??事故發(fā)生后，應急管理部副部長(cháng)、國家煤監局局長(cháng)黃玉治作出重要批示，國家煤監局派出工作組趕赴現場(chǎng)指導應急救援和事故調查工作。省政府常務(wù)副省長(cháng)王寧、副省長(cháng)楊洪波分別作出批示，要求全力搶救人員，有序善后，并核查事故原因，嚴肅追責。廣元市委、市政府分管領(lǐng)導，旺蒼縣委、縣政府主要領(lǐng)導，四川煤監局和省應急管理廳有關(guān)領(lǐng)導率領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故煤礦指導搶險救援工作。

??7月29日，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21號）等規定，四川煤監局會(huì )同省應急管理廳，四川煤監局川北分局，廣元市應急管理局、公安局、總工會(huì )、人社局等部門(mén)，成立了旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司“7?28”較大事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請廣元市紀委監委參與事故調查。事故調查組下設綜合組、責任組、技術(shù)組和應急評估組，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查工作。

??事故調查組嚴格按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。

??一、事故單位基本情況

??（一）礦井概況

??厚信煤業(yè)位于廣元市旺蒼縣福慶鄉紅光村境內，有限責任公司，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年。礦井證照齊全。采礦許可證證號：C5100002009061120022917，有效期：2018年12月25日至2020年2月21日；安全生產(chǎn)許可證證號：（川）MK安許證字〔2017〕5108211848B，有效期：2017年12月19日至2020年12月18日；統一社會(huì )信用代碼：91510821779822007X，有效期：長(cháng)期。

??礦井采用平硐開(kāi)拓，布置兩個(gè)井筒，+1043m主平硐作為進(jìn)風(fēng)井，+1217m回風(fēng)平硐作為回風(fēng)井。開(kāi)采標高為+1500m～+950m，單一煤層，即石炭煤層，煤層厚度為0.20m～1.20m，平均厚度0.65m。石炭煤層賦存于二疊系上統吳家坪組（P2w）下部，走向呈近東西方向，煤層傾角從西向東變緩，西翼煤層傾角45°～61°，東翼煤層傾角15°～22°。煤種為無(wú)煙煤。經(jīng)鑒定煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。低瓦斯礦井，2018年度瓦斯等級鑒定結果：絕對瓦斯涌出量1.707m3/min，相對瓦斯涌出量8.16m3/t。中等水文地質(zhì)類(lèi)型，水害危險性等級為較危險（Ⅲ級），平硐自流排水。

??礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為抽出式，兩臺主要通風(fēng)機型號均為FBCZ-4-№13A，一臺運行，一臺備用，配套電機功率55kW。礦井總進(jìn)風(fēng)量為1627m3/min，總回風(fēng)量為1710m3/min（2019年7月20日測風(fēng)數據）；總回風(fēng)瓦斯濃度為0.11%～0.16%（2019年7月27日瓦斯檢查日報表數據）。

??礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV，井下建有中央變電所和一采區變電所。批準的作業(yè)區域安裝有KJ101N型煤礦安全監控系統、KJ280J型井下人員位置監測系統和SOC8000型有線(xiàn)調度通信系統，未安裝應急廣播系統。

??（二）公司及礦井管理結構

??厚信煤業(yè)法定代表人、業(yè)主徐武平，全面負責生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理；礦長(cháng)李方友，負責煤礦井下安全生產(chǎn)工作，其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證已于2019年6月5日到期；副礦長(cháng)王良軍，分管煤礦生產(chǎn)工作；副礦長(cháng)何華金，分管煤礦安全工作（7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無(wú)任命文件）；副礦長(cháng)吳興盛，分管煤礦機電工作；總工程師王松柏，負責煤礦技術(shù)管理和“一通三防”工作（7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無(wú)任命文件），2019年7月25日離職。礦井登記的5名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中4人為掛名，實(shí)際未到崗履職，通風(fēng)技術(shù)員由業(yè)主徐武平兼任。礦井設有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電科、通風(fēng)科、調度室和采煤隊、掘進(jìn)隊、機電隊、運輸隊、通風(fēng)隊等安全管理機構，但均未配備安全管理人員，礦級領(lǐng)導直接管理到班組，存在以包代管現象。礦井實(shí)際僅配備3名持證瓦斯檢查工（其中1人為調度值班員，未從事瓦斯檢查作業(yè)），2名持證爆破工，無(wú)安全檢查工。

??（三）事故發(fā)生前采掘作業(yè)情況

??2019年5月25日，旺蒼縣應急管理局以《關(guān)于旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司調整掘進(jìn)工作面的批復》（旺應急〔2019〕26號）文件批復該礦的采掘工作面為：1104采煤工作面、11031采煤工作面、+1150m東翼回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、+1217m東翼探煤巷掘進(jìn)工作面、+1043m東翼運輸大巷接替掘進(jìn)工作面、+1043m東翼通風(fēng)行人及溜煤上山掘進(jìn)工作面。

??2019年6月4日至5日，四川煤監局川北分局對厚信煤業(yè)進(jìn)行安全監察時(shí)，因該礦存在“采掘工程平面圖與實(shí)際不符，在用巷道凈斷面不能滿(mǎn)足行人需要，11031采煤工作面上安全出口垮塌”等違法行為，依法作出了“責令立即停止1104采煤工作面和11031采煤工作面采煤作業(yè)，限60日內改正”等現場(chǎng)處理決定（川煤安監川北處〔2019〕10605號），并于6月12日依法暫扣了該礦安全生產(chǎn)許可證（川煤安監川北罰〔2019〕10605號）。6月14日，旺蒼縣應急管理局在厚信煤業(yè)上報的《+1150m東回風(fēng)巷維修安全技術(shù)措施》上簽字同意按該措施進(jìn)行維修作業(yè)。7月3日，厚信煤業(yè)上報《關(guān)于對1104采煤工作面和11031采煤工作面進(jìn)行維修》（旺厚煤司〔2019〕25號）文件向旺蒼縣應急管理局申請；同日，旺蒼縣應急管理局簽字同意該申請，并簽署嚴禁從事采煤作業(yè)要求。

??2019年7月2日，徐武平組織召開(kāi)礦級領(lǐng)導班子調整任命會(huì )議時(shí)，安排布置1104采煤工作面和11031采煤工作面的維修作業(yè)，要求在維修的時(shí)候能夠出煤炭就出點(diǎn)煤炭。7月2日會(huì )議過(guò)后，李玉生班組（事故班組）在11031采煤工作面采止線(xiàn)以西采煤作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行采煤作業(yè)，其中，7月10日、7月14－16日、7月18－19日共6天因全礦停產(chǎn)未入井作業(yè)，其他時(shí)間均在作業(yè)。

??至事故發(fā)生前，厚信煤業(yè)井下布置有2個(gè)采煤作業(yè)點(diǎn)（11031采煤工作面煤柱回收點(diǎn)、11031采煤工作面采止線(xiàn)以西采煤作業(yè)點(diǎn)）和1個(gè)掘進(jìn)工作面（+1043m東翼運輸大巷接替掘進(jìn)工作面）以及4個(gè)巷道維修作業(yè)點(diǎn)（1104采煤工作面、+1043m～+1217m通風(fēng)上山、+1150m東翼回風(fēng)巷兩段巷道維修作業(yè)點(diǎn)）。

??（四）事故區域基本情況

??事故區域位于11031采煤工作面采止線(xiàn)（一采區軌道上山）以西。在+1043m西煤層運輸平巷內，距軌道下山車(chē)場(chǎng)（二石門(mén)）16m位置開(kāi)始順煤層傾向向上共布置了4個(gè)采煤立眼（煤層平均厚度0.65m，傾角61°，立眼寬約3m，采高約1.3m，木點(diǎn)柱支護），立眼間距20－28m，相鄰立眼之間有橫巷聯(lián)通。其中，1#立眼10m以上的煤炭已采，2#立眼已經(jīng)施工35m左右，3#立眼長(cháng)度與2#立眼基本一致，4#立眼施工長(cháng)度約15m，并在1#立眼與2#立眼之間布置有一個(gè)通風(fēng)行人立眼。

??通風(fēng)情況：在+1043m西煤層運輸平巷安設有一臺YBT42-2型礦用隔爆軸流式局部通風(fēng)機（功率5.5kW），風(fēng)筒直徑為400mm。風(fēng)筒經(jīng)通風(fēng)行人立眼往上布置到一橫巷，然后分風(fēng)供2#立眼、3#立眼和4#立眼。

??（五）民用爆炸物品領(lǐng)用情況

??厚信煤業(yè)2019年共申請購買(mǎi)民用爆炸物品1次。6月4日出入庫登記簿顯示：庫存炸藥1224公斤、雷管1700發(fā)。6月23日至7月15 日，發(fā)放民用爆炸物品18次，均由保管員郭金貴簽字發(fā)放，爆破員楊權、向全宗二人簽字領(lǐng)取，結存炸藥24公斤、雷管400 發(fā)。無(wú)每班使用后剩余炸藥、雷管退庫記錄。

??二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

??（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

??2019年7月28日早班，厚信煤業(yè)共28人入井，副礦長(cháng)王良軍入井帶班。其中，李玉生班組7人（李玉生、劉加勇、李美賢李俊賢、蔡光虎、李成洪、李勇）到11031采煤工作面采止線(xiàn)以西的采煤作業(yè)點(diǎn)作業(yè)，劉金德（無(wú)瓦斯檢查工操作資格證）跟班檢查瓦斯。

??7時(shí)30分，當班作業(yè)人員陸續入井。劉加勇、李美賢到3#立眼掘進(jìn)連通4#立眼的第二個(gè)橫巷，李俊賢、蔡光虎到2#立眼采煤，李勇負責在平巷內裝車(chē)。李玉生和李成洪在地面準備支護材料后，于9時(shí)05分入井，負責在4#立眼內打設木支柱。

??9時(shí)51分，安裝在+1043m西煤層運輸平巷的局部通風(fēng)機因礦井供電故障而停止運轉。10時(shí)30分，裝車(chē)工李勇發(fā)現來(lái)電了，遂開(kāi)啟了局部通風(fēng)機。

??蔡光虎和李俊賢在2#立眼上部采煤過(guò)程中，發(fā)現立眼上口被大塊煤矸堵塞，煤炭無(wú)法下溜。于是蔡光虎將藏在井下的一條二級煤礦乳化炸藥（安裝一發(fā)毫秒延期電雷管）放到2#立眼上口煤矸中間準備用爆破的方法疏通立眼。劉金德檢查了2#立眼堵塞處瓦斯濃度為1.2%，未檢查附近環(huán)境瓦斯濃度。檢查完瓦斯后，李俊賢和劉金德2人便躲在3#立眼與4#立眼之間已貫通的一橫巷內躲炮。13時(shí)01分，由蔡光虎負責在3#立眼二橫巷巷口處起爆，爆破時(shí)引發(fā)了瓦斯爆炸。爆炸導致蔡光虎和在3#立眼向4#立眼方向掘進(jìn)二橫巷的劉加勇、李美賢當場(chǎng)死亡，在4#立眼作業(yè)的李玉生（班長(cháng)）、李成洪被沖擊波沖倒跌至立眼下口。

??事故發(fā)生時(shí)，在2#立眼下口裝煤的李勇聽(tīng)到一聲巨響，突然粉塵很大，什么都看不清楚，便立即向外跑（發(fā)現局部通風(fēng)風(fēng)筒被埋壓，便停了局部通風(fēng)機），到軌道上山下車(chē)場(chǎng)打電話(huà)向礦長(cháng)李方友匯報。李方友接到事故信息后，立即向同在調度室的業(yè)主徐武平匯報，徐武平立即安排李方友帶領(lǐng)人員入井救援。

??（二）事故報告情況

??事故發(fā)生后，煤礦未按規定及時(shí)報告當地政府和煤礦安全監管監察部門(mén)。福慶鄉黨委書(shū)記溫存光在鄉鎮街道上聽(tīng)到厚信煤業(yè)可能發(fā)生了事故的消息后，立即安排副鄉長(cháng)段遠剛到礦核實(shí)。段遠剛7月28日15時(shí)52分到礦了解事故情況后，于16時(shí)18分報告旺蒼縣應急管理局及縣領(lǐng)導。旺蒼縣應急管理局接報后，于16時(shí)45分報告了四川煤監局川北分局、廣元市應急管理局，并通過(guò)相關(guān)部門(mén)逐級上報至國家煤監局。

??（三）應急處置情況

??1．企業(yè)自救情況。礦長(cháng)李方友與機電副礦長(cháng)吳興盛第一時(shí)間入井救援，發(fā)現+1043m西煤層運輸平巷局部通風(fēng)機未運轉，風(fēng)筒全部毀壞，便安排向全宗班組人員找來(lái)風(fēng)筒，沿3#立眼敷設，接了三節風(fēng)筒后啟動(dòng)了局部通風(fēng)機。李方友一邊將風(fēng)筒口對著(zhù)自己面部吹風(fēng)，一邊上行，在3#立眼與4#立眼之間的一橫巷處找到1#遇難者蔡光虎和傷者劉金德、李俊賢。隨即，李方友與其他參與救援人員將3人救至+1043m西煤層運輸平巷，將1#遇難者放在平巷中的礦車(chē)內，用機車(chē)將2名傷員運送出井。隨后，李方友再次組織人員入井施救，后接地面電話(huà)通知停止施救，撤離出井，等待專(zhuān)業(yè)救護隊救援。

??2．政府組織救援情況。廣元市、旺蒼縣政府接到報告后立即啟動(dòng)事故應急預案，市、縣領(lǐng)導率應急、公安等部門(mén)迅速趕往事故現場(chǎng)。廣元市應急管理局于17時(shí)01分調動(dòng)廣元市安全生產(chǎn)應急救援支隊和川煤集團廣旺公司救護大隊兩支專(zhuān)業(yè)礦山救護隊前往救援；成立了以縣長(cháng)為總指揮的現場(chǎng)搶險救援指揮部，下設綜合協(xié)調、搶險救援、傷員救治、善后處理、輿情導向、后勤保障等6個(gè)專(zhuān)業(yè)組；四川煤監局和省應急管理廳有關(guān)領(lǐng)導率隊先后到達現場(chǎng)，指導協(xié)調救援工作。7月28日19時(shí)40分，兩支專(zhuān)業(yè)礦山救護隊3個(gè)小隊共35名指戰員到達厚信煤業(yè)，在現場(chǎng)搶險救援指揮部的統一領(lǐng)導下，制定了救援方案和行動(dòng)計劃。21時(shí)30分，救護隊到礦井總回風(fēng)側進(jìn)行了偵察，判定井下災情變化情況；23時(shí)50分，進(jìn)入事故區域偵察搜救，經(jīng)過(guò)清理巷道垮落物、恢復事故點(diǎn)通風(fēng)、清理遇難者處壓埋物，于29日2時(shí)40分至4時(shí)15分，將2#遇難者劉加勇和3#遇難者李美賢救出搬運至+1043m西煤層運輸平巷。按照指揮部命令，救護隊于29日5時(shí)05分、5時(shí)20分、5時(shí)21分先后將3名遇難者遺體運送出井。29日5時(shí)23分，井下救援人員安全撤至地面，現場(chǎng)救援工作結束。

??（四）應急救援評估

??發(fā)生事故后，煤礦遲報事故2小時(shí)17分，未按本礦制定的綜合預案和瓦斯事故專(zhuān)項應急預案組織救援，未使用個(gè)體防護裝備，冒險盲目組織工人進(jìn)入有毒有害氣體積聚區域施救，險些造成事故擴大。

??市、縣兩級政府接報事故信息后，迅速啟動(dòng)應急預案，調動(dòng)充足的救援力量，及時(shí)阻止了煤礦盲目施救行為，并迅速將2名傷者和可能吸入CO等有毒有害氣體的16名入井人員送至廣元市第一人民醫院救治和觀(guān)察，有效防范了事故擴大。相關(guān)領(lǐng)導率隊趕赴事故現場(chǎng)成立了事故救援指揮部統一組織指揮救援行動(dòng)，充分聽(tīng)取救援隊伍和專(zhuān)家意見(jiàn)，全面準確研判災情，科學(xué)制定并及時(shí)調整現場(chǎng)救災方案，在保證救援人員安全的前提下，果斷決策，做到了科學(xué)救援、安全救援。參戰的兩支礦山救護隊執行指揮部命令堅決，嚴格按照《礦山救護規程》制定和落實(shí)行動(dòng)計劃，及時(shí)向指揮部反饋現場(chǎng)情況并提出建議，既保證了自身安全，也高效完成了救援任務(wù)。地方政府各參與部門(mén)和單位能切實(shí)按指揮部的要求，堅守崗位，認真履職，全面做好了救援物資保障、傷員救治、道路交通保暢、現場(chǎng)治安維護、遇難者親屬安撫、社會(huì )輿論引導等工作，整個(gè)救援保障到位，應急處置有力有序。

??（五）善后處理情況

??此次事故共造成3人遇難，遇難者基本情況如下：

??目前，3名遇難者善后工作已處理完畢，受傷的劉金德、李俊賢2人已于8月20日出院，當地社會(huì )秩序穩定。

??三、事故基本要素和事故類(lèi)別認定

??（一）瓦斯積聚原因分析

??1．事故區域通風(fēng)不可靠。事故區域采用巷道式采煤工藝，不能形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統；事故前，2#立眼、3#立眼、4#立眼3個(gè)用風(fēng)地點(diǎn)共用一臺5.5kW的局部通風(fēng)機供風(fēng)（額定風(fēng)量為110~180m3/min），風(fēng)量不足且通風(fēng)極不可靠；事故當班局部通風(fēng)機停電停風(fēng)39分鐘。

??2．采空區涌出的瓦斯在2#立眼堵塞點(diǎn)上部積聚。2#立眼上部與采空區連通，其上口被大塊煤矸堵塞后，堵塞點(diǎn)上方處于無(wú)風(fēng)狀態(tài)，采空區瓦斯積聚到堵塞點(diǎn)上方，達到爆炸濃度。

??（二）爆炸火源分析

??根據對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄，事故當班作業(yè)人員采用爆破的方式處理堵塞，未打眼，也未使用黃泥、水炮泥等封孔材料，可以認定為“裸露”爆破；使用二級煤礦乳化炸藥，能夠產(chǎn)生高溫火源；事故區域無(wú)電氣設備，排除電器火花，也未發(fā)現其它火源證據。

??（三）事故類(lèi)別認定

??依據以上分析，并結合救援報告、現場(chǎng)勘查報告、專(zhuān)家報告、技術(shù)報告、法醫鑒定和醫院診斷證明，認定此次事故類(lèi)別為瓦斯爆炸事故。

??四、事故原因和性質(zhì)

??（一）事故直接原因

??厚信煤業(yè)在11031采煤工作面采止線(xiàn)以西違規布置采煤作業(yè)點(diǎn)，違章裸露爆破處理2#立眼上口堵塞的大塊煤矸，引爆積聚瓦斯，導致事故發(fā)生。

??（二）事故間接原因

??1．非法違法組織生產(chǎn)。煤礦違反安全監管監察指令，在四川煤監局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝采煤，借整改之名布置非法作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)。事故發(fā)生后未及時(shí)如實(shí)報告。

??2．蓄意逃避安全監管監察?！锻n縣厚信煤業(yè)公司采掘工程平面圖》《旺蒼縣厚信煤業(yè)公司通風(fēng)系統圖》均未反映事故作業(yè)區域采掘或通風(fēng)系統情況。事故作業(yè)區域未安設安全監測監控設備，瓦斯檢查報表、測風(fēng)報表、生產(chǎn)綜合調度臺賬、礦級領(lǐng)導入井帶班記錄等資料均未反映該區域的相關(guān)內容。

??3．礦井安全生產(chǎn)管理機構虛設，安全管理斷檔。礦長(cháng)李方友的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過(guò)期；采煤、掘進(jìn)、機電運輸、地質(zhì)測量專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員均為掛名，通風(fēng)技術(shù)人員為業(yè)主徐武平兼任；礦井所設的“五科”和“五隊”均未配備安全管理人員；以包代管。

??4．技術(shù)管理和現場(chǎng)管理混亂。事故作業(yè)區域無(wú)作業(yè)規程或安全技術(shù)措施，爆破崗哨、撤人范圍和撤人距離等無(wú)規定；事故區域無(wú)全負壓通風(fēng)系統，違規使用一臺5.5kW的局部通風(fēng)機采用風(fēng)筒分叉方式同時(shí)向3個(gè)作業(yè)點(diǎn)供風(fēng)，風(fēng)量不足且通風(fēng)極不可靠，停風(fēng)不停工、隨意開(kāi)啟局部通風(fēng)機；民用爆炸物品管理混亂，不執行炸藥、雷管領(lǐng)退管理制度；放炮管理混亂，未執行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度，在瓦斯濃度達到1.2%且未檢查附近環(huán)境瓦斯濃度的情況下違章“裸露”爆破。

??5．安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。事故作業(yè)區域的瓦斯檢查工和井下爆破工無(wú)特種作業(yè)操作資格證上崗作業(yè)；從業(yè)人員安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，瓦斯超限繼續違章作業(yè)，不按規定攜帶自救器。

??6．福慶鄉黨委政府煤礦安全屬地管理職責、駐礦安監員直接監管職責、旺蒼縣應急管理局煤礦安全日常監管職責落實(shí)不到位，旺蒼縣委、縣政府負有領(lǐng)導責任。

??（三）事故性質(zhì)

??經(jīng)調查組認定，此次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

??五、事故責任認定及處理建議

??根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十九條、第三十七條、第一百二十一條，《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）第六條、第十三條、第二十條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》（人力資源社會(huì )保障部、監察部令第18號）第五條、第十七條，以及《地方黨政領(lǐng)導干部責任制規定》（廳字〔2018〕13號）第十八條、第十九條的規定，提出對10名負有責任的公職人員給予黨紀、政紀處分或誡勉等問(wèn)責建議，其中，縣處級3人、縣處級以下7人。建議將4名企業(yè)責任人員移送司法機關(guān)追究刑事責任。

??（一）事故單位相關(guān)責任人（4人）

??1．徐武平，厚信煤業(yè)法定代表人、業(yè)主。在四川煤監局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產(chǎn)；虛設安全生產(chǎn)管理機構，安全管理混亂，以包代管；民用爆炸物品管理混亂；事故發(fā)生后遲報。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，已被旺蒼縣公安局立案偵查。

??2．李方友，厚信煤業(yè)礦長(cháng)，全面負責井下安全生產(chǎn)管理。在四川煤監局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產(chǎn)；采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝；蓄意逃避安全監管監察，事故作業(yè)區域未上圖、表，未按規定安設安全監控設施；安全管理混亂，未發(fā)現和制止工人違章冒險作業(yè)行為；對職工教育培訓不力；民用爆炸物品管理混亂；事故發(fā)生后遲報。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，已被旺蒼縣公安局立案偵查。

??3．王良軍，厚信煤業(yè)副礦長(cháng)，分管煤礦生產(chǎn)工作，事故當班帶班礦領(lǐng)導。在四川煤監局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產(chǎn)；采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝；現場(chǎng)安全管理混亂，事故當班對事故作業(yè)區域檢查后，未制止和糾正工人違章冒險作業(yè)行為。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務(wù)院令第310號）第三條的規定，建議移送公安機關(guān)追究刑事責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

??4．李玉生，厚信煤業(yè)采煤班長(cháng)，負責當班安全生產(chǎn)工作?，F場(chǎng)管理混亂，組織工人違章冒險作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現和制止作業(yè)人員瓦斯超限爆破、裸露爆破等違章行為，未嚴格執行“三人連鎖爆破”制度，對本班作業(yè)人員安全教育和管理不到位。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，依據《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》（國務(wù)院令第310號）第三條的規定，建議移送公安機關(guān)追究刑事責任。

??（二）負有責任的公職人員（10人）

??旺蒼縣福慶鄉（4人）

??1．溫存光，男，50歲，福慶鄉黨委書(shū)記。對煤礦安全工作重視不夠，督促下屬對厚信煤業(yè)加強監管和向上級報告該礦違法組織生產(chǎn)行為不力；2019年7月14日口頭同意駐礦安監員陳正興請假后，未安排人員頂替工作。應對此次事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。

??2．汪平蘭，女，38歲，福慶鄉黨委副書(shū)記、鄉長(cháng)。督促下屬對厚信煤業(yè)加強監管不夠，得知駐礦安監員陳正興請假后，未提出安排人員頂替意見(jiàn)。應對此次事故負領(lǐng)導責任，建議給予誡勉。

??3．段遠剛，男，32歲，中共黨員，福慶鄉副鄉長(cháng)，分管煤礦安全工作；落實(shí)上級煤礦安全工作部署有差距，對厚信煤業(yè)安全生產(chǎn)狀況監督檢查不夠，跟蹤督促煤礦隱患治理不到位，對厚信煤業(yè)違法違規組織生產(chǎn)行為制止不力、報告不及時(shí)。應對此次事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

??4．陳正興，男，56歲，中共黨員，福慶鄉駐厚信煤業(yè)安監員，業(yè)務(wù)上受旺蒼縣應急管理局領(lǐng)導；落實(shí)上級煤礦安全工作部署有差距，跟蹤督促煤礦隱患治理不到位，對厚信煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證被暫扣后違法違規組織生產(chǎn)行為制止不力、報告不及時(shí)。應對此次事故負直接監管責任，建議由旺蒼縣紀委監委對其予以監察立案調查。

??旺蒼縣應急管理局（3人）

??5．張洪，男，44歲，旺蒼縣應急管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規、上級煤礦安全工作部署和《煤礦安全監管部門(mén)監管工作主要責任清單》不到位，疏于對煤礦安全監管人員和駐礦安監員的教育、管理，開(kāi)展煤礦“打非治違”不深入，對厚信煤業(yè)違規布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為失察。應對此次事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告處分。

??6．康前旭，男，51歲，中共黨員，旺蒼縣應急管理局分管煤礦安全負責人。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規、上級煤礦安全工作部署不到位，開(kāi)展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入；事故當日7時(shí)許收到福慶鄉有關(guān)情況報告后，對厚信煤業(yè)違規布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為查處不及時(shí)。應對此次事故負主要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

??7．周喜星，男，55歲，中共黨員，旺蒼縣應急管理局煤礦安全監管股負責人。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規、上級煤礦安全工作部署不到位，開(kāi)展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入。應對此次事故負重要責任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

旺蒼縣委、縣政府領(lǐng)導（3人）

??8．吳健，男，43歲，旺蒼縣委常委、常務(wù)副縣長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規不夠到位，組織開(kāi)展煤礦“打非治違”不夠深入，未有效督促旺蒼縣應急管理局、福慶鄉黨委政府加強對厚信煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證被暫扣后的安全監管工作。應對此次事故負領(lǐng)導責任，建議給予誡勉。

??9．李安龍，男，48歲，中共黨員，旺蒼縣政府副縣長(cháng)，協(xié)助縣長(cháng)分管縣應急管理局。貫徹落實(shí)煤礦安全工作“三個(gè)清單”和2019年7月26日全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議精神不夠到位，組織開(kāi)展煤礦“打非治違”不夠深入，對旺蒼縣應急管理局、福慶鄉黨委政府煤礦安全生產(chǎn)監管工作督促檢查不夠。應對此次事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù)警告處分。

??10．蔡偉，男，31歲，中共黨員，廣元市水利水電質(zhì)量監督站管理六級領(lǐng)導職務(wù)、掛職旺蒼縣政府副縣長(cháng)，聯(lián)系厚信煤業(yè)。貫徹落實(shí)煤礦安全工作“三個(gè)清單”不夠到位，未完全落實(shí)每月到包礦企業(yè)督導檢查1次的工作要求，對厚信煤業(yè)違規布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為失察。應對此次事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予政務(wù)警告處分。

??（三）對事故責任單位的處理建議

??旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司，在四川煤監局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名布置非法作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)；所設安全管理機構均未配備安全管理人員，安全管理斷檔；技術(shù)管理和現場(chǎng)管理混亂；安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；發(fā)生事故后遲報事故；對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安監總局令第77號）第十五條的規定，建議處罰款70萬(wàn)元。

??依據《四川省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（川辦發(fā)〔2015〕80號）和《國務(wù)院關(guān)于煤炭行業(yè)化解過(guò)剩產(chǎn)能實(shí)現脫困發(fā)展的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕7號），建議由旺蒼縣人民政府依法對旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責任公司淘汰關(guān)閉。

??（四）其他建議

??旺蒼縣福慶鄉黨委、政府對煤礦安全生產(chǎn)重視不夠，落實(shí)上級煤礦安全工作部署和《產(chǎn)煤鄉（鎮）人民政府煤礦安全監管部門(mén)監管工作職責清單》有差距，對煤礦安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監督檢查不夠，對厚信煤業(yè)非法違法組織生產(chǎn)制止不力，駐礦安全監管流于形式。建議責成福慶鄉黨委、政府，向旺蒼縣委、縣政府作出深刻檢查，并限期整改。

??旺蒼縣應急管理局落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規、上級煤礦安全工作部署和《煤礦安全監管部門(mén)監管工作主要責任清單》不到位，煤礦日常安全監管工作不到位，開(kāi)展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入，疏于對駐礦安監員的教育、管理，對厚信煤業(yè)違法違規布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為查處不力。建議責成旺蒼縣應急管理局向旺蒼縣委、縣政府作出深刻檢查，并限期整改。

??旺蒼縣委、縣政府貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規不夠到位，組織開(kāi)展煤礦“打非治違”不夠深入，對旺蒼縣應急管理局、福慶鄉黨委政府煤礦安全生產(chǎn)監管工作督促檢查不夠到位，貫徹落實(shí)煤礦安全工作“三個(gè)清單”和2019年7月26日全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議精神不夠到位。建議責成旺蒼縣委、縣政府向廣元市委、市政府作出深刻檢查。

??六、事故防范措施

??（一）牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識

??旺蒼縣委、縣政府及相關(guān)部門(mén)和各煤礦企業(yè)要樹(shù)立安全發(fā)展理念，弘揚生命至上、安全第一的思想，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)的紅線(xiàn)。嚴格落實(shí)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》（廳字〔2018〕13號），堅持“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。深入貫徹《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21號），切實(shí)加強煤礦安全監管和應急救援隊伍及能力建設。全面推行煤礦安全工作“三個(gè)清單”，落實(shí)各級、各部門(mén)、各煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責任，強化依法治安、源頭防范、系統治理，有效遏制煤礦生產(chǎn)安全事故。

??（二）持續深化煤礦“打非治違”行動(dòng)

??煤礦安全監管部門(mén)要與公安部門(mén)密切配合，嚴格管控民用爆炸物品；持續深化煤礦“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，對“五假五超三瞞三不”（假整改、假密閉、假數據、假圖紙、假報告；超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期；隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、隱瞞作業(yè)人數、隱瞞事故或遲報謊報事故；不具備法定辦礦條件、不按規定復工復產(chǎn)、不執行監管監察指令）等違法違規行為，堅持露頭就打，重拳出擊，嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、追究法律責任“四個(gè)一律”執法措施?！　　?/span>

??（三）推動(dòng)落實(shí)煤礦企業(yè)主體責任

??按照《國家煤礦安監局關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任監管監察的指導意見(jiàn)〉的通知》（煤安監監察〔2019〕26號）要求，深入開(kāi)展煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任專(zhuān)項監管監察工作，督促企業(yè)尊法學(xué)法守法用法，壓實(shí)企業(yè)法定責任，建立健全全員、全過(guò)程安全管理體系，切實(shí)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎，實(shí)現“全面落實(shí)安全責任、堅決堵塞安全漏洞、嚴密管控安全風(fēng)險、有效防范遏制事故”的目標。

??（四）切實(shí)加強煤礦企業(yè)安全管理

??煤礦企業(yè)要建立健全安全管理機構，配齊配強“五長(cháng)、五科、五隊”管理人員及采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，特種作業(yè)人員的配備必須滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要，杜絕以包代管。建立完善安全監測監控和人員位置監測系統，配備足夠的便攜式甲烷檢測報警儀和自救器。按規定組織開(kāi)展教育培訓，增強職工安全意識和操作技能。按規定編制作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，圖紙資料必須反映礦井實(shí)際。嚴格局部通風(fēng)管理，嚴禁隨意停開(kāi)局部通風(fēng)機，嚴禁一臺局部通風(fēng)向多個(gè)作業(yè)點(diǎn)供風(fēng)。采掘作業(yè)點(diǎn)必須按規定檢查瓦斯，杜絕空班、漏檢、假檢。嚴格遵守民用爆炸物品領(lǐng)、用管理制度，嚴禁無(wú)證人員實(shí)施爆破作業(yè)。嚴格執行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮制度，嚴禁裸露爆破和近距離放炮。落實(shí)帶班、跟班制度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律行為。發(fā)生事故必須及時(shí)、如實(shí)報告。

??（五）進(jìn)一步加強煤礦應急管理工作

??煤礦企業(yè)要進(jìn)一步強化應急管理主體責任意識，健全應急管理組織機構，完善和落實(shí)各級各崗位應急管理制度、職責，并按照國家關(guān)于應急管理的法律法規規定，在全面開(kāi)展風(fēng)險辨識、評估的基礎上，進(jìn)一步修訂完善應急預案，與政府預案有效銜接，并按要求備案。組織開(kāi)展專(zhuān)項培訓，提高全員的應急能力，杜絕盲目施救造成事故擴大。加強專(zhuān)、兼職救護隊的建設，按規定配備救援人員和救援器材，開(kāi)展定期的專(zhuān)業(yè)訓練和設備維護保養。加強應急演練，不斷磨合機制，鍛煉隊伍，提高應對煤礦事故災難的整體能力。