2018年5月13日10時(shí)30分左右，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦546工區538片區二中段6號掘進(jìn)工作面發(fā)生一起較大冒頂事故，造成4人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟損失500萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，州委書(shū)記葉紅專(zhuān)、州長(cháng)龍曉華立即作出批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，吸取血的教訓，強化安全生產(chǎn)責任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。受葉紅專(zhuān)書(shū)記、龍曉華州長(cháng)委派，5月13日下午副州長(cháng)麻超帶領(lǐng)州直相關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)，組織指揮搶險救援；正在長(cháng)沙出差的州委常委、常務(wù)副州長(cháng)向恩明連夜趕到事故現場(chǎng)指導善后處置和傷員救治工作。

5月14日，湘西州人民政府成立了湘西州人民政府花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦“5·13”較大冒頂事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），由州安全生產(chǎn)監督管理局黨組成員、總工程師向純金任組長(cháng)，湘西州安全生產(chǎn)監督管理局、州公安局、州紀律監察委員會(huì )、州經(jīng)信委、州國土資源局、州總工會(huì )、花垣縣人民政府有關(guān)負責同志為成員，開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)，聘請了2名非煤礦山專(zhuān)家參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了加強事故防范措施的建議意見(jiàn)。

一、事故單位基本情況

（一）事故單位概況

花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司成立于2010年12月6日，營(yíng)業(yè)執照期限自2010年12月6日至2030年12月5日，是一家民營(yíng)股份制企業(yè)，法定代表人麻紹鴻，注冊資本6863900元，經(jīng)營(yíng)范圍為錳礦石開(kāi)采、政策允許的礦產(chǎn)品購銷(xiāo)、農副產(chǎn)品初級加工、民族服裝、服飾加工、銷(xiāo)售。法定代表人麻紹鴻兼公司董事長(cháng)，負責公司全盤(pán)工作；總經(jīng)理張燁負責安全生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、人事等工作；副總經(jīng)理龍雙元，負責財務(wù)工作；副總經(jīng)理龍昌凡，負責銷(xiāo)售工作；副總經(jīng)理石昌生，兼任鈺灃錳礦礦長(cháng)，負責礦山安全生產(chǎn)工作；副總經(jīng)理張小波，負責后勤、辦公室工作。該公司現有職工815人。

（二）事故礦山基本概況

花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦是根據湘西自治州人民政府《關(guān)于花垣縣民樂(lè )礦區錳礦資源開(kāi)發(fā)整合有關(guān)事項的批復》（州政函[2010]181號）及2010年10月8日花垣縣人民政府編制的《湘西土家族苗族自治州花垣縣民樂(lè )礦區錳礦資源開(kāi)發(fā)整合實(shí)施方案》的要求，由原下椿木錳礦、原鼎豐錳礦、原貿盛錳礦、原共富錳礦和原衡民錳礦5個(gè)礦山整合而成的一家錳礦，現有從業(yè)人員310名，其中安全管理人員4名。鈺灃錳礦位于湖南省花垣縣城南西方向約45km處，屬花垣縣民樂(lè )鎮管轄。地理坐標為：東經(jīng)109°20′36″～109°21′37″，北緯28°22′20″～28°22′34″。鈺灃錳礦礦區面積1.1855km2，開(kāi)采標高+780m至+400m，開(kāi)采方式為地下開(kāi)采，平硐+斜坡道開(kāi)拓，現保留井口5個(gè)，其中主井（518硐口）。用作礦石、廢石運輸、人員、材料進(jìn)出，還兼作全礦的進(jìn)風(fēng)井；1#副井（580硐口）：為南部后期井用作礦石、廢石運輸，人員、材料進(jìn)出，還兼作后期進(jìn)風(fēng)井；2#副井（546硐口）：用作礦石、廢石運輸，人員、材料進(jìn)出，還兼作排水、安全出口；北風(fēng)井（650硐口）：礦山北部回風(fēng)井，兼作緊急安全出口井；南風(fēng)井（630硐口）：礦山南部回風(fēng)井，兼作緊急安全出口井。鈺灃錳礦原設計生產(chǎn)規模為3萬(wàn)t/a，2013年4月19日擴大規模到10萬(wàn)t/a，2014年11月委托長(cháng)沙礦山研究院有限責任公司編制了《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬(wàn)t/a擴建項目初步設計說(shuō)明書(shū)》，2016年5月進(jìn)行了設計變更并編制了《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬(wàn)t/a擴建項目安全設施設計變更說(shuō)明書(shū)》，2016年8月委托湖南金泰安全評價(jià)有限責任公司對鈺灃錳礦10萬(wàn)t/a擴建項目開(kāi)展安全設施驗收評價(jià)工作，經(jīng)相關(guān)單位驗收合格取得安全生產(chǎn)許可證?！痘ㄔh鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬(wàn)t/a擴建項目初步設計說(shuō)明書(shū)》設計布置回采工作面6個(gè)、備采工作面2個(gè)、掘進(jìn)工作面4個(gè)；《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬(wàn)t/a擴建項目安全設施設計變更說(shuō)明書(shū)》設計布置回采工作面3個(gè)、備采工作面2個(gè)、掘進(jìn)工作面4個(gè)。三班作業(yè)，每班最多人數60人。

（三）事故礦山證照情況。

鈺灃錳礦《采礦許可證》證號C4300002010122120088847，有效期為2016年09月29日至2021年9月28日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號為（湘）FM安許證字[2017]S777號，安全生產(chǎn)許可證有效期為2017年2月14日至2020年2月13日。

（四）礦領(lǐng)導分工。

礦長(cháng)石昌生，負責礦山安全生產(chǎn)全面工作；副礦長(cháng)石桂明，負責礦山地質(zhì)測繪與采掘技術(shù)指導工作；副礦長(cháng)麻秀祥，負責礦山機電、車(chē)輛管理工作；副礦長(cháng)麻老大，負責礦山火工品、安全知識培訓、職業(yè)健康等工作；副礦長(cháng)伍勤鴻，負責礦山安全生產(chǎn)工作（試用期，公司沒(méi)有下文）。

（五）事故礦山生產(chǎn)情況。

鈺灃錳礦井下共有518、546、580、588、598、630、650七個(gè)工區。礦井2018年1月31日春節放假，2月25日做復產(chǎn)檢修準備，3月1日正式生產(chǎn)，根據花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司安全科2018年3至5月份安全生產(chǎn)現場(chǎng)督查記錄，全礦五個(gè)工區共有46個(gè)采掘面作業(yè)面(含機組)，其中518工區10個(gè)作業(yè)面(含機組)，546工區14個(gè)作業(yè)面(含機組)，580工區5個(gè)作業(yè)面(含機組)，630工區6個(gè)作業(yè)面(含機組)，650工區11個(gè)作業(yè)面(含機組)。每個(gè)采掘面或機組2－3人。發(fā)生此次事故的538片區二中段，布置有5、6、8號三個(gè)掘進(jìn)作業(yè)面，事故發(fā)生在6號作業(yè)面。經(jīng)查閱花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司錳礦石生產(chǎn)和發(fā)運月報表，發(fā)現3月生產(chǎn)礦石11549.7噸、副產(chǎn)礦8597.3噸；4月生產(chǎn)礦石14601.7噸、副產(chǎn)礦21560.2噸。

5月9日，546工區538片區負責人麻正剛陪同公司安全科督查人員龔雁鳴、龍勝章、麻永章、劉志友等人到546工區538片區二中段檢查,發(fā)現龍求班組6號掘進(jìn)面頂板開(kāi)裂，存在安全隱患，責令工區負責人撤離該掘進(jìn)面作業(yè)人員并掛牌整改，要求整改后經(jīng)安全科驗收合格，方可繼續施工。礦長(cháng)石昌生和片區負責人麻正剛均在安全生產(chǎn)現場(chǎng)督查記錄上簽字。經(jīng)調查，接到整改指令后，片區負責人麻正剛口頭要求班組長(cháng)龍求停工，班組長(cháng)龍求也口頭要求施工負責人麻海兵停工，6號面停工后，組長(cháng)龍求11、12日因有事未上班，13日同片區長(cháng)麻正剛在546硐口接污水管。5月13日上午10時(shí)30分左右6號面（龍求班組的掘進(jìn)面）發(fā)生了事故。

（六）事故地點(diǎn)概況

1、事故地點(diǎn)概況。事故地點(diǎn)發(fā)生在546工區538片區（三星片區）二中段6號計劃掘進(jìn)面后26m處，在測點(diǎn)A5-38+7測點(diǎn)附近，標高+612.2m，事故發(fā)生點(diǎn)巷道寬9.4m，高6.7m（冒頂后的高度）。事故發(fā)生地點(diǎn)前巷道A5-38+6測點(diǎn)與A5-38+5測點(diǎn)已垮塌，無(wú)法通行。通往事故發(fā)生點(diǎn)的巷道在上山巷道G25-12測點(diǎn)→上山巷道G25-13測點(diǎn)→上山巷道G25-14測點(diǎn)→上山巷道G25-15測點(diǎn)→上山巷道A5-38+12測點(diǎn)→上山巷道A5-38+11→上山巷道A5-38+10測點(diǎn)→上山巷道A5-38+9測點(diǎn)→上山巷道A5-38+8測點(diǎn)之間經(jīng)過(guò)多處采空區，且巷道頂板破碎，多處松石掉落，且片幫嚴重。具體位置（祥見(jiàn)附圖1《花垣縣鈺灃錳礦“5.13”較大冒頂事故平面圖》）。

2、事故巷道施工情況。事故巷道為原有舊巷道，該舊巷多處經(jīng)過(guò)采空區，由于巷道A5-38+6測點(diǎn)與A5-38+5測點(diǎn)已垮塌，無(wú)法通行，導致538片區（三星片區）無(wú)兩個(gè)安全出口，鈺灃錳礦為了落實(shí)存在問(wèn)題和隱患整改工作，2018年3月15日制定了《關(guān)于解決“三星片區生產(chǎn)區域無(wú)兩個(gè)安全出口”的實(shí)施方案》，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》，具體實(shí)施內容為施工繞道貫通598主巷道，從A5-38+7測量點(diǎn)，沿250?方位掘進(jìn)30m后再按170?方位掘進(jìn)90m，與原A5-38+3測量點(diǎn)貫通?！斗桨浮吩O計巷道寬2.2m，高2.5m，事故發(fā)生點(diǎn)巷道實(shí)際寬達9.4m，高達6.7m，長(cháng)約10m（冒頂后的高度）。事故工作面今年開(kāi)工以來(lái)沒(méi)有掘進(jìn)，一直沿原舊巷清理和維修巷道，事故地點(diǎn)超高超寬是以前形成的，事故巷道未按要求設置照明線(xiàn)，現場(chǎng)無(wú)照明。事故工作面未采用局部通風(fēng)機供風(fēng)。

3、事故冒落巖石情況。根據現場(chǎng)勘查，冒落巖石掉落后已破碎，分成了兩塊大石塊和其他小石塊，事故點(diǎn)散落有圓木，其中事故鏟車(chē)邊大石塊長(cháng)寬高尺寸約2.0×1.6×1.3m，另一大石塊尺寸約2.5×1.8×1.5m，花垣鈺灃錳礦頂板圍巖比重為2.7～3.4t/m3，所以冒落巖石重約20t。

4、勘查現場(chǎng)照片。附后（詳見(jiàn)附圖2）。
(七)鄉鎮、部門(mén)監管情況。2018年1月份，花垣縣要求錳、鉛鋅礦山對環(huán)保問(wèn)題進(jìn)行立行立改。1月15日，花垣縣安監局和民樂(lè )鎮安監站到該企業(yè)檢查時(shí)發(fā)現該企業(yè)三星片區沒(méi)有兩個(gè)安全出口，于是要求企業(yè)進(jìn)行臨時(shí)性封堵。1月18日，該礦在538運輸大巷入口處采取了臨時(shí)封堵措施，防止人員誤入（進(jìn)入三星片區要經(jīng)過(guò)538片區運輸大巷1800米左右才能到達三星片區）。1月22日花垣縣安監局和民樂(lè )鎮安監站又到該企業(yè)進(jìn)行復查，企業(yè)臨時(shí)封堵已經(jīng)到位。

3月1日，鈺灃錳礦沒(méi)有經(jīng)節后驗收，擅自復產(chǎn)。4月9日，民樂(lè )鎮安監站到該企業(yè)檢查發(fā)現該企業(yè)未經(jīng)驗收，有生產(chǎn)跡象，于是給企業(yè)下達了停產(chǎn)通知。4月11日，縣安監局到該礦巡查，通往538片區的546副井沒(méi)有發(fā)現生產(chǎn)跡象，但發(fā)現該礦518主井未經(jīng)復工復產(chǎn)驗收，擅自復產(chǎn)，于是，縣安監局給民樂(lè )鎮人民政府下達了《關(guān)于制止花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司擅自復工的函》，要求民樂(lè )鎮人民政府加強巡查。4月14日，民樂(lè )鎮人民政府對鈺灃錳礦下達了停產(chǎn)通知，要求企業(yè)履行復工復產(chǎn)程序。接到停產(chǎn)通知后，引起鈺灃錳礦高度重視，立即組織進(jìn)行整改，經(jīng)企業(yè)自檢合格，于4月17日，鈺灃錳礦向民樂(lè )鎮人民政府和花垣縣安監局提出了節后復工驗收申請。4月23日，民樂(lè )鎮人民政府和花垣縣安監局根據鈺灃錳礦提出的節后復工驗收申請，組織對鈺灃錳礦進(jìn)行驗收，在538片區檢查，因538片區入口巷道被水淹，驗收組認定未生產(chǎn)，沒(méi)有進(jìn)入538片區檢查；在650片區檢查時(shí)，驗收組發(fā)現650—630聯(lián)絡(luò )巷垮坍，馬上采取了撤出人員的措施，并下達了現場(chǎng)處置決定書(shū)，要求企業(yè)在5月23日整改完畢。因復工驗收時(shí)發(fā)現該礦還存在隱患沒(méi)有整改到位，驗收組在復產(chǎn)意見(jiàn)書(shū)上簽署了“整改到位后再生產(chǎn)”的意見(jiàn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年5月13日，鈺灃錳礦546工區《出入井登記表》記錄顯示：上午進(jìn)入礦硐人員有28人，其中6號作業(yè)面的麻老理（傷者）、麻海兵（死者）和龍生才（死者）登記入井時(shí)間為8點(diǎn)30分，5號作業(yè)面的龍秀碧（死者）和石維奇（死者）登記入井時(shí)間為8點(diǎn)30分。事故當天，麻老理因家中有事耽誤了一會(huì )，他趕到546井口時(shí)，班里施工負責人麻海兵已同龍生才先行下井。于是他換好班衣，填好入井登記表后也下了井。他走到6號作業(yè)面，看到麻海兵正用排險桿敲擊頂板，巷道堆放有七八根撐木。敲擊多下，沒(méi)有發(fā)現異常，麻海兵就用兩根排險桿丈量巷道高度，按照丈量好的高度鋸好撐木，之后與麻老理、龍生才一起立撐木。因撐木直徑約20公分左右、長(cháng)4m左右，很重，三人無(wú)法立起，麻海兵就叫龍生才到5號作業(yè)面找人幫忙（兩作業(yè)面相距五十米左右）。5號作業(yè)面的龍秀碧、石維奇兩人就到6號作業(yè)面幫忙。麻海兵去開(kāi)鏟車(chē)，其余4人合力將撐木的上端放到鏟車(chē)鏟斗邊沿，隨后，龍秀碧、石維奇、龍生才三人掌撐木的中部，麻老理掌撐木的下端，麻海兵開(kāi)動(dòng)鏟車(chē)鏟斗向上移，將撐木緩緩立起,當撐木撞擊頂板時(shí)，頂板冒落。

（二）救援及現場(chǎng)處置情況

1、實(shí)施搶救情況

5號工作面的龍秀碧和石維奇裝滿(mǎn)一車(chē)礦渣后，當班運輸司機龍家保將拖拉機開(kāi)了出去，當龍家保返回工作面時(shí)，沒(méi)有看到龍秀碧和石維奇兩人，就到6號工作面去找他們。龍家保來(lái)到6號工作面，看到里面漆黑一片，沒(méi)聽(tīng)到有任何聲音，呼叫又沒(méi)有人答應，他意識到6號工作面發(fā)生事故了，就趕緊往硐口跑。大約10：50，他跑出硐口，立即給工區長(cháng)麻正剛報告說(shuō)：“6號工作面出事了”。正在井口修污水管的片區長(cháng)麻正剛接到事故報告后，要546工區副區長(cháng)張志立即向礦長(cháng)石昌生報告，自己馬上找裝備下井趕往事發(fā)地點(diǎn)救人。麻正剛在538主巷道遇到3個(gè)礦工，就要他們一起去救人，到達事故現場(chǎng)后發(fā)現兩個(gè)人（麻老理和麻海兵）還有生命跡象，就將兩名傷者分別背到兩臺拖拉機上運出硐口。在588宿舍區的礦長(cháng)石昌生接到事故報告后，立即啟動(dòng)應急救援預案，一邊電話(huà)通知安全科科長(cháng)龔雁鳴等人組織救援力量，一邊往546硐口趕。11時(shí)15分，礦長(cháng)石昌生、技術(shù)副礦長(cháng)石桂明、安全科科長(cháng)龔雁鳴與龍勝章、麻永章、麻紹興、龍求等人一起趕到546硐口下井救援，途中在538主巷道里遇到麻正剛和其他3個(gè)人一起用拖拉機把麻老理和麻海兵兩人往外拉（出井時(shí)大概是12點(diǎn)左右，兩名傷者一到硐口就送上救護車(chē)，麻海兵在送往民樂(lè )鎮醫院途中死亡），礦長(cháng)石昌生等人趕到現場(chǎng)后，先查看頂板，確認安全后再組織施救。在施救過(guò)程中發(fā)現了龍生才，確認已經(jīng)死亡，就將龍生才遺體抬到拖拉機上往外運，經(jīng)搜救確認，尚有兩名人員失蹤。礦長(cháng)石昌生和安全科科長(cháng)龔雁鳴就出硐報告（出井時(shí)間12時(shí)20分），12點(diǎn)30分左右，礦長(cháng)石昌生將事故情況報告民樂(lè )鎮人民政府和花垣縣安監局，技術(shù)副礦長(cháng)石桂明帶人再次下井繼續尋找兩名失蹤人員，經(jīng)過(guò)大約40至50分鐘的搜救，在一塊大石塊下發(fā)現一名失蹤者，已無(wú)生命體征，因石塊太大，遇難者遺體無(wú)法搬出。又經(jīng)過(guò)大約20分鐘搜救，在距第一名遇難者不遠處，搜救人員發(fā)現另一名失蹤者頭部，其軀體部分被一塊更大的石塊壓住，也沒(méi)有了生命體征。因現場(chǎng)沒(méi)有相應的救援工具，垮落石塊很大，兩名遇難者遺體無(wú)法從石塊下搬出。出于安全考慮，救援人員撤離事故現場(chǎng)，研究下步救援方案。之后，搜救人員找來(lái)兩個(gè)10t的千斤頂，撬開(kāi)0.6-0.7m高的大石塊，才把兩名遇難者遺體搬出，下午6:30左右，搜救人員將兩名遇難者遺體從硐里運出來(lái)，救援結束。

2、指揮搶救情況

中午12點(diǎn)30分左右，該公司將事故信息上報至民樂(lè )鎮人民政府和花垣縣安監局。接到事故報告后，花垣縣安監局立即將事故情況報告給了縣人民政府?；ㄔh人民政府接到事故報告后，縣長(cháng)隆立新、副縣長(cháng)張遠軍立即帶領(lǐng)公安、安監、國土、鄉鎮、縣應急救援隊和醫療機構領(lǐng)導和人員，于13點(diǎn)10分左右到達事故現場(chǎng)，立即成立“5·13”較大冒頂事故救援指揮部，組織開(kāi)展救援工作。

（三）醫療救治和善后處理情況

花垣縣委、縣政府千方百計做好受傷人員醫療救治、事故傷亡人員家屬安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，按照醫療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求，全力開(kāi)展善后工作，保持了社會(huì )穩定。

（四）先期問(wèn)責情況

5月14日上午，由省安監局楊國慶副局長(cháng)為組長(cháng)的督導組約談了花垣縣政府及相關(guān)部門(mén)主要負責人，按《湖南省安全生產(chǎn)工作考核辦法》對花垣縣安全生產(chǎn)實(shí)行“黃牌警告”的預警告。要求花垣縣政府嚴格按照《中共湖南省委辦公廳湖南省人民政府關(guān)于采取斷然措施堅決遏制重特大事故通知》（湘辦發(fā)電〔2014〕120號）即省委省政府“八條斷然措施”的規定，對事故礦山所在鄉鎮黨委書(shū)記、鎮長(cháng)以及縣人民政府有關(guān)部門(mén)分管負責人給予先期免職處理。

5月22日下午，花垣縣委常委會(huì )議決定，對民樂(lè )鎮黨委書(shū)記石峰給予停職處理；對民樂(lè )鎮黨委副書(shū)記、鎮人民政府鎮長(cháng)李勝強和縣安監局分管安全生產(chǎn)的黨組成員、副局長(cháng)韓景志兩位同志給予免職處理；對民樂(lè )鎮分管安全生產(chǎn)的黨委委員、武裝部部長(cháng)麻克文和民樂(lè )鎮安全生產(chǎn)服務(wù)站站長(cháng)龍志忠兩位同志給予撤職處理。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

1、花垣縣鈺灃錳礦“5·13”較大冒頂事故共造成4人死亡，1人重傷（詳見(jiàn)附表2－1）。

2、直接經(jīng)濟損失500萬(wàn)元（詳見(jiàn)附表2－2）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

事故施工巷道為利用原有舊巷道（該舊巷道多處經(jīng)過(guò)采空區）事故地點(diǎn)巷道超寬超高頂板暴露面積大、離層（頂板冒落后巷道寬、高尺寸為9.4×6.7m）。作業(yè)人員冒險進(jìn)入危險區域作業(yè)，支護措施和支護操作不當，在使用鏟車(chē)立起撐木的過(guò)程中，支護撐木撞擊離層的頂板，誘發(fā)頂板冒落，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦。一是安全生產(chǎn)責任制未落實(shí)。安全管理人員責任不落實(shí)，職責分工不明確，安全管理崗位形同虛設。片區長(cháng)麻正剛、班組長(cháng)龍求等無(wú)安全管理資格證。班組安全員麻海兵既是施工技術(shù)負責人，又是鏟車(chē)司機，實(shí)際未承擔安全員工作，未取得安全管理資格證。二是技術(shù)管理不到位。未編制采掘工作面作業(yè)規程，編制的掘進(jìn)工作面實(shí)施方案沒(méi)有根據現場(chǎng)的實(shí)際情況進(jìn)行編制，沒(méi)有針對性。利用采空區原有巷道未預先編制安全技術(shù)措施，未認真分析論證其安全可靠性。三是現場(chǎng)安全管理不到位。①事故工作面從3月18日開(kāi)工到5月13日事故發(fā)生，沒(méi)有礦領(lǐng)導進(jìn)行過(guò)安全檢查，未能及時(shí)發(fā)現并消除安全隱患。②領(lǐng)導帶班制度不落實(shí)，沒(méi)有按規定帶班下井。四是勞動(dòng)組織形式不合理，未按《花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦10萬(wàn)噸/年擴建項目安全設施設計變更說(shuō)明書(shū)》設計要求合理布置采掘作業(yè)面，井下“點(diǎn)多面廣”，有46個(gè)作業(yè)面(含機組)，單個(gè)采掘作業(yè)面安全主體不明確，未能有效落實(shí)工區安全管理。五是安全管理人員配備不足。井下46個(gè)作業(yè)面，只配有4名安全管理人員，未能有效進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。六是安全教育培訓不到位。未按規定組織作業(yè)人員學(xué)習安全知識、操作規程和安全技術(shù)措施，作業(yè)人員安全意識淡薄，安全技能差，違章冒險作業(yè)。

2、花垣縣民樂(lè )鎮。一是沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；對企業(yè)領(lǐng)導帶班下井制度不落實(shí)、出入井登記不實(shí)、片區管理混亂、安全教育培訓不到位等問(wèn)題失察；二是對企業(yè)節后復工復產(chǎn)疏于監管，鈺灃公司2018年3月1日就復工復產(chǎn)，但民樂(lè )鎮2018年4月9日才發(fā)現企業(yè)已經(jīng)生產(chǎn)；三是對企業(yè)違法行為處置未到位，4月9日，鎮安全檢查組到鈺灃公司檢查，發(fā)現該公司未經(jīng)復工復產(chǎn)就擅自生產(chǎn)，只下達了停產(chǎn)通知書(shū)，沒(méi)有向相關(guān)監管部門(mén)報告，4月14日，再次到該公司檢查時(shí)，發(fā)現該公司仍在違法生產(chǎn)，又再一次下達停產(chǎn)通知書(shū)，沒(méi)有向相關(guān)部門(mén)報告或采取相應的有效措施；四是落實(shí)上級安全生產(chǎn)相關(guān)要求不到位，州安監局于2018年2月23日下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好非煤礦山節后復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)工作的通知》，民樂(lè )鎮沒(méi)有要求企業(yè)按照文件規定抓落實(shí)，5月7日，全省安全生產(chǎn)警示教育暨安全監管“強執法防事故”行動(dòng)電視電話(huà)會(huì )議后，鎮里沒(méi)有下到該企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)檢查。

3、花垣縣安監局。一是安全監管存在漏洞，對企業(yè)領(lǐng)導帶班下井制度不落實(shí)、出入井登記不實(shí)、片區管理混亂、安全教育培訓不到位等問(wèn)題失察。二是沒(méi)有依法執法，2017年1月15日，錳礦中隊到該企業(yè)檢查時(shí)發(fā)現該企業(yè)事故發(fā)生片區生產(chǎn)掘進(jìn)面超寬超高，公司井下各生產(chǎn)作業(yè)面未編制作業(yè)規程，546副井6號面超高且未支護等違法行為，沒(méi)有依法立案查處。三是對鈺灃公司節后沒(méi)有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為失察，企業(yè)3月1日就組織了生產(chǎn)，縣安監局4月11日才發(fā)現其違法行為。四是對鈺灃公司節后沒(méi)有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為打擊不力。2018年4月11日，縣局錳礦山監管中隊巡查發(fā)現鈺灃公司沒(méi)有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為沒(méi)有采取有效措施，僅對無(wú)執法權的民樂(lè )鎮人民政府下達了《關(guān)于制止花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司公司擅自復工的函》。五是督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任欠到位。企業(yè)存在培訓、安全制度和操作規程等安全責任未落實(shí)、安全管理人員配備不足、現場(chǎng)安全管理不到位等問(wèn)題。

4、花垣縣國土資源局。一是重采礦證照管理，輕礦山資源開(kāi)發(fā)利用和礦山儲量動(dòng)態(tài)監管。二是2017年沒(méi)有依照有關(guān)規定督促企業(yè)做儲量年報和超深越界檢測，沒(méi)有對企業(yè)是否超深越界和超能力組織生產(chǎn)進(jìn)行專(zhuān)項核實(shí)。三是主要領(lǐng)導沒(méi)有落實(shí)領(lǐng)導帶隊檢查安全生產(chǎn)制度，無(wú)帶隊檢查安全生產(chǎn)記錄。四是沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責任制度和獎懲考核辦法，致使安全生產(chǎn)檢查不深入、不徹底，沒(méi)有一份對該企業(yè)下發(fā)的執法文書(shū)。

5、花垣縣人民政府。未認真落實(shí)湘西州委、州人民政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求，未認真組織開(kāi)展“落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任年”活動(dòng)，未認真組織節后復工復產(chǎn)驗收工作，未認真督促縣安監局、縣國土資源局、縣經(jīng)信局及民樂(lè )鎮黨委、鎮人民政府依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)相關(guān)職責。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦“5·13”較大冒頂事故，是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定及處理建議

（一）免予追究責任人員

麻海兵，男，農民，事故班組施工負責人，安全意識淡薄，處理隱患時(shí)，在無(wú)法保證人員安全的情況下，沒(méi)有作出撤人的決定，而是到附近工作面叫人幫忙，違章組織班組人員冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生應負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責任。（二）建議追究刑事責任人員

1、麻正剛，男，農民，三星片區片區長(cháng)。未認真落實(shí)鈺灃錳礦安全科安全隱患停產(chǎn)整改要求，班組人員下井管理失控，未安排安全員跟班檢查，本人也未跟班檢查，對事故的發(fā)生應負主要責任，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

2、石昌生，男，農民，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司副總經(jīng)理兼鈺灃錳礦礦長(cháng)，全面負責鈺灃錳礦安全生產(chǎn)工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，未組織編制掘進(jìn)工作面作業(yè)規程，事故工作面編制的實(shí)施方案不具有針對性，隱患整改督促不力，安全人員配備不足，現場(chǎng)安全管理不到位，事故當班未安排人員進(jìn)行安全檢查，對事故的發(fā)生應負主要責任。建議湘西自治州安全生產(chǎn)監督管理局依法撤銷(xiāo)其主要負責人培訓合格證。并移送司法機關(guān)追究刑事責任。

（三）建議給予黨紀政紀處分和處罰的人員

1、張 燁，男，城鎮居民，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司總經(jīng)理。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，安全人員配備不足，未及時(shí)督促消除安全生產(chǎn)事故隱患，對鈺灃錳礦安全生產(chǎn)管理機構形同虛設失察，對事故的發(fā)生應負重要責任。建議由安監部門(mén)撤銷(xiāo)其主要負責人培訓合格證，五年內不得擔任非煤礦山主要負責人；根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規定，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依法給予其上年度收入的40%罰款。

2、麻紹鴻，男，農民，中共黨員，縣黨代表，花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司法定代表人，董事長(cháng)。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)督促消除安全生產(chǎn)事故隱患，對鈺灃錳礦安全生產(chǎn)管理機構形同虛設失察。建議由花垣縣委撤消其縣黨代表資格，由花垣縣紀委監委給予其黨內嚴重警告處分；根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項的規定，由湘西州安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依法給予其上年度收入的40%罰款。

3、伍勤鴻，男，農民，中共黨員，花垣縣鈺灃錳礦安全生產(chǎn)副礦長(cháng)。督促落實(shí)安全隱患整改不力，現場(chǎng)安全管理不到位，事故當班未安排人員進(jìn)行安全檢查。對事故的發(fā)生應負重要責任。建議由花垣縣紀委監委給予其黨內嚴重警告處分，由花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司解除其勞動(dòng)合同。

4、李勝強，男，中共黨員，花垣縣民樂(lè )鎮黨委副書(shū)記，鎮長(cháng)，未認真貫徹落實(shí)上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署和要求；疏于管理，未認真督促分管安全武裝部長(cháng)和安全生產(chǎn)服務(wù)站工作人員開(kāi)展執法檢查工作。對礦山安全工作不重視，執行上級安全生產(chǎn)相關(guān)要求欠落實(shí)欠到位，州安監局于2018年2月23日下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好非煤礦山節后復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)工作的通知》，沒(méi)有安排分管領(lǐng)導和安全生產(chǎn)服務(wù)站工作人員要求企業(yè)按照文件規定抓落實(shí)， 5月7日，全省安全生產(chǎn)警示教育暨安全監管“強執法防事故”行動(dòng)電視電話(huà)會(huì )議后，沒(méi)有安排工作人員下到該企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的檢查。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期免職，建議由花垣縣紀委監委給予其記過(guò)處分。

5、麻克文，男，中共黨員，花垣縣民樂(lè )鎮黨委委員，武裝部長(cháng)，未認真貫徹落實(shí)上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署和要求；沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；對企業(yè)領(lǐng)導帶班下井制度不落實(shí)、出入井登記不實(shí)、片區管理混亂、安全教育培訓不到位等問(wèn)題失察；未正確履行職責，發(fā)現該公司未經(jīng)復工復產(chǎn)就擅自生產(chǎn)，只下達了停產(chǎn)通知書(shū)，沒(méi)有向相關(guān)監管部門(mén)報告；疏于管理，未認真督促鎮安全生產(chǎn)服務(wù)站工作人員開(kāi)展執法檢查工作。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期撤職，建議由花垣縣紀委監委給予撤銷(xiāo)其民樂(lè )鎮黨委委員職務(wù)處分，并由花垣縣人武部按程序給予撤銷(xiāo)民樂(lè )鎮武裝部部長(cháng)職務(wù)處分。

6、韓景志，男，中共黨員，花垣縣安監局黨組成員、副局長(cháng)。督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任工作不細致、不扎實(shí)，對企業(yè)嚴重違法行為依法打擊不力，未認真貫徹落實(shí)上級關(guān)于非煤礦山安全方面的有關(guān)復工復產(chǎn)的規定，疏于管理，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期免職，建議由花垣縣紀委監委給予記過(guò)處分。

7、龍志忠，男，中共黨員，花垣縣民樂(lè )鎮安全生產(chǎn)服務(wù)站站長(cháng)，沒(méi)有督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；對企業(yè)領(lǐng)導帶班下井制度不落實(shí)、出入井登記不實(shí)、片區管理混亂、安全教育培訓不到位等問(wèn)題失察，對企業(yè)節后復工復產(chǎn)疏于監管，發(fā)現該公司未經(jīng)復工復產(chǎn)就擅自生產(chǎn)，只下達了停產(chǎn)通知書(shū)，沒(méi)有向相關(guān)監管部門(mén)報告或采取相應的有效措施；對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期撤職。建議由花垣縣紀委監委給予其撤職處分。

8、龍俊秀，男，中共黨員，花垣縣安監局錳礦監管中隊中隊長(cháng)。督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任工作不細致、不扎實(shí)，對企業(yè)違法行為依法打擊不力，對鈺灃公司節后沒(méi)有經(jīng)驗收程序，擅自組織生產(chǎn)的違法行為打擊不力，對事故負主要領(lǐng)導責任。建議由花垣紀委縣監委給予警告處分。

9、田海峰，男，中共黨員，花垣縣國土資源局礦管股股長(cháng)。未依法履行日常監管職責，未組織對鈺灃公司是否按照開(kāi)發(fā)利用方案進(jìn)行開(kāi)采和超能力生產(chǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)巡查和日常動(dòng)態(tài)監督檢查；未認真履行職責，對鈺灃公司2017年沒(méi)有依照有關(guān)規定做儲量年報和超深越界檢測的問(wèn)題依法進(jìn)行查處，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議由花垣縣紀委監委給予其警告處分。

10、張遠軍，男，中共黨員，花垣縣人民政府副縣長(cháng)，分管安監局、國土資源局等部門(mén)工作，未認真貫徹落實(shí)上級人民政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求；未認真督促其分管部門(mén)履行安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生應負重要領(lǐng)導責任。建議由湘西州紀委監委給予其行政記過(guò)處分。

11、石 峰，男，中共黨員，花垣縣民樂(lè )鎮黨委書(shū)記，未認真貫徹落實(shí)上級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署和要求；對鎮人民政府非煤礦山安全生產(chǎn)監管工作領(lǐng)導不力；疏于管理，未督促檢查指導鎮安全生產(chǎn)執法人員依法履行日常監管職責；對鎮打擊鈺灃公司未履行復工復產(chǎn)驗收手續擅自組織生產(chǎn)的違法行為不力失察，5月7日，全省安全生產(chǎn)警示教育暨安全監管“強執法防事故”行動(dòng)電視電話(huà)會(huì )議后，沒(méi)有安排工作人員下到該企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的檢查，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，事故發(fā)生后，縣里已對其先期停職，建議由花垣縣紀委監委給予其警告處分。

12、姚遠軍，男，中共黨員，花垣縣安監局黨組書(shū)記，局長(cháng)，未認真貫徹落實(shí)上級關(guān)于非煤礦山安全方面的有關(guān)復工復產(chǎn)的規定，疏于管理，未有效督促分管領(lǐng)導和錳礦監管中隊履行職責，屬于應當問(wèn)責的情形。建議由花垣縣紀委監委對其誡勉談話(huà)。

13、李云坤，男，中共黨員，花垣縣國土資源局黨組成員、副局長(cháng)。未按規定履行職責，對鈺灃公司2017年沒(méi)有依照有關(guān)規定督促企業(yè)做儲量年報和超深越界檢測的問(wèn)題失察，疏于管理，未按規定履行督促檢查指導職責，對分管礦管股未對鈺灃公司是否按照開(kāi)發(fā)利用方案進(jìn)行開(kāi)采和超能力生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議由花垣縣紀委監委對其誡勉談話(huà)。

14、廖昭俊，男，中共黨員，花垣縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。未認真貫徹落實(shí)上級人民政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)工作的部署和要求；未認真督促其分管部門(mén)履行安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生應負重要領(lǐng)導責任。建議由湘西州紀委監委對其進(jìn)行誡免談話(huà)。

（四）相關(guān)行政處罰及問(wèn)責建議

1、花垣縣鈺灃錳業(yè)有限責任公司鈺灃錳礦。對事故發(fā)生負主要責任，根據《安全生產(chǎn)法》第109條第1款第2項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安監總局令第77號）第18條第1款第2項規定，建議由湘西州安全生產(chǎn)監督管理局對該公司依法進(jìn)行罰款處罰,列入州級安全生產(chǎn)“黑名單”管理。

2、責成花垣縣委縣人民政府向州委州人民政府作出書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）切實(shí)加強頂板管理。為防止冒頂事故發(fā)生,搞好頂板管理,重點(diǎn)應切實(shí)加強以下工作：一是進(jìn)一步強化技術(shù)管理。非煤礦山企業(yè)要高度重視頂板管理工作，明確分管負責人和分管業(yè)務(wù)部門(mén)，配備專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，健全完善有關(guān)規章制度；要及時(shí)掌握地質(zhì)構造、頂底板巖性、和礦壓顯現規律，做好地質(zhì)情況的預測預報工作；要按照《金屬非金屬礦山安全規程》和技術(shù)規范，科學(xué)合理制定采掘工程支護設計方案，條件發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行調整。二是進(jìn)一步強化現場(chǎng)管理。各非煤礦山企業(yè)采掘工作面、巷道維修工程要制定作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，遇有過(guò)老巷、礦柱、地質(zhì)構造破碎帶等特殊情況時(shí)，要及時(shí)補充制定安全技術(shù)措施；跟班班（組）長(cháng)、礦長(cháng)，靠前指揮，確保各項安全技術(shù)措施的落實(shí)；加強對作業(yè)人員頂板管理知識的教育培訓，增強防范頂板事故的意識和能力，嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度，嚴禁空頂作業(yè)，確保措施完善并落實(shí)到位。

（二）嚴格落實(shí)非煤礦山企業(yè)主體責任。進(jìn)一步加強主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員和從業(yè)人員的安全技術(shù)技能培訓考核工作，增強其安全防范意識。進(jìn)一步規范安全生產(chǎn)管理機構構建及專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備，依法依規建立健全各項規章制、各工種操作規程和主要負責人、分管負責人、安全生產(chǎn)管理人員、部門(mén)、崗位安全生產(chǎn)責任制。

（三）切實(shí)加強非煤礦山安全監管。進(jìn)一步加強非煤礦山安全監管人員培訓教育，切實(shí)增強“底線(xiàn)思維”和“紅線(xiàn)意識”，全面提高安全監管人員的執法能力，強化監管執法效能。在監管執法時(shí)，要嚴格按照國家法律法規要求和有關(guān)工作程序開(kāi)展執法工作，對“超能力、超定員、超強度”組織生產(chǎn)的、不按設計開(kāi)采的、存在重大安全隱患沒(méi)有編制整改方案的、采掘工作面沒(méi)有編制作業(yè)規程或采掘作業(yè)面沒(méi)有報備的嚴重違法行為必須依法立案查處。對非法生產(chǎn)行為必須按照“四個(gè)一律”要求嚴肅查處，并及時(shí)予以曝光，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任。

（四）切實(shí)加強部門(mén)聯(lián)動(dòng)執法。地方各級政府要進(jìn)一步加強對非煤礦山安全生產(chǎn)監管工作的領(lǐng)導，強化安全生產(chǎn)的源頭管理，明確各地各部門(mén)的監管職責；安監、公安、國土資源、經(jīng)信等部門(mén)要各司其職，各負自責，加強統一協(xié)調，加大聯(lián)合執法，充分發(fā)揮非煤礦山聯(lián)席會(huì )議制度作用。安監部門(mén)對非煤礦山實(shí)行動(dòng)態(tài)監管，存在重大安全隱患的要實(shí)施停產(chǎn)整頓。國土部門(mén)要切實(shí)加強對礦山資源儲量和超深越界實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，凡是資源儲量核實(shí)不真實(shí)，弄虛作假的，國土資源部門(mén)要依法查處，將編制單位打入黑名單，對資源枯竭的礦山要提請當地人民政府關(guān)閉，對存在超深越界的要依法打擊，并停產(chǎn)整頓。對停產(chǎn)整頓的礦山，要及時(shí)通報公安、國土、電力等部門(mén)，實(shí)現閉合執法。地方政府特別是鄉鎮政府要強化屬地管理責任，加強監管機構建設，強化安全監督檢查，嚴肅處理非煤礦山非法違法行為。

（五）進(jìn)一步規范非煤礦山復工復產(chǎn)驗收工作。要嚴格按照上級有關(guān)非煤礦山復工復產(chǎn)驗收的有關(guān)規定，深刻汲取這次事故反映出的企業(yè)未經(jīng)復工復產(chǎn)驗收擅自生產(chǎn)的教訓。一是要嚴格遵守未經(jīng)復工復產(chǎn)驗收不能生產(chǎn)的鐵的規定。二是嚴格驗收程序，復工復產(chǎn)驗收必須深入井下現場(chǎng)檢查，嚴禁走過(guò)場(chǎng)，確保工作質(zhì)量。三是嚴把驗收關(guān)，要加大企業(yè)基礎管理和重點(diǎn)部位及關(guān)鍵環(huán)節的安全檢查，嚴格按照“誰(shuí)驗收、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責”，的原則，達不到復工復產(chǎn)條件的，一律不得通過(guò)驗收。四是嚴格問(wèn)責，對沒(méi)有嚴格按照復工復產(chǎn)驗收程序驗收，檢查不仔細、驗收不認真、放寬標準要求的，將嚴肅追究相關(guān)責任人的責任。