北京燕山華正塑料有限公司“3?4”一般其它爆炸事故調查報告
2019年3月4日11時(shí)許,房山區城關(guān)街道田各莊村北京燕山華正塑料有限公司發(fā)生一起爆燃事故,造成一人死亡,一人受傷。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《北京市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》和《北京市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規則》規定,經(jīng)房山區人民政府授權,決定成立由區應急管理局、區總工會(huì )、區紀委區監委、房山公安分局、區經(jīng)濟和信息化局、區市場(chǎng)監管局、區人力資源社會(huì )保障局、房山消防支隊以及城關(guān)街道辦事處組成的“3〃4”一般生產(chǎn)安全事故調查組。事故調查組委托三名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定分析。北京市安全生產(chǎn)委員會(huì )對該起事故的調查處理實(shí)施了掛牌督辦。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證,依據專(zhuān)家組對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故涉及單位情況
1.北京燕山華正塑料有限公司,統一社會(huì )信用代碼為91110304767529751C,類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人為劉燕艷,成立日期為2004 年10 月28 日,住所為北京市房山區羊耳峪教培中心院內。經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)塑料填充母粒;銷(xiāo)售:化工產(chǎn)品,建筑材料、五金交電、化妝品、日用品。
2.北京天岳偉業(yè)科技有限公司,統一社會(huì )信用代碼為911101116876253130,類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股) ,法定代表人為岳冠含,成立日期為2009 年4 月2 日,住所為北京市房山區城關(guān)街道洪寺村村委會(huì )北1000 米。經(jīng)營(yíng)范圍:加工塑料制品、組裝電子儀器;普通貨物運輸;技術(shù)開(kāi)發(fā);銷(xiāo)售化工原料(不含化學(xué)危險品)、機械設備、儀器儀表、苗木、花卉、兒童玩具(仿真槍械除外);租賃汽車(chē);勞務(wù)派遣;種植苗木、花卉;家居裝飾;租賃機械設備。
(二)租賃情況
經(jīng)調查,2010 年12 月31 日,北京天岳偉業(yè)科技有限公司與北京燕山華正塑料有限公司就構件廠(chǎng)院落南部地塊簽訂一份租期為15 年的租賃協(xié)議。協(xié)議中雙方約定了安全責任。
事發(fā)建筑物為北京天岳偉業(yè)科技有限公司原有門(mén)房,北京燕山華正塑料有限公司租用后改造成冷庫、粉碎機房及粉房。
(三)生產(chǎn)工藝流程
北京燕山華正塑料有限公司所生產(chǎn)產(chǎn)品為色塑料填充母粒,聚乙烯蠟粉為塑料填充母粒的添加劑,聚乙烯蠟粉是由聚乙烯蠟粉碎而成,粉碎方式為低溫粉碎。首先將聚乙烯蠟放至零下三十度冷庫存放1至2天,再經(jīng)由人工放至粉碎機內,并利用粉碎機葉片轉動(dòng)將蠟粉通過(guò)輸料管吹至沉降室經(jīng)自然沉降后獲得蠟粉。
(四)爆燃發(fā)生前現場(chǎng)情況
發(fā)生事故的建筑物位于廠(chǎng)區東南角,為磚混結構平房,面積為35平方米,分為里外兩間,外間內臵冷庫,冷庫內存儲的是原料聚乙烯蠟(呈8mm直徑大小的圓片狀),數量約1.5噸;冷庫門(mén)前為通向里間的走廊,里間布臵了粉碎機及粉房,粉房為沉降室結構,四周密閉,北側有窗(推拉式鋁合金窗),南側有門(mén)(外開(kāi)式鋁合金門(mén)),此門(mén)平時(shí)常閉,粉房粉塵堆積過(guò)高時(shí)需打開(kāi)此門(mén)對堆料進(jìn)行平整或將產(chǎn)品裝袋。
(五)爆燃事故發(fā)生后現場(chǎng)情況
爆燃事故導致建筑內粉房、操作間所有門(mén)窗毀壞,內墻坍塌,頂板塌落。外間冷庫間的南側廊道窗戶(hù)連邊框徹底摧毀,北墻和西墻上的窗戶(hù)玻璃破碎,爆炸沖擊波和火焰還造成外間冷庫頂部和建筑物屋頂之間出現過(guò)火痕跡。
(六)死(傷)者基本情況
1.死者:尤亮,男,60歲,北京市房山區周口店地區車(chē)廠(chǎng)四區15號,北京燕山華正塑料有限公司粉碎機操作工。經(jīng)法醫鑒定,尤亮因埋壓造成窒息死亡。
2.傷者:許玉柱,男,53歲,北京市房山區石樓鎮支樓村西區116號,北京燕山華正塑料有限公司職工。目前正在醫院治療,病情穩定。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2019年3月2日,北京燕山華正塑料有限公司經(jīng)理朱秀文安排尤亮和許玉柱進(jìn)行聚乙烯蠟粉碎作業(yè),其中尤亮負責操作粉碎機、許玉柱負責將冷庫內的聚乙烯蠟搬運至粉碎機旁。
2019年3月4日8時(shí)許,尤亮、許玉柱二人按照經(jīng)理朱秀文要求繼續作業(yè)。11時(shí)許,許玉柱正從外間冷庫經(jīng)走廊向粉碎機操作間搬運原料,走至操作間門(mén)口時(shí),突然發(fā)生爆燃。爆燃產(chǎn)生的沖擊波將許玉柱推至院內,造成其受傷;正在粉碎作業(yè)的尤亮被塌落的頂板埋壓在粉碎機旁。
(二)事故救援處置情況
事故發(fā)生后,區領(lǐng)導及區應急管理局、區委政法委、房山公安分局、區市場(chǎng)監管局、房山消防支隊及城關(guān)街道等部門(mén)立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置。
2019年3月4日11時(shí)9分,消防總隊119指揮中心部署警力,11時(shí)22分,城關(guān)中隊、竇店中隊及支隊全勤指揮部相繼到達現場(chǎng),組織救援。一名受傷人員被120送往醫院治療,經(jīng)了解,仍有一名被困人員被埋壓,立即成立兩個(gè)搜救組,一組利用雷達生命探測儀試圖對被埋壓人員進(jìn)行精確定位,一組運用破拆工具清理地面掉落的水泥板,最后確定了被困人員的具體位臵,但被困人員身體仍被倒塌的樓板埋壓,考慮現場(chǎng)環(huán)境狹小,不利于運用大型機械施救,救援人員運用繩索在保證被困人員不被二次傷害的前提下,采用人力牽引方式進(jìn)行救援,12時(shí)33分,被埋人員被救出,經(jīng)120現場(chǎng)確認,被困人員已無(wú)生命體征。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.初始爆炸點(diǎn)的確認
根據現場(chǎng)勘查,粉房位臵破壞最為嚴重,初始爆炸點(diǎn)發(fā)生在利用沉降室收集成品的粉房?jì)?。事故現場(chǎng)清理完坍塌的垃圾后,可以清楚地發(fā)現粉房所處區域內依然堆積大量粉碎好的成品聚乙烯蠟粉塵,如下圖所示。粉房的南墻、西墻已不復存在,屋頂全部坍塌,北墻和東墻的鉸接處出現明顯的因爆炸導致的裂隙。除粉房外,其他位臵不存在發(fā)生初始粉塵爆炸的條件。
破壞最嚴重的粉房區域
2.點(diǎn)燃源的確認
聚乙烯蠟的熔點(diǎn)為100℃左右,閃點(diǎn)約為270℃,相對較低,容易受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣(聚乙烯蠟在高溫條件下發(fā)生裂解,產(chǎn)生聚乙烯蠟可燃蒸氣)。
現場(chǎng)打開(kāi)粉碎機,未發(fā)現粉碎機內部存在鐵釘、鐵絲、刀片等金屬異物,粉碎機葉輪無(wú)明顯變形故障,粉碎機表面無(wú)明顯剮蹭痕跡,可以排除金屬異物進(jìn)入粉碎機摩擦撞擊形成點(diǎn)燃源的可能性。經(jīng)拆開(kāi)粉碎機外殼和葉輪,發(fā)現粉碎機底部排料口上覆蓋的6塊篩網(wǎng)大部分面積已被碳化結塊物料堵塞,如下圖所示,說(shuō)明事故前粉碎機不能正常排料,導致大量物料在葉片的強烈擠壓、摩擦作用下升溫、融化并氣化,產(chǎn)生了一定的可燃蒸氣,被擠壓、摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃,同時(shí)引燃粉碎機腔體內聚集的少量可燃蒸氣,燃燒產(chǎn)物(火焰或火星)通過(guò)排料管進(jìn)入粉房,引爆了粉房?jì)冗_到爆炸濃度的的粉塵云。
粉碎機葉輪
粉碎機葉片底部碳化的物塊
3.可燃蒸氣參與燃燒的可能性分析
聚乙烯蠟的熔點(diǎn)和閃點(diǎn)均比較低。粉碎機葉片不斷摩擦難以及時(shí)排出的聚乙烯蠟粉末,很容易將溫度升至閃點(diǎn)以上,此時(shí)由于粉碎機內部空間極為有限,聚乙烯蠟融化、氣化所釋放的可燃蒸氣容易達到爆炸下限濃度。粉碎機入料口管道內壁上留下的過(guò)火痕跡也進(jìn)一步表明,粉碎機內部應該發(fā)生過(guò)可燃氣體的著(zhù)火。
入料口管道內壁留下的過(guò)火痕跡
根據現場(chǎng)勘驗、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、相關(guān)書(shū)證,專(zhuān)家組確認事故直接原因為:片狀的聚乙烯蠟在高速旋轉的粉碎機葉片作用下被 粉碎,同時(shí)被正壓氣流沿著(zhù)粉碎機底部的送粉管吹送至粉房?jì)?,粉房較密閉,粉塵在該房間內形成了高濃度的粉塵云環(huán)境;事故發(fā)生前,粉碎機內部篩網(wǎng)嚴重堵塞,導致下料不暢,物料在粉碎機內過(guò)度摩擦、受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣,被擠壓、摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃,引燃了粉碎機內部的可燃蒸氣,火焰(或火星)經(jīng)由送粉管傳播至粉房?jì)纫挤蹓m云,進(jìn)而發(fā)生粉塵爆炸。
(二)間接原因
1.北京燕山華正塑料有限公司采用沉降室收塵的生產(chǎn)工藝設臵不規范,違反了《粉塵爆炸危險場(chǎng)所用除塵系統安全技術(shù)規范》AQ4273-2016第4.1.d條的規定(除塵系統不應采用以沉降室為主的重力沉降除塵方式)。
2.北京燕山華正塑料有限公司安全生產(chǎn)責任制不健全,未對職工進(jìn)行崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓和安全教育,致使工人安全意識淡??;未向工人明確告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施;未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析,根據安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規的規定,調查組認定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、對相關(guān)責任人員和責任單位的責任分析及處理建議
(一)建議追究刑事責任的人員
北京燕山華正塑料有限公司主要負責人劉燕艷未切實(shí)履行法定安全管理職責,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負有直接責任。
北京燕山華正塑料有限公司經(jīng)理朱秀文作為本單位生產(chǎn)、安全直接管理人員,未及時(shí)發(fā)現并排查安全事故隱患,對事故負有直接責任。
建議公安機關(guān)對北京燕山華正塑料有限公司主要負責人劉燕艷、經(jīng)理朱秀文立案偵查,追究其刑事責任。
(二)建議給予行政處罰的單位
北京燕山華正塑料有限公司生產(chǎn)工藝設臵不規范,未健全安全生產(chǎn)責任制,安全管理不到位,未向工人明確告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施,安全培訓不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第四十一條,《粉塵爆炸危險場(chǎng)所用除塵系統安全技術(shù)規范》AQ4273-2016第4.1.d條的規定,對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定,建議給予該單位罰款叁拾肆萬(wàn)元人民幣的行政處罰。
(三)建議追究其他責任
建議區紀委區監委對負有屬地責任的田各莊村調查問(wèn)責。
五、事故防范和整改措施建議
針對事故發(fā)生,全區各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓,一是未對職工進(jìn)行安全教育培訓,二是主要負責人未履行安全管理職 責等問(wèn)題。加強堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”紅線(xiàn),嚴格落實(shí)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,落實(shí)各項安全生產(chǎn)政策措施,全面提高生產(chǎn)過(guò)程的安全管理水平,切實(shí)加強本企業(yè)安全管理工作。
(一)嚴格落實(shí)主體責任
北京燕山華正塑料有限公司要健全安全生產(chǎn)責任制度,加強嚴格規范企業(yè)內部經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng),落實(shí)安全管理責任。要加強技術(shù)管理、安全管理,加強對生產(chǎn)過(guò)程的指導、管理,督促所屬人員嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,加強安全教育培訓,及時(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作,杜絕違章作業(yè)的現象發(fā)生,消除事故隱患。
(二)加強涉爆粉塵企業(yè)安全生產(chǎn)過(guò)程管理
全區涉爆粉塵企業(yè)要深刻吸取事故教訓,嚴格規范企業(yè)內部經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng),建立、健全并嚴格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制。要嚴格執行安全操作規程,遵守粉塵清掃除塵制度,加強粉塵涉爆安全培訓,提高粉塵安全風(fēng)險辨識能力,確保企業(yè)不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
(三)加大行政監管力度
各行業(yè)管理部門(mén)要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責,督促各責任主體落實(shí)安全責任,深入開(kāi)展行業(yè)大檢查活動(dòng)。各屬地政府要加強對轄區內生產(chǎn)企業(yè)安全管理,合理安排監督力量,制定可行的監督檢查計劃,嚴格管理,防止類(lèi)似事故發(fā)生。全區范圍內危險化學(xué)品企業(yè)要加強對生產(chǎn)原料來(lái)源和生產(chǎn)產(chǎn)品的雙向控制,實(shí)現來(lái)源可循、去向可溯。