廣州地鐵施工“12·1”坍塌事故調查報告
2019年12月1日,廣州市在建軌道交通十一號線(xiàn)四分部二工區1#豎井橫通道上臺階噴漿作業(yè)區域上方路面出現塌陷,造成路面行駛的1輛清污車(chē)、1輛電動(dòng)單車(chē)及車(chē)上人員墜落坑中,3人遇難。
2020年5月18日,廣州市應急管理局發(fā)布了事故調查報告。調查認定,“12·1”坍塌事故是一起地下施工遭遇復雜地質(zhì)條件引發(fā)的較大責任事故。施工單位,在井下塌陷的情況下未能考慮地上的風(fēng)險并采取封堵措施,是造成地面人員遇難的直接原因,對事故發(fā)生負有重要責任。
1、施工單位安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。
任命的項目經(jīng)理兼職其他業(yè)務(wù),未在項目現場(chǎng)履行責任;
項目部對暗挖法施工安全風(fēng)險管控不足,在地質(zhì)情況不明的條件下,未按照施工設計圖要求組織落實(shí)全面地質(zhì)詳勘,未堅持使用超前地質(zhì)勘探;
未按規定對勞務(wù)派遣人員的安全管理工作統一協(xié)調、管理,未對勞務(wù)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;
在施工過(guò)程中,曾經(jīng)出現過(guò)兩次異常滲水掉塊,但是都沒(méi)有引起項目部的足夠重視,未及時(shí)調整施工方案,未采取有效措施及時(shí)深入排查事故苗頭,有效預防事故的發(fā)生。
2、施工單位未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)消除事故隱患,在橫通道施工工程中,噴漿機曾經(jīng)1天內2次出現故障,沒(méi)有及時(shí)安排備用設備,以至于拱頂和掌子面在爆破后未及時(shí)完成混凝土噴射作業(yè),未及時(shí)形成支護。
3、監理單位:
安全管理人員履職不到位,項目總監長(cháng)期空崗沒(méi)有任命,僅有一名臨時(shí)項目總監,且未按《監理細則》要求配置監理員;
值班監理員從事發(fā)當日上班至事故發(fā)生前一直在項目部辦公室整理資料,未按規定開(kāi)展監理工作;
監理員未按要求落實(shí)危險性較大分部分項工程旁站監理,未及時(shí)督促施工單位落實(shí)會(huì )議決議,增加必要地質(zhì)探測手段。
4、施工單位缺乏有效的應急聯(lián)動(dòng)機制。
編制的應急救援預案,對風(fēng)險辯析不到位,對地下突水、塌方等險情未辯析到可能導致地面塌陷風(fēng)險,無(wú)相應的防地面塌陷處置措施及地下地上聯(lián)動(dòng)機制;
專(zhuān)項施工方案無(wú)穩定可靠地上、地下通訊保障措施。
施工單位項目常務(wù)副經(jīng)理,周某,主持日常工作,項目實(shí)際負責人員。
施工單位項目總工程師,王某斌,安全意識淡薄,對暗挖法施工安全風(fēng)險管控不足。
上述2人對事故的發(fā)生負有直接責任。因涉嫌刑事犯罪,建議由公安機關(guān)依法追究其刑事責任。建議待司法機關(guān)依法作出處理后,由涉事企業(yè)和行業(yè)主管部門(mén)按照管理權限及時(shí)給予相應的處理。
施工單位,在井下塌陷的情況下未能考慮地上的風(fēng)險并采取封堵措施,是造成地面人員遇難的直接原因。對事故發(fā)生負有重要責任,給予行政處罰,并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒名單。
施工單位總經(jīng)理,給予行政處罰。
監理單位,給予行政處罰,并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒名單。
監理單位法定代表人兼總經(jīng)理,給予行政處罰。
9名企業(yè)相關(guān)人員及5名監管部門(mén)人員,建議給予黨紀政務(wù)處分和問(wèn)責處置懲罰。
暗挖法施工遭遇特殊地質(zhì)環(huán)境等因素疊加,引發(fā)拱頂透水坍塌。
據了解,廣州地鐵十一號線(xiàn)沙河站位于先烈東路與廣州大道北交叉路口,呈東西走向,采用全暗挖洞樁法施工,站廳和附屬結構采用明挖法施工。
沙河站施工單位采用暗挖法進(jìn)行橫通道施工,分三個(gè)臺級分級進(jìn)行。正在進(jìn)行的第一級臺階施工進(jìn)展到第50米(總長(cháng)50.606米)。
2019年11月30日17時(shí)46分,沙河站項目部組織了事發(fā)前的最后一次爆破,爆破前施工進(jìn)尺到約49.6米,本次爆破進(jìn)尺約1米,爆后檢查無(wú)異常,在作業(yè)臺上未檢查到啞炮和殘留物,然后噴漿、修路轉運渣土、初噴、支拱架等都按工序施工。
事故調查報告顯示,經(jīng)專(zhuān)家組對爆破施工合同、專(zhuān)項方案、爆破施工記錄、爆破監測記錄審核后,認為爆破施工符合專(zhuān)項方案設計要求,爆破作業(yè)振動(dòng)實(shí)測值小于被保護構筑物允許的最大爆破振動(dòng)數值。
12月1日9時(shí)15分左右,正在進(jìn)行初支噴混凝土時(shí),施工人員發(fā)現靠近掌子面拱頂突然出現涌水并有增大趨勢。
事發(fā)時(shí)橫通道內共有5人,隨后項目領(lǐng)班員黃某立即設法上報事發(fā)情況,在9時(shí)18分向工區副經(jīng)理電話(huà)報告了掌子面涌水情況,隨后人員開(kāi)始全部撤離。
9時(shí)24分57秒,小掌子面里頭瞬間一片黑暗,水不斷涌向井口處。
9時(shí)26分見(jiàn)一名工人尋找出口,9時(shí)29分起腳手架開(kāi)始坍塌。
9時(shí)27分,黃某安排值班電工切斷1#豎井作業(yè)區內電源。
9時(shí)28分,廣州大道北與禺東西路交叉口突發(fā)地陷,途經(jīng)該路段的1輛清污車(chē)和1部電動(dòng)自行車(chē)隨地面塌陷掉入地下,造成3人失蹤。
在初次塌陷后的4小時(shí)內,塌陷處又多次向外坍塌,塌陷范圍由最初的約20平方米,擴展到直徑約27米,面積約570平方米。
事故調查報告稱(chēng),由于井下帶班員按照應急預案有序帶領(lǐng)5名作業(yè)人員安全撤離,未造成井下人員傷亡。但項目部風(fēng)險意識不強,未及時(shí)對坍塌上方路面進(jìn)行圍蔽,造成行經(jīng)的3人傷亡,企業(yè)前期應急處置不合格。
報告全文如下: