2018年6月5日6時(shí)30分左右，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“眾茂熱電公司”）在進(jìn)行煤倉清理過(guò)程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約449萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省委副書(shū)記、省長(cháng)袁家軍，省委副書(shū)記、市委書(shū)記鄭柵潔，省委常委、常務(wù)副省長(cháng)馮飛，市委副書(shū)記、市長(cháng)裘東耀分別作出重要批示，要求妥善做好家屬安撫工作，迅速查明事故原因，嚴肅責任追究，舉一反三，深刻吸取教訓，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責任。市委常委、市公安局局長(cháng)黎偉挺，副市長(cháng)陳仲朝及相關(guān)部門(mén)負責人迅速趕赴事故現場(chǎng)，指導事故救援和調查處理等工作。寧波杭州灣新區管委會(huì )主要領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮、協(xié)調事故救援及善后處理工作。

　　根據《安全生產(chǎn)事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規定，經(jīng)市政府批準同意，由市安監局牽頭，會(huì )同市監委、市公安局、市總工會(huì )、市發(fā)改委、寧波杭州灣新區管委會(huì )等單位組成事故調查組。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、詢(xún)問(wèn)人員、查閱資料、檢驗檢測、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)和責任?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本概況
　?。ㄒ唬┦鹿蕡?chǎng)所情況

　　事故發(fā)生在眾茂熱電公司主廠(chǎng)房5#鍋爐煤倉內，煤倉整體呈錐狀，深度為10.71米。頂部位于主廠(chǎng)房28米輸煤皮帶層，呈長(cháng)方形，長(cháng)10.35米，寬5.55米，西北角有一個(gè)0.6米正方形人孔，人員可通過(guò)此孔下方鋼爬梯進(jìn)入煤倉。煤倉底部位于主廠(chǎng)房16米除氧層，分為3個(gè)煤斗，依次為1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均設有捅煤孔。3個(gè)煤斗落煤口分別與1#、2#、3#稱(chēng)重給煤機連接，通過(guò)給煤機將原煤送入5#鍋爐爐膛。煤倉設計容積240立方米。事故后經(jīng)清理，原煤倉中剩余存煤24.7噸。      

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　1.眾茂熱電公司。位于寧波杭州灣新區熱電路108號，統一社會(huì )信用代碼：91330201744957892T；類(lèi)型：有限責任公司；住所：杭州灣新區；法定代表人：王益鳴；注冊資本：6000萬(wàn)元整；成立日期：2002年12月03日；營(yíng)業(yè)期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；經(jīng)營(yíng)范圍：電力生產(chǎn)、蒸汽生產(chǎn)；煤炭批發(fā)、零售。煤制品、粉煤灰及其產(chǎn)品的制造、批發(fā)、零售；集中供熱經(jīng)營(yíng)管理、發(fā)電供熱設備維修；供熱技術(shù)咨詢(xún)、服務(wù)；金屬材料、化工原料（除危險化學(xué)品）、機電設備（除轎車(chē)）的批發(fā)、零售；污泥焚燒。持有國家能源局浙江監管辦公室頒發(fā)的《電力業(yè)務(wù)許可證》（許可證編號：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。

　　2.浙江綠盛環(huán)保工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“綠盛環(huán)保公司”）。統一社會(huì )信用代碼：913306047045170678；類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)；住所：紹興市上虞區東關(guān)街道人民西路1761號；法定代表人：許鑫；注冊資本：2008萬(wàn)元；成立日期：1998年07月28日；經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保工程治理；環(huán)保工程設計及設備安裝；環(huán)保技術(shù)咨詢(xún)；設備、管道安裝；鋼結構、鋼管的制作施工；市政工程、防腐、保溫工程施工；建筑腳手架搭建；機電設備、環(huán)保設備、環(huán)保產(chǎn)品批發(fā)、零售。

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　　1.基本情況。根據事故項目承包合同顯示，工程名稱(chēng)：2017年7月至2018年6月零星保溫、腳手架及零星維護工程。發(fā)包方是眾茂熱電公司，承包方是綠盛環(huán)保公司，主要工作內容：日常檢修、消缺時(shí)的腳手架搭拆、保溫及零星維護。工程造價(jià)以實(shí)際發(fā)生并經(jīng)審核后的結算造價(jià)為準。合同期限為2017年7月1日至2018年6月30日，簽訂時(shí)間為2017年7月1日。合同簽訂時(shí)附簽安全文明生產(chǎn)管理協(xié)議和技術(shù)協(xié)議書(shū)。

　　2.項目實(shí)施情況。經(jīng)調查，綠盛環(huán)保公司設立了寧波項目部，許和成擔任項目部負責人。經(jīng)公司法定代表人許鑫授權委托，許和成作為公司代理人，以綠盛環(huán)保公司名義參加電力系統工程業(yè)務(wù)活動(dòng)。事故項目由許和成承接，由寧波項目部負責實(shí)施和管理。至事故發(fā)生時(shí)，綠盛環(huán)保公司共有金國明、陳樹(shù)華、章張龍、許寶水、葛明才等5人常駐眾茂熱電公司從事相關(guān)項目作業(yè)，金國明為現場(chǎng)帶班人員。

　　3.本次作業(yè)情況。經(jīng)調查，5#鍋爐煤倉2#、3#煤斗此前曾多次發(fā)生原煤自燃，眾茂熱電公司采取向捅煤孔內澆水、挖出著(zhù)火煤塊等措施進(jìn)行滅火，并對受損的給煤機進(jìn)行修復。6月4日上午，眾茂熱電公司召開(kāi)生產(chǎn)例會(huì )，會(huì )上通報了5#鍋爐2#、3#煤斗內原煤堵塞、自燃等情況，部署對5#鍋爐煤倉進(jìn)行清理，要求運行部盡量將煤倉燒空，生產(chǎn)管理部、安環(huán)辦加強5#鍋爐煤倉清理有限空間的相關(guān)安全監管及措施。當天，生產(chǎn)管理部組織開(kāi)展了本次煤倉清理作業(yè)，并辦理了作業(yè)票審批手續。作業(yè)票上僅列明：必須采取的安全措施“運行與檢修密切聯(lián)系配合”，危險源“煙氣高溫”，采取控制措施情況“戴好防護口罩，交替監護作業(yè)”；未按規定列明：防止一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩、通風(fēng)檢測等安全措施。運行部通過(guò)了該作業(yè)票審批。下午13時(shí)左右，嚴江軍、呂原組織綠盛環(huán)保公司等外包單位作業(yè)人員開(kāi)始本次作業(yè)。

　　經(jīng)調查，本次作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)審批手續，作業(yè)前未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底，未落實(shí)防止一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩、通風(fēng)檢測等安全措施。6月4日下午，眾茂熱電公司安全文明專(zhuān)職顧興發(fā)曾到過(guò)作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)未經(jīng)氣體檢測和有效通風(fēng)、作業(yè)人員未系安全繩等情況，沒(méi)有采取有效措施制止，離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)后也未向公司領(lǐng)導報告。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　6月5日凌晨，嚴江軍帶領(lǐng)許寶水、葛明才、陳樹(shù)華為一組，呂原帶領(lǐng)章張龍、王百龍、唐軍為一組，輪流進(jìn)入5#鍋爐煤倉進(jìn)行清理作業(yè)，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位置。6時(shí)15分左右，嚴江軍一組四人進(jìn)入煤倉作業(yè)。6時(shí)30分左右，煤倉內原煤下降至接近煤斗位置，許寶水在鏟除一處煤硬塊時(shí)，下面突然冒出一股熱氣，頓覺(jué)身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達鋼爬梯上端時(shí)被地面作業(yè)人員拉出煤倉。地面上的呂原和唐軍察覺(jué)情況異常，先后進(jìn)入倉內施救。呂原進(jìn)入倉內后，打電話(huà)向當班的運行值長(cháng)毛智波求救。當唐軍進(jìn)入倉內時(shí)，發(fā)現煙霧較大，呂原已昏迷，同時(shí)感覺(jué)全身無(wú)力，頭發(fā)暈，隨即向地面人員喊話(huà)，要求往倉內放繩子，在試圖將呂原一同拉出倉內無(wú)果后，拉住繩子出了煤倉。毛智波接到呂原電話(huà)后，馬上派人到現場(chǎng)進(jìn)行施救，關(guān)停5#鍋爐及相關(guān)設備，并立即撥打119、120報警求救。公司施救人員到達現場(chǎng)后，發(fā)現倉內煙霧較大，隨即返回集控室取來(lái)空氣呼吸器，穿戴好后進(jìn)入煤倉，由于倉內煙霧較大，無(wú)法施救，隨即撤出煤倉。

　　接到報警后，寧波杭州灣新區公安、消防、安監、衛生、經(jīng)發(fā)和綜合行政執法、公用事業(yè)公司等部門(mén)立即組織救援，寧波杭州灣消防大隊和慈溪市消防大隊調派4輛消防車(chē)27名官兵趕赴現場(chǎng)營(yíng)救。7時(shí)54分，第一名被困人員被救出，至8時(shí)50分，呂原、葛明才、嚴江軍、陳樹(shù)華等四人全部被救出并送往慈溪市第七醫院搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

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　　5#鍋爐煤倉2#和3#煤斗反復多次發(fā)生自燃，眾茂熱電公司未進(jìn)行有效處置，導致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區域不斷擴大。作業(yè)人員在進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，鏟開(kāi)陰燃區域外部硬煤層后，內部積聚的一氧化碳氣體在作業(yè)區域迅速擴散。同時(shí)，被鏟開(kāi)的陰燃區域接觸外界空氣后，導致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一氧化碳氣體。

　　嚴江軍、葛明才、陳樹(shù)華等現場(chǎng)作業(yè)人員未按規定佩戴勞動(dòng)防護用品，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡。事故發(fā)生后，呂原未佩戴應急救援裝備，盲目進(jìn)入煤倉施救，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡，造成事故后果擴大。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1.嚴江軍、呂原在未按規定采取有效安全防護措施、未進(jìn)行安全交底等情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規進(jìn)入煤倉冒險作業(yè)。

　　2.眾茂熱電公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

　?。?）安全管理混亂。公司對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)管理責任體系未有效運行，煤倉清理、有限空間作業(yè)等制度未落實(shí)，有限空間作業(yè)審批從未開(kāi)展，作業(yè)票管理制度未按規定執行。

　?。?）安全措施落實(shí)不到位。煤倉清理作業(yè)未按規定進(jìn)行通風(fēng)檢測，未采取防止一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩等安全防護措施。未向作業(yè)人員配發(fā)符合標準的勞動(dòng)防護用品，作業(yè)現場(chǎng)未配備檢測設備和應急救援裝備。

　?。?）隱患排查治理不到位。未認真開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險辨識、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治。對煤倉清理存在的安全風(fēng)險認識不足，長(cháng)期存在安全生產(chǎn)違法違規行為和違章冒險作業(yè)，未引起重視，放任不管。

　?。?）安全生產(chǎn)教育培訓不到位。未按規定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，相關(guān)管理人員對安全生產(chǎn)規章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相適應的安全生產(chǎn)管理能力，導致履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。未開(kāi)展有限空間安全作業(yè)專(zhuān)項培訓，嚴江軍、呂原等人有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應急救援能力不足。

　　3.綠盛環(huán)保公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任

　?。?）公司對安全生產(chǎn)重視不夠，未按規定建立落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和安全生產(chǎn)管理責任體系。對眾茂熱電項目的安全生產(chǎn)管理責任履行不到位，未開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理，對本單位作業(yè)人員在眾茂熱電公司煤倉清理作業(yè)中長(cháng)期存在的違法違規行為和違章冒險作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現、制止。

　?。?）未按規定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動(dòng)防護用品

　?。?）未按規定對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓，陳樹(shù)華、葛明才等人安全意識淡薄，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應急救援能力不足。

　　4.寧波杭州灣新區管委會(huì )。組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、隱患排查治理、有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治不到位，相關(guān)部門(mén)履行屬地監管責任不到位。

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　　這是一起較大的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故責任單位及責任人員的處理建議

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　　1.嚴江軍，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機務(wù)專(zhuān)職，在未按規定采取安全防護措施、未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規進(jìn)入煤倉冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。

　　2.呂原，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部機務(wù)班技術(shù)負責人，在未按規定采取安全防護措施、未向作業(yè)人員進(jìn)行安全交底的情況下，組織帶領(lǐng)作業(yè)人員違規進(jìn)入煤倉冒險作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救，對事故發(fā)生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。

　?。ǘ┙ㄗh移送司法機關(guān)追究刑事責任人員

　　1.李斌，眾茂熱電公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)、安全工作，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全生產(chǎn)長(cháng)期存在的違法違規行為失管，未有效督促下屬部門(mén)正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案偵查。

　　2.鐘越峰，眾茂熱電公司生產(chǎn)管理部主任，不熟知公司安全生產(chǎn)管理規章制度，未能正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對本部門(mén)安全生產(chǎn)工作監督檢查不力，對煤倉清理作業(yè)中長(cháng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規行為及冒險作業(yè)失管，對事故發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案偵查。

　　3.顧興發(fā)，眾茂熱電公司安全文明專(zhuān)職，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司長(cháng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規行為、安全隱患未能及時(shí)發(fā)現并督促整改。在檢查本次事故煤倉清理作業(yè)時(shí)，對發(fā)現的安全生產(chǎn)違法違規行為及冒險作業(yè)未能有效制止和報告，對事故發(fā)生負有管理責任，涉嫌犯罪，建議由司法機關(guān)立案偵查。

　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰和內部處理的單位、人員

　　1.眾茂熱電公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有責任，建議由安監部門(mén)依法對該公司作出行政處罰。

　　2.徐志隆，眾茂熱電公司總經(jīng)理，未正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人職責，未督促下屬部門(mén)正確履行安全生產(chǎn)工作職責，對公司長(cháng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規行為失管，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由安監部門(mén)依法對其作出行政處罰。同時(shí)，建議責成眾茂熱電公司撤銷(xiāo)其總經(jīng)理職務(wù)。

　　3.韓仕博，眾茂熱電公司安全文明專(zhuān)職，未正確履行安全生產(chǎn)管理責任，對公司長(cháng)期存在的安全生產(chǎn)違法違規行為、安全隱患未能及時(shí)發(fā)現并督促整改，未按規定開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由安監部門(mén)依法撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，建議責成眾茂熱電公司對其作出相應處理并調離安全生產(chǎn)管理崗位。

　　4.李紅波，眾茂熱電公司運行部主任，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責，對本部門(mén)安全生產(chǎn)監督檢查不力，對運行部存在的作業(yè)票審批把關(guān)不嚴、煤倉清理作業(yè)未按規定落實(shí)安全措施等違法違規行為失管，對事故發(fā)生負有管理責任，建議責成眾茂熱電公司免去其運行部主任職務(wù)。

　　5.綠盛環(huán)保公司，未認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對事故的發(fā)生負有責任，建議由安監部門(mén)依法對該公司作出行政處罰。

　　6.許鑫，綠盛環(huán)保公司法定代表人、董事長(cháng)，未正確履行企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人職責，對眾茂熱電公司項目存在的安全生產(chǎn)違法違規行為長(cháng)期失察、失管，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由安監部門(mén)依法對其作出行政處罰。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予行政處理的單位、人員

　　1.建議責成寧波杭州灣新區管委會(huì )向寧波市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

　　2.建議責成寧波杭州灣新區管委會(huì )對本起事故負有監管責任的安全生產(chǎn)行業(yè)監管部門(mén)、綜合監管部門(mén)相關(guān)負責人進(jìn)行問(wèn)責。 

　　五、事故防范措施及建議

　?。ㄒ唬┘訌姲踩a(chǎn)工作組織領(lǐng)導。杭州灣新區管委會(huì )和各地政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，弘揚“生命至上、安全第一”的思想，堅守發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)。要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，進(jìn)一步厘清各部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責，采取有效措施落實(shí)屬地監管責任。要深刻汲取“6·5”事故教訓，建立安全風(fēng)險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)，重點(diǎn)加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。杭州灣新區管委會(huì )要采取切實(shí)有效措施，堅決遏制當前事故多發(fā)態(tài)勢。

　?。ǘ┣袑?shí)履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責。電力監管部門(mén)要依法認真履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，切實(shí)加強對電力企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查和行政執法力度，嚴厲打擊電力企業(yè)安全生產(chǎn)違法違規行為。要研究解決當前電力行業(yè)監管關(guān)系不順、監管不到位等突出問(wèn)題，制定電力生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，落實(shí)管理責任，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。要協(xié)調、指導地方政府明確、落實(shí)電力行業(yè)屬地監管責任。

　?。ㄈ┣袑?shí)履行部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責。各級相關(guān)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監管責任。各級安監部門(mén)要認真履行安全生產(chǎn)綜合監管職責，當好政府參謀，理順各行業(yè)安全生產(chǎn)監管體系，協(xié)調督促指導相關(guān)部門(mén)正確履行行業(yè)監管職責，消除監管盲區。各相關(guān)部門(mén)要主動(dòng)擔當，共同做好電力行業(yè)安全生產(chǎn)監管工作，要加大安全生產(chǎn)行政執法力度，深入開(kāi)展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，嚴厲打擊安全生產(chǎn)各類(lèi)違法法規行為，切實(shí)形成安全生產(chǎn)監管合力。

　?。ㄋ模┣袑?shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。眾茂熱電公司、綠盛環(huán)保公司及各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全、有效運行安全生產(chǎn)責任體系。要嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度、操作規程，加強安全生產(chǎn)管理。要認真開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，切實(shí)增強員工的安全生產(chǎn)意識和操作技能。要深入開(kāi)展風(fēng)險辨識和隱患排查治理，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患。要加強有限空間作業(yè)安全管理，嚴格執行作業(yè)審批制度，落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的程序和各項安全防護措施，防止違章冒險作業(yè)和盲目施救。