2018年2月16日23時(shí)50分許，清遠市清城區石角鎮碧桂園假日半島小區內的垃圾清運收集點(diǎn)發(fā)生一起較大火災事故，過(guò)火面積約200平方米，造成9人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失約1200萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委書(shū)記李希，省委副書(shū)記、省長(cháng)馬興瑞，副省長(cháng)、省公安廳廳長(cháng)李春生作出專(zhuān)門(mén)批示。省委常委、常務(wù)副省長(cháng)林少春，省委常委、省政法委書(shū)記何忠友，省公安消防總隊、省安全監管局有關(guān)領(lǐng)導，市委書(shū)記葛長(cháng)偉，市委副書(shū)記、市長(cháng)郭鋒等省市領(lǐng)導親臨現場(chǎng)指導。市人民政府迅速召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )，成立事故處置工作領(lǐng)導小組，全力做好事故處置工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定，清遠市政府迅速成立了由副市長(cháng)、市公安局長(cháng)貝冰為組長(cháng)，市安全監管局、市公安局、市公安消防局、市人社局、市民政局、市總工會(huì )及清城區政府有關(guān)人員參加的清遠市清城區石角鎮“2·16”較大火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展事故調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員（不包括公職人員）的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

（一）起火建筑基本情況

1.起火建筑建設情況。垃圾清運收集點(diǎn)位于碧桂園假日半島小區西北側的翠山湖畔三片小區路口(北緯23°29＇30″，東經(jīng)113°3＇32″)，占地約1畝，屬2002年3月由清城區人民政府出讓給清遠碧桂園物業(yè)發(fā)展有限公司4313.458畝土地部分；在清遠市城鄉規劃局分別于2005年8月、2005年11月批準的清遠碧桂園假日半島小區《總平面規劃圖》和《地塊指標強度控制圖》中，該地塊為停車(chē)場(chǎng)用地。清遠碧桂園假日半島小區所征7384.88畝土地，除分片小區辦理了國有土地使用證外，事故所在地塊和主干道、綠化帶、水域等至今未辦理國有土地使用證。

起火建筑是垃圾清運收集點(diǎn)的主體建筑，為一棟鋼筋混凝土結構的單層建筑，南北長(cháng)18米、東西寬約12米、高約6.6米，座東向西。緊靠起火建筑的南墻與東墻搭建有一呈曲尺形、高約3米磚墻鐵皮頂的臨時(shí)建筑A；起火建筑西側搭建有一比起火建筑稍低的鐵皮棚，南北長(cháng)約15米、東西寬約10米；鐵皮棚西側是一高約3米磚墻鐵皮頂的臨時(shí)建筑B，臨時(shí)建筑B的東南側有2個(gè)衛生間。根據衛星影像資料，起火建筑于2006年開(kāi)始興建，2007年建成，該建筑未辦理過(guò)任何規劃許可和施工許可、驗收手續，為違章建筑。

2.起火建筑使用情況。2011年9月9日，清遠碧桂園物業(yè)發(fā)展有限公司與廣東碧桂園物業(yè)服務(wù)股份有限公司清遠分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：碧桂園物業(yè)清遠分公司）簽訂《清遠碧桂園前期物業(yè)服務(wù)合同》，將清遠碧桂園假日半島小區移交給碧桂園物業(yè)清遠分公司管理。碧桂園物業(yè)清遠分公司于2011年12月30日與廣州市榮豐清潔服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：榮豐公司）簽訂垃圾清運處理服務(wù)合同，合同約定“甲方負責提供假日半島垃圾中轉站場(chǎng)地以方便乙方裝卸清理垃圾”，合同價(jià)款25800元/月。在此之前，起火建筑未被使用過(guò)。2015年12月30日，通過(guò)招投標方式，碧桂園物業(yè)清遠分公司與榮豐公司續簽垃圾清運服務(wù)合同，合同有效期至2018年12月31日，合同價(jià)款133745.5元/月，要求對垃圾日產(chǎn)日清，但榮豐公司在事故發(fā)生前一直使用該場(chǎng)所。榮豐公司于2016年12月變更名稱(chēng)為“廣州市翔鴻清潔服務(wù)有限公司”，法人代表變更為原法人代表劉鐘健的妻子陳影嬋，未再與碧桂園物業(yè)清遠分公司重新簽訂合同。2016年1月起，碧桂園物業(yè)清遠分公司在垃圾清運收集點(diǎn)安裝獨立水、電表并每月抄取讀數。

由于垃圾處理量增長(cháng)，員工增加，垃圾清運收集實(shí)際承包人鄧桂江出資，于2016年4月在起火建筑內部北部區域興建一層約80平方米鋼結構木地板的閣樓，分隔成3個(gè)房間，供員工居??；2016年7月左右，在起火建筑西側興建鐵皮棚。

（二）垃圾清運收集點(diǎn)日常運營(yíng)情況

1.日常管理。經(jīng)調查，垃圾清運收集點(diǎn)是鄧桂江掛靠榮豐公司自己管理經(jīng)營(yíng)的，雙方簽訂有掛靠協(xié)議，由鄧桂江與劉鐘健簽訂。日常管理由鄧桂江負責，其妻子張希秀協(xié)助。

2.工作人員構成。發(fā)生事故前，該垃圾清運收集點(diǎn)有工作人員17人（含鄧桂江夫婦），包括：管理人員鄧桂江、張希秀夫婦2人；垃圾壓縮車(chē)駕駛員1人（死者封遠建）；垃圾壓縮車(chē)裝車(chē)、跟車(chē)人員1人（封遠能）；垃圾運輸、跟車(chē)人員7人（李森平、羅鑒洪、姚金培、黃子有、李明遠、陳文彥、張希田）；綠化垃圾分揀人1人（死者楊建成）；可回收垃圾分揀人員4人（死者朱興財、楊成榮、譚群珍，馮國平）；打雜、偶爾幫忙垃圾分揀1人（死者唐水萍）。

3.垃圾運輸車(chē)輛。該垃圾清運收集點(diǎn)共有7輛垃圾運輸作業(yè)車(chē)輛。其中垃圾壓縮車(chē)1輛（鄧桂江出錢(qián)購買(mǎi)，掛靠在榮豐公司名下，作為掛靠榮豐公司的押金）；垃圾運輸車(chē)4輛（3輛在用，車(chē)牌分別為粵RRT181、晉B53714、晉B53713；1輛報廢。均登記在鄧桂江妻子和兒子名下，但實(shí)際所有人為鄧桂江）；三輪摩托車(chē)2輛（工人陳文彥所有）。

4.工人工資發(fā)放情況。工資來(lái)源：垃圾清運合同款以及可回收垃圾變賣(mài)收益。發(fā)放方式：現金發(fā)放、按月發(fā)放。與碧桂園物業(yè)清遠分公司的結算方式為：劉鐘健按合同金額開(kāi)發(fā)票給鄧桂江→鄧桂江交物業(yè)→物業(yè)轉賬到劉鐘健公司→劉鐘健扣除掛靠費用(掛靠費用為合同額的8%-14%不等，按月結算)后轉賬到鄧桂江賬戶(hù)→鄧桂江取現后以現金方式向工人發(fā)放每月工資(4名垃圾分揀工人無(wú)工資發(fā)放)。

5.其他收益分配情況。該垃圾清運收集點(diǎn)負責碧桂園假日半島小區內的生活、綠化、工程垃圾的收集和清運。根據碧桂園物業(yè)清遠分公司與榮豐公司簽訂的合同約定，垃圾必須每日清運，不得留置。工人先是在小區內收集垃圾，然后使用車(chē)輛將垃圾運回垃圾清運收集點(diǎn)卸下，再由4名工人對垃圾進(jìn)行分揀，回收紙皮等可回收垃圾，不可回收的垃圾則通過(guò)壓縮車(chē)運載到廣州市花都區汾水垃圾填埋場(chǎng)處理?？苫厥绽冑u(mài)收益的70%歸4名分揀工人分配，其余30%收益則歸鄧桂江。變賣(mài)收益由鄧桂江妻子張希秀保管，每月分配。

（三）事故相關(guān)單位情況

1.廣州市翔鴻清潔服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)翔鴻公司）。《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼：91440183569787055F，類(lèi)型：有限責任公司，住所：廣州市增城新塘鎮塘美村六坊新路三巷五號，法定代表人：陳影嬋，注冊資本：陸佰壹拾貳萬(wàn)元整，成立日期：2011年3月15日，營(yíng)業(yè)期限：2011年3月15日至長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑物清潔服務(wù)；家庭服務(wù)；園林綠化工程服務(wù)；土石方工程服務(wù)；室內裝飾、裝修；水利和內河港口工程建筑；工程排水施工服務(wù)；市政公用工程施工；防蟲(chóng)滅鼠服務(wù)；生活清洗、消毒服務(wù)；城市生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運輸服務(wù);勞務(wù)派遣服務(wù);對外勞務(wù)合作(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

該公司擁有廣州市增城區交通管理總站頒發(fā)的《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》，證號：粵交運管許可穗字440100113552號，有效期至2021年3月31日；增城市城鄉建設管理局頒發(fā)的《城市生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運輸服務(wù)許可證》，許可內容：廣州市（陸域）城市生活垃圾經(jīng)營(yíng)性清掃、收集、運輸服務(wù)，證書(shū)編號：粵建環(huán)證IA12001，有效期至2018年12月16日；廣州環(huán)衛行業(yè)協(xié)會(huì )頒發(fā)的《廣州環(huán)衛行業(yè)經(jīng)營(yíng)服務(wù)企業(yè)資質(zhì)等級證書(shū)》，證號：穗環(huán)行等級字1103號，企業(yè)等級：C級，業(yè)務(wù)范圍：清潔服務(wù)、物業(yè)管理、垃圾清運、園林綠化保潔，有效期至2020年2月27日；廣州市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì )頒發(fā)的《安全生產(chǎn)標準化證書(shū)》，證號：粵AQBQTⅢ201503705，等級為三級企業(yè)（商貿其他），有效期至：2018年6月。

2.廣東碧桂園物業(yè)服務(wù)股份有限公司清遠分公司（簡(jiǎn)稱(chēng)碧桂園物業(yè)清遠分公司）。《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼：91441800789454084Y，類(lèi)型：股份有限公司分公司（非上市、外商投資企業(yè)投資、私營(yíng)），營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：清遠市清城區石角鎮花兜開(kāi)發(fā)區碧桂園假日半島酒店負一層，負責人：李長(cháng)江，成立日期：2006年4月14日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：提供物業(yè)管理及與物業(yè)管理相關(guān)的咨詢(xún)服務(wù)、家居清潔及維修服務(wù)（不含特種設備管理）、綠化養護業(yè)務(wù)、房地產(chǎn)中介及物業(yè)租賃；停車(chē)場(chǎng)管理服務(wù)(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

該公司共有600多名員工，經(jīng)理王躍玲。公司下設物業(yè)管理服務(wù)部（經(jīng)理王傳兵）、環(huán)境管理服務(wù)部（經(jīng)理謝光榮）等共10個(gè)部門(mén)，其中物業(yè)管理服務(wù)部監督翔鴻公司的員工與車(chē)輛進(jìn)出各分片小區情況，環(huán)境管理服務(wù)部監督垃圾收集清理及日產(chǎn)日清情況。物業(yè)管理服務(wù)部還建有30多人的企業(yè)專(zhuān)職消防隊。

（四）事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

該起火災事故過(guò)火面積約200平方米，火災燒毀搭建閣樓及可回收廢品一批，事發(fā)當晚垃圾清運收集點(diǎn)閣樓中共有12人住宿，火災造成9人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約1200萬(wàn)元，屬較大火災事故。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年2月26日（年初一），垃圾清運收集點(diǎn)工人將碧桂園假日半島小區的垃圾清運到收集點(diǎn)后，將煙花爆竹燃放殘余可回收物堆放在主體建筑閣樓下，面積約50平方米，高約2米。當晚23點(diǎn)50余分，居住在臨時(shí)建筑A處的封遠能起來(lái)上廁所，發(fā)現閣樓下的煙花爆竹殘余物堆垛起火，于是大聲呼救并接水滅火；聽(tīng)到呼救聲后，居住在閣樓上的張希田、馮國平和居住在臨時(shí)建筑B處的陳文彥先后參與滅火，陳文彥還用手機撥打119報火警。發(fā)現起火后，碧桂園假日半島小區的保安、專(zhuān)職消防隊和附近新奧燃氣站的工作人員也積極參與滅火和救人，但由于火勢和濃煙過(guò)大，無(wú)法撲滅大火。事發(fā)當晚垃圾清運收集點(diǎn)共住有14人，事故造成居住在閣樓的工人封遠建、楊建成、朱興財、楊成榮、譚群珍、唐水萍以及封遠建的妻子甘敏媚和女兒封鈺嬋、封鈺婷遇難，跳樓逃生的工人李明遠頭部、上身、腳部被燒傷，燒傷面積約50%。

（二）應急救援情況

2月16日23時(shí)59分，清遠市公安消防支隊119指揮中心接到警情稱(chēng)：清遠市清城區石角鎮碧桂園假日半島小區垃圾清運收集點(diǎn)發(fā)生火災，現場(chǎng)可能有人員被困。支隊指揮中心立即調派特勤中隊3輛消防車(chē)14名官兵、開(kāi)發(fā)區中隊3輛消防車(chē)15名官兵、百加中隊2輛消防車(chē)9名官兵、石角專(zhuān)職隊1輛消防車(chē)4名官兵、龍塘專(zhuān)職隊1輛消防車(chē)3名官兵，支隊值班總指揮莊友乾政委率全勤指揮部值班人員及各功能組人員遂行出動(dòng)　2輛車(chē)10名官兵，共計12輛消防車(chē)55名指戰員到場(chǎng)處置?；馂默F場(chǎng)距開(kāi)發(fā)區中隊約21公里，距特勤中隊約31公里，距百加中隊約21公里，距龍塘鎮專(zhuān)職隊約18公里，距石角鎮專(zhuān)職隊約16公里。

2月17日0時(shí)35分，開(kāi)發(fā)區中隊共3輛消防車(chē)15名消防員到達現場(chǎng)，其它消防隊伍隨后陸續到達現場(chǎng)。消防隊伍抵達后開(kāi)展了系列滅火、搜救、降溫、排煙、隔離等救援工作。0時(shí)45分，現場(chǎng)明火被撲滅。堆垛有陰燃跡象，高溫濃煙。1時(shí)01分，石角鎮中醫院第1臺救護車(chē)4人到達現場(chǎng)；1時(shí)09分，石角鎮中醫院第2臺救護車(chē)4人到達現場(chǎng)，為搜救出的被困人員做好現場(chǎng)急救準備。1時(shí)25分，起火建筑東北角被發(fā)現多名被困人員。1時(shí)52分，搜救出第1名被困人員，至3時(shí)06分，搜救出第9名被困人員。3時(shí)30分，搜救出的9名被困人員經(jīng)到場(chǎng)醫護人員確認死亡。經(jīng)過(guò)反復清理、搜尋、確認，搜救的9名被困人員為全部的被困人員。全部人員均經(jīng)醫療救援人員進(jìn)行現場(chǎng)確認死亡后，移交殯儀館人員處置。

經(jīng)評估，火災發(fā)生時(shí)，現場(chǎng)沒(méi)有消防設施和器材，現場(chǎng)人員不具備救火技能和逃生意識；火災擴大并報警后，事故救援處置及時(shí)有力。

（三）善后處理情況

當地黨委政府認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，共成立7個(gè)包保安撫工作組，對9名遇難者和1名傷者的家屬實(shí)行包保幫扶，保持了社會(huì )穩定。9名遇難者遺體已全部經(jīng)DNA比對確認身份，遺體已全部于2月22日前火化，遇難者理賠已全部完成；事故受傷人員入清遠市人民醫院ICU治療，衛生部門(mén)成立了專(zhuān)門(mén)的醫療救治小組，傷者目前已轉普通病房，病情穩定。衛生、防疫部門(mén)對事故現場(chǎng)進(jìn)行了消毒殺菌，避免疫情發(fā)生。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

在公安部消防局火調專(zhuān)家的指導下，經(jīng)省、市兩級公安消防、刑偵部門(mén)經(jīng)對現場(chǎng)反復勘驗，對知情人、周邊群眾的調查走訪(fǎng)，提取視頻監控錄像，火災原因已經(jīng)查明。認定該起火災起火原因系：煙花爆竹廢品堆垛內部殘留火源陰燃，燃燒擴大后，有未燃盡的煙花爆竹火藥介入燃燒，造成火勢迅速蔓延擴大所致。

（二）事故間接原因

1.鄧桂江、張希秀夫婦安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

作為小區垃圾清運的實(shí)際承包人、垃圾清運收集點(diǎn)的直接管理者，鄧桂江、張希秀夫婦違反《安全生產(chǎn)法》有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)保障的規定和《消防法》有關(guān)火災預防的規定，重生產(chǎn)、重利益，要錢(qián)不要安全，為了自己的利益而無(wú)視員工生命，違規搭建閣樓供員工居??；從未組織開(kāi)展過(guò)安全宣傳教育，從未對員工進(jìn)行安全知識培訓，導致員工缺乏消防安全常識和逃避初期火災的能力。

2.翔鴻公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

劉鐘健和陳影嬋夫婦違反《安全生產(chǎn)法》有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)保障的規定，違規讓鄧桂江掛靠公司資質(zhì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，只管收取掛靠費，對掛靠人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為不聞不問(wèn)，從未到掛靠人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行檢查，致使事故垃圾清運收集點(diǎn)的消防安全隱患長(cháng)期存在。

3.碧桂園物業(yè)清遠分公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

⑴疏于管理。公司下設有環(huán)境管理服務(wù)部和專(zhuān)職消防隊，垃圾清運服務(wù)合同也約定小區垃圾日產(chǎn)日清，公司經(jīng)理和下設相關(guān)部門(mén)負責人卻稱(chēng)事故垃圾清運收集點(diǎn)不在各分片小區的規劃紅線(xiàn)范圍內所以未去檢查管理，導致事故垃圾清運收集點(diǎn)分揀垃圾并儲存、搭建閣樓并住人的違規行為長(cháng)期存在，違反了《安全生產(chǎn)法》有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)保障的規定和《消防法》有關(guān)火災預防的規定。

⑵抵觸監管。作為地跨廣州市花都區和清遠市清城區兩地特大型小區的物業(yè)管理公司，碧桂園物業(yè)清遠分公司存在“客大欺店”現象。對當地政府有關(guān)職能部門(mén)的監管有抵觸心理，有“門(mén)難進(jìn)、臉難看、話(huà)難聽(tīng)”的行為。

⑶垃圾清運發(fā)包涉嫌存在職務(wù)犯罪行為。根據鄧桂江供述，其通過(guò)碧桂園物業(yè)清遠分公司環(huán)境管理服務(wù)部經(jīng)理謝光榮牽線(xiàn)認識時(shí)任碧桂園控股有限公司副總裁謝樹(shù)太的弟弟謝樹(shù)玲，謝樹(shù)玲幫其拿下清遠碧桂園假日半島小區兩期垃圾清運業(yè)務(wù)，其自2012年至2017年向謝樹(shù)玲支付好處費100萬(wàn)元；謝樹(shù)玲幫其拿下江門(mén)鶴山碧桂園垃圾清運業(yè)務(wù)，其自2013年至2017年向謝樹(shù)玲支付好處費50萬(wàn)元；謝樹(shù)玲還幫其拿下廣州番禺華南碧桂園垃圾清運業(yè)務(wù)，僅做了一年，其向謝樹(shù)玲支付好處費10萬(wàn)元。目前公安機關(guān)已取得清遠碧桂園假日半島小區第一期垃圾清運處理服務(wù)合同簽訂后鄧桂江與謝樹(shù)玲于2012年2月11日簽訂的分成協(xié)議；并通過(guò)鄧桂江銀行卡轉賬記錄，暫查實(shí)鄧桂江向謝樹(shù)玲轉賬41萬(wàn)元。

　　鄧桂江還供述，其在清遠碧桂園假日半島小區垃圾清運第一期合同四年期間每年向碧桂園物業(yè)清遠分公司經(jīng)理王躍玲支付好處費現金0.9萬(wàn)元共3.6萬(wàn)元，向碧桂園物業(yè)清遠分公司環(huán)境管理服務(wù)部經(jīng)理謝光榮每年支付好處費現金1萬(wàn)元共4萬(wàn)元；第二期合同簽訂后，向王躍玲一次性支付好處費現金6萬(wàn)元，向謝光榮一次性支付好處費現金12萬(wàn)元。由于取證困難，此供述有待公安機關(guān)進(jìn)一步偵查。另外，鄧桂江還承包了清遠佛岡碧桂園的垃圾清運業(yè)務(wù)（2017年3月簽約，為期2年）、佛山順德陳村碧桂園的垃圾清運業(yè)務(wù)（2017年9月簽約，為期1年）、清遠碧桂園山湖城的垃圾清運業(yè)務(wù)（2018年1月簽約，為期1年）。

如鄧桂江供述屬實(shí)，正是由于碧桂園物業(yè)清遠分公司高層管理人員收取了好處費，才縱容了事故垃圾清運收集點(diǎn)分揀垃圾并儲存、搭建閣樓并住人的違規行為長(cháng)期存在。

事故發(fā)生后，公安、消防、事故調查組對王躍玲所做的詢(xún)問(wèn)筆錄中，王躍玲對一些具體問(wèn)題的回答前后不一；碧桂園物業(yè)清遠分公司工程維修服務(wù)部有銷(xiāo)毀垃圾清運收集點(diǎn)水、電表抄表紙質(zhì)記錄的行為。

4.屬地職能部門(mén)消防安全責任制落實(shí)不到位。

⑴石角鎮消防中隊。負有轄區內消防安全檢查和火災救援職責。對自身職責認識不清，自碧桂業(yè)物業(yè)公司專(zhuān)職消防隊于2008年成立后，認為鎮消防中隊與企業(yè)專(zhuān)職消防隊同樣接受清城區消防大隊的業(yè)務(wù)培訓和業(yè)務(wù)指導，屬于平級單位，且企業(yè)專(zhuān)職消防隊人員還多的多，應各自分片開(kāi)展消防防火工作，從2010年起就未再到清遠碧桂園假日半島小區進(jìn)行日常消防安全檢查。

⑵石角鎮公用事業(yè)管理所。負有轄區內環(huán)境衛生和園林綠化管理職責。對自身職責認識不清，認為鎮里從未收取過(guò)清遠碧桂園假日半島小區的垃圾處理費，小區的垃圾也是運往廣州花都填埋，所以從未進(jìn)入小區檢查垃圾清運工作與場(chǎng)所，未履行“管行業(yè)必須管安全”職責。

⑶清城區城市管理綜合執法局石角分局。負有轄區內市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)秩序管理、查處違法違規建筑、路面灑漏執法等職責。雖有到清遠碧桂園假日半島小區查處過(guò)群眾投訴的業(yè)主擅自挖建地下室、搭建雨棚等違法行為，但未查處到事故垃圾清運收集點(diǎn)這一歷史遺留違章建筑，存在一定工作失職。

⑷清城區城市綜合管理局。負有轄區內違法違規建筑查處、環(huán)境衛生管理等職責。對自身職責認識不清，認為有物業(yè)的大型小區內的環(huán)境衛生管理不屬其管轄范圍，致使其監督、指導、協(xié)調轄區內的行業(yè)領(lǐng)域安全監管存在空白地帶、盲點(diǎn)區域。

⑸清城區公安消防大隊。負有轄區內消防安全管理職責，在指導石角鎮消防中隊對轄區內大型住宅小區的消防安全檢查等管理職責上不夠明確，致使排查“三合一”等消防隱患場(chǎng)所存在漏洞。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定：清遠市清城區“2·16”較大火災事故是一起由于企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)、屬地監管和行業(yè)監管存在缺失而導致的較大生產(chǎn)安全事故。

（四）事故主要教訓

1.企業(yè)主體責任不落實(shí)是事故發(fā)生的根本原因

起火建筑位于清遠碧桂園物業(yè)發(fā)展有限公司的征地范圍內，是碧桂園假日半島小區的配套設施，但其建設未辦理過(guò)任何規劃許可和施工許可、驗收手續，為違章建筑。

碧桂園物業(yè)清遠分公司設有專(zhuān)職消防隊和環(huán)境管理服務(wù)部，卻以事故垃圾清運收集點(diǎn)不在各個(gè)分片小區的規劃紅線(xiàn)范圍內為由，不去對其進(jìn)行檢查和管理；廣州市榮豐清潔服務(wù)有限公司（廣州市翔鴻清潔服務(wù)有限公司）只管收取掛靠費，對掛靠人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為不聞不問(wèn)，從未到掛靠人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所進(jìn)行檢查，致使事故垃圾清運收集點(diǎn)分揀垃圾并儲存、搭建閣樓并住人的重大消防安全隱患長(cháng)期存在。

2.政府有關(guān)監管存在盲區

清遠市清城區南部靠近廣州部分，存在多個(gè)像碧桂園假日半島小區的特大型住宅小區，如美林湖國際社區、北部萬(wàn)科城、恒大銀湖城等。這些小區多為分期分片開(kāi)發(fā)，在其總體竣工驗收前，小區內的違章建筑難以被檢查發(fā)現；這些小區的物業(yè)一般設有企業(yè)專(zhuān)職消防隊，垃圾收集清運也多為自行解決，政府有關(guān)監管部門(mén)一般不對這種有正規物業(yè)的小區開(kāi)展檢查，存在漏洞和盲區。

3.煙花爆竹監管法律法規存在漏洞

事故垃圾清運收集點(diǎn)在事故發(fā)生當天，收集了約100噸煙花爆竹燃放殘留物，沒(méi)有作任何淋濕處理，直接堆放在起火建筑內，因燃放過(guò)的煙花爆竹紙筒內部殘留火源陰燃，又有未燃盡的煙花爆竹火藥介入燃燒，造成火勢迅速蔓延擴大成災。目前，我國《煙花爆竹安全管理條例》對煙花爆竹生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、運輸、燃放等4個(gè)環(huán)節的安全管理作了規定，唯獨沒(méi)有對燃放后的殘留物回收處置作規定，從而形成管理真空。

4.弱勢群體逃生技能差

“2·16”火災剛發(fā)生時(shí)，火勢僅有1m²范圍，住在閣樓內的2名員工已出來(lái)救火，此時(shí)閣樓其他住宿人員都已清醒，但這些人員沒(méi)有第一時(shí)間逃生，而是觀(guān)望等待，錯失了最佳逃生時(shí)機，導致慘劇發(fā)生。當前外來(lái)務(wù)工人員等弱勢群體經(jīng)濟收入低，迫于生計壓力，大多租住在城中村、城鄉結合部，衛生、治安等基本生活條件差，通過(guò)電視、手機等各種渠道獲取各類(lèi)安全知識少，逃生技能差，安全意識嚴重不足。

四、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》等有關(guān)規定，對“2·16”較大火災事故有關(guān)責任人和責任單位作出如下處理建議：

（一）建議追究刑事責任人員。

1.鄧桂江，男，46歲，四川開(kāi)江縣人，身份證號碼：（略）。清遠碧桂園假日半島小區垃圾清運服務(wù)實(shí)際承包人，事故垃圾收集點(diǎn)管理者，違規分揀儲存垃圾、搭建閣樓并提供給員工居住，對事故發(fā)生負有主要責任，建議追究其刑事責任。事故發(fā)生前鄧桂江已回老家過(guò)年，事故發(fā)生后鄧桂江立即返還清遠，2月18日因涉嫌重大勞動(dòng)生產(chǎn)事故罪被刑事拘留。

2.張希秀，女，46歲，四川開(kāi)江縣人，身份證號碼：（略），鄧桂江妻子。事故垃圾收集點(diǎn)管理者，違規分揀儲存垃圾、搭建閣樓并提供給員工居住，對事故發(fā)生負有主要責任，建議追究其刑事責任。事故發(fā)生前隨鄧桂江回老家過(guò)年，事故發(fā)生后隨鄧桂江返還清遠，2018年2月19日涉嫌重大勞動(dòng)生產(chǎn)事故罪被刑事拘留。

3.劉鐘健，男，50歲，廣州增城人，身份證號碼：（略），榮豐公司法人代表。違規讓鄧桂江掛靠公司資質(zhì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，只管收取掛靠費，對掛靠人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為不聞不問(wèn)，致使事故垃圾清運收集點(diǎn)的消防安全隱患長(cháng)期存在,對事故發(fā)生負有重要責任，建議追究其刑事責任。目前因另案羈押在增城看守所。

4.陳影嬋，女，49歲，廣州增城人，身份證號碼：（略），劉鐘健妻子，翔鴻公司法人代表。違規讓鄧桂江掛靠公司資質(zhì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，只管收取掛靠費，對掛靠人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為不聞不問(wèn)，致使事故垃圾清運收集點(diǎn)的消防安全隱患長(cháng)期存在,對事故發(fā)生負有重要責任，建議追究其刑事責任。2月22日，陳影嬋到公安機關(guān)投案自首，目前因涉嫌重大勞動(dòng)生產(chǎn)事故罪被刑事拘留。

5.謝樹(shù)玲，男，45歲，湖南衡陽(yáng)人，身份證號碼：（略），碧桂園控股有限公司原副總裁謝樹(shù)太的弟弟。其利用謝樹(shù)太職務(wù)上的影響，為鄧桂江謀取多個(gè)碧桂園小區垃圾清運業(yè)務(wù)并索取巨額好處費，涉嫌構成非國家工作人員受賄罪，對事故發(fā)生負有一定責任。建議公安機關(guān)進(jìn)一步偵查違法事實(shí)后移交檢察機關(guān)處理，追究其刑事責任。目前公安機關(guān)已對其網(wǎng)上追逃。

（二）建議由企業(yè)處分或追究刑事責任人員

1.謝光榮，男，49歲，湖南衡陽(yáng)人，身份證號碼：（略），碧桂園物業(yè)清遠分公司環(huán)境管理服務(wù)部經(jīng)理，負有小區環(huán)境衛生服務(wù)質(zhì)量監督管理職責。對小區垃圾清運服務(wù)合同規定的垃圾日產(chǎn)日清監督管理不力，致使事故垃圾清運收集點(diǎn)分揀儲存垃圾的違規行為長(cháng)期存在，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由廣東碧桂園物業(yè)服務(wù)股份有限公司對其作出處分。如公安機關(guān)偵查謝光榮收取鄧桂江16萬(wàn)元好處費屬實(shí)，涉嫌構成非國家工作人員受賄罪，建議追究其刑事責任。

2.王躍玲，女，43歲，廣州市天河區人，身份證號碼：（略），碧桂園物業(yè)清遠分公司經(jīng)理，全面負責公司各項經(jīng)營(yíng)管理工作。代表公司簽訂兩期垃圾清運服務(wù)合同，對小區垃圾清運服務(wù)合同規定的垃圾日產(chǎn)日清監督管理不力，致使事故垃圾清運收集點(diǎn)分揀儲存垃圾、搭建閣樓居住的違規行為長(cháng)期存在，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由廣東碧桂園物業(yè)服務(wù)股份有限公司對其作出處分。如公安機關(guān)偵查王躍玲收取鄧桂江9.6萬(wàn)元好處費屬實(shí)，涉嫌構成非國家工作人員受賄罪，建議追究其刑事責任。

3.王傳兵，男，36歲，湖北赤壁人，身份證號碼：（略），碧桂園物業(yè)清遠分公司物業(yè)管理服務(wù)部經(jīng)理，負責小區的治安、消防工作。消防安全責任意識不強，對物業(yè)區域范圍內安全管理、“預防為主，防消結合”的制度措施執行不到位，致使事故垃圾清運收集點(diǎn)分揀儲存垃圾、搭建閣樓居住的違規行為長(cháng)期存在，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由廣東碧桂園物業(yè)服務(wù)股份有限公司對其作出處分。

（三）建議給予行政處罰的單位

1.翔鴻公司對事故發(fā)生負有責任，建議由清城區安全監管局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。

2.碧桂園物業(yè)清遠分公司對事故發(fā)生負有責任，建議由清城區安全監管局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定，對其實(shí)施行政處罰。

（四）建議給予黨政紀處分人員

由清遠市監察委員會(huì )調查后確定。

五、事故防范措施建議

地方各級政府和有關(guān)部門(mén)要認真總結并吸取這起事故的慘痛教訓，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，切實(shí)采取有效措施加以改進(jìn)，堅決杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

（一）進(jìn)一步落實(shí)消防安全工作責任制

清城區委區政府要提高對消防安全工作重要性和緊迫性認識，正確處理發(fā)展經(jīng)濟與安全生產(chǎn)的關(guān)系，堅持預防為主、防消結合的方針，全面實(shí)行消防安全責任制，建立、健全消防安全監管長(cháng)效機制，明確各消防安全職能單位工作責任，進(jìn)一步落實(shí)消防安全工作責任，有效履行消防監管職責，形成齊抓共管的局面。公安消防部門(mén)、公安派出所、鎮消防中隊等職能部門(mén)要進(jìn)一步理順工作關(guān)系，加強協(xié)作配合，充分發(fā)揮部門(mén)優(yōu)勢，形成工作合力。區、鎮城管部門(mén)、環(huán)衛部門(mén)等職能部門(mén)要認真落實(shí)消防安全監管長(cháng)效機制的文件精神，主動(dòng)履職，加強綜合監管；各社區要落實(shí)屬地管理責任，主要負責人要帶頭落實(shí)，兩委干部要積極部署；各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要落實(shí)消防安全主體責任，規范和加強自身的消防安全管理。

（二）進(jìn)一步加強落實(shí)消防安全“網(wǎng)格化”管理

當地政府要在前期制定的各項網(wǎng)格化管理標準和制度的基礎上，落實(shí)網(wǎng)格責任，提高工作執行力，確保責任清晰、運行高效、管控到位，特別是要把隱藏在大型住宅小區內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性場(chǎng)所、垃圾清運收集點(diǎn)等容易忽視場(chǎng)所納入網(wǎng)格排查和管理。公安消防部門(mén)、各鎮（街）要加強基層巡查人員的培訓、管理和考核力度，進(jìn)一步明確落實(shí)末端網(wǎng)格消防安全管理員職責，有條件的鎮街或村（社區），要探索建立消防巡查人員績(jì)效獎懲制度，獎優(yōu)罰劣。

（三）進(jìn)一步加強落實(shí)煙花爆竹禁放專(zhuān)項整治

清城區公安、城管、安監等部門(mén)，要認真落實(shí)市政府煙花爆竹禁放專(zhuān)項整治行動(dòng)的相關(guān)部署，集中力量，全力加強社會(huì )面巡查執法；要嚴厲查處違規銷(xiāo)售、燃放煙花爆竹等行為，突出源頭管控，確保禁放區域“零銷(xiāo)售”、“零燃放”；要加強宣傳教育，引導市民自覺(jué)遵守禁放規定，努力營(yíng)造安全有序的社會(huì )環(huán)境。

（四）進(jìn)一步加強消防隱患排查整治力度

清城區作為市委市政府駐地，毗鄰廣州市，房地產(chǎn)業(yè)發(fā)達，區域范圍內有多個(gè)大型、特大型住宅小區?！?·16”較大火災事故的發(fā)生，暴露了政府及相關(guān)部門(mén)對新形勢下大型住宅小區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)監管方面的漏洞。當地政府及其有關(guān)部門(mén)要認真吸取教訓，守土有責，敢于碰硬，加強對大型、特大型住宅小區的消防安全檢查，對發(fā)現的火災隱患及消防違法行為，要及時(shí)督促整改，杜絕帶險生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和住人，切實(shí)做到根治違規頑疾，消除安全隱患。

（五）進(jìn)一步加強消防安全宣傳教育

一要在電視、報刊、墻報、網(wǎng)絡(luò )等新聞媒體上對火災事故進(jìn)行報導，深入剖析事故原因及其中的教訓，教育廣大群眾提高消防安全意識，牢固樹(shù)立消防安全觀(guān)念。二要大力開(kāi)展消防安全培訓，公安消防部門(mén)、各社區要結合消防宣傳“五進(jìn)”活動(dòng)，認真組織群眾了解消防安全知識，普及防火滅火常識以及逃生自救知識。三要加大相關(guān)負有消防巡查責任的人員的業(yè)務(wù)培訓，提高發(fā)現消防安全隱患問(wèn)題的能力，加大對存在消防安全隱患的整治力度。四要進(jìn)一步督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)消防安全培訓工作，使從業(yè)人員熟悉本單位、本崗位的火災危險性及防火措施，掌握撲救初起火災的基本技能，學(xué)會(huì )報火警、辨別疏散路線(xiàn)和安全出口，掌握自救逃生的基本技巧，確實(shí)提高撲救初起火災及自救逃生的本領(lǐng)。