衡水凱德污水處理有限公司“5·12” 中毒事故調查報告

事故發(fā)生后，衡水市委、市政府要求全力搶救傷員、做好事故善后處理工作，舉一反三，嚴肅處理。

5月13日，衡水市政府成立了由市安全監管局、市公安局、市總工會(huì )等部門(mén)人員參加的“衡水凱德污水處理有限公司‘5·12’中毒事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組），并邀請市監察委派員參加，聘請有關(guān)檢測檢驗機構和專(zhuān)家參與，對事故展開(kāi)全面調查。

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、檢測檢驗、調查取證、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問(wèn)題提出防范整改措施建議。

現將有關(guān)報告情況如下：

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

（二）事故救援

（一）事故發(fā)生的直接原因

通過(guò)對事故現場(chǎng)勘查、對事發(fā)筒體內氣體現場(chǎng)抽樣檢測、尸檢報告及詢(xún)問(wèn)救援救護人員等綜合分析：事故的直接原因為在維修凱德公司4號泵站筒體內液位傳感器過(guò)程中，帆創(chuàng )公司維修人員魏國賓、魏國華未穿戴安全防護用品進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，吸入筒內高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒，現場(chǎng)陪同人員吳建偉、宋凱盲目施救，導致事故擴大，造成4人中毒死亡事故。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.河北帆創(chuàng )機電工程有限公司

（1）魏國賓、魏國華進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，未執行《生產(chǎn)過(guò)程安全衛生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮污水處理廠(chǎng)運行、維護及其安全技術(shù)規程》（CJJ60-2011）等標準規范要求，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進(jìn)行維修作業(yè)；未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應急處置預案，未落實(shí)安全防范措施。

（2）帆創(chuàng )公司法定代表人魏國賓未接受有關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。違反《安全生產(chǎn)法》第二十四條[①]的規定。

2.衡水凱德污水處理有限公司

（1）安全生產(chǎn)規章制度不健全，制度落實(shí)不到位。未制訂危險作業(yè)管理，風(fēng)險因素辨識管控，具有較大危險、危害因素生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設備和設施的安全管理，職業(yè)健康保障，作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素檢測，有限空間作業(yè)的準入管理，外來(lái)進(jìn)場(chǎng)施工隊伍管理，安全教育培訓考核等相關(guān)制度；安全檢查制度中規定的重點(diǎn)崗位（配電柜、泵站等）無(wú)定期組織檢查的記錄。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十六條[②]和《城鎮污水處理廠(chǎng)運行、維護及安全技術(shù)規程》（CJJ60-2011）2.1.4[③]的規定。

（2）對4號泵站的現場(chǎng)安全管理不到位。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，泵站進(jìn)出口及有關(guān)設施設備上均未設置明顯的安全警示標志。違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條[④]和《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十九條[⑤]的規定。

（3）未對有限空間作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行全面辨識評估，未落實(shí)危險作業(yè)審批制度，未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)操作規程、作業(yè)方案和有限空間作業(yè)應急處置預案。違反《河北省安全生產(chǎn)條例》第十九條[⑥]、第三十五條[⑦]，《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ6-2009）第5.1.8、5.1.11、5.2.5[⑧]，《生產(chǎn)過(guò)程安全衛生要求總則》（GB12801-91）6.4.4[⑨]的規定及《關(guān)于加強城鎮排水、污水處理等設施維護作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函【2017】443號）的要求。

（4）對本公司從業(yè)人員安全教育培訓不到位，吳建偉、宋凱沒(méi)有進(jìn)行過(guò)有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓，公司未如實(shí)告知二人作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施，導致盲目施救。未對外來(lái)維修人員魏國賓、魏國華進(jìn)行專(zhuān)門(mén)教育培訓；未監督帆創(chuàng )公司維修人員嚴格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序，在檢測、防護、監護等安全條件未確認情況下實(shí)施維修作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條[⑩]、《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十四條[11]的規定和《關(guān)于加強城鎮排水、污水處理等設施維護作業(yè)安全管理工作的通知》（建辦城函（2017）443號）的要求。

（5）未建立應急救援組織，缺少必要的安全設施和應急救援器材、裝備，沒(méi)有定期開(kāi)展綜合應急預案演練，綜合應急預案未及時(shí)更新，未編制有限空間專(zhuān)項預案。違反《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》（原國家安監總局88號令）第六條、第十九條、第三十一條[12]，《城鎮排水與污水處理條例》（國務(wù)院641號令）第三十九條[13]，《城市污水處理廠(chǎng)運行、維護及安全技術(shù)規程》（CJJ60-2011）10.0.1[14]以及《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規程》（CJJ6-2009）7.0.1[15]的規定。

3.威樂(lè )公司相關(guān)方管理不到位

威樂(lè )公司與帆創(chuàng )公司簽訂的安全管理協(xié)議無(wú)簽訂日期，協(xié)議中只明確了帆創(chuàng )公司的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，未明確本公司的安全管理職責，對帆創(chuàng )公司法人代表魏國賓未接受安全生產(chǎn)教育和培訓失察。未嚴格執行《安全生產(chǎn)法》第四十六條[16]規定要求。

4.冀州區東部新區臨時(shí)黨工委（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：東部新區）對凱德公司履行屬地安全監管職責不到位

對推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任工作不到位，對督促企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位。

5.冀州區住建局對凱德公司履行行業(yè)監管職責不到位

對推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任工作不到位，對督促企業(yè)安全生產(chǎn)檢查不到位。

6.冀州區政府對所屬有關(guān)部門(mén)和東部新區安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

（三）事故性質(zhì)認定

這起事故是維修人員違規進(jìn)入有限空間作業(yè)，現場(chǎng)陪同人員盲目施救，造成的一起較大生產(chǎn)安全責任事故

（一）建議免予責任追究的人員

1.帆創(chuàng )公司

法定代表人魏國賓未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓，不具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；在進(jìn)行受限空間維修作業(yè)過(guò)程中，未執行《生產(chǎn)過(guò)程安全衛生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮污水處理廠(chǎng)運行、維護及其安全技術(shù)規程》（CJJ60-2011）等標準規范要求，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進(jìn)行維修作業(yè)；未制定進(jìn)入有限空間作業(yè)方案和應急處置預案，未落實(shí)安全防范措施，對事故發(fā)生負有直接責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規定，應對該公司處50萬(wàn)元以上100萬(wàn)元以下的罰款。鑒于該公司只有法定代表人魏國賓和股東魏國華兩人，均在事故中死亡，并調取該公司帳戶(hù)查詢(xún)。建議不再對該公司實(shí)施行政處罰。

2.帆創(chuàng )公司魏國賓、魏國華

二人違規進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，是此次事故的直接責任人，鑒于兩人已在事故中死亡。建議免于追究其相關(guān)責任。

3.凱德公司法定代表人李丹

其未履行《安全生產(chǎn)法》規定職責，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規定，應依法給予其上一年年收入40%的罰款，經(jīng)查其在公司只是掛名，不實(shí)際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和管理，無(wú)薪酬收入，且凱德公司也任命了總經(jīng)理負責公司的全面工作。建議不再對其實(shí)施行政處罰。

（二）建議司法機關(guān)追究責任的人員

梁同柱，男，凱德公司廠(chǎng)長(cháng)，

負責管理凱德公司日常運營(yíng)及安全生產(chǎn)工作。4號泵站涉及有限空間，存在墜落、中毒等較大危險因素，未組織對有限空間作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行全面辨識評估，未組織在泵站進(jìn)出口及有關(guān)設施設備上設置明顯的安全警示標志；未落實(shí)危險作業(yè)審批制度，未組織對外來(lái)維修人員魏國賓、魏國華進(jìn)行專(zhuān)門(mén)教育培訓；未告知陪同人員監督帆創(chuàng )公司維修人員按照《生產(chǎn)過(guò)程安全衛生要求總則》（GB12801-91）、《城鎮污水處理廠(chǎng)運行、維護及其安全技術(shù)規程》（CJJ60-2011）等標準規范要求，按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的作業(yè)程序進(jìn)行維修作業(yè)，未組織針對有限空間作業(yè)開(kāi)展專(zhuān)門(mén)培訓和應急演練，對事故負有直接領(lǐng)導責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

（三）建議給予黨紀政務(wù)處分和其他組織處理的責任人員

1.趙奎，男，中共黨員，冀州區住建局城建科科長(cháng)，負責按照有關(guān)法律法規和規章，對城市燃氣、供水等公用行業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監督和管理。對凱德公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不到位。對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限，給予行政記過(guò)處分。

2.劉鵬杰，男，冀州區住建局副局長(cháng)，分管城建科。對城建科抓安全生產(chǎn)工作監督指導不力，對凱德公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限，給予行政警告處分。

3.王玉良，男，中共黨員，冀州區住建局局長(cháng)，負責全面工作。對系統內安全生產(chǎn)工作督促指導不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限，給予誡勉談話(huà)。

4.劉志康，男，中共黨員，冀州區東部新區副主任，負責安全生產(chǎn)工作。對凱德公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不到位。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限，給予行政警告處分。

5.李柱，男，中共黨員，冀州區東部新區主任，負責全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對東部新區安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督導檢查不到位，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議由冀州區政府對其約談。

6.郭保勇，男，中共黨員，冀州區東部新區書(shū)記，負責全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對東部新區安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督導檢查不到位，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議其向冀州區政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

7.建議由衡水市人民政府對冀州區分管住建局工作副區長(cháng)張志進(jìn)行約談。

8.建議由衡水市人民政府對衡水市住房和城鄉建設局副局長(cháng)王小鴻進(jìn)行約談。

（四）建議給予行政處罰人員

王麗娜，女，凱德公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。履行《安全生產(chǎn)法》規定職責不到位，對本公司生產(chǎn)運行及安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣4.1357萬(wàn)元。

（五）建議凱德公司更換法定代表人

凱德公司法定代表人李丹，在公司只是掛名，不實(shí)際參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和管理，不利于公司的管理。建議凱德公司更換法定代表人。

（一）凱德公司要嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制、管理制度和操作規程；強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓，開(kāi)展有限空間安全培訓教育，向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施；制定切實(shí)可行的應急救援預案和有關(guān)專(zhuān)項預案；進(jìn)一步強化對有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理；強化安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理；將外來(lái)施工人員納入本單位統一管理；杜絕各類(lèi)“三違”行為。

（二）威樂(lè )公司要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，特別是對授權服務(wù)代理商的安全生產(chǎn)工作要實(shí)施統一協(xié)調管理，強化對服務(wù)代理商安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的審核把關(guān)，簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，強化對維修人員高處作業(yè)、有限空間作業(yè)等危險作業(yè)的安全教育和培訓，定期進(jìn)行安全檢查，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。

（三）冀州區住建局要嚴格按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和“三個(gè)必須”的要求，強化對分管領(lǐng)域和行業(yè)的安全生產(chǎn)監督管理，在系統內繼續深入開(kāi)展安全隱患大排查大整治大執法行動(dòng)；要嚴格按照住房和城鄉建設局安全生產(chǎn)責任清單，認真履行行業(yè)監管責任，杜絕監管盲區，督促監管企事業(yè)單位認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強“雙控”機制建設，真正建立起安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長(cháng)效化機制，做到隱患排查治理動(dòng)態(tài)歸零。切實(shí)加強安全生產(chǎn)監督檢查，確保安全生產(chǎn)責任落實(shí)到位。

（四）冀州區東部新區應嚴格落實(shí)屬地監管責任，認真貫徹落實(shí)各級各部門(mén)對安全生產(chǎn)工作的安排部署，督促轄區相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責任。

（五）冀州區政府應認真貫徹落實(shí)市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)的重大決策部署；加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，督促各級各有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責，督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責任；及時(shí)解決安全生產(chǎn)監督管理中存在的問(wèn)題。

（六）冀州區各級各部門(mén)要深刻吸取事故教訓，切實(shí)加強有限空間作業(yè)的安全監管。一要嚴格按照《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險管控與隱患治理規定》（河北省政府令〔2018〕第2號）要求，組織轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認真開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險因素辨識和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。二是要加強有限空間作業(yè)源頭管理。要充分認識有限空間作業(yè)的極端危險性，并針對有限空間動(dòng)態(tài)變化和有限空間作業(yè)的偶發(fā)性特點(diǎn)，組織各級各類(lèi)排查力量，摸清有限空間的底數，督促設置、完善警示標志和告知牌，建立“一企一檔”；掌握有限空間作業(yè)的基本態(tài)勢，重點(diǎn)關(guān)注污水井、池、管道、格柵間、泵站、暗溝、窨井、沼氣池、化糞池、漿池、沉淀池、腌漬池、發(fā)酵池、地下室（地窖）等以及需要進(jìn)入作業(yè)的各類(lèi)環(huán)保處理設備設施。三要強化培訓和警示教育，提升從業(yè)人員風(fēng)險防范意識和能力。督促企業(yè)開(kāi)展內部安全培訓和事故警示，切實(shí)使員工掌握有限空間作業(yè)風(fēng)險和作業(yè)要求，尤其是嚴禁盲目施救。要充分利用微信、網(wǎng)站、報紙、電視等各種媒體，擴大有限空間作業(yè)安全宣傳途徑和范圍，普及有限空間作業(yè)安全常識，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)基本安全知識和施救要求，有效防范遏制有限空間事故。四要嚴格責任追究，深入開(kāi)展有限空間作業(yè)隱患排查治理。要組織從事有限空間作業(yè)的企事業(yè)單位，全面開(kāi)展隱患排查整治。對查出隱患的，要責令其立即整改并及時(shí)核查。對不履行有限空間作業(yè)管理責任、不保證有限空間作業(yè)安全投入、不按期整改隱患的企事業(yè)單位，依法依規嚴格進(jìn)行處罰。因隱患排查不力導致發(fā)生重大險情或事故的，倒查相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)及相關(guān)人員的責任，決不姑息遷就。

衡水凱德污水處理有限公司

“5·12”中毒事故調查組 

  2018年6月27日