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陜西延安延川縣新泰煤礦“8·21”重大瓦斯爆炸事故

近日,國家礦山安全監察局陜西局發(fā)布事故調查報告認定

陜西延安延川縣新泰煤礦“8·21”重大瓦斯爆炸事故
是一起因煤礦嚴重違法違規生產(chǎn)
地方政府煤礦安全監管履職不到位
而導致的生產(chǎn)安全責任事故


事故直接原因


排放301盤(pán)區運輸巷密閉墻以里盲巷內瓦斯時(shí),排出的瓦斯一部分通過(guò)約0.6米高的N001301停采切眼隨風(fēng)流進(jìn)入與之串聯(lián)的301盤(pán)區七聯(lián)巷隱瞞炮掘工作面,一部分擴散蔓延(排瓦斯風(fēng)機產(chǎn)生“循環(huán)風(fēng)”)到301盤(pán)區運輸巷移變硐室區域;301盤(pán)區七聯(lián)巷隱瞞炮掘工作面作業(yè)人員抽煙點(diǎn)火引起瓦斯爆炸,爆炸火焰逆風(fēng)流傳入301盤(pán)區運輸巷密閉墻至移動(dòng)變電硐室區域引起二次瓦斯爆炸。


事故原因分析


1.違規啟封密閉墻。啟封301盤(pán)區運輸巷密閉墻未制定專(zhuān)項安全技術(shù)措施;啟封前未按規定對密閉內瓦斯濃度進(jìn)行探查;啟封時(shí)使用鐵錘砸墻、使用鋼絞鉗剪錨網(wǎng);啟封后未按規定監測瓦斯濃度。


2.違規排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技術(shù)措施;排放瓦斯前未計算巷道配風(fēng)量及風(fēng)機吸風(fēng)量,巷道配風(fēng)量不足,產(chǎn)生循環(huán)風(fēng);排放瓦斯時(shí)回風(fēng)側未停止作業(yè)、未撤人、未斷電,未設置警戒。


3.出入井管理混亂。入井檢身制度執行不嚴,301盤(pán)區七聯(lián)巷隱瞞掘進(jìn)工作面工人違規帶煙火入井;出入井檢身制度執行不到位,隱瞞采掘工作面作業(yè)人員未檢身、未登記、未帶定位卡、未帶自救器;7名排放瓦斯作業(yè)人員入井未攜帶人員位置卡。


4.蓄意隱瞞采掘工作面。蓄意隱瞞布置的301盤(pán)區七聯(lián)巷炮掘工作面未標繪在圖紙上、未登記報表臺賬、未按規定配風(fēng)、未安裝安全監控系統、未安裝人員位置監測系統和應急廣播系統。


5.通風(fēng)系統管理混亂。301盤(pán)區進(jìn)回風(fēng)巷之間3處通風(fēng)設施使用木板代替風(fēng)門(mén)或調節風(fēng)窗,通風(fēng)設施不合格,風(fēng)量嚴重不足,隱瞞采掘工作面4次串聯(lián)通風(fēng),排放瓦斯的局部通風(fēng)機產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)。排放的瓦斯經(jīng)原N001301采面切眼回風(fēng),斷面小,風(fēng)阻大,風(fēng)流不暢。


6.安全監控系統未安裝到位且部分失效。隱瞞采掘工作面未安裝監測監控傳感器;301盤(pán)區六聯(lián)巷以里回風(fēng)流中安設的甲烷傳感器失效,不能實(shí)現瓦斯超限報警功能;301盤(pán)區運輸巷排放瓦斯的局部通風(fēng)機前未安裝甲烷傳感器。


事故發(fā)生經(jīng)過(guò)


2023年8月21日14時(shí)50分

帶班礦領(lǐng)導李志偉(通防副總工程師兼通風(fēng)科科長(cháng))帶領(lǐng)通風(fēng)隊瓦斯檢查班班長(cháng)趙二小,瓦斯檢查員李小剛、高同同、侯志衛,測風(fēng)員劉宏宇、沖塵工白虎等7人下井啟封301盤(pán)區運輸巷里段盲巷密閉并排放瓦斯。

約17時(shí)20分

當班瓦檢員賀飛飛、安檢員張凱凱巡回檢查至301盤(pán)區運輸巷移動(dòng)變電硐室處時(shí)聽(tīng)到301盤(pán)區運輸巷里段有砸墻的聲音,此時(shí)301盤(pán)區運輸巷移動(dòng)變電硐室處瓦斯情況正常。

約18時(shí)

賀飛飛、張凱凱走到301盤(pán)區運輸巷密閉墻處,發(fā)現李志偉和兩名工人正在砸墻,另外四名工人在連接風(fēng)筒;當砸開(kāi)密閉墻下部約三分之一時(shí),賀飛飛攜帶的便攜式瓦斯檢測儀報警顯示密閉墻附近瓦斯濃度超過(guò)4%,用10%量程的光學(xué)瓦檢儀檢查瓦斯,顯示濃度超過(guò)10%。

約18時(shí)30分

賀飛飛、張凱凱離開(kāi)密閉處時(shí),發(fā)現此時(shí)風(fēng)筒已連接到密閉墻砸開(kāi)的洞口,侯志衛用開(kāi)啟2min、停止5~10min的方法交替啟??刂骑L(fēng)機,排放密閉墻內的瓦斯。

18時(shí)40分

當班瓦檢員賀飛飛二次檢查301盤(pán)區運輸巷移動(dòng)變電硐室處上部瓦斯,發(fā)現瓦斯濃度達6.04%,此時(shí)密閉墻內高濃度瓦斯已逆流擴散至移動(dòng)變電硐室處。

約19時(shí)

通風(fēng)副總李志偉帶領(lǐng)瓦斯班長(cháng)趙二小等人陸續來(lái)到移動(dòng)變電硐室。

約19時(shí)30分

賀飛飛和張凱凱離開(kāi)移動(dòng)變電硐室,約20時(shí)31分,兩人巡檢至301盤(pán)區運輸巷六聯(lián)巷口時(shí)聽(tīng)到第一次爆炸聲,沖擊波把兩人沖倒在地,緊接著(zhù)聽(tīng)到第二次爆炸聲。

20時(shí)31分

地面調度室值班員徐鵬鵬、監測監控員孫麗琴同時(shí)發(fā)現“301盤(pán)區變電所斷電、301盤(pán)區回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面局部通風(fēng)機斷電、301盤(pán)區瓦斯傳感器斷線(xiàn)”,徐鵬鵬通過(guò)調度電話(huà)向井下1303綜采工作面皮帶機頭處詢(xún)問(wèn)情況無(wú)人接聽(tīng)。

20時(shí)40分

1303綜采工作面人員向調度室匯報“301盤(pán)區里面出事了,有人員受傷,趕緊派人下井救援”。


事故信息報告情況


2023年8月21日20時(shí)31分,發(fā)生瓦斯爆炸事故。22時(shí)15分,礦長(cháng)王琦向延川縣應急管理局報告了事故,遲報33分鐘。


事故暴露出:

煤礦安全主體責任不落實(shí)

嚴重違法違規組織生產(chǎn)


一是違規布置隱瞞采掘工作面組織生產(chǎn),通過(guò)假密閉、假圖紙、假臺賬等方式蓄意隱瞞,逃避監管監察。
二是日常安全管理混亂。未嚴格執行入井檢身制度,職工入井不帶人員定位卡或帶其他人員的定位卡入井,部分管理人員入井不帶自救器、不帶便攜式瓦斯報警儀;未執行通風(fēng)管理、瓦斯管理以及機電設備管理等制度;實(shí)際控制人夏洪滿(mǎn)擅權,“五職礦長(cháng)”和生產(chǎn)、安全、技術(shù)等科室不履行法定職責。
三是安全投入不足。井下監測監控傳感器、通風(fēng)設備以及保護裝置等安全設備配備不全;安全、生產(chǎn)、技術(shù)等科室專(zhuān)業(yè)人員配備不足,安檢員只有10人,地測科、機電科、通風(fēng)科各缺少一名安全技術(shù)管理人員且長(cháng)期沒(méi)有配備,為應付檢查與10名外單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員簽訂借用協(xié)議。
四是日常安全檢查流于形式。礦井在重大隱患專(zhuān)項整治2023行動(dòng)中,自查重大隱患條數為零,對井下使用非防爆裝載機、非防爆三輪車(chē)、非礦用引風(fēng)機以及淘汰的煤電鉆等重大安全隱患視而不見(jiàn)。
五是技術(shù)管理不到位。未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系,采掘工程平面圖造假,不能反映礦井真實(shí)生產(chǎn)情況;“一通三防”管理混亂,啟封密閉、瓦斯排放未編制安全技術(shù)措施,井下監測監控設施未按規定設置。
六是安全培訓不到位。區隊自行招用人員未經(jīng)培訓入井作業(yè);職工安全生產(chǎn)風(fēng)險意識淡薄,自?;ケR庾R差。


有關(guān)責任人員和單位

處理情況


事故調查組對35名責任人員和相關(guān)單位提出了處理意見(jiàn)建議,省紀委監委對相關(guān)單位及責任人員責任進(jìn)行認定,提出了對監察對象及黨員干部提出問(wèn)責意見(jiàn)。其中:


新泰煤礦實(shí)際控制人、礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、總工程師、安全副礦長(cháng)、當班瓦斯檢查員、安全檢查員等7人移交司法機關(guān)處理;


新泰煤礦法人、投資人及相關(guān)管理人員共13人被給予黨政紀處分和給予罰款、吊銷(xiāo)相關(guān)資格證的行政處罰;


對延川縣、延安市行業(yè)管理、安全監管等部門(mén)11名公職人員給予黨紀政務(wù)處分或組織處理;


對延川縣委書(shū)記、縣長(cháng)和分管負責人、延安市政府分管領(lǐng)導進(jìn)行問(wèn)責,給予黨紀、政務(wù)問(wèn)責處理;


新泰煤礦被依法給予罰款等行政處罰,并納入嚴重失信主體名單管理;


延安市委、市政府向陜西省委、省政府作出深刻檢查;延川縣委、縣政府向延安市委、市政府作出深刻檢查。


事故主要教訓


一、安全發(fā)展理念沒(méi)有樹(shù)牢,存在重生產(chǎn)輕安全現象
落實(shí)國務(wù)院安委會(huì )安全生產(chǎn)“十五條硬措施”有差距,沒(méi)有統籌好發(fā)展與安全的關(guān)系,地方政府注重煤礦產(chǎn)值和GDP增長(cháng),顧慮到地方經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定,在煤礦資源整合工作中安全標準不高,在煤礦安全標準化提級晉檔中監管失之于寬,推進(jìn)煤礦“四化”建設發(fā)力不夠,煤礦安全生產(chǎn)水平整體提升有差距。
二、安全監管工作寬松軟,違法違規行為未有效制止
落實(shí)省委省政府安全生產(chǎn)五十條以及延安市、延川縣等細化措施不力,地方監管部門(mén)對煤礦安全風(fēng)險研判、安全隱患排查、隱蔽致災因素普查治理工作監管督導不力,組織開(kāi)展的煤礦安全檢查不嚴、不細、不實(shí),多次現場(chǎng)檢查未能發(fā)現煤礦違法違規生產(chǎn)行為和存在的重大安全生產(chǎn)隱患。
三、法治意識淡薄,安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)
實(shí)際控制人無(wú)視安全生產(chǎn)法律法規,盲目追求效益,違章指揮,違規冒險組織生產(chǎn)作業(yè);違規布置隱瞞采掘工作面,蓄意逃避監管監察;井下密閉墻造假、圖紙造假、數據造假、入井人員登記造假,為逃避檢查,讓工人通過(guò)開(kāi)設在副井筒的隱蔽通道入井。瓦斯超限后,當班帶班領(lǐng)導仍繼續組織工人冒險作業(yè);安全投入不足,未購置必要的井下安全設備,未構筑井下必要的安全設施,未制定通風(fēng)、機電運輸、安全監測監控等管理制度;未執行作業(yè)規程、安全技術(shù)措施,未執行入井人員、領(lǐng)導帶班下井、事故隱患排查治理等管理制度,工人未培訓安排下井作業(yè)。
四、煤礦安全管理混亂,安全檢查隱患排查走形式
工人出入井未檢身、未登記、未帶定位卡,井下微風(fēng)無(wú)風(fēng)作業(yè),排放瓦斯“一風(fēng)吹”,井下使用非防爆引風(fēng)機、非防爆三輪車(chē),煤礦組織的日常安全檢查、定期安全大檢查刻意回避隱瞞工作面,對上述一系列重大安全隱患習以為常,對工人井下抽煙、現場(chǎng)“三違”作業(yè)等問(wèn)題不管不問(wèn);上級部門(mén)查出的事故隱患屢查屢現;煤礦自己組織的重大事故隱患專(zhuān)項排查整治走過(guò)場(chǎng),在開(kāi)展重大事故隱患排查時(shí),排查出的重大事故隱患為零。
五、汲取事故教訓不深刻,導致事故多發(fā)頻發(fā)
今年以來(lái),延安市轄區煤礦已發(fā)生事故3起,延安市貫屯煤礦曾于2019年也發(fā)生類(lèi)似的瓦斯爆炸事故,但這些事故沒(méi)有引起煤礦警示警醒,也沒(méi)有引起煤礦監管部門(mén)和地方政府的高度重視。對其他事故煤礦暴露出的問(wèn)題,新泰煤礦未認真吸取教訓,未舉一反三,同樣的安全隱患問(wèn)題依然大量存在,安全警示教育走形式,僅2022年就發(fā)生大小工傷事故80起,最終導致這起重大事故發(fā)生。