元泰豐(包頭)生物科技有限公司“6·08”較大生產(chǎn)安全事故調查報告
2019年6月8日11時(shí)30分左右,元泰豐(包頭)生物科技有限公司在建項目施工過(guò)程中,作業(yè)人員在對頂攪拌器漏氣故障進(jìn)行維修時(shí),發(fā)生閃爆事故,導致3人死亡,1人重傷,1人輕傷。
事故發(fā)生后,自治區和包頭市領(lǐng)導高度重視,就做好事故善后處置和調查處理工作提出明確要求。自治區安委會(huì )對該起事故進(jìn)行了掛牌督辦。
2019年6月10日,依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,包頭市人民政府成立了“元泰豐(包頭)生物科技有限公司‘6·08’較大生產(chǎn)安全事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”) ,事故調查組由市應急管理局牽頭,由工會(huì )、公安、紀委等部門(mén)和土右旗人民政府組成,同時(shí)聘請5名技術(shù)專(zhuān)家參與事故調查,并委托鑒定機構和專(zhuān)家進(jìn)行了技術(shù)鑒定。事故調查組下設綜合組、技術(shù)組、管理組、救援評估組、責任追究組共5個(gè)工作組,對事故展開(kāi)全面調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、技術(shù)鑒定、查閱資料和專(zhuān)家論證等,查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位和相關(guān)責任人員的處理建議,提出了事故防范和改進(jìn)工作的措施?,F報告如下:
一、事故責任單位情況
(一)元泰豐(包頭)生物科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“元泰豐公司”)
1.企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)
2.法定代表人:馬培林
3.注冊資本:壹億伍仟萬(wàn)元人民幣整
4.經(jīng)營(yíng)期限:2014年9月29日至2034年9月27日
5.地址:內蒙古自治區包頭市土默特右旗新型工業(yè)園區
2019年4月22日,原包頭市博益潤生新能源科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“原博益潤生公司”)變更為元泰豐公司,土默特右旗市場(chǎng)監督管理局給予核準變更登記。
7.安全管理機構設置情況:截止事故發(fā)生時(shí),該公司生物有機肥項目正在建設中,公司設總經(jīng)理、項目總指揮、項目副總指揮和項目副經(jīng)理各1名,下設設備部、工程造價(jià)部、土建部、電儀部、資料信息部和安全部等6個(gè)工作部門(mén),其中安全部,設部長(cháng)1人,專(zhuān)職安全管理人員3人。
(二)伊喀拓(上海)攪拌設備有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“伊喀拓公司”)
1.企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(外國法人獨資)
2.主要負責人:李文昌
3.注冊資本:壹佰萬(wàn)歐元
4.經(jīng)營(yíng)期限:2016年03月08日至2046年03月07日
5.地址:上海市松江區新橋工業(yè)區新潤路388號3號樓
6.經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)攪拌設備 , 銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品, 機械設備 , 電氣設備及其零配件的批發(fā), 進(jìn)出口, 傭金代理(拍賣(mài)除外), 并提供相關(guān)配套服務(wù)(不涉及國營(yíng)貿易管理商品, 涉及配額, 許可證管理商品的, 按國家有關(guān)規定辦理申請)。(依法須經(jīng)批準的項目, 經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))
8.安全管理機構設置情況:公司有員工 28 人,設安全管理委員會(huì )統一負責安全生產(chǎn)工作,安全管理委員會(huì )設負責人1人,專(zhuān)職安全管理員1人。
(三)山東省顯通安裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“顯通公司”)
1.企業(yè)類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)
2.法定代表人:雷明濤
3.注冊資本:陸仟壹佰萬(wàn)元人民幣整
4.經(jīng)營(yíng)期限:1984年9月18日至2044年9月18日
5.地址:山東省肥城市泰東路008號
6.企業(yè)資質(zhì)情況:(1)石油化工工程施工總承包、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包一級資質(zhì),證書(shū)編號:D137056729,有效期:2018年12月26日至2021年3月14日;(2)建筑工程施工總承包二級,證書(shū)編號:D237065042,有效期:2018年12月25日至2021年3月9日;(3)安全生產(chǎn)許可證證書(shū)編號:(魯)JZ安許證字〔2014〕090516-01,許可范圍:建筑施工,有效期:2017年3月10日至2020年3月9日。
8.顯通公司元泰豐項目部安全管理機構設置情況:配備項目經(jīng)理、項目總工、施工負責人、技術(shù)負責人、技術(shù)員、質(zhì)量管理人員和專(zhuān)職安全管理人員各1人,未單獨設立安全管理機構。
二、相關(guān)單位情況
中國化學(xué)工程第三建設公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中化三建”)
1.企業(yè)類(lèi)型:自然人投資或控股的法人獨資
2.法定代表人:黃慶平
3.注冊資本:壹拾億元人民幣整
4.經(jīng)營(yíng)期限:長(cháng)期
5.地址:安徽省合肥市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區
6.企業(yè)資質(zhì)情況:石油化工工程施工總承包特級資質(zhì),證書(shū)編號:D134011592;市政公用工程施工總承包一級、化工石油設備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包一級、地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包一級、管道工程專(zhuān)業(yè)承包一級、鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包一級等資質(zhì),資質(zhì)證書(shū)編號:A0094134040372。安全生產(chǎn)許可證證書(shū)編號:(皖)JZ安許證字〔2004〕000060,有效期:2016年12月27日至2019年12月27日。
中化三建公司下轄1個(gè)設計院、2個(gè)技術(shù)中心、14個(gè)全資子公司、22個(gè)專(zhuān)業(yè)化工程公司以及數10個(gè)區域性分公司、項目經(jīng)理部。元泰豐公司生物有機肥項目由中化三建公司江蘇分公司包頭項目部承建。中化三建公司江蘇分公司成立于2005年,位于江蘇省無(wú)錫市江陰市,是中化三公司所屬區域性分公司,負責人姚景浩,統一社會(huì )信用代碼91320281782050837X。項目部配備項目經(jīng)理、施工經(jīng)理和項目總工各1人,下設安全部、設材部、工程部、經(jīng)營(yíng)部、財務(wù)部、綜合辦公室、質(zhì)量部等7個(gè)部門(mén),安全部設部長(cháng)1人,專(zhuān)職安全管理人員1人。
三、項目建設及檢維修情況
(一)項目建設情況
元泰豐公司生物有機肥項目總投資6.1億元。2015年10月28日,原土默特右旗經(jīng)濟科技和信息化局對原博益潤生公司煤基生物有機肥項目進(jìn)行了備案(土右經(jīng)信審批〔2015〕18號);2016年8月30日,原土默特右旗規劃局對原博益潤生公司煤基生物有機肥項目頒發(fā)了建設用地規劃許可證(地字第150221201613),用地性質(zhì)為工業(yè)用地,用地面積267870.01平方米,建設規模173314.1平方米;2017年6月13日,原包頭市安全生產(chǎn)監督管理局組織評審并通過(guò)了《博益潤生公司生物有機肥項目(一期)安全生產(chǎn)專(zhuān)篇》。
2018年6月10日,原博益潤生公司與中化三建簽訂了原博益潤生該項目《建設工程施工合同》。合同約定承包范圍:建筑(土建工程)、給排水、鋼結構、設備(含非標設備制作安裝)、管道、電氣、儀表、電信、采暖通風(fēng)、防腐保溫、無(wú)損探傷等。
2018年7月6日,原博益潤生公司與伊喀拓公司簽訂了采購HWL2000型號攪拌器《采購合同》。合同約定采購伊喀拓公司1000立方頂攪拌器28臺,第一批發(fā)貨10臺,第二批發(fā)貨18臺。
2018年12月20日,第一批10臺1000立方頂攪拌器開(kāi)始安裝,伊喀拓公司派技術(shù)人員負責安裝技術(shù)指導,原博益潤生公司負責安裝人員和相關(guān)經(jīng)費保障,2019年1月中旬安裝完成。合同約定質(zhì)量保證期為最終驗收合格后12個(gè)月或貨到后的18個(gè)月,二者之中以先到期者為準。事故發(fā)生時(shí),頂攪拌器仍在質(zhì)量保證期內。
2018年12月21日,中化三建與顯通公司簽訂了《博益潤生生物有機肥示范項目施工專(zhuān)業(yè)分包合同》。分包工程內容:碳鋼拱頂儲罐制作安裝、鋼結構制作安裝、拱頂罐外壁加熱盤(pán)制作安裝、工藝管道制作安裝和地埋管制作安裝等。
截止事故發(fā)生時(shí),第一批10臺1000立方頂攪拌器正在進(jìn)行荷載調試,第二批18臺頂攪拌器還未安裝。
(二)攪拌器安裝與維修情況
2019年1月中旬,頂攪拌器安裝完成后,原博益潤生公司對頂攪拌器進(jìn)行攪拌測試及反應器氣密性測試,發(fā)現攪拌器水封槽連接處有漏氣現象,當時(shí)由伊喀拓指導在連接處進(jìn)行密封膠涂抹密封處理,但后期漏氣現象一直存在。
2019年4月22日,伊喀拓派工程師陶文平進(jìn)行現場(chǎng)處理,當時(shí)采用密封墊對漏氣部位進(jìn)行密封,但經(jīng)過(guò)氣密性檢測,漏氣問(wèn)題仍未得到有效解決。
2019年5月16日,伊喀拓公司在之前維修的基礎上,根據元泰豐公司(原博益潤生公司)提出的焊接意見(jiàn),制定了焊接不銹鋼筒罩包住水封輪轂的具體維修方案,并征得了元泰豐公司的同意。
2019年6月7日8時(shí)30分左右,伊喀拓公司工程師陶文平到達元泰豐公司,與元泰豐公司設備工程師馮飚對接維修事宜。馮飚帶陶文平對伊喀拓公司郵寄的相關(guān)設備進(jìn)行了驗收。
6月7日10時(shí)左右,陶文平向馮飚提出請幫助協(xié)調施工人員處理設備漏氣焊接的相關(guān)事宜。于是,馮飚帶陶文平找到了中化三建公司元泰豐項目部現場(chǎng)經(jīng)理范金東,范金東隨即將顯通公司技術(shù)負責人劉現強引薦給陶文平。
6月8日,陶文平與顯通公司達成口頭協(xié)議,談定維修價(jià)錢(qián)合計為6800元。
四、事故罐體、攪拌器及調試情況
(一)事故罐體基本情況
發(fā)生事故的1000立方罐編號為R992205,罐體為圓柱形,罐頂為錐形,內徑11500mm,容器總高13050mm,最大裝料容積885m3。
(二)攪拌器基本情況
R992205號1000立方罐體攪拌器于2019年1月安裝完成,型號為HWL2000,攪拌器工作溫度30℃-40℃,額定功率30kW,轉速為19轉/分鐘。
(三)攪拌器調試情況
調試初期,罐體內是煤泥與水(重量比為1:1)的混合物料,經(jīng)過(guò)生物催化,物料粘稠度會(huì )發(fā)生變化。頂攪拌器主要作用是確保物料攪拌均勻、不沉積,是設備穩定運行的基礎,因此需要進(jìn)行長(cháng)時(shí)間轉動(dòng)測試,以便獲取滿(mǎn)足生產(chǎn)時(shí)物料攪拌均勻、不沉積條件下攪拌器的各項運行數據,為該項目后期5000立方罐攪拌器的選型提供技術(shù)參數。
2019年2月25日,開(kāi)始對10臺1000立方頂攪拌器進(jìn)行加水輕負荷測試,2019年3月6日,開(kāi)始對10臺1000立方頂攪拌器進(jìn)行加煤泥和水荷載負荷測試。測試發(fā)現,攪拌器水封槽處有漏氣現象。
五、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
6月8日10時(shí)許,顯通公司現場(chǎng)技術(shù)負責人劉現強和工人趙勝?lài)?、林澤、伊喀拓公司工程師陶文平進(jìn)入罐區處理頂攪拌器水封槽漏氣問(wèn)題,準備進(jìn)行焊接作業(yè),10時(shí)50分許,完成焊機搭接等焊接前準備工作。
10時(shí)58分,陶文平電話(huà)告知元泰豐公司一罐區負責人陳士民要在罐頂進(jìn)行焊接作業(yè),需要辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》,陳士民安排操作工班長(cháng)劉樂(lè )負責辦理。劉樂(lè )給元泰豐公司安環(huán)部打電話(huà)請求派人去罐頂進(jìn)行安全檢查,同時(shí),安排操作工王旭去罐頂負責監護并具體辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》。
11時(shí)20分,元泰豐公司安全部長(cháng)楊繼強、操作工王旭先后來(lái)到罐頂。楊繼強將氣體檢測儀伸進(jìn)水封槽空隙處對罐體內可燃氣體進(jìn)行檢測,LEL(爆炸下限)顯示“0”,并在《動(dòng)火安全作業(yè)證》“分析數據”欄填寫(xiě)“LEL0%”,同時(shí)在“罐區內動(dòng)火點(diǎn)周?chē)扇細怏w檢測合格,并達到動(dòng)火條件”欄中簽字確認。同時(shí),楊繼強便讓現場(chǎng)工人做焊接前的準備工作。根據元泰豐公司動(dòng)火作業(yè)審批相關(guān)規定,《動(dòng)火安全作業(yè)證》還需要罐區負責人陳士民確認簽字。于是楊繼強安排王旭去找陳士民進(jìn)行安全確認簽字。11時(shí)28分,王旭便沿罐體樓梯往下走,準備去找陳士民簽字。
11時(shí)30分,在未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》的情況下,劉現強安排趙勝?lài)土譂蛇M(jìn)行焊接,林澤用電焊機點(diǎn)焊了一下后,發(fā)現攪拌軸處有氣泡冒出,懷疑是沼氣泄露,便轉頭準備離開(kāi),此時(shí)罐體發(fā)生閃爆。
事故發(fā)生后,罐頂與罐體結合處約占周長(cháng)的2/3長(cháng)度被撕裂,罐頂中心區域、安裝攪拌器框架下方罐頂向下變形,陶文平、劉現強、趙勝?lài)蛔冃蔚墓摅w頂部擠壓,造成死亡,罐體頂部區域有多處血跡,林澤被閃爆沖擊至罐體邊緣,楊繼強頭部輕微受傷。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,王旭立即向一罐區負責人陳士民進(jìn)行了報告。陳士民組織人員疏散,拉警戒線(xiàn)。11點(diǎn)37分,陳士民安排賈鵬撥打120急救電話(huà),并在路口指引急救車(chē)。隨后元泰豐公司副總經(jīng)理彭飛到達現場(chǎng)后立即組織開(kāi)展人員搶救,安排溫紅春協(xié)調吊車(chē)及救援物資到達事故現場(chǎng)進(jìn)行人員搶救。11時(shí)45分,安全員閆彩霞向土右旗應急管理局匯報事故情況。11時(shí)55分,吊車(chē)將傷員林澤救援至安全區域,11時(shí)58分,120救護車(chē)輛到達事故現場(chǎng),趙勝?lài)?、劉現強經(jīng)醫護人員確認已死亡,陶文平、林澤被送往醫院進(jìn)行搶救,楊繼強被送往醫院進(jìn)行包扎治療,陶文平經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。
六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 傷害程度 | 培訓情況 | 就業(yè) 類(lèi)型 | 住址 |
陶文平 | 男 | 47 | 工程師 | 死亡 | 培訓 | 合同工 | 山東省即墨市文化路638號23號樓1單元202戶(hù) |
劉現強 | 男 | 38 | 技術(shù)管理 | 死亡 | 培訓 | 臨時(shí)工 | 山東省肥城市安駕莊鎮劉家顏子村63號 |
趙勝?lài)?/span> | 男 | 42 | 鉚工 | 死亡 | 培訓 | 臨時(shí)工 | 山東省兗州市興隆鎮火神廟村227號 |
林 澤 | 男 | 40 | 鉚工 | 重傷 | 培訓 | 臨時(shí)工 | 吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣前郭爾羅斯鎮文化街文智委五組 |
楊繼強 | 男 | 31 | 安全部長(cháng) | 輕傷 | 培訓 | 合同工 | 包頭市昆區中冶水晶城九號樓2605室 現實(shí)際居住在土右旗阿刀亥小區 |
事故造成直接經(jīng)濟損失約500萬(wàn)元,其他損失尚需最終核定。
七、事故原因分析和性質(zhì)認定
(一)直接原因
事故罐體內物料反應生成甲烷氣體,甲烷氣體濃度達到爆炸極限。管理人員違章指揮,作業(yè)人員冒險進(jìn)行焊接作業(yè)導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.元泰豐公司
一是項目用于安全保護、置換用的制氮裝置未完成安裝。6月7日,采用瓶裝氮氣對罐體內的氣體進(jìn)行過(guò)置換,存在置換不徹底。
二是作業(yè)前對作業(yè)環(huán)境存在安全風(fēng)險辨識不到位,未制定與工藝結合的作業(yè)方案,未對進(jìn)入廠(chǎng)區內的作業(yè)人員進(jìn)行安全告知和安全技術(shù)交底。
三是隱患排查不到位,對動(dòng)火作業(yè)等級判定不準確,罐體間存在甲烷氣體互串可能,可燃氣體檢測取樣無(wú)代表性,氣體檢測方法和取樣位置不準確。
四是安全生產(chǎn)管理制度和操作規程不健全,未制定全員安全生產(chǎn)責任制,大部分人員對自身工作崗位的安全生產(chǎn)職責不清楚,甚至是不知道。
五是安全教育培訓不到位。員工不清楚如何進(jìn)行置換、檢測、可靠隔斷等;臨時(shí)作業(yè)時(shí),未對相關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)安全培訓;未制定2019年度教育培訓計劃;企業(yè)主要負責人和項目負責人未取得安全合格證。
六是未與維修單位簽訂安全管理協(xié)議,對維修單位的安全管理松懈,沒(méi)有安全告知、臨時(shí)安全培訓等資料,對外來(lái)作業(yè)人員的管理處于失管狀態(tài)。
2.伊喀拓公司
一是對臨時(shí)雇用的焊接作業(yè)人員資格審核把關(guān)不嚴,沒(méi)有發(fā)現焊接人員不具備焊工資質(zhì)。對臨時(shí)雇用人員安全管理不到位,動(dòng)火作業(yè)前未進(jìn)行安全告知,未進(jìn)行安全教育。
二是對動(dòng)火作業(yè)環(huán)境存在的安全隱患和危險因素辨識不到位,對作業(yè)罐體可能存在的安全隱患判斷不準確。
三是危險作業(yè)審批管理制度執行不到位,焊接作業(yè)前對作業(yè)環(huán)境的安全確認執行存在嚴重錯誤。
四是現場(chǎng)技術(shù)負責人(同為現場(chǎng)管理人員)安全知識缺乏,在未辦理完動(dòng)火審批手續的前提下,對違章指揮和冒險作業(yè)行為沒(méi)有及時(shí)制止。
3.顯通公司
一是在無(wú)《工作聯(lián)系單》且未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》,未履行完審批手續的情況下,違反規定進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。
二是安全管理不善,安全管理機構、規章制度、應急預案、安全生產(chǎn)責任制、隱患排查臺賬等機構和制度建設不完善。
三是安全培訓教育不到位,從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識,安全防范意識不強。
四是特種作業(yè)人員管理不到位,對特種作業(yè)人員資格審核把關(guān)不嚴,安排不具備焊工資質(zhì)的人員進(jìn)行焊接作業(yè)。
(三)事故性質(zhì)認定
經(jīng)調查認定,元泰豐(包頭)生物科技有限公司“6·08”事故為一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
八、對事故責任單位和責任人員的處理建議
(一)免于追責人員 (共3人)
1.陶文平, 伊喀拓公司技術(shù)工程師。對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位,對作業(yè)罐體可能存在的安全隱患判斷不準確。雖在動(dòng)火作業(yè)前提出要求元泰豐公司辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》,但執行動(dòng)火審批制度不到位,在未辦理完動(dòng)火作業(yè)審批手續的情況下,對違章動(dòng)火作業(yè)未及時(shí)制止。鑒于陶文平在事故中死亡,建議不予追究責任。
2.劉現強,顯通公司元泰豐項目部技術(shù)負責人。安全意識淡薄,安全知識嚴重缺乏,在無(wú)《工作聯(lián)系單》的情況下,安排人員進(jìn)行作業(yè)。在未經(jīng)允許且未辦理臨時(shí)用電手續的情況下,安排人員私自搭接臨時(shí)用電。違反動(dòng)火作業(yè)規定,在未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》,未履行完相關(guān)審批手續的情況下,違章冒險指揮動(dòng)火作業(yè)。鑒于劉現強在事故中死亡,建議不予追究責任。
3.趙勝?lài)?/span>,顯通公司元泰豐項目部鉚工。安全意識淡薄,盲目服從現場(chǎng)管理人員的冒險違章指揮,不具備電工資質(zhì)搭接臨時(shí)用電,不具備焊工資質(zhì)進(jìn)行焊接作業(yè),對違章指揮作業(yè)沒(méi)有及時(shí)拒絕。鑒于趙勝?lài)谑鹿手兴劳?,建議不予追究責任。
(二)建議公安部門(mén)立案偵查人員(共2人)
1.楊繼強,元泰豐公司安全部長(cháng)。安全生產(chǎn)意識淡薄,安全管理職責履行不到位,對本起事故中的動(dòng)火作業(yè)危險性辨識不清。對本次動(dòng)火作業(yè)判定動(dòng)火作業(yè)級別為“一級”,動(dòng)火作業(yè)分級判定存在錯誤。可燃氣體檢測方法存在錯誤,對此次動(dòng)火作業(yè)可燃氣體檢測確認方面存在失誤。未嚴格履行監督職責,在沒(méi)有辦理完動(dòng)火作業(yè)審批手續的情況下,未采取有效措施及時(shí)制止動(dòng)火作業(yè)行為。建議公安機關(guān)立案偵查。
2.林澤,顯通公司元泰豐項目部鉚工。安全意識淡薄,不具備焊工資質(zhì)進(jìn)行焊接作業(yè),盲目服從現場(chǎng)管理人員的冒險違章指揮,對違章指揮作業(yè)沒(méi)有及時(shí)拒絕。建議公安機關(guān)立案偵查。
(三)建議給予行政處罰人員(共8人)
1.陳士民,元泰豐公司一罐區負責人。對責任區域的安全隱患辨識不清,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現臨近其負責區域的配電箱長(cháng)期處于開(kāi)放狀態(tài)。對責任區域安全管理不到位,在接到陶文平要求動(dòng)火作業(yè)的電話(huà)后,沒(méi)有及時(shí)趕到作業(yè)現場(chǎng),沒(méi)有認真督促作業(yè)人員履行相關(guān)審批手續。未認真執行氣體置換相關(guān)規定,氣體置換不徹底。對進(jìn)入本職管轄區域的作業(yè)人員資質(zhì)審核把關(guān)不嚴,沒(méi)有審查作業(yè)人員資質(zhì)。建議根據原國家安監總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對陳士民處以行政罰款玖仟元整(¥9,000)。
2.馮飚,元泰豐公司設備工程師。安全生產(chǎn)意識淡薄,未督促相關(guān)人員嚴格履行安全技術(shù)交底。建議根據原國家安監總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對馮飚處以行政罰款玖仟元整(¥9,000)。
3.彭飛,元泰豐公司副總經(jīng)理兼項目總指揮。安全管理不到位,安全生產(chǎn)制度和操作規程執行不到位,安全生產(chǎn)知識缺乏,對建設項目的管理存在漏洞,未取得安全管理人員《安全生產(chǎn)知識和管理能力考試合格證》。建議根據原國家安監總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對彭飛處以行政罰款玖仟玖佰元整(¥9,900)。
4.彭敏,元泰豐公司總經(jīng)理。安全管理不到位,安全培訓不到位,安全生產(chǎn)制度和操作規程執行不到位。未取得主要負責人《安全生產(chǎn)知識和管理能力考試合格證》。建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定,對彭敏處以上一年年收入40%的罰款。
5.馬培林,元泰豐公司董事長(cháng)、法定代表人。安全管理不到位,安全培訓不到位,安全生產(chǎn)制度和操作規程執行不到位。未取得主要負責人《安全生產(chǎn)知識和管理能力考試合格證》。建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定,對馬培林處以上一年年收入40%的罰款。
6.李文昌,伊喀拓公司中國區總經(jīng)理,法定代表人。安全管理不到位,督促從業(yè)人員嚴格執行采購方安全制度和操作規程不到位。建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定,對李文昌處以上一年年收入40%的罰款。
7.代博海,顯通公司元泰豐項目部負責人。安全管理存在漏洞,對項目部安全管理不到位,安全教育培訓不到位。安全管理機構、規章制度、應急預案、安全生產(chǎn)責任制、隱患排查臺賬等建設不完善。建議根據原國家安監總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對代博海處以行政罰款玖仟元整(¥9,000)。
8.雷明濤,顯通公司法定代表人。對項目部安全生產(chǎn)工作安排部署、檢查指導不到位。建議根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條規定,對雷明濤處以上一年年收入40%的罰款。
(四)已接受紀委監委組織處理人員(共3人)
1.李鎖,土右旗新型工業(yè)園區管委會(huì )主任,旗安全生產(chǎn)委員會(huì )副主任。對李鎖進(jìn)行談話(huà)提醒并在旗委常委會(huì )上做出深刻檢查。
2.云楞,土右旗新型工業(yè)園區管委會(huì )副主任,分管安全生產(chǎn)工作。對云楞進(jìn)行談話(huà)提醒并在黨組會(huì )上做出深刻檢查。
3.王維綱,土右旗新型工業(yè)園區管委會(huì )規劃建設部部長(cháng),負責園區內安全生產(chǎn)監督管理工作。對王維綱進(jìn)行誡勉談話(huà)。
(五)建議給予行政處罰的事故責任單位
1.元泰豐公司,對頂攪拌器水封槽漏氣維修作業(yè)過(guò)程未采取有效的安全防范措施,對罐體內存在的甲烷氣體的危險性辨識不到位。對維修單位安全管理不到位,安全技術(shù)交底不到位。安全生產(chǎn)管理制度和操作規程不健全,安全教育培訓不到位。安全生產(chǎn)責任制落實(shí)和安全生產(chǎn)管理制度、操作規程執行及隱患排查治理不到位。建議根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定,對元泰豐公司處以行政罰款伍拾肆萬(wàn)元整(¥540,000),并提請自治區應急管理廳將元泰豐公司納入“黑名單”管理。
2.伊喀拓公司,對維保人員的安全管理不到位,安全培訓教育不到位,從業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境安全隱患辨識和危險因素辨識不準確。在未辦理完動(dòng)火作業(yè)審批手續的情況下,違章進(jìn)行焊接作業(yè)。建議根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定,對伊喀拓公司處以行政罰款伍拾萬(wàn)元整(¥500,000)。
3.顯通公司,安全管理不善,無(wú)《工作聯(lián)系單》且在未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》,未履行完審批手續的情況下,違反規定進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。特種作業(yè)人員管理不到位,安排不具備焊工資質(zhì)的人員進(jìn)行焊接作業(yè)。安全管理機構、規章制度、應急預案、安全生產(chǎn)責任制、隱患排查臺賬等機構和制度建設不完善,安全培訓教育不到位。建議根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定,對顯通公司處以行政罰款伍拾萬(wàn)元整(¥500,000)。
(六)責成土右旗人民政府進(jìn)一步明確在建項目企業(yè)監管的行業(yè)主管部門(mén),不斷夯實(shí)安全監管責任。
(七)在事故調查過(guò)程中發(fā)現中化三建公司江蘇分公司包頭項目部在安全生產(chǎn)管理方面存在違法違規問(wèn)題,建議包頭市應急管理局對其進(jìn)行立案查處。
(八)建議元泰豐公司根據相關(guān)法律法規,對不具備安全生產(chǎn)管理能力的人員進(jìn)行崗位調整,并給予處理。
(九)在本起事故中,如有其他涉嫌犯罪的責任人,由公安部門(mén)立案偵查。
九、事故防范和整改措施
(一)提高政治站位,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。土右旗黨委政府要開(kāi)展警示教育,深刻吸取事故教訓。以更加有力措施督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,持續加大政府監管責任落實(shí)力度,著(zhù)力構建上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)調、共同推進(jìn)的工作格局。
(二)強化源頭管控,加大對在建項目的安全管理。土右旗黨委政府要嚴格按照〔包安委辦發(fā)〔2019〕17號〕文件要求,對在本轄區內的所有在建工程項目進(jìn)行全覆蓋的排查,持續加大對易發(fā)生爆炸、坍塌、高處墜落、起重機械事故等危險性較大的建筑工程的監管力度。
(三)加強監管隊伍建設,不斷提高履職盡責的綜合能力。土右旗黨委政府要進(jìn)一步落實(shí)屬地監管責任,持續加強安全監管職責部門(mén)的監管力量建設,確保監管能力與工作任務(wù)相適應,提高依法履職的水平。土右旗新型工業(yè)園區要進(jìn)一步加強對園區內企業(yè)的安全監管力度,確保園區內安全生產(chǎn)穩步推進(jìn)。
(四)元泰豐公司要強化安全教育培訓,提升各類(lèi)人員安全管理素質(zhì)。加大安全教育培訓力度,堅決杜絕“三違”。一是加強企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓工作,加大培訓、考核力度,提升安全管理能力水平。二是加強職工安全教育和培訓工作,強化職工安全生產(chǎn)意識,提升職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平,杜絕“三違”行為。三是加強事故警示教育工作,要針對此次事故進(jìn)行有針對性的警示教育,進(jìn)一步提升企業(yè)員工安全生產(chǎn)意識。
(五)元泰豐公司要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理體系。加大制度執行力度,加強危險作業(yè)的安全管理,嚴格落實(shí)危險作業(yè)審批、專(zhuān)人監護等制度規定。加強安全生產(chǎn)管理人員隊伍管理,全面審查安全管理資質(zhì)證書(shū),杜絕無(wú)證上崗問(wèn)題的再次發(fā)生。
(六)元泰豐公司要全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理。嚴格依法落實(shí)企業(yè)主體責任,立即開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查,全面查找存在的安全隱患和管理過(guò)程中存在的漏洞,及時(shí)消除隱患,防微杜漸、舉一反三,防止類(lèi)似等事故再次發(fā)生。
(七)顯通公司要加強對項目部的管理。監督、指導元泰豐項目部建立健全各項安全生產(chǎn)制度和操作規程,加強人員教育培訓,嚴格特種作業(yè)人員管理,狠抓各項制度執行,堅決杜絕違章作業(yè)。
(八)伊喀拓公司要加大安全生產(chǎn)力度,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。深刻吸取“6·08”事故教訓,加大安全教育培訓力度,不斷提高企業(yè)職工安全生產(chǎn)意識,不斷提升維保人員自身防護意識。