2019 年 12 月 3 日 2 時(shí) 43 分許，位于順義區牛欄山鎮的北京京日東大食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“京日東大公司”）一期生產(chǎn) 車(chē)間內發(fā)生燃氣爆炸事故，造成 4 人死亡，10 人受傷，直接經(jīng) 濟損失 1429.563 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮 部署應急救援和事故調查工作。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn) 法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《生產(chǎn)安全事故應急條例》等有關(guān)法律法規，市政府成立由市應急局、市公安局、市 城市管理委、市市場(chǎng)監管局、市總工會(huì )、市人力社保局、市消防 救援總隊和順義區政府組成的事故調查組，并邀請市紀委市監委同步參與，全面開(kāi)展事故調查處理工作。

事故調查組聘請爆炸、火災調查、刑偵、燃氣、橡膠材料等 有關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家成立專(zhuān)家組，對事故直接原因進(jìn)行技術(shù)分析；委托北京市燃氣及燃氣用具產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗站、北京北燃液化石油 氣有限公司、北京市理化分析測試中心、國家鋼鐵材料測試中心、 國家特種泵閥工程技術(shù)研究中心、國家橡膠輪胎質(zhì)量監督檢驗中心、國家燃氣用具質(zhì)量監督檢驗中心、兵器工業(yè)靜電檢測中心開(kāi) 展檢測分析；委托中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院對事故應急處置情況開(kāi)展評估。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí) 事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、檢測鑒定、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和 責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故 暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）京日東大公司有關(guān)情況

1.基本情況 京日東大公司，法定代表人正山四郎（日本籍），企業(yè)類(lèi)型

為有限責任公司（外國法人獨資），成立于 1994 年 5 月 23 日， 統一社會(huì )信用代碼：91110000102190976B，注冊地址為北京市順義區牛欄山鎮牛匯街 3 號，經(jīng)營(yíng)范圍包括豆沙、糕點(diǎn)、糕點(diǎn)用原 輔材料、食品調味料及自產(chǎn)食品用包裝制品等。事故發(fā)生前該公司共有從業(yè)人員 662 人，設有生活部、生產(chǎn)部等 12 個(gè)部門(mén)，其中生活部負責公司消防、安全保衛、培訓教育等工作，生產(chǎn)部負 責按照生產(chǎn)計劃組織開(kāi)展生產(chǎn)及生產(chǎn)設備管理、生產(chǎn)管理制度修 訂、作業(yè)人員安全生產(chǎn)和操作規程培訓教育等工作。

冷藏庫隔板與周邊墻體間的縫隙以及庫頂上方區域相對密 閉，對部分燃氣管道和管道主閥門(mén)形成遮擋，且未設置通風(fēng)、燃 氣泄漏報警等安全設施。京日東大公司在冷藏庫西側北隔板正對燃氣管道主閥門(mén)處設置檢修口，檢修口平常封閉。

（二）燃氣供應單位有關(guān)情況

1.基本情況

北京市板橋液化石油氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“板橋液化氣

站”），法定代表人何志文，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司(自然人 投資或控股)，成立于 1990 年 2 月 28 日，統一社會(huì )信用代碼：911101131025335375，注冊地址為北京市順義區趙全營(yíng)鎮河莊營(yíng)道口東，經(jīng)營(yíng)范圍包括零售液化石油氣、燃氣經(jīng)營(yíng)等。其燃氣經(jīng) 營(yíng)許可證有效期為 2018 年 5 月 15 日至 2020 年 5 月 14 日，氣瓶充裝許可證有效期為 2016 年 2 月 1 日至 2020 年 1 月 16 日。板橋液化氣站從業(yè)人員共 10 人，其中何志文、何世美取得原質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)核發(fā)的特種設備作業(yè)（氣瓶充裝）人員證， 何世美負責日常燃氣充裝等工作。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019 年 11 月 30 日 12 時(shí)許，板橋液化氣站吳建新將 4 瓶液 化石油氣運送至京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間氣瓶間并進(jìn)行換裝。

12 月 2 日，京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間 B 班 127 人上班（當日 22 時(shí)至次日 6 時(shí)）,班長(cháng)為生產(chǎn)部部長(cháng)助理郭新剛。23 時(shí)許， 生產(chǎn)部工人到一期生產(chǎn)車(chē)間炒粉間維修炒拌機時(shí)未聞到“煤氣 味”。

12 月 3 日 0 時(shí) 17 分，吳建新雇用的液化石油氣配送人員駕駛車(chē)輛（車(chē)牌號：京 Q59BJ5）將 4 瓶液化石油氣運送至京日東大公司，因一期生產(chǎn)車(chē)間氣瓶間內的液化石油氣瓶為滿(mǎn)瓶狀態(tài)， 未更換氣瓶直接離開(kāi)。

1 時(shí) 53 分，豆皮間工人進(jìn)入一期生產(chǎn)車(chē)間氣瓶間打開(kāi)液化石油氣開(kāi)關(guān)。2 時(shí) 20 分許，糕點(diǎn)車(chē)間呂某彬等人在和面間、成型間等區域聞到“煤氣味”。2 時(shí) 30 分許，生產(chǎn)部工人到一期生 產(chǎn)車(chē)間炒粉間查看，發(fā)現炒拌機未使用且未聞到“煤氣味”。2 時(shí) 31 分，炒粉間領(lǐng)班王某剛跑入一期生產(chǎn)車(chē)間氣瓶間關(guān)閉液化石油氣開(kāi)關(guān)。2 時(shí) 35 分開(kāi)始，郭新剛、呂某彬等人在冷藏庫門(mén)口及附近區域反復查看。2 時(shí) 43 分 38 秒，一期生產(chǎn)車(chē)間北側中 部發(fā)生爆炸，引燃事故發(fā)生區域可燃物。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，京日東大公司疏散廠(chǎng)區內人員，報告事故信息， 并配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展應急救援和善后處置工作。

2 時(shí) 50 分，市消防救援總隊接到報警，先后調派 54 輛消防 車(chē)、200 名指戰員、6只搜救犬到場(chǎng)開(kāi)展被困人員搜救等工作。北京急救中心順義區分中心先后派出 10 個(gè)救護車(chē)組、14 個(gè)車(chē)次 到事故現場(chǎng)開(kāi)展受傷人員救治。

事故發(fā)生后，順義區委、區政府組織有關(guān)部門(mén)和屬地鎮政府 開(kāi)展應急處置，調派應急救援隊伍和裝備協(xié)助開(kāi)展應急救援工作，做好事故現場(chǎng)分區管控和周邊區域隔離。順義區政府成立事故處 置臨時(shí)指揮部，制定《事故應急處置工作方案》，統籌組織開(kāi)展 受傷人員救治、傷亡人員家屬安撫、善后處置和事故后續信息發(fā)布等工作。

市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)指揮應急救援工作， 市公安局、市應急局等有關(guān)部門(mén)到場(chǎng)協(xié)調指導應急處置工作。市公安局交管局會(huì )同順義區有關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故現場(chǎng)周邊交通疏導、 管控。市應急局同步啟動(dòng)應急響應機制，并協(xié)調有關(guān)部門(mén)做好事 故信息發(fā)布工作。

3 時(shí) 40 分，現場(chǎng)明火撲滅；截至 11 時(shí) 12 分，在事故中被困的 5名人員全部救出，其中 4 人死亡、1 人受傷。事故共造成 10人受傷住院，截至 2020 年 1 月 17 日，受傷人員全部出院。經(jīng)評估：在應急救援工作中，京日東大公司安排員工關(guān)閉電源和蒸汽閥門(mén)，組織人員撤離并確認失聯(lián)人員，配合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展救援工作，但未能?chē)栏駥?shí)施事先編制的《火災、爆炸事故專(zhuān)項 應急救援預案》。屬地政府接到事故報告后，啟動(dòng)應急救援預案， 有效調動(dòng)應急隊伍和裝備，隔離事故現場(chǎng)并采取防止事故危害擴大的措施，組織搶救遇險、受傷人員，妥善做好善后工作和信息 發(fā)布，現場(chǎng)救援工作有序開(kāi)展。

（三）死者情況

1.呂某彬，男，38 歲，北京人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒 定 ， 符 合 全 身 廣 泛 燒 傷 后 死 亡 （ 司 法 鑒 定 報 告 編 號 ：2019BL0148）。

2.楊某通，男，39 歲，河北人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，符合被具有一定質(zhì)量的鈍性物體砸壓致創(chuàng )傷性休克合并顱 腦損傷死亡（司法鑒定報告編號：2019BL0149）。

3.張某，男，20 歲，山東人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，符合被具有一定質(zhì)量的鈍性物體砸壓致創(chuàng )傷失血性休克死亡

（司法鑒定報告編號：2019BL0150）。

4.王某剛，男，33 歲，河南人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心 鑒定，符合機械性窒息合并顱腦損傷死亡（司法鑒定報告編號：2019BL0151）。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調查組依法調取事故相關(guān)書(shū)證及物證，對事故現場(chǎng)進(jìn)行 多次勘查，并對相關(guān)人員進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，查明了事故原因，認定 了事故性質(zhì)。

（一）直接原因

公安機關(guān)結合現場(chǎng)勘查情況、視頻資料、尸檢報告和爆炸痕 跡等，排除了人為故意縱火和制造爆炸案件的嫌疑。

1.爆炸現場(chǎng)情況 京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間北側車(chē)道發(fā)現大量冷藏庫與氣瓶間北側共用外墻磚體及門(mén)窗拋出物，拋出物體積較大、無(wú)明顯 煙熏痕跡。主要爆炸區域涉及冷藏庫、原料庫、氣瓶間等區域， 該區域建筑物破損嚴重，破壞程度向四周逐漸減輕。其中，爆炸現場(chǎng)西墻以中間高度為最大變形處向西外凸，氣瓶間以南墻體表 面瓷磚破壞掉落；氣瓶間以南墻體及冷藏庫上部屋頂出現裂縫；部分房柱變形傾斜。

從現場(chǎng)破壞形態(tài)以及影響范圍看，爆炸現場(chǎng)呈現顯著(zhù)的體積 爆炸特征，與凝聚相炸藥爆炸特征不符。爆炸現場(chǎng)未發(fā)現粉塵參 與爆炸的痕跡特征。綜合判定本次事故為氣體爆炸事故，爆炸中心位于冷藏庫區域。

2.爆炸氣體分析

事故現場(chǎng)發(fā)現 4 個(gè) 50 千克液化石油氣瓶，為炒粉間 3 臺炒 拌機供應燃氣，除此之外一期生產(chǎn)車(chē)間無(wú)其他設備使用燃氣。該 液化石油氣由板橋液化氣站供應。事故發(fā)生前，一期生產(chǎn)車(chē)間工人在成型間、和面間等區域聞到“煤氣味”。綜合判定爆炸氣體為液化石油氣。

3.燃氣泄漏點(diǎn)分析 事故調查組委托技術(shù)鑒定機構對現場(chǎng)發(fā)現的 4 個(gè)液化石油氣瓶及清理出的燃氣管道、匯流排、軟管、壓力表、減壓閥、閥門(mén) 等供氣系統組成部分進(jìn)行鑒定。結合現場(chǎng)勘查情況、視頻資料和 詢(xún)問(wèn)筆錄，專(zhuān)家組綜合判斷氣瓶間、炒粉間未發(fā)生液化石油氣泄漏；鑒定結論排除事故現場(chǎng)清理出的燃氣管道、球閥及管道焊縫 發(fā)生泄漏的可能；現場(chǎng)具備取樣條件的兩個(gè)液化石油氣瓶?jì)鹊臍?體烴類(lèi)組分分別為 70.71%、77.28%，二甲醚含量分別為 28.59%、 22.15%，氣體質(zhì)量均不符合《液化石油氣》（GB11174-2011）的 要求。

經(jīng)現場(chǎng)勘驗，燃氣管道主閥門(mén)設有 A、B 兩組 8 孔法蘭（見(jiàn) 圖 3），均使用 4 組螺栓連接。拆解后發(fā)現，兩個(gè)法蘭墊片無(wú)限 位結構，由相同材質(zhì)的硅橡膠片裁切而成；A法蘭墊片比 B 法蘭 墊片平均厚 44.75%；A 法蘭墊片環(huán)形密封區與管道同心度較好， B 法蘭墊片環(huán)形密封區出現較大偏心， B 法蘭墊片比 A 法蘭墊片 腐蝕更加嚴重。B 法蘭墊片有兩個(gè)明顯裂口，左側裂口不符合長(cháng) 期腐蝕裂口特征，右側裂口（正對冷藏庫檢修口）符合長(cháng)期腐蝕 缺陷特征。

經(jīng)檢測，A、B 兩個(gè)法蘭墊片材質(zhì)為甲基乙烯基硅橡膠，均檢測到殘留的二甲醚成分且與氣體直接接觸的部位二甲醚含量更 高。試驗發(fā)現，墊片材質(zhì)不耐液化石油氣腐蝕，添加二甲醚會(huì )加 速腐蝕進(jìn)程，導致墊片物理機械性能顯著(zhù)下降。

綜合判定，燃氣管道主閥門(mén)法蘭墊片選用甲基乙烯基硅橡膠、 墊片與管道同心度低，八孔法蘭使用四組螺栓進(jìn)行連接；法蘭墊片材質(zhì)不耐液化石油氣腐蝕，添加二甲醚會(huì )加速腐蝕進(jìn)程，墊片 的物理機械性能顯著(zhù)下降，內側逐漸發(fā)育出微小裂隙，裂口增長(cháng) 導致脫落缺損，墊片的密封性能下降；在管道內部壓力（工作壓力 0.02-0.28 兆帕）作用下，B 法蘭墊片右側發(fā)生撕裂并形成泄 漏口；與之正對應的 B 法蘭墊片左側受到管道內氣體噴出產(chǎn)生的 扭矩作用，發(fā)生扭曲斷裂形成泄漏口，造成管道內氣體大量泄漏。

4.點(diǎn)火源分析

5.爆炸過(guò)程分析

B 法蘭墊片受液化石油氣和二甲醚混合氣體的長(cháng)期腐蝕，發(fā) 生撕裂并形成泄漏口；氣體大量泄漏至冷藏庫外墻與周?chē)鷫w的縫隙中，擴散至冷藏庫內部、頂部空間以及相鄰的和面間、配料 間、原料庫等區域，形成爆炸性混合氣體，冷藏庫內風(fēng)機加速泄 漏氣體與空氣的混合；爆炸性混合氣體遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸，迅速形成高壓沖擊波并向四周發(fā)展。

專(zhuān)家組結合有關(guān)技術(shù)鑒定、現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)筆錄和視頻資料 等綜合分析，本次事故的直接原因為：京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē) 間燃氣管道主閥門(mén) A、B 法蘭墊片為甲基乙烯基硅橡膠材質(zhì)，受 管道內液化石油氣和二甲醚混合氣體長(cháng)期腐蝕，墊片物理機械性能下降，發(fā)育出微小裂隙并逐漸增長(cháng)，局部發(fā)生破損脫落；在管 道內部壓力作用下，B 墊片發(fā)生撕裂并形成泄漏口，泄漏出的氣體與空氣混合，在冷藏庫內外空間形成爆炸性混合氣體，遇電氣 火花等點(diǎn)火源發(fā)生爆炸，并引燃現場(chǎng)可燃物，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

違規建設燃氣設施，未按標準設置安全設施；燃氣設施安全 管理和檢查維護不到位；違法供應不合格燃氣；有關(guān)行政單位對違法違規問(wèn)題查處不力是事故發(fā)生的間接原因。

1.京日東大公司未委托具有相應資質(zhì)的施工單位，在一期生產(chǎn)車(chē)間自行安裝燃氣設施；在新建冷藏庫時(shí)將部分管道、閥門(mén)等 燃氣設施封閉在通風(fēng)不良的場(chǎng)所內，且未按照國家標準設置通風(fēng)、 燃氣泄漏報警等安全設施；未建立燃氣設施安全管理制度，未對操作人員開(kāi)展燃氣安全知識和操作技能培訓；未對一期生產(chǎn)車(chē)間 燃氣管道主閥門(mén)等燃氣設施開(kāi)展日常維護；未對一期生產(chǎn)車(chē)間燃 氣設施開(kāi)展風(fēng)險評估。板橋液化氣站未對京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥門(mén)等燃氣設施定期開(kāi)展安全檢查；長(cháng)期供應不 符合國家質(zhì)量標準的燃氣。

2.順義區牛欄山鎮人民政府履行屬地監管責任不到位，未發(fā)現京日東大公司自行安裝的燃氣設施及燃氣設施存在安全隱患 的問(wèn)題；順義區城市管理委員會(huì )履行燃氣行業(yè)管理職責不到位， 在氣質(zhì)抽檢和日常監督檢查中未發(fā)現液化石油氣經(jīng)營(yíng)單位長(cháng)期銷(xiāo)售供應摻混二甲醚的液化石油氣的問(wèn)題；順義區消防救援支隊 監督檢查工作履職不到位，在監督檢查過(guò)程中未發(fā)現事故單位擅 自安裝燃氣設施和存在消防安全隱患的問(wèn)題；順義區市場(chǎng)監督管理局履行產(chǎn)品質(zhì)量安全監管責任不到位，在氣質(zhì)檢查中未發(fā)現液 化石油氣經(jīng)營(yíng)單位長(cháng)期銷(xiāo)售供應摻混二甲醚的液化石油氣的問(wèn) 題。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據國家有關(guān)法律法規規定，事故調查組認定，京日東大公司“12·3”燃氣爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.曾九發(fā)，京日東大公司生產(chǎn)部部長(cháng)，全面負責生產(chǎn)部管理工作，負責本部門(mén)的消防安全、生產(chǎn)安全、設備安全工作。未有 效開(kāi)展燃氣設施檢修維護工作，致使一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道長(cháng)期 未得到維護保養；未嚴格組織開(kāi)展燃氣設施的檢查、檢測工作；未及時(shí)有效排查燃氣設施存在的事故隱患；未有效開(kāi)展本部門(mén)員 工的燃氣安全知識和操作技能培訓工作，對事故發(fā)生負有直接責 任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區人民檢察院批準逮捕。

2.馬維，京日東大公司生活部副部長(cháng)（履行部長(cháng)職責）、廠(chǎng) 級安全管理員，全面負責全廠(chǎng)消防安全和安全保衛工作。未組織開(kāi)展一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道檢查，未有效落實(shí)燃氣設施檢查管理 制度；未及時(shí)排查發(fā)現燃氣設施存在的事故隱患；未組織開(kāi)展燃 氣安全知識和操作技能培訓，未組織擬訂本單位的燃氣應急預案及措施，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區人民檢察院批準逮捕。

3.郭新剛，京日東大公司生產(chǎn)部部長(cháng)助理、B 班班長(cháng)，全面 負責 B 班安全生產(chǎn)工作。事故發(fā)生當日未對一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣設施開(kāi)展檢查；發(fā)現燃氣泄漏后未及時(shí)報告且未采取及時(shí)有效措施，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區人民檢察院批準逮捕。

4.方勇忠，曾先后擔任京日東大公司生活部副部長(cháng)兼設備部部長(cháng)助理、設備部部長(cháng)、生產(chǎn)部部長(cháng)兼設備部部長(cháng)、總經(jīng)理助理（2019 年 4 月辭職）。2006 年負責京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間建設工作，期間未委托具有相應資質(zhì)的施工單位，組織本單位人 員自行建設安裝燃氣設施，導致燃氣設施安全隱患長(cháng)期存在；2018 年負責一期生產(chǎn)車(chē)間內新建冷藏庫建設，將部分管道、閥門(mén)等燃氣設施封閉在通風(fēng)不良的場(chǎng)所內，且未設置通風(fēng)、燃氣泄 漏報警等安全設施，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事 故罪。2020年 1 月 23 日被順義公安分局刑事拘留，2 月 6 日取 保候審，建議依法追究刑事責任。

5.何志文，板橋液化氣站法定代表人，全面負責板橋液化氣站日常工作。未組織對京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥 門(mén)等燃氣設施定期開(kāi)展安全檢查；與京日東大公司簽訂供氣合同， 長(cháng)期向京日東大公司供應添加二甲醚的不合格液化石油氣，導致燃氣管道主閥門(mén)法蘭墊片加速腐蝕、物理機械性能顯著(zhù)下降，造 成燃氣泄漏引發(fā)事故，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任 事故罪。2019年 2 月至 2019 年 12 月，非法購買(mǎi)二甲醚 401.38 噸，充裝至液化石油氣瓶?jì)冗M(jìn)行銷(xiāo)售,涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品 罪。2020 年 1 月 10 日，由順義區人民檢察院批準逮捕。

6.吳建新，板橋液化氣站工作人員，具體負責向京日東大公司供應配送液化石油氣。未開(kāi)展針對京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥門(mén)等燃氣設施的安全檢查；長(cháng)期向京日東大公司供 應、配送添加二甲醚的不合格液化石油氣，導致燃氣管道主閥門(mén) 法蘭墊片加速腐蝕、物理機械性能顯著(zhù)下降，造成燃氣泄漏引發(fā)事故，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 2 月至 2019 年 12 月，向京日東大公司銷(xiāo)售添加二甲醚的不合格液化石油氣,銷(xiāo)售金額達 380349 元，涉嫌生產(chǎn)、銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品罪。2020 年 1 月 10 日，由順義區人民檢察院批準逮捕。

（二）建議給予黨紀、政務(wù)處分的人員

1.付海靜，中共黨員，順義區牛欄山鎮黨委委員、武裝部長(cháng)，分管安全管理科工作。對分管的安全生產(chǎn)監督檢查、消防檢查工 作指導不力，對分管的安全管理科未發(fā)現京日東大公司一期生產(chǎn) 車(chē)間燃氣設施存在安全隱患的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有重要領(lǐng)導責任。建議給予其黨內警告處分。

2.李治平，中共黨員，順義區牛欄山鎮安全管理科負責人、檢查隊隊長(cháng)，主持科室全面工作。作為科室負責人，對鎮域內安 全生產(chǎn)監督檢查工作領(lǐng)導不力，對事故的發(fā)生及造成的損失和影 響負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其記過(guò)處分。

3.馬養科，中共黨員，順義區牛欄山鎮安全管理科檢查隊副隊長(cháng)，負責牛欄山鎮京密路以西企業(yè)單位的安全、消防檢查工作。安全和消防檢查工作職責履行不力，未發(fā)現京日東大公司在一期 生產(chǎn)車(chē)間內自行安裝燃氣設施并使用燃氣的安全隱患，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有直接責任。建議給予其黨內嚴重警 告處分。

4.侯華西，中共黨員，順義區城市管理委員會(huì )黨組成員、副 主任，分管燃氣和供熱管理科工作。分管燃氣管理工作期間疏于管理，對分管的燃氣和供熱管理科未及時(shí)發(fā)現和查處板橋液化氣 站長(cháng)期購買(mǎi)、存儲二甲醚并售賣(mài)摻混二甲醚的液化石油氣等問(wèn)題 失察，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有重要領(lǐng)導責任。建議給予其誡勉處理。

5.趙宇鵬，中共黨員，順義區城市管理委員會(huì )燃氣和供熱管 理科負責人，主持燃氣和供熱管理科工作。對區域內燃氣供應企業(yè)氣質(zhì)檢測和日常監督檢查工作領(lǐng)導不力，對事故的發(fā)生及造成 的損失和影響負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其警告處分。

6.韓旭，中共黨員，順義區城市管理委員會(huì )燃氣和供熱管理科四級主任科員，負責燃氣日常管理工作。對區域內燃氣供應企 業(yè)氣質(zhì)檢測和日常監督檢查不力，未發(fā)現板橋液化氣站長(cháng)期購買(mǎi)、 存儲二甲醚的問(wèn)題，未發(fā)現板橋液化氣站將二甲醚充裝到專(zhuān)用液化石油氣瓶?jì)?，并供應給京日東大公司的行為，對事故的發(fā)生及 造成的損失和影響負有直接責任。建議給予其記過(guò)處分。

7.張繼光，中共黨員，順義區消防救援支隊防火監督二科專(zhuān) 業(yè)技術(shù)三級指揮長(cháng)，負責牛欄山鎮區域的消防監督工作。對負責區域內的消防監督檢查不力，在對京日東大公司開(kāi)展日常監督抽 查工作中，未能發(fā)現其車(chē)間內存在使用燃氣設備和燃氣設施被遮 擋封閉的安全隱患，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有直接責任。建議由其上級主管部門(mén)給予其警告處分。

8.張鳳浩，中共黨員，順義區市場(chǎng)監督管理局產(chǎn)品質(zhì)量安全 監督管理科科長(cháng)，負責產(chǎn)品質(zhì)量安全監督管理科工作。履行氣質(zhì)檢測職責不力，在對板橋液化氣站氣質(zhì)抽檢過(guò)程中未發(fā)現該氣站 長(cháng)期在液化石油氣中摻混二甲醚的問(wèn)題，對事故的發(fā)生及造成的 損失和影響負有直接責任。建議給予其警告處分。

（三）建議給予行政處罰（處理）的人員和單位

1.正山四郎（日本籍），京日東大公司法定代表人。作為公 司主要負責人，未健全安全生產(chǎn)責任制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華 人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項、第（五）項的規 定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規定，建議由應急管理部門(mén)給 予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2.京日東大公司，燃氣安全管理制度不健全；未對操作維護 人員開(kāi)展燃氣安全知識和操作技能培訓；新建冷藏庫影響燃氣設施安全；未在通風(fēng)不良場(chǎng)所設置通風(fēng)、燃氣泄漏報警等安全設施；未對一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥門(mén)等室內燃氣設施進(jìn)行日常檢 查；未對一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣設施進(jìn)行危害辨識，開(kāi)展風(fēng)險評估， 其行為違反了《城鎮燃氣管理條例》第二十七條第二款、第三十七條第一款，《城鎮燃氣技術(shù)規范》（GB50494-2009）6.4.4，《北京市燃氣管理條例》第二十七條第二款和《北京市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第二十九條第一款的規定，對事故 發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百 零九條第（二）項的規定，建議由應急管理部門(mén)給予其 62 萬(wàn)元 罰款的行政處罰；同時(shí)依據《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合 懲戒的實(shí)施辦法》第二條第（一）項的規定，將其納入聯(lián)合懲戒對象管理。

3.板橋液化氣站，未對京日東大公司一期生產(chǎn)車(chē)間燃氣管道主閥門(mén)等燃氣設施定期進(jìn)行安全檢查；未向燃氣用戶(hù)持續、穩定、 安全供應符合國家質(zhì)量標準的燃氣，其行為違反了《城鎮燃氣管 理條例》第十七條第一款，《北京市燃氣管理條例》第二十三條第（一）項，《氣瓶安全監察規定》第三十一條和《液化石油氣》（GB11174-2011）4.2 的規定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，建議由應急管理部門(mén)給予其 60 萬(wàn)元罰款的行政處罰；同時(shí)依據《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條第（一）項的規定，將其納入聯(lián)合懲戒對象管理。依據有關(guān)法規規定，建議由城管執法部門(mén)吊銷(xiāo)其燃氣經(jīng)營(yíng)許可證。

（四）建議由相關(guān)部門(mén)處理的情形

調查發(fā)現，京日東大公司食堂 2 瓶液化石油氣同為板橋液化 氣站供應；事故發(fā)生后，公安機關(guān)赴河北省三河市查扣板橋液化氣站轉移的液化石油氣瓶 196 個(gè)（包括事故發(fā)生前準備在京日東 大公司換裝的4 個(gè)氣瓶）；板橋液化氣站西側鎖閉的跨院內存放非自有氣瓶 973 個(gè)。上述 1171 個(gè)氣瓶中，40個(gè)達到報廢期限，243 個(gè)超過(guò)檢驗期限；從中抽取 36 個(gè)進(jìn)行氣質(zhì)檢測，其中 30 個(gè) 氣質(zhì)不合格，二甲醚含量最高達 89.52%。此外，板橋液化氣站多次使用非營(yíng)運輕型封閉貨車(chē)運送瓶裝液化石油氣。

1.針對板橋液化氣站未向其他燃氣用戶(hù)持續、穩定、安全供 應符合國家質(zhì)量標準燃氣的違法違規行為，建議由城管執法部門(mén)依據有關(guān)規定，與其未向京日東大公司持續、穩定、安全供應符 合國家質(zhì)量標準的燃氣的違法違規行為合并作出處理決定。

2.針對板橋液化氣站涉嫌充裝非自有產(chǎn)權和未建檔登記等 不符合安全技術(shù)規范要求的氣瓶的違法違規行為，建議由市場(chǎng)監督管理部門(mén)依據《特種設備安全法》等有關(guān)法律法規規定，依法 進(jìn)行行政處罰；同時(shí)按照有關(guān)規定，對其氣瓶充裝許可證不再延 續。

3.針對板橋液化氣站及相關(guān)人員涉嫌未經(jīng)許可擅自從事道路危險貨物運輸的違法違規行為，建議由道路運輸管理部門(mén)依據《道路危險貨物運輸管理規定》有關(guān)規定，依法進(jìn)行行政處罰。上述涉嫌存在的違法違規問(wèn)題線(xiàn)索同時(shí)移交紀檢監察機關(guān)。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，有效防范和堅決遏制類(lèi)似 事故，提出以下建議措施。

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。京日東大公司要委托具有相 應資質(zhì)的單位按照國家有關(guān)工程建設標準設計、安裝燃氣設施；建立燃氣設施安全管理制度，定期開(kāi)展燃氣設施檢查維護；加強 燃氣等安全知識和操作技能的教育培訓和考核；建立燃氣等應急 預案并開(kāi)展演練，提高先期應急處置能力。同時(shí)要舉一反三，健全公司安全生產(chǎn)責任制和安全管理機構，全面開(kāi)展風(fēng)險評估管控 和隱患排查治理，加強責任制落實(shí)情況檢查考核，及時(shí)消除事故 隱患。通過(guò)職工代表大會(huì )或者職工大會(huì )及時(shí)如實(shí)地報告事故情況、事故防范和整改措施的落實(shí)情況。

（二）深入推進(jìn)行業(yè)源頭治理。市城市管理部門(mén)要充分發(fā)揮 行業(yè)管理部門(mén)作用，修訂《北京市燃氣管理條例》等法規，完善 液化石油氣經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)準入和退出機制；牽頭編制并組織實(shí)施市級液化石油氣專(zhuān)項規劃，穩妥推進(jìn)液化石油氣市場(chǎng)改革；會(huì )同有關(guān) 部門(mén)細化完善液化石油氣供應、充裝標準規范。市市場(chǎng)監督管理 部門(mén)要完善氣瓶管理規范，嚴格氣瓶充裝市場(chǎng)準入條件，提升充裝信息化管理水平，實(shí)現氣瓶可溯源管理。

（三）全面強化部門(mén)監管執法。市城市管理部門(mén)要加強許可 后動(dòng)態(tài)監管，及時(shí)糾正液化石油氣經(jīng)營(yíng)環(huán)節的違法違規行為；統 籌組織安全隱患排查整治并建立安全隱患臺賬，加強問(wèn)題隱患整改抽查核查。市城管執法部門(mén)要建立完善執法檢查臺賬，查處液化石油氣經(jīng)營(yíng)、使用中的違法違規行為。市市場(chǎng)監督管理部門(mén)要 組織開(kāi)展液化石油氣充裝站點(diǎn)監督檢查，嚴肅查處液化石油氣氣 質(zhì)及氣瓶充裝等環(huán)節違法違規問(wèn)題。市道路運輸管理部門(mén)要加強監督檢查，嚴肅查處非法運輸液化石油氣等違法違規行為。

（四）切實(shí)加強屬地燃氣安全管理。順義區政府要定期研究 燃氣安全工作，強化燃氣安全督查、考核，有序推進(jìn)本區域燃氣 充裝站、供應站整合和升級改造。區城市管理部門(mén)要會(huì )同城管執法、市場(chǎng)監督管理、消防救援、道路運輸管理等部門(mén)開(kāi)展燃氣經(jīng) 營(yíng)、充裝、使用、運輸等問(wèn)題隱患集中排查和掛賬治理；建立完 善執法檢查臺賬，加強日常監督檢查，嚴厲打擊有關(guān)違法違規行為。牛欄山鎮、趙全營(yíng)鎮等屬地鄉鎮（街道）要對轄區內燃氣經(jīng) 營(yíng)使用單位開(kāi)展全覆蓋監督檢查，加強燃氣安全宣傳，及時(shí)向行 業(yè)監管部門(mén)移送違法違規問(wèn)題線(xiàn)索，跟蹤隱患排查整改。