2020 年5 月17 日凌晨2 時(shí)53 分許，臨夏回族自治州臨夏縣土橋鎮南街一民房發(fā)生較大火災事故，共造成4 人死亡，過(guò)火面積約53平方米，直接財產(chǎn)損失92304.6 元。事故發(fā)生后，州委州政府主要領(lǐng)導分別作出重要批示指示，要求臨夏縣黨委政府及有關(guān)部門(mén)全力救治傷員，迅速啟動(dòng)應急預案，做好遇難人員及家屬的善后處置工作，依法開(kāi)展事故調查處理。州縣政府有關(guān)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，指導開(kāi)展火災事故救援、善后處置等工作。依據國務(wù)院辦公廳《消防安全責任制實(shí)施辦法》（國辦發(fā)〔2017〕87 號）第二十八條第二款規定，州政府成立了由州委常委、副州長(cháng)賞進(jìn)孝同志任組長(cháng)，州應急管理局局長(cháng)楊光龍，臨夏縣委副書(shū)記、縣長(cháng)韓玉林，州消防救援支隊支隊長(cháng)張小虎等同志任副組長(cháng)的臨夏縣“5·17”火災事故調查處置領(lǐng)導小組，下設事故調查、善后處置、責任追究等3 個(gè)工作組，按責任分工認真開(kāi)展事故調查和處置工作。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”、“四不放過(guò)”的原則和“盡職照單免責，失職照單問(wèn)責”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過(guò)和原因，查清了事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)，提出了防范整改措施?，F將調查情況報告如下：2020 年5 月17 日凌晨2 時(shí)53 分許，臨夏回族自治州臨夏縣土橋鎮南街一民房發(fā)生較大火災事故，共造成4 人死亡，1 人受傷。1.陳子文，男，漢族，26 歲，身份證號為622927199410162510；2.慈慶慶，女，漢族，28 歲，身份證號為622901199209074021，系陳子文妻子；3.楊配蘭，女，漢族，62 歲，身份證號為622927195804112446，系陳子文祖母；4.陳鈺含，女，漢族，4 個(gè)月，身份證號為622927202001092528，系陳子文女兒。陳志玲，女，漢族，12 歲，身份證號為622927200811122523，系陳子文堂妹，在土橋鎮尹王小學(xué)六年級就讀。經(jīng)法醫鑒定，該事故4 名死者均系在火災事故中吸入大量有毒有害氣體死亡。該房屋是死者陳子文生前從別人手里購買(mǎi)（尚未辦理產(chǎn)權證），購買(mǎi)后從事過(guò)一段時(shí)間汽車(chē)裝潢，后來(lái)因生意慘淡，加之疫情影響，長(cháng)期未經(jīng)營(yíng)，為方便妹妹就近上學(xué)在此居住。本房屋是陳子文用輕鋼龍骨、石膏板分隔的三室一廳一廚自用住房，結構為鋼筋混凝土框架結構，地上2 層，長(cháng)7.0 米，寬6.3 米，建筑面積88.2 平方米，沒(méi)有通往二層的單獨的樓梯，在一層內部設計了通往二層的樓梯，上下連通，現作為上下樓通道使用。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況2020 年5 月17 日凌晨3 時(shí)許，起火房屋對面住戶(hù)尹始杰聽(tīng)到有人喊“救命”，他迅速起床發(fā)現陳子文居住房屋起火，立即撥打110報警，同時(shí)讓其母親蘆紅霞撥打119 報警電話(huà)，他本人通過(guò)陳子文隔壁房屋二層平臺，到達陳子文房屋二層窗外，看見(jiàn)一層火勢蔓延，二層房間內無(wú)明火。當時(shí)陳子文還處于神志清醒狀態(tài)，抱著(zhù)堂妹陳志玲往窗戶(hù)邊走，尹始杰隨即打破玻璃，將陳志玲快速救出，陳子文返回救援其他家人。尹始杰將陳志玲安置到安全的地方后，再次趕去現場(chǎng)大聲呼喊，陳子文應答了2 聲后失去了反應。由于二層被大量濃煙籠罩，尹始杰無(wú)法進(jìn)入施救，直至消防隊員趕到現場(chǎng)。03 時(shí)21 分，臨夏支隊指揮中心接到報警立即調派南龍特勤站、河州消防站共出動(dòng)5 輛消防車(chē)23 名指戰員前往處置。03 時(shí)44 分許，南龍特勤站救援力量到達現場(chǎng)，經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知有人員被困，立即出3 支水槍進(jìn)行撲救，同時(shí)組織攻堅組在水槍掩護下進(jìn)行破拆和人員搜救，在二層先后發(fā)現4 具尸體，04 時(shí)35 分許，明火被撲滅。事故發(fā)生后，臨夏州人民政府迅速啟動(dòng)應急預案，州、縣主要領(lǐng)導趕赴現場(chǎng)，應急、公安、供水、供電等部門(mén)到現場(chǎng)處置。臨夏縣政府和相關(guān)部門(mén)迅速啟動(dòng)了遇難人員的善后處理工作，積極與甘肅黃河財產(chǎn)保險股份有限公司協(xié)調聯(lián)系，對傷亡人員按程序開(kāi)展事故鑒定和理賠工作。截止目前，甘肅黃河財產(chǎn)保險股份有限公司按照自然災害救助及家庭綜合意外保險協(xié)議，按每人20 萬(wàn)元標準進(jìn)行了理賠，臨夏縣民政部門(mén)臨時(shí)救助（每人2 萬(wàn)元）已發(fā)放到位，傷者已出院，家屬情緒穩定。5 月19 日23 時(shí)，4 具遺體全部火化完畢。2020 年5 月17 日2 時(shí)53 分08 秒一層東北角監控視頻顯示，西南側地面附近出現亮光，隨后出現火光和煙氣。經(jīng)公安機關(guān)校驗，該視頻監控時(shí)間與北京時(shí)間相一致。由此認定，起火時(shí)間為2020 年5月17 日02 時(shí)53 分許。監控視頻顯示，一層西南側首先出現亮光，并持續穩定發(fā)光約2分鐘，隨后亮光范圍擴大，并產(chǎn)生閃爍，后持續約14 分鐘產(chǎn)生火焰及大量煙氣。（1）起火房屋對面住戶(hù)報警人蘆紅霞證實(shí)：發(fā)現陳子文房屋一層卷閘門(mén)下方門(mén)縫躥出火苗。（2）起火房屋對面住戶(hù)尹始杰證實(shí)：到場(chǎng)救人時(shí)一層卷閘門(mén)縫向外躥火。（1）一層整體過(guò)火，內部物品燒損嚴重；二層物品部分煙熏過(guò)火，燒損程度較輕。（2）一層屋頂有煙熏痕跡，煙熏痕跡重且屋頂中部存在清潔燃燒痕跡。（3）一層南側墻壁5 個(gè)金屬座椅燃燒殘留物燒損程度由東向西依次加重，殘骸呈現由高向低、由東向西斜向下斜茬痕跡。（4）金屬座椅西側地面的可燃雜物殘骸向西側倒塌，對應西側墻壁顯現由高向低、由東向西向下斜茬，指向西南側地面蓄電池。（5）西側暖氣片煙熏程度下部重于上部，呈現由高向低、由西向東向下斜茬痕跡；鉛酸蓄電池殘骸燒蝕程度上部重于下部，上部東側接線(xiàn)柱燒熔，整體上部受火程度重于下部，下部其余部位黏連有油撣子棉質(zhì)刷線(xiàn)殘骸。綜上，認定起火部位位于一層西南側，起火點(diǎn)為地面放置的自用鉛酸蓄電池上部。（1）排除人為放火嫌疑。經(jīng)現場(chǎng)勘驗，一層入口及二層窗口除救援人員破拆痕跡外，均無(wú)外侵痕跡；尸檢報告證明，三名死者（嬰兒未尸檢）均系生前吸入性窒息死亡；監控視頻顯示，2020 年5 月16 日22 時(shí)40 分至凌晨2 時(shí)53 分，起火區域無(wú)人員活動(dòng)。（2）排除物質(zhì)自燃和生活用火不慎引發(fā)火災。經(jīng)現場(chǎng)勘驗，起火點(diǎn)附近無(wú)生活用電器具，無(wú)自燃物質(zhì)；視頻顯示，2020 年5 月16日22 時(shí)40 分后，起火區域無(wú)人員活動(dòng)、無(wú)生活用火和吸煙。（3）排除電氣線(xiàn)路故障。經(jīng)現場(chǎng)勘驗，起火點(diǎn)鉛酸蓄電池附近墻插內部線(xiàn)路完好，未過(guò)火，無(wú)其他電氣線(xiàn)路；國網(wǎng)甘肅省電力公司臨夏縣供電公司電能電量監測信息證明，起火當天該房屋用電情況無(wú)異常。對起火部位附近提取的插排殘骸和插片殘骸提取送檢，鑒定結果分別為二次短路熔痕和火燒熔痕。（4）排除雷擊。臨夏州氣象局提供的起火當日氣象資料顯示，2020 年5 月17 日，該地區無(wú)雷擊現象發(fā)生。（1）經(jīng)現場(chǎng)勘驗，鉛酸蓄電池由6 個(gè)單格組成（每格標稱(chēng)電勢2V，共12V），未燒失接線(xiàn)柱附近燒結一長(cháng)約10 厘米的金屬衣架殘??；對鉛酸蓄電池周?chē)紵龤埡∷春Y選，發(fā)現長(cháng)約10 厘米（帶鐵夾）和長(cháng)約12 厘米（帶金屬掛鉤）的金屬衣架殘骸2 節，殘骸茬口與蓄電池上方粘連衣架殘骸基本吻合，可以組合成一完整的衣架；鉛蓄電池上部鐵質(zhì)衣架燃燒殘留物鐵夾部分邊緣區域測定剩磁峰值為3.11mT。（2）監控視頻顯示，2020 年5 月12 日至火災發(fā)生期間，起火部位放置鉛酸蓄電池一部、鉛酸蓄電池上方放置金屬衣服架等雜物，且起火部位放置有紙箱、塑料制品、油撣子等可燃雜物。（3）鑒定報告證實(shí)，對鉛酸蓄電池電極和鐵質(zhì)金屬衣架殘骸提取送檢，應急管理部消防救援局天津火災物證鑒定中心鑒定熔痕為局部高溫形成的熔痕。（4）現場(chǎng)模擬實(shí)驗，與現場(chǎng)同質(zhì)的金屬鐵質(zhì)衣架搭接12V 鉛酸蓄電池接線(xiàn)柱時(shí)，金屬衣架持續發(fā)光發(fā)熱，熱成像儀顯示溫度超過(guò)300℃，可以引燃棉花、油撣子等棉質(zhì)可燃物，用剩磁儀進(jìn)行測量，鐵夾邊緣區域剩磁為6.3mT。綜上所述，起火原因認定為：一層西南側自用鉛酸蓄電池接線(xiàn)柱和鐵質(zhì)衣架搭接形成電流回路，局部產(chǎn)生高溫引燃旁邊棉質(zhì)油撣子等可燃物蔓延成災。一層西南側自用鉛酸蓄電池接線(xiàn)柱和鐵質(zhì)衣架搭接形成電流回路，局部產(chǎn)生高溫引燃旁邊棉質(zhì)油撣子是導致此次火災事故發(fā)生的直接原因。1.未按規定采取有效的防火分隔。起火房屋未采取有效的防火分隔和技術(shù)防范措施，一二層上下貫通，造成火災迅速蔓延擴大。2.消防安全意識淡薄。起火點(diǎn)處鉛酸蓄電池接線(xiàn)柱裸露，未采取任何防護措施；一層內部存放易燃、可燃物質(zhì)。3.缺乏消防自救逃生常識。由于一層卷簾門(mén)鎖閉，逃生困難，短時(shí)間內吸入大量有毒有害氣體，造成吸入性窒息死亡，這是造成人員傷亡的主要原因。4.初期火災未得到有效控制。起火時(shí)間為凌晨2 時(shí)53 分許，二層居住人員已經(jīng)進(jìn)入睡眠狀態(tài)，外部無(wú)活動(dòng)人員，未及時(shí)發(fā)現初期火災并報警。土橋鎮無(wú)專(zhuān)職滅火力量，距離最近消防站10.2 公里，消防救援人員難以及時(shí)趕到救援。5.消防安全宣傳不到位。土橋鎮及其派出所、社區等對日常消防宣傳教育工作不實(shí)不細，群眾對消防安全風(fēng)險辨識能力不強，自我防范意識差，缺乏必要的火災自救逃生技能。經(jīng)問(wèn)詢(xún)轄區鎮政府、派出所、社區以及周邊群眾20 余人，依法做了筆錄，均證實(shí)該房屋一層原來(lái)經(jīng)營(yíng)過(guò)一段時(shí)間的汽車(chē)裝潢，由于地理位置偏僻，生意一直慘淡，加之受疫情影響一直未營(yíng)業(yè)。經(jīng)深入調查走訪(fǎng)轄區市場(chǎng)監管和稅務(wù)等部門(mén)，證實(shí)該房主從去年以來(lái)未申請復工營(yíng)業(yè)、未購買(mǎi)稅務(wù)發(fā)票，無(wú)經(jīng)營(yíng)痕跡。為方便妹妹上學(xué)，全家人在此居住。因二層未設置單獨出入樓梯，一層只是作為上下樓通道使用。綜上所述，事發(fā)時(shí)該房主未在該房屋從事與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng)，不具備構成生產(chǎn)安全事故的要素條件。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）第二條和《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理中有關(guān)問(wèn)題的規定》（安監總政法〔2013〕115 號）第二條規定，認定臨夏縣“5?17”火災事故是一起“非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性意外火災事故”。經(jīng)深入調查，雖然此次火災事故是一起“非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性意外火災事故”，但對人民生命財產(chǎn)造成了重大損失，相關(guān)部門(mén)和個(gè)人存在對消防安全監管不到位、宣傳不到位、隱患排查不到位，網(wǎng)格化管理責任落實(shí)不到位，自我防范安全意識不強等問(wèn)題，對此次事故負有不可推卸的責任。對此，按照《消防法》依法對相關(guān)部門(mén)和個(gè)人提出以下處理建議：1.陳子文，男，該房屋戶(hù)主，消防安全意識淡薄，未及時(shí)排除消防安全隱患，未設置安全通道，自我防護措施不力，對此次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關(guān)法律責任。2.慈慶慶，女，系陳子文妻子，消防安全意識淡薄，消防安全風(fēng)險辨識能力不強，隱患自查自改責任不落實(shí)，對導致此次事故負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關(guān)法律責任。3.陳霞玲，女，臨夏縣土橋鎮土橋社區消防網(wǎng)格員。負責轄區消防安全監督檢查、宣傳工作期間，開(kāi)展轄區消防安全檢查不到位、不全面，檢查工作中未發(fā)現存在的消防安全隱患，對該起事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議由臨夏縣土橋鎮土橋社區對其進(jìn)行解聘。4.王松林，男，中共黨員，臨夏縣土橋鎮土橋社區書(shū)記。負責土橋社區全面黨務(wù)工作，未按照消防安全“黨政同責、一崗雙責”要求履行職責，對轄區消防安全履職不到位，未督促指導社區網(wǎng)格員消除轄區消防安全隱患，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。根據《甘肅省消防安全責任制實(shí)施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣土橋鎮黨委政府對王松林在全鎮范圍進(jìn)行通報批評，并進(jìn)行工作約談。5.張奎明，男，中共黨員，臨夏縣土橋鎮土橋社區主任。負責土橋社區全面事務(wù)工作，落實(shí)有關(guān)消防安全工作要求不到位，對轄區內長(cháng)期存在的消防安全隱患習以為常，麻痹大意，對存在的消防安全隱患既未向有關(guān)上級部門(mén)報告，又未對存在的安全隱患采取有效措施予以消除。未按照消防網(wǎng)格工作管理要求對下級網(wǎng)格人員消防安全工作進(jìn)行督促、指導，對該起事故的發(fā)生負有重要管理責任。根據《甘肅省消防安全責任制實(shí)施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣土橋鎮黨委政府對張奎明在全鎮范圍進(jìn)行通報批評，并進(jìn)行工作約談。6.陳小羅，男，中共黨員，臨夏縣公安局土橋派出所民警，負責土橋鎮消防安全監管工作，未按照全覆蓋要求對轄區消防安全進(jìn)行檢查，對轄區存在的消防安全隱患無(wú)措施，轄區內消防安全隱患長(cháng)期存在，對該起事故的發(fā)生負有直接監管責任。根據《甘肅省消防安全責任制實(shí)施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣土橋鎮人民政府對陳小羅在全鎮范圍進(jìn)行通報批評，并由土橋鎮派出所進(jìn)行工作約談。7.章懷龍，男，中共黨員，臨夏縣公安局土橋派出所所長(cháng)。負責土橋派出所全面工作，未明確分管消防工作副所長(cháng)，落實(shí)有關(guān)消防安全專(zhuān)項整治工作不到位，督促有關(guān)人員開(kāi)展轄區消防安全管理工作不到位，對轄區消防安全形勢研判不力，對該起事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。根據《甘肅省消防安全責任制實(shí)施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣人民政府對章懷龍在全縣范圍進(jìn)行通報批評，并由臨夏縣公安局進(jìn)行工作約談。8.何培芳，女，中共黨員，臨夏縣土橋鎮副鎮長(cháng)。分管消防安全工作，落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和上級有關(guān)安全生產(chǎn)的方針政策和決策部署不到位，對轄區安全生產(chǎn)形勢未定期研判，督促、檢查有關(guān)部門(mén)開(kāi)展消防安全檢查工作不到位，對消防安全工作督促、指導不力，對本次事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。根據《甘肅省消防安全責任制實(shí)施辦法》（甘肅省人民政府令第140 號）第二十七條，建議由臨夏縣人民政府對何培芳在全縣范圍進(jìn)行通報批評，并進(jìn)行工作約談。1.土橋社區，對法律法規賦予的工作職責落實(shí)不力，對法律法規規定的工作職責履行不到位，日常消防安全檢查不深不細，對轄區消防安全隱患整改督促不力；日常消防宣傳教育不深入，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成土橋社區向土橋鎮黨委政府作出深刻書(shū)面檢查。2.土橋鎮黨委、政府，對防火安全監管不到位，對長(cháng)期存在的火災隱患未進(jìn)行督促整改，也未向上級匯報，轄區消防安全隱患長(cháng)期存在，對該起事故的發(fā)生負有管理責任。建議責成土橋鎮黨委、政府向臨夏縣委、縣政府作出深刻書(shū)面檢查。3.臨夏縣公安局土橋派出所，對轄區消防安全監管不力、履行職責不到位，日常監督執法不深入，轄區消防安全隱患長(cháng)期存在，得不到有效整改，對該起事故的發(fā)生負有監管責任。建議責成土橋派出所向臨夏縣公安局作出深刻書(shū)面檢查。此次事故損失慘重，教訓深刻，針對此次事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為進(jìn)一步強化消防安全管理工作，切實(shí)落實(shí)隱患排查治理措施，強化各級政府及有關(guān)部門(mén)責任，有效防范類(lèi)似事故，提出以下防范措施。（一）深刻吸取事故教訓，開(kāi)展專(zhuān)項排查整治。要認真學(xué)習貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要講話(huà)精神，深刻吸取“5·17”較大火災事故教訓，迅速組織有關(guān)部門(mén)深入開(kāi)展消防安全排查整治。要針對本轄區消防安全突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節，制定具體實(shí)施方案和工作措施，全面開(kāi)展大清查，摸清底數和居住人員情況，及時(shí)消除火災風(fēng)險隱患。對住人且火災危險大的，一律勸導搬離；對住人但火災危險性小的，要督促消除火災隱患，并將敞開(kāi)式樓梯間改造為封閉樓梯間，推廣安裝獨立式感煙報警裝置，配齊滅火逃生器材；對存在影響滅火救援逃生障礙物、特別是設置鐵柵欄的，能拆除的一律拆除，不能拆除的要確保緊急情況從建筑內部可以快速開(kāi)啟；對不能整改或拒不搬離的，一律關(guān)停。對排查整治工作中領(lǐng)導不力、執法不嚴、失職瀆職的，要嚴格依法查處，追究工作責任。（二）全面落實(shí)主體責任，依法實(shí)施監督管理。要提請政府研究采取有效措施，針對火災高風(fēng)險區域，進(jìn)一步壓實(shí)鄉鎮、街道屬地管理責任、相關(guān)部門(mén)行業(yè)監管責任和基層網(wǎng)格管理責任，織密基層火災防范責任網(wǎng)絡(luò )。要發(fā)揮安委會(huì )、消安委統籌協(xié)調作用，加強對具有區域性、結構性特征火災風(fēng)險隱患的研判和管控，建立行業(yè)部門(mén)信息互通、會(huì )商研判、聯(lián)合執法等協(xié)調機制，不斷夯實(shí)消防工作基礎，堵塞監管漏洞。要協(xié)調公安機關(guān)推動(dòng)公安派出所加強日常消防監督檢查，組織鄉鎮應急所等力量加強綜合監管，推動(dòng)“末端”監管責任落到實(shí)處。相關(guān)部門(mén)在村鎮建設規劃、土地使用和建設工程審批、房屋權屬和工商登記等審批環(huán)節中，嚴格依法審批，從根本上改善城鄉消防安全條件。（三）廣泛宣傳教育培訓，提高自防自救能力。要結合近期典型火災案例開(kāi)展警示教育，指導鄉鎮街道、行業(yè)部門(mén)、物業(yè)管理單位組織一次消防培訓和疏散演練，提高群眾消防安全意識和逃生自救能力。要進(jìn)一步完善消防宣傳、教育、培訓的方式方法，結合社會(huì )單位消防安全“四個(gè)能力”建設，強化消防安全管理人和相關(guān)重點(diǎn)崗位人員的消防安全培訓工作，督促單位落實(shí)消防宣傳教育培訓職責，提高單位檢查消除火災隱患的能力，使員工具備撲救初起火災和組織疏散逃生的基本技能。通過(guò)政府發(fā)布公告，利用廣播、電視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑廣泛宣傳消防法規和消防常識，營(yíng)造良好的社會(huì )輿論氛圍。（四）夯實(shí)消防基礎工作，提高本質(zhì)安全水平。要加強鄉鎮專(zhuān)職消防隊、村社志愿消防隊、治安消防聯(lián)防隊建設，配備必要的消防裝備器材，推動(dòng)建立區域聯(lián)防制度，加快建立農村區域性應急滅火救援聯(lián)防體系，實(shí)現一旦發(fā)生火災，多種形式消防隊伍能第一時(shí)間出動(dòng)，最大限度減少火災傷亡和損失。要結合轄區實(shí)際研究制定民宅消防安全長(cháng)效機制，實(shí)行縣、鄉、村（社區）三級消防安全隱患常態(tài)治理、常抓不懈，提高本質(zhì)安全水平。
