè)與民用建筑線(xiàn)路、設備的安裝與調試；市政及環(huán)保工程設備的選購、研制、開(kāi)發(fā)；機械設備的加工、銷(xiāo)售；五金交電、水暖器材、日用百貨的銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準的項

目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。陜西建設公司是本次事故工程施工方，在本次事故中，施工方把混凝土泵送作業(yè)發(fā)包給馮潤同。

3.廣東省建筑工程監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣東建筑監理公司），《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼：914400001903464231；住所：廣東省廣州市荔灣區流花路85號；類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：黃偉中；注冊資本：人民幣叁仟萬(wàn)元；成立日期：1992 年10 月10 日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理、工程招標代理、工程造價(jià)咨詢(xún)、政府采購代理（以上各項具體按本公司有效資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)），（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。廣東建筑監理公司是本次事故工程監理方。

（二）事故相關(guān)單位（個(gè)人）基本情況

佛山市南海區獅山美景污水處理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)佛山美景公司），《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼：91440605794679050W；住所：佛山市南海區獅山鎮獅西村洞西村民小組“蘆狄圍”地段；類(lèi)型：其他有限責任公司；法定代表人：楊凱祥；注冊資本：人民幣壹仟萬(wàn)元；成立日期：2006 年11 月10 日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：污水處理及其配套設施的投資、建設和運營(yíng)管理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。佛山美景公司是本次事故工程發(fā)包方。

（三）死（傷）者的基本情況

1.死者倪仙良，男，壯族，1994 年12 月2 日出生；公民身份證號碼：xxx，住址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣五珠鄉老廠(chǎng)村民委西吉小組。

2.死者陸永富，男，壯族，1997 年5 月30 日出生；公民身份證號碼：xxx，住址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣舊莫鄉舊莫村民委土城小組22 號。

3.傷者陸文發(fā)，男，壯族，1998 年12 月14 日出生；公民身份證號碼：xxx，住址：云南省文山壯族苗族自治州廣南縣五珠鄉老廠(chǎng)村民委西吉小組。

經(jīng)查，上述死（傷）者都是施工方陜西建設公司雇請的施工工人。

（四）事故現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生后，應急管理部門(mén)組織專(zhuān)家到現場(chǎng)進(jìn)行勘驗，泵車(chē)左前支腿下陷到渠坑里（破損水泥板尺寸1.6m*3.3m，深1m），泵車(chē)往左前方傾側，泵車(chē)臂架后段懸空，臂架前段倒在正在施工的污水管道上方，臂架后段有兩處有比較明顯血跡。經(jīng)現場(chǎng)勘驗取證，事發(fā)時(shí)，施工單位進(jìn)行混凝土澆筑，泵車(chē)操作者將泵車(chē)左前支腿設置在暗渠上方的水泥蓋板上，泵送10 分鐘左右，臂架伸盡時(shí)（約43 米）支撐木方折斷，泵車(chē)左前支腿壓破下面暗渠水泥蓋板，支腿下陷，泵車(chē)瞬間側傾，臂架前段傾倒砸中3 名施工人員，導致2 人死亡，1人受傷。

經(jīng)查，依據泵車(chē)安全操作注意事項（使用說(shuō)明書(shū)，泵車(chē)車(chē)主馮潤同提供）要求，泵車(chē)必須支承在堅實(shí)的地面上。事故現場(chǎng)平面圖如下：

（五）其他情況

1.事發(fā)工程為獅山鎮河涌水環(huán)境治理項目（二階段）第一期，共8 個(gè)單位工程，事發(fā)單位工程為官窯、松崗污水處理廠(chǎng)片區（包括大圃片區）-石澎村截污管道工程。該工程建設單位是佛山美景公司，施工單位是陜西建設公司，監理單位是廣東建筑監理公司。

2.涉事泵車(chē)，為重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，品牌型號：中聯(lián)牌ZLJ5335THB，車(chē)牌號：粵Y22938，車(chē)輛檢驗有效期至2019年10 月，為馮潤同個(gè)人所有。泵車(chē)有四個(gè)支腿，泵車(chē)作業(yè)時(shí)支腿用于支撐作用，泵車(chē)臂架最長(cháng)可伸長(cháng)至43 米，事發(fā)時(shí)臂架處于最長(cháng)階段。根據《特種設備目錄》（2014 年第114號）的相關(guān)規定，該泵車(chē)不納入特種設備監管范疇，操作人員也不需要持有特種設備作業(yè)人員證書(shū)上崗。經(jīng)查，馮潤同的泵車(chē)承接本次事故作業(yè)的混凝土泵送作業(yè)。

3.2019 年8 月12 日，該涉事泵車(chē)進(jìn)行泵混凝土作業(yè)。事發(fā)時(shí)，謝武欽（男，漢族，1973 年12 月27 日出生，廣東省化州市文樓鎮嶺咀界牌村28 號， 身份號碼：xxx）是涉事泵車(chē)司機，持有有效機動(dòng)車(chē)駕駛證，準駕車(chē)型A2E。陳博興（男，漢族，1995 年6 月29日出生，廣東省高州市山美街道官楊官岸村，身份號碼：xxx）是涉事泵車(chē)操作手，陳博興持有《建設機械施工作業(yè)操作證》（操作證編號：1431901471765），操作項目：混凝土泵車(chē)操作。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及原因

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019 年8 月12 日早上，謝武欽、陳博興二人來(lái)到獅山鎮官窯石澎彭東村陜西建設公司施工工地，一起操作擺放泵車(chē)支腿、伸展泵車(chē)臂架，準備對排污管道進(jìn)行澆筑作業(yè)。當天早上10 時(shí)40 分許，陳博興操作泵車(chē)臂架正對排污管道進(jìn)

行澆筑作業(yè)，倪仙良、陸永富、陸文發(fā)三人則在泵車(chē)臂架周邊對澆筑的混凝土進(jìn)行平整作業(yè)，突然泵車(chē)左前方支腿支撐地面發(fā)生坍塌，泵車(chē)側傾，泵車(chē)臂架倒下砸到正在施工作業(yè)的倪仙良、陸永富、陸文發(fā)三人?，F場(chǎng)人員發(fā)現后立即將倪仙良、陸永富、陸文發(fā)救出，并將他們送往南海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區人民醫院官窯分院進(jìn)行搶救，當天早上10 時(shí)58 分陸永富經(jīng)搶救無(wú)效死亡，11 時(shí)30 分倪仙良經(jīng)搶救無(wú)效死亡，陸文發(fā)留院治療，無(wú)生命危險。

經(jīng)南海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區人民醫院官窯分院120 確診，倪仙良死于多發(fā)性大面積顱骨及顱底骨折，腦挫裂傷，腦組織鼻漏，左耳腦脊液漏。陸永富死于重型顱腦損傷、肺挫傷、胸部多發(fā)肋骨骨折、左股骨折等。傷者陸文發(fā)左腰部軟組織裂傷、頭皮裂傷。上述死（傷）者的死（傷）均與本起事故有直接因果關(guān)系。

（二）事故直接原因

泵車(chē)作業(yè)違反操作規程，違反了泵車(chē)必須支承在堅實(shí)的地面上的要求，將泵車(chē)左前支腿設置在暗渠水泥蓋板上，導致泵車(chē)在作業(yè)時(shí)，將暗渠水泥蓋板壓塌，泵車(chē)左側瞬間下沉約1 米，泵車(chē)臂架側傾倒下砸中正在泵車(chē)臂架周邊區域進(jìn)行

作業(yè)的施工人員。

（三）事故間接原因

1.泵車(chē)出租單位（馮潤同）對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，未能有效督促作業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，在架設泵車(chē)支腿前，疏忽大意，放置支腿時(shí)未對現場(chǎng)進(jìn)行細致查看，未能發(fā)現暗渠，將支腿設置在暗渠蓋板上。

2.陜西建設公司對施工現場(chǎng)安全管理不到位，隱患排查不到位，未能督促、教育現場(chǎng)施工人員使用、佩戴勞動(dòng)防護用品，未對水泥泵送作業(yè)進(jìn)行有效的管理，未對泵車(chē)作業(yè)人員進(jìn)行有效的安全技術(shù)交底，未能及時(shí)發(fā)現并制止相關(guān)施工人員在危險作業(yè)區域作業(yè)的行為，對作業(yè)現場(chǎng)未進(jìn)行安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。

3.廣東建筑監理公司未盡監理職責，未對施工現場(chǎng)的毗鄰區（涉事泵車(chē)作業(yè)場(chǎng)所）地面地下地質(zhì)環(huán)境進(jìn)行有效安全交底，未能及時(shí)發(fā)現并制止泵車(chē)作業(yè)違反操作規程及施工人員在泵車(chē)危險作業(yè)區域內作業(yè)的行為。

（四）相關(guān)部門(mén)、單位履職情況

1.2014 年獅山鎮人民政府對獅山鎮河涌水環(huán)境治理項目進(jìn)行立項，獅山鎮國土城建和水務(wù)局作為主管部門(mén)，佛山美景公司作為建設主體。2014 年4 月21 日，南海區發(fā)展規劃和統計局同意獅山鎮河涌水環(huán)境治理項目立項，項目分為

兩階段：第一階段項目管網(wǎng)總長(cháng)度約45.05km，第二階段項目管網(wǎng)總長(cháng)度約97.79km，項目建設期36 個(gè)月。2017 年8月9 日，佛山美景公司為獅山鎮河涌水環(huán)境治理項目（二階段） 第一期辦理《建設工程規劃許可證》（ 建字第

440605201760357 號），2018 年4 月24 日，辦理《建筑工程施工許可證》（編號：440605201804242602），同年4 月南海區建筑工程施工安全監督站下發(fā)《建設工程安全監督通知書(shū)》（監督登記號：06-SZ 18-0015），對獅山鎮河涌水環(huán)境治理項目（二階段）第一期實(shí)施安全監督管理。綜上，獅山鎮河涌水環(huán)境治理項目施工手續齊全。

2.南海區建筑工程施工安全監督站于2018 年5 月17 日下發(fā)《房屋建筑和市政工程施工安全監管計劃及告知書(shū)》，隨后按要求對獅山鎮河涌水環(huán)境治理項目（二階段）第一期項目工地進(jìn)行巡查，在《獅山鎮在建工程巡查工作記錄表》

中如實(shí)記錄了檢查情況及整改情況，期間共巡查十五次，要求監理單位跟進(jìn)落實(shí)整改十二次，其中分別在2018 年9 月28 日和2019 年4 月9 日對項目工地下達了責令改正通知書(shū)，責令項目責任單位限期對安全隱患進(jìn)行整改。本次事故發(fā)生后，南海區建筑工程施工安全監督站分別于8 月12 日及8月14 日對項目工地下達責令停工通知書(shū)，要求項目責任單位待事故處理完畢，施工安全管理隱患整改完畢后方可申請復工。綜上，南海區建筑工程施工安全監督站依法履職到位。

3.獅山鎮國土城建和水務(wù)局在2018 年4 月14 日至2019年8 月12 日期間，陸續開(kāi)展了一次應急救援演練、兩次安全生產(chǎn)培訓班、五次季度安全生產(chǎn)大檢查以及一次節后復工安全生產(chǎn)工作會(huì )議。在2018 年6 月15 日舉辦了建設工程應

急救援演練活動(dòng)，全鎮在建工程施工單位、監理單位的管理人員代表參與其中。2018 年11 月21 日及2019 年6 月20 日開(kāi)展了建設工程安全生產(chǎn)培訓班，全鎮在建工程建設、施工、監理單位參加。2018 年6 月、9 月、12 月及2019 年3 月、6月，對全鎮在建工程開(kāi)展了季度安全生產(chǎn)大檢查。2019 年2

月20 日，召開(kāi)節后復工安全生產(chǎn)工作會(huì )議，全鎮在建工程項目管理人員參加。綜上，獅山鎮國土城建和水務(wù)局依法履職到位。

四、事故應急情況及善后處理

（一）事故救援過(guò)程

事故發(fā)生后，獅山公安、安監、住建等部門(mén)到場(chǎng)處理，組織力量全力救治傷者，責令陜西建設公司停止施工作業(yè)，嚴格按照發(fā)生事故“四不放過(guò)”原則進(jìn)行整改，并采取如下應急處置措施：一要立即停止發(fā)生事故區域的一切作業(yè)；

二要全力做好事故善后處理工作；三要積極配合事故調查組做好事故調查工作；四要在確保事故后續情況平穩可控，防止次生事件發(fā)生；五要在整改完畢后才能向有關(guān)部門(mén)提出復工申請。

（二）應急處置評估結論

事故發(fā)生后，區應急管理局啟動(dòng)應急響應，按規定程序上報。獅山鎮啟動(dòng)應急預案，積極做好善后賠償協(xié)調工作，沒(méi)有發(fā)生次生災害和維穩事件。區、鎮政府、相關(guān)部門(mén)應急反應迅速、響應及時(shí)，響應程序合法。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，獅山鎮組織陜西建設公司、死者倪仙良、陸永富家屬進(jìn)行賠償事宜協(xié)商，雙方簽訂《協(xié)議書(shū)》，并已向死者家屬支付賠償款項。傷者陸文發(fā)目前在南海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區人民醫院官窯分院住院治療，無(wú)生命危險。

五、對事故有關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

（一）馮潤同，建議南海區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律規定對其進(jìn)行行政處罰。

（二）陜西建設公司，建議南海區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律規定對其進(jìn)行行政處罰。

（三）廣東建筑監理公司，建議南海區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律規定對其進(jìn)行行政處罰。

六、對其他人員的處理意見(jiàn)

涉事泵車(chē)司機謝武欽、操作人員陳博興違反了泵車(chē)必須支撐在堅實(shí)的地面上的要求，將泵車(chē)左前支腿設置在暗渠水泥蓋板上，導致泵車(chē)在作業(yè)時(shí)，將暗渠水泥蓋板壓塌，導致本起事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有一定責任，違反了《中華

人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，建議由泵車(chē)車(chē)主依照有關(guān)規章制度給予處理。

七、事故教訓和防范措施

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要積極履行好安全生產(chǎn)管理職責，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓工作，保證一線(xiàn)作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握崗位安全操作技能，提高自我保護能力，減少人為因素導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)應履行本行業(yè)、領(lǐng)域安全監管職責，嚴厲打擊各類(lèi)安全生產(chǎn)違法行為。住建部門(mén)應當加強在建工地的監管，對工地不具備安全生產(chǎn)條件擅自施工、隱患排查整改不到位、項目主要管理人員不到崗、作業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓上崗作業(yè)等違法行為，應立即責令相關(guān)單位暫停施工并落實(shí)整改。拒不整改的，依法依規對責任單位和責任人進(jìn)行嚴肅處理。

（三）各鎮、街道要加強對所屬市政工程的安全生產(chǎn)管理，要指派專(zhuān)人負責工程安全施工，無(wú)論工程大小，都要從設計、施工、監理等方面進(jìn)行分工負責，將工程各個(gè)環(huán)節都落實(shí)到具體的負責人身上，保證工程每個(gè)環(huán)節都不出現問(wèn)題。

（四）政府各相關(guān)部門(mén)按照職責要加強安全生產(chǎn)宣傳教育，提高從業(yè)人員的安全意識和事故防范能力，從源頭上防止和減少生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。