1993年2月21日9時(shí)25分，撫順石化公司石油二廠(chǎng)南催化裂化裝置發(fā)生一起13人硫化氫中毒事故，其中死亡4人。

2月21日，撫順石化公司石油二廠(chǎng)南催化裂化裝置精制工段酸性水系統停車(chē)，對各有關(guān)管線(xiàn)進(jìn)行防凍排液處理防凍。按規定應將酸性水泵向汽提塔進(jìn)料管線(xiàn)上的閥門(mén)關(guān)上，將酸性水泵的出口閥和出口排凝閥打開(kāi)排液。操作人員未關(guān)管線(xiàn)上的閥門(mén)，就打開(kāi)泵出口閥和排凝閥排液，排放過(guò)程中又無(wú)人進(jìn)行監護。在進(jìn)料管線(xiàn)內酸性水排放完后，汽提塔內壓力為0.24MPa,濃度為67％的硫化氫氣體經(jīng)過(guò)進(jìn)料管線(xiàn)從酸性水泵的排凝閥處排出，迅速彌漫整個(gè)泵房。此時(shí)，在該廠(chǎng)泵房更衣室的4名勞務(wù)女工，準備打掃泵房衛生，一出來(lái)，立即被硫化氫氣體熏倒，中毒窒息倒地，最遠的離更衣室門(mén)3m，最近的離門(mén)僅1.5m。9時(shí)25分，被人發(fā)現，立即搶救。搶救中又有9人不同程度的硫化氫中毒。4名勞務(wù)女工搶救無(wú)效死亡。

事故原因分析和應汲取的教訓：

1．當班操作人員在脫水排液時(shí)，未將酸性水泵向汽提塔進(jìn)料管線(xiàn)上的閥門(mén)關(guān)閉，致使汽提塔內殘留的硫化氫通過(guò)進(jìn)料管由酸性水泵出口排凝閥排入泵房，這是事故的直接原因。

2．執行操作紀律不嚴格。在酸性水向汽提塔進(jìn)料管線(xiàn)的排液過(guò)程中，對有關(guān)閥門(mén)的開(kāi)關(guān)沒(méi)有進(jìn)行認真檢查和確認，排液時(shí)又不設人監護，致使硫化氫氣體竄入泵房。

3．工藝管理松懈，流程不合理。酸性水系統硫化氫氣體排放火炬管線(xiàn)長(cháng)期未能恢復使用，致使系統有問(wèn)題時(shí)，硫化氫氣體只好從酸性水中排出，且酸性水就地排入地溝，沒(méi)有封閉。

4．該車(chē)間違背廠(chǎng)規，自行決定在正常生產(chǎn)過(guò)程中，讓既未受過(guò)專(zhuān)業(yè)安全培訓，又無(wú)煉油安全生產(chǎn)知識的家屬工進(jìn)泵房打掃衛生；將泵房?jì)鹊膷徫徊僮鏖g改做勞務(wù)人員休息室，室內門(mén)窗密閉；家屬工在事故發(fā)生時(shí)，毫無(wú)自救能力，從而釀成重大惡性事故。