經(jīng)國務(wù)院安委辦審核通過(guò)，省政府近日批復了廣東省佛山市軌道交通2號線(xiàn)一期工程“2·7”透水坍塌重大事故調查報告。省政府調查組認定，這是一起責任事故。

2018年2月7日20時(shí)40分許，由中交二航局組織施工的佛山市軌道交通2號線(xiàn)一期工程土建一標段（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“TJ1標段”）湖涌站至綠島湖站盾構區間右線(xiàn)工地突發(fā)透水，引發(fā)隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失蹤、8人受傷，直接經(jīng)濟損失約5323.8萬(wàn)元。

調查組查明，事故的直接原因：

• 一是事故發(fā)生段存在深厚富水粉砂層且臨近強透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構機穿越該地段時(shí)發(fā)生透水涌砂涌泥坍塌的風(fēng)險高；

• 二是盾尾密封裝置在使用過(guò)程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產(chǎn)生透水涌砂通道；

• 三是涌泥涌砂嚴重情況下在隧道內繼續進(jìn)行搶險作業(yè)，撤離不及時(shí)；

• 四是隧道結構破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內形成強烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴重后果。

建設單位中交佛投公司將佛山市軌道交通2號線(xiàn)一期工程按照EPC工程總承包模式委托中國交建組織實(shí)施，其中TJ1標段由中交二航局組織施工。中交二航局成立項目部全面履行TJ1標段建設任務(wù)，下設一分部、二分部和盾構分部，分別由中交二航局三公司、中交二航局南方公司、中交二航局裝備分公司組建。事故區間承建單位中交二航局三公司將事故區間在內的4站3區間盾構施工工程發(fā)包給中交二航局裝備分公司實(shí)施，項目部和中交二航局裝備分公司共同實(shí)施對盾構分部的安全生產(chǎn)管理。調查認定，中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司盾構施工安全風(fēng)險管控不足，應急處置不當，未及時(shí)撤出作業(yè)人員，未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)消除盾尾密封性能下降等事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。

中交二航局安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力，對中交二航局裝備分公司和中交二航局三公司安全生產(chǎn)違法違規行為失察。

中交佛投公司對工程項目安全監督管理不力，未采取有效措施督促施工單位整改重大風(fēng)險隱患問(wèn)題。

廣州軌道監理公司安全生產(chǎn)監理責任落實(shí)不到位，未跟進(jìn)重大風(fēng)險隱患問(wèn)題整改落實(shí)情況。

佛山鐵投公司未按要求向佛山市政府報告監督情況。

鄭州華禹勞務(wù)公司未對派遣到事故區間的勞務(wù)工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓。

調查認定，佛山市、禪城區政府落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不到位，對安全生產(chǎn)屬地管理和行業(yè)主管部門(mén)履行安全生產(chǎn)責任不到位等問(wèn)題失察；佛山市交通運輸局對城市軌道交通工程項目安全監管不力，未嚴格按法定條件實(shí)施行政許可，對軌道交通建設工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴；佛山市國土和規劃局（軌道辦）對城市軌道交通工程項目行政許可審批不嚴、綜合協(xié)調督促不力；佛山市禪城區軌道辦對城市軌道交通工程項目屬地安全監管不嚴；佛山市公安消防局未嚴格履行有關(guān)法定職責；佛山市禪城區人力資源和社會(huì )保障局對用人單位日常巡視檢查不力；佛山市安全生產(chǎn)監督管理局履職不到位、工作存在不足。

調查組對33名責任人員提出了處理意見(jiàn)。其中，免予追究責任1人（已在事故中死亡）；公安機關(guān)已對2名企業(yè)人員立案偵查并采取強制措施；建議對16名央企相關(guān)人員、2名地方企業(yè)相關(guān)人員以及11名地方政府及其相關(guān)職能部門(mén)的公職人員相應的黨紀政務(wù)處分和問(wèn)責處理；另案處理1人。

調查組還建議責成中國交建向國務(wù)院國資委作出深刻檢查；責成佛山市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；由佛山市政府責令佛山市交通運輸局、國土和規劃局（市軌道辦）對未嚴格按法定條件作出的行政許可決定予以改正；由安全監管部門(mén)依法對中交二航局裝備分公司、中交二航局三公司及其主要負責人實(shí)施行政處罰，由佛山市交通行政主管部門(mén)依法對華禹勞務(wù)公司、廣州軌道監理公司違法行為作出處理。

事故暴露出6個(gè)方面的教訓：

• 一是參建各方?jīng)]有牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，真正把安全放在首位；

• 二是參建各方對復雜地質(zhì)條件下的地鐵盾構施工安全風(fēng)險意識淡薄、措施不力；

• 三是風(fēng)險處置不科學(xué)，現場(chǎng)指揮不當；

• 四是項目部對盾構分部安全管理體制不順，統一管理流于形式；

• 五是城市軌道交通盾構施工技術(shù)標準、規程和管理規定滯后；

• 六是職能部門(mén)安全監管缺乏行業(yè)針對性。

針對上述問(wèn)題，調查組提出了5個(gè)方面的事故防范措施建議：

• 一是加強復雜地質(zhì)條件下盾構施工安全風(fēng)險防范，有效防范遏制重特大安全事故；

• 二是加強盾構施工過(guò)程中關(guān)鍵指標的監測監控，有效提高重大險情的應急救援能力；

• 三是加強軌道交通工程建設管理，提高風(fēng)險管控能力；

• 四是全面落實(shí)中央駐粵建筑企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，自覺(jué)接受屬地政府部門(mén)安全監管；

• 五是切實(shí)履行軌道交通工程建設安全監管職責，嚴查嚴處工程建設領(lǐng)域各類(lèi)非法違法行為。