2022年1月3日18時(shí)55分許，貴州省畢節市金海湖新區歸化街道辦事處香田村在建的畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓邊坡支護工程在施工過(guò)程中，突然 發(fā)生山體滑坡，造成14名施工作業(yè)人員死亡、3人受傷。直接經(jīng)濟損失2856.06萬(wàn)元。

事故發(fā)生前的18時(shí)48分，安全員歐某松發(fā)現雙山北路—側邊坡有掉塊現象，便電話(huà)通知施工員陶某偉組織人員撤離，隨后歐某松在微信群里語(yǔ)音通知大家撤離，陶某偉在微信群里語(yǔ)音回復已組織撤離，但現場(chǎng)人員并未及時(shí)向安全地帶撤離。

事故處理：

3.歐某松，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部安全員。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

調查發(fā)現的主要問(wèn)題：

3施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司）。

(1)違法轉包工程。

(2)培訓綜合樓建設項目未取得施工許可證的清況下，擅自施工。

(3)使用未經(jīng)設計單位蓋章且未送審的邊坡設計施工圖進(jìn)行施工。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十—條第二款?規定。

(4)超危大工程專(zhuān)項施工方案未經(jīng)總監理工程師審查，未組織專(zhuān)家論證，就用于指導施工。

違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十二條第—款?規定。

(5)邊坡支護施工不合理，分段參數不符合要求。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十六條第—款＠規定。

(6)對新進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)三級教育培訓不到位。

(7)未對邊坡支護重大危險源進(jìn)行識別，未建立安全隱患臺賬。

(8)未編制安全專(zhuān)項應急預案。

(9)未采用有效技術(shù)手段進(jìn)行變形監測。

(10)未執行建設行政主管部門(mén)下達的兩次停工指令。

(11)公司安全檢查流于形式。

畢節市金海湖新區"1·3"在建工地山體滑坡重大事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故展開(kāi)調查。事故調查組邀請了建筑施工、地質(zhì)災害、地震等方面的專(zhuān)家參與事故調查工作。

經(jīng)調查認定，畢節市金海湖新區"1·3" 在建工地山體滑坡事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

—、基本清況

（一）建設項目基本清況。畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓（含全科醫生培訓基地住院醫生規范化培訓基地）建設項目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)培訓綜合樓建設項目），位于畢節市金海湖新區歸化街道辦事處香田村。項目總 用地面積38588.83平方米，總建筑面積46639平方米，其中地下室建筑面積13776平方米，地上建筑面積32863平方米，地下2層，地上17層，建筑高度73.5米。

項目西側為擬建的雙飛路；北側為院區預留用地；

東側為自然山體，巖層為順坡向20度，根據設計應進(jìn)行挖方并形成高邊坡，需要進(jìn)行專(zhuān)項支護處理；南側為雙山北路。

建筑施工總承包合同工期580日歷天，合同造價(jià)（含稅）29450萬(wàn)元。該項目屬畢節市第—人民醫院分院建設項目的組成部分。

2021年8月16日，畢節市醫療投資有限責任公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司簽訂了施工總承包合同。2021年9月1日，培訓綜合樓建設項目舉行了開(kāi)工儀式，施工單位進(jìn)場(chǎng)，開(kāi)展施工前期準備工作。

（二）項目參建單位基本情況。

1建設單位（畢節市醫療投資有限責任公司）。

2施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限公司）。成立日期：1990年8月1日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期，類(lèi)型：其他有限責任公司，注冊資本：3億元，住所：貴 州省貴陽(yáng)市南明區望城路4號，法定代表人：何 某安。

3監理單位（貴州百盛監理有限公司）。

4邊坡勘察設計單位（畢節市地基基礎工程有限責任公司）。

成立日期：1994年1月5日，經(jīng)營(yíng)期限：長(cháng)期。統—社會(huì )信用代碼：91520500215471192U,類(lèi)型：全民所有制。住所：貴州省畢節市七星關(guān)區洪南—路。法定代表人：劉某勇。注冊資金：300萬(wàn)元。

經(jīng)營(yíng)范圍為巖土工程（勘察）。持有《工程勘察資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號：B352007034。資質(zhì)等級：勞務(wù)類(lèi)（巖土工程治理）；工程勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)（巖土工程）乙級?？沙袚緦?zhuān)業(yè)資質(zhì)范圍內各類(lèi)建設工程項目乙級及以下規模的工程勘察業(yè)務(wù)。

5勞務(wù)分包單位（貴州晟銘工程勞務(wù)有限公司 ）

6主體設計單位（浙江省現代建筑設計研究院有限公司）。

（三）管理單位基本清況。

1貴州建工集團有限公司。為貴州建工集團第四建筑工程有限公司的上級控股公司。

2綠地大基建集團有限公司。系貴州建工集團有限公司的控股單位，持股51%。

3綠地控股集團有限公司。系綠地大基建集團有限公司的上級公司。

（四）邊坡青況。

發(fā)生滑坡的山體總體地勢為東高西低，山體最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差 43米。

滑坡體原始斜坡為緩斜坡，起伏變化較小，地形坡度10~30度。因工程建設活動(dòng)，斜坡區已被多次“切割”改造，現斜坡東側因畢節市第一人民醫院分院主院區建設切坡，形成高達40米左右的近直立高陡邊坡，坡面已經(jīng)進(jìn)行掛網(wǎng)噴射混凝土護坡處理，南側因雙山北路建設切坡形成高5~35米的高陡邊坡，坡度60度以上，已進(jìn)行掛網(wǎng)噴射混 凝土護坡處理。

山體西側因培訓綜合樓建設需要，正在進(jìn)行切坡和邊坡支護工作，滑坡前斜坡坡面呈臺階狀，整體坡度10~30度，施工部位經(jīng)切坡后呈近直立邊坡。

根據畢節市地基基礎工程有限責任公司（邊坡設計單位）2021年9月《畢節市第—人民醫院分院培訓樓邊坡支護施工圖設計》（未審定），開(kāi)展支護施工的邊坡位于擬建培訓綜合樓東側，長(cháng)92.94米，最大高度18.7米，為巖質(zhì)邊坡，上覆少量耕表土和紅粘土，巖層強風(fēng)化至中風(fēng)化，巖體基本質(zhì)量等級為田至IV類(lèi)，采用錨桿噴漿掛網(wǎng)加格構的方式進(jìn)行永久支護。

事故發(fā)生時(shí)，邊坡支護第—階已開(kāi)挖完成，支護結構尚未施工完畢，第二階正在開(kāi)挖施工，尚未開(kāi)挖到設計標高。

圖1:滑坡區2021年12月衛星圖像

圖2:2022年1月3日滑坡前施工現場(chǎng)

圖3:2022年1月3日滑坡區鳥(niǎo)瞰圖

圖4:滑坡區域示意圖

二、事故經(jīng)過(guò)和應急處置清況

(—)事故經(jīng)過(guò)。

2021年8月，因培訓綜合樓建設需要開(kāi)挖山體西側，開(kāi)挖的山體邊坡及緊靠邊坡的培訓綜合樓基坑要進(jìn)行支護治理，畢節市醫療投資有限責任公司口頭委托畢節市地基基礎工程有限責任公司（為畢節市第—人民醫院分院建設項目地勘單位）進(jìn)行邊坡支護施工專(zhuān)項設計。

根據前期地勘資料，畢節市地基基礎工程有限責任公司設計了—套邊坡支護施工圖（坡度1:0.2),于2021年9月16日提供給畢節市醫療投資有限責任公司馬某龍（公司質(zhì)量安全部負責入、項目小組副組長(cháng)），馬某龍簽署“清施工單位按此圖組織實(shí)施“；畢節市醫療投資有限責任公司王某義（公司項目工程部負責入、項目小組組長(cháng)）簽署”按馬某龍意見(jiàn)辦理＇，并由馬某龍提供給施工單位項目部。

2021年9月23日，貴州晟銘工程勞務(wù)有限公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司簽訂《畢節市第—人民醫院分 院培訓綜合樓（含全科醫生培訓基地住院醫生規范化培訓基地）建設項目勞務(wù)分包合同》。承包范圍為“本工程的施工圖設計及變更文件范圍以?xún)?，基礎墊層以上（包含基礎墊層）全部主體結構勞務(wù)施工”，合同總金額（含增值稅）1958.838萬(wàn)元。

2021年9月30日，施工單位開(kāi)始開(kāi)挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16時(shí)40許，正在開(kāi)挖的山體突然發(fā)生滑移，土石方量約2.1萬(wàn)立方米。

10月3日起，施工方開(kāi)始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完畢，施工方、建設方、監理方、審計方共同對滑坡范圍進(jìn)行收方。其間，畢節市地基基礎工程有限責任公司又重新做了—套邊坡支護圖紙（坡度1:0.5),公司總經(jīng)理劉某勇于10月28日通過(guò)微信發(fā)給馬某龍。

馬某龍隨即于10月29日發(fā)給施工單位、監理單位征求意見(jiàn)11月8日，總監理工程師葛某林主持召開(kāi)建設單位、施工單位、監理單位、邊坡勘察設計單位共同參加的第—次監理例會(huì )，會(huì )議確定：按第二版施工圖進(jìn)行施工。（注：第二版施工圖，即10月28日劉某勇通過(guò)微信發(fā)給馬某龍的圖紙）。

2021年11月16日，周某來(lái)以個(gè)人名義與貴州晟銘工程勞務(wù)公司簽訂《畢節市第—入民醫院分院培訓綜合樓建設項目邊坡支護工程勞務(wù)合作協(xié)議》（周某來(lái)已簽字，貴州晟銘工程勞務(wù)公司未簽字蓋章），承包范圍為“支護工程設計圖紙范圍內的所有 施工內容”。

隨后，周某來(lái)電話(huà)通知此前務(wù)工時(shí)認識的周某（又名：周某勇）組織人員進(jìn)場(chǎng)施工。周某又電話(huà)聯(lián)系了此前務(wù)工時(shí)認識的翟某軍，讓翟某軍組織人員前來(lái)施工。11月26日，翟某軍組織親戚朋友共8人來(lái)到工地做零工，12月10日起，開(kāi)始從事邊坡描桿支護治理施工。其間，針對培訓綜合樓項目存在未辦理施工許可證、揚塵治理未完善的問(wèn)題，畢節高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（畢節市金海湖新區）城鄉建設局于2021年11月17日發(fā)出《貴州省建設工程質(zhì)量安全監督停工整改通知書(shū)》（未編號），

要求該項目暫時(shí)停止施工，進(jìn)行整改，逾期不改，將作出行政處罰。11月24日，畢節高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（畢節市金海湖新區）城鄉建設局再次向項目部發(fā)出《停工通知書(shū)》（金建停字(2021)112302號），指出該項目未取得施工許可證，責令立即停止—切違法建設行為，三日內到該局辦理施工許可手續。

2021年11月28日施工單位按照馬某龍發(fā)的電子施工圖，開(kāi)始組織永久邊坡支護施工。至12月23日，第—級邊坡上部支護施工完成。12月24日，開(kāi)始第一級邊坡下部支護施工。

2022年1月3日，翟某軍帶領(lǐng)—個(gè)班組在第—級邊坡下部噴漿，羅某兵帶領(lǐng)另一個(gè)班組隨后開(kāi)展格構梁施工。1臺挖掘機在臺階上清理浮土，1臺挖掘機和2臺破碎錘在靠近雙山北路— 側的邊坡下方破碎和清理土石方，并通過(guò)汽車(chē)運走。至18時(shí)許，噴漿班組完成工作后離開(kāi)；羅某兵等11人在施工員陶某偉的指揮下繼續開(kāi)展格構梁施工；2臺挖掘機、2臺破碎錘繼續工作。

18時(shí)48分，安全員歐某松發(fā)現雙山北路—側邊坡有掉塊現象，便電話(huà)通知施工員陶某偉組織人員撤離隨后歐某松在微信群里語(yǔ)音通知大家撤離，陶某偉在微信群里語(yǔ)音回復已組織撤離，但現場(chǎng)人員并未及時(shí)向安全地帶撤離。

2022年1月3日18時(shí)55分許，邊坡突然發(fā)生整體滑坡，滑坡量約3.5萬(wàn)立方米，將現場(chǎng)17名施工人員埋壓(11名勞務(wù)人員1名施工員、2名挖掘機駕駛員、2名破碎錘操作員、1名貨車(chē)駕駛員），造成14人死亡、3人受傷。

（二）事故信息報告清況。

2022年1月3日19時(shí)，金海湖新區公安分局接到培訓綜合樓項目部保安羅某猛電話(huà)報警：雙山北路市—醫二期工程發(fā)生山體滑坡，造成人員被困；19時(shí)03分，金海湖新區總值班室接新區公安分局電話(huà)報告山體滑坡事件，金海湖新區總值班室接報后，立即向金海湖新區黨工委、管委會(huì )領(lǐng)導報告并通報住建、消防等部門(mén)；19時(shí)30分，金海湖新區總值班室向畢節市委、市政府總值班室分別作了電話(huà)報告；19時(shí)53分，金海湖新區總值班室向省政府總值班室電話(huà)匯報有關(guān)清況。

（三）應急處置清況。

各工作組在省級現場(chǎng)指揮部的統—領(lǐng)導下對事故現場(chǎng)進(jìn)行綜合分析研判，科學(xué)制定救援方案，快速開(kāi)展現場(chǎng)救援工作。共調集應急、消防、住建、自然資源、衛健、公安等各方救援力噩1390余人，調集挖掘機16臺、破拆器10臺、大型吊車(chē)2臺、運輸車(chē)輛20輛等裝備開(kāi)展搶險救援。

至2022年1月4日14時(shí)05分，17名失聯(lián)人員全部找到其中3名傷者已第—時(shí)間送往醫院搶救生命體征平穩。事故造成14人死亡。

（四）傷亡人員善后處置清況。

（五）應急處置評估。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

此次事故造成14人死亡、3人受傷。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)規定結合實(shí)際估算，調查認定本次事故造成直接經(jīng)濟損失2856.06萬(wàn)元。

四、事故直接原因分析

(—)排除降水及地下水導致滑坡的可能。

根據事故地點(diǎn)最近的兩個(gè)氣象觀(guān)測站（省氣象臺畢節市梨樹(shù)站和雙山站）觀(guān)測記錄，滑坡發(fā)生前1周內，兩站均未有單日大 于3毫米的降雨記錄，滑坡前15日累計降雨量分別為9.3毫米和19.8毫米，30日累計降雨量為11.8毫米和28.4毫米，60日累計降雨量為23.0毫米和54.0毫米。山體滑坡發(fā)生前的1個(gè)月內最大降水量發(fā)生在2021年12月26日，降水量為：梨樹(shù)站8.1毫米，雙山站15.5毫米，2021年12月25日~26日的實(shí)際天氣為雨夾雪及降雪天氣。事故當天天氣陰，氣溫2~10°(?；麦w區域未見(jiàn)地表水及地下水，在前期道路及醫院主院區—側工程活動(dòng)開(kāi)挖形成的坡面上，也未見(jiàn)泉點(diǎn)等地下水的滲流痕跡。

（二）排除地震導致滑坡的可能。

通過(guò)中國地震臺網(wǎng)查詢(xún)，2021年12月1日至2022年1月3日畢節地區無(wú)地震現象；事故發(fā)生前—個(gè)月內，畢節周邊地區地震共計12次，震級2.9~5.5,震源深度8干米~17干米，距離畢節120干米~600干米，事故當天畢節地區無(wú)地震發(fā)生。2021年8月21日，畢節市七星關(guān)區曾發(fā)生4.5級地震，震中距離此次滑坡處18干米，滑坡附近未監測到地震?？梢?jiàn)此次滑坡點(diǎn)與七星關(guān)4.5級地震震區有—定距離，滑坡與七星關(guān)4.5級地震沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)。

（三）事故直接原因。

專(zhuān)家組采用《滑坡防治工程勘查規范(》GB/T32864-2016)附錄1滑坡穩定性評價(jià)和推力計算方法 利用勘察報告提供的巖體參數進(jìn)行計算，滑坡區斜坡穩定系數為0.92;按巖土參數反演分析，滑坡穩定系數為0.857;按本次事故現場(chǎng)原狀滑帶土室內測試成果計算，滑坡穩定系數為0.799。

3種方法計算結果均表明在2022年1月3日的切坡?tīng)顟B(tài)下斜坡穩定系數已小于1,斜坡處于不穩定狀態(tài)。

經(jīng)事故調查組調查分析，排除了地震、降水和地下水導致滑坡的可能。認定事故直接原因為：

邊坡開(kāi)挖改變了斜坡的地表形態(tài)和應力分布，降低了山體抗滑力，導致坡體失穩，形成滑坡。

五、調查發(fā)現的主要問(wèn)題

（一）項目參建單位。

1建設單位（畢節市醫療投資有限責任公司）。

(1)培訓綜合樓無(wú)設計施工圖紙，無(wú)工程規劃許可，就進(jìn)行施工招標發(fā)包工作。

(2)無(wú)施工許可證，組織相關(guān)單位進(jìn)場(chǎng)施工。

(3)不執行金海湖新區城鄉建設局的《停工通知書(shū)》。

(4)培訓綜合樓建設項目規劃指標調整。

(5)人為肢解邊坡支護工程，將邊坡勘察設計發(fā)包給資質(zhì)不符合要求的單位。

(6)未簽訂勘察設計合同，進(jìn)行邊坡支護設計。

(7)將未送審的邊坡支護施工圖（白圖）提供給施工單位使用。

(8)對施工單位采用未經(jīng)專(zhuān)家論證的邊坡支護專(zhuān)項方案施工行為未制止，且安排工作人員對邊坡施工產(chǎn)生的實(shí)物工程量進(jìn)行收方。

(9)施工招標文件中未列出危大工程清單。

(10)未委托有資質(zhì)的第三方監測單位對邊坡進(jìn)行變形監測。

(11)培訓綜合樓建設項目未向畢節市國資委報備。

2.山體邊坡勘察設計單位（畢節市地基基礎工程有限責任公司）。

(1)超資質(zhì)承接勘察設計業(yè)務(wù)。違反《中華人民共和國建筑法》第二十六條?規定。

(2)勘察、設計對場(chǎng)地滑坡機理的判斷不準確，對邊坡的支護形式建議不合理勘察報告中未說(shuō)明地質(zhì)條件可能造成的工程風(fēng)險，設計文件中未注明涉及危大工程的重點(diǎn)部位和環(huán)節。

違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十九條第—款氣《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第六條第—款?規定。

(3)基本建設程序未落實(shí)，在勘察報告未送審，且相關(guān)參數不齊全的清況下，進(jìn)行邊坡支護設計。

違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第五條＠規定。

(4)編制的邊坡勘察報告深度不足，部分巖土構成及主要三方監測的危大工程，建設單位應當委托具有相應勘察資質(zhì)的單位進(jìn)行監測。

?《中華人民共和國建筑法》第二十六條規定：承包建筑工程的單位應當持有依法取得的資質(zhì)證書(shū)，并在其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍內承攬工程。禁止建筑施工企業(yè)超越本企業(yè)資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍或者以任何形式用其他建筑施工企業(yè)的名義承攬工程。禁止建筑施工企業(yè)以任何形式允許其他單位或者個(gè)人使用本企業(yè)的資質(zhì)證書(shū)、營(yíng)業(yè)執照，以本企業(yè)的名義承攬工程。?《建設工程質(zhì)暈管理條例》第十九條第—款規定：勘察、設計單位必須按照工程建設強制性標準進(jìn)行勘察、設計，并對其勘察、設計的質(zhì)量負責。?《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第六條第—款規定：勘察單位應當根據工程實(shí)際及工程周邊環(huán)境資料，在勘察文件中說(shuō)明地質(zhì)條件可能造成的工程風(fēng)險。＠《建設工程質(zhì)量管理條例》第五條規定：從事建設工程活動(dòng)，必須 嚴格執行基本建設程序，堅持先勘察、后設計、再施工的原則。強度參數缺乏，不滿(mǎn)足邊坡勘察的相關(guān)要求。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第二十條?規定。

(5)公司管理混亂，弄虛作假。

公司技術(shù)負責人長(cháng)期不在公司上班，不履行職責，公司總經(jīng)理在圖紙上代簽技術(shù)負責入姓名并加蓋技術(shù)負責人執業(yè)注冊印章技術(shù)負責人存在掛證行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條夏 《建設工程勘察設計管理條例》第十條＠、 《建設工程質(zhì)量管理條例》第十九條第二款＠規定。

3施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司）。

(1)違法轉包工程。

(2)培訓綜合樓建設項目未取得施工許可證的清況下，擅自施工。

(3)使用未經(jīng)設計單位蓋章且未送審的邊坡設計施工圖進(jìn)行施工。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第十—條第二款?規定。

(4)超危大工程專(zhuān)項施工方案未經(jīng)總監理工程師審查，未組織專(zhuān)家論證，就用于指導施工。

違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十二條第—款?規定。

(5)邊坡支護施工不合理，分段參數不符合要求。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十六條第—款＠規定。

(6)對新進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)三級教育培訓不到位。

(7)未對邊坡支護重大危險源進(jìn)行識別，未建立安全隱患臺賬。

(8)未編制安全專(zhuān)項應急預案。

(9)未采用有效技術(shù)手段進(jìn)行變形監測。

(10)未執行建設行政主管部門(mén)下達的兩次停工指令。

(11)公司安全檢查流于形式。

4監理單位（貴州百盛監理有限公司）。

(1)現場(chǎng)監理人員且未持證上崗。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第三十七條第一款?規定。

(2)明知培訓綜合樓建設項目未取得施工許可、邊坡設計未送審，對施工單位采用白圖施工行為未制止，也未向有關(guān)部門(mén)報告。違反《建設工程質(zhì)量管理條例》第三十六條氪 《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款?規定。

(3)履行安全監管巡察不力，未建立安全隱患臺賬。

(4)對施工單位編制的危大工程專(zhuān)項施工方案進(jìn)行審核，未督促施工單位開(kāi)展危大工程專(zhuān)項施工方案的專(zhuān)家論證。

(5)未對施工單位、勞務(wù)公司駐場(chǎng)人員進(jìn)行資質(zhì)審核，且未采取有效措施要求施工單位將不符合要求的人員予以清退、更換。

(6)對2021年10月2日場(chǎng)地滑坡風(fēng)險認識不足，監督施工單位落實(shí)邊坡滑坡?lián)岆U工程方案不力。

5勞務(wù)分包單位（貴州晟銘工程勞務(wù)有限公司 ）。

(1)違規委派該項目施工總承包單位任命的執行經(jīng)理為項目經(jīng)理。

(2)將勞務(wù)作業(yè)進(jìn)行再分包。

違反《中華人民共和國建筑?《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十八條規定：監理單位應當結合危大工程專(zhuān)項施工方案編制監理實(shí)施細則，并對危大工程施工實(shí)施專(zhuān)項巡視檢查。?《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條條第二款規定：工程監理單位在實(shí)施監理過(guò)程中，發(fā)現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時(shí)向有關(guān)主管部門(mén)報告。?《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十九條規定：監理單位發(fā)現施工單位未按照專(zhuān)項施工方案施工的，應當要求其進(jìn)行整改；情節嚴重的，應當要求其暫停施工，并及時(shí)報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，監理單位應當及時(shí)報告建設單位和工程所在地住房城鄉建設主管部門(mén)。＠《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》第十五條規定：禁止轉讓、出借企業(yè)資質(zhì)證書(shū)或者以其他方式允許他入以本企業(yè)名義承攬工程。法》二十九條第三款僅 《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十二條第（五）（六）項?規定。

(3)勞務(wù)公司均未與現場(chǎng)作業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同。

(4)安全生產(chǎn)三級教育培訓不到位，對新入職上崗的作業(yè)人員未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓。

6主體設計單位（浙江省現代建筑設計研究院有限公司）。

該公司只負責培訓綜合樓主體工程的設計，未參與邊坡設計相關(guān)工作，經(jīng)調查對事故不承擔責任。

（二）管理單位。

1.貴州建工集團有限公司。

對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司主要履行出資人職責即對重大投資重大資金使用重大人事任免進(jìn)行管理，日常經(jīng)營(yíng)管理由子公司全權負責。對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全管理、施工管理混亂失管失察。2綠地大基建集團有限公司。作為貴州建工集團有限公司的控股單位，主要履行出資人職責，即人事任免、重大投資管理等。未切實(shí)履行安全管理職責，沒(méi)有建立安全生產(chǎn)考核巡查等制度，沒(méi)有設置安全管理機構、沒(méi)有專(zhuān)職安全管理人員對控股公司進(jìn)行安全管理，對貴州建工集團日常安全管理工作缺位。

（三）有關(guān)部門(mén)和單位。

1畢節高新區（金海湖新區）城鄉建設局。

(1)在培訓綜合樓項目招投標登記過(guò)程中，未嚴格審查招標條件。違反了《房屋建筑和市政基礎設施工程施工招標投標管作業(yè)人員對危及生命安全和入身健康的行為有權提出批評、檢舉和控告。理辦法》（中華人民共和國建設部令第 89號）第七條?規定。

(2)針對培訓綜合樓項目未取得建筑施工許可證擅自進(jìn)行施工作業(yè)的行為，該局分別于2021年11月17日下達《停工整改通知書(shū)》、11月24日下達《停工通知書(shū)》、12月10日對該施工單位項目執行經(jīng)理鐘育麒進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)并制作《詢(xún)問(wèn)筆錄》，但未采取有效措施，強制建設單位、施工單位履行停工指令，未對應當予以處罰的行為進(jìn)行行政處罰，也未向上級報告。

2畢節高新區（金海湖新區）國土分局。略

3畢節高新區（金海湖新區）社會(huì )事務(wù)管理局：略

4畢節市衛生健康局。略

六、責任追究建議

(—)免于追究刑事責任人員。

陶某偉，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部施工員。對事故負有直接責任。其行為涉賺重大責任事故罪，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員。

1趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部商務(wù)經(jīng)理，事故項目實(shí)際控制人。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

2鐘某麒，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部執行經(jīng)理，事故項目施工實(shí)際負責人。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

3.歐某松，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部安全員。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4李某勇，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第一人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部技術(shù)員。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

5馬某龍，群眾，畢節市醫療投資有限責任公司質(zhì)量安全部 負責人、項目小組副組長(cháng)。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

6王某義群眾，畢節市醫療投資有限責任公司項目工程部負責人、項目小組組長(cháng)。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

7李某海，中共黨員，畢節市醫療投資有限責任公司副總經(jīng)理，分管質(zhì)量安全部和項目工程部。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

8葛某林，中共黨員，貴州百盛監理公司副總經(jīng)理，事故項目總監理工程師。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

9.陳某，貴州百盛監理公司工作人員，事故項目專(zhuān)業(yè)監理工程師對事故負有直接責任。

其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

10劉某勇，畢節市地基基礎工程有限責任公司法定代表人總經(jīng)理。對事故負有直接責任。其行為涉滯重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

11羅某銘，貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司法定代表人、經(jīng)理。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

12.陶某，群眾，貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司培訓綜合樓建設項目現場(chǎng)負責人、安全員。對事故負有直接責任。其行為涉滯重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

13周某來(lái)，群眾。事故負有直接責任。其行為涉賺重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

14趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司工程部副總經(jīng)理（主持工作）。對事故負有直接管理責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

15羅某虎，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全生產(chǎn)管理部經(jīng)理。對事故負有直接管理責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（三）責令企業(yè)給予處分人員。

1.張某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司人力資源部副經(jīng)理（主持工作）。對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議責成貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

2姚某剛，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總工程師技術(shù)中心主任。對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議責成貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司給予其行政 撤職、黨內嚴重警告處分。

3郭某，中共黨員貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)和安全。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

4趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理總工程師。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

5倪某偉，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司執行總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

6.何某安，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

7鐘某，中共黨員，貴州建工集團安全部部長(cháng)。對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議責成貴州建工集團給予其行政記過(guò)、黨內警告處分。8程某，中共黨員，貴州建工集團董事、副總經(jīng)理、黨委委員，分管貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司。對該公司安全管理混亂問(wèn)題失管失察。建議責成綠地大基建集團給予其行政記過(guò)、黨內警告處分。

9廖某紅，中共黨員，貴州建工集團董事、常務(wù)副總經(jīng)理茉總工程師，負責集團生產(chǎn)、技術(shù)、質(zhì)量、安全、文明施工等工作。對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全管理不到位。建議責成綠地大基建集團給予其行政記過(guò)、黨內警告處分。

10.劉某，中共黨員，綠地大基建集團有限公司投資運營(yíng)中心副總經(jīng)理（主持工作）。對貴州建工集團有限公司安全生產(chǎn)工作監督檢查不到位。建議責成綠地大基建集團給予其行政記過(guò)、黨內警告處分。

（四）建議給予行政處罰人員。

1.何某安，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定，由省應急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

2黃某，中共黨員，畢節醫療投資有限責任公司法定代表人、總經(jīng)理。對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定，由省 應急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

3肖某憲，中共黨員，畢節醫療投資有限責任公司董事長(cháng)。對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定，由省 應急廳對其處2021年度收入80% 的罰款。

4劉某德，中共黨員，貴州百盛監理公司董事長(cháng)。對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定，由省 應急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

5楊某，群眾，貴州百盛監理公司法定代表人、執行董事。對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規定，由省 應急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

6郭某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)和安全。對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由省應急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

7趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理、總工程師。對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由省應急 廳對其處2021年度收入50%的罰款。

8倪某偉，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司執行總經(jīng)理。對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由省 應急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

9程某，中共黨員，貴州建工集團董事、副總經(jīng)理、黨委委員，分管貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司。對該公司安全管理混亂問(wèn)題失管失察。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由省應急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

10廖某紅，中共黨員，貴州建工集團董事、常務(wù)副總經(jīng)理兼總工程師，負責集團生產(chǎn)、技術(shù)、質(zhì)量、安全文明施工等工作。對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全管理不到位。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由省應急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

11.陳某華，中共黨員，貴州建工集團有限公司董事長(cháng)、黨委書(shū)記、總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由省應急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

12吳某東，中共黨員，綠地大基建集團有限公司總裁、法定代表人。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十—條的規定認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，安全管理工作弱化，未組織對下屬企業(yè)開(kāi)展安全專(zhuān)項檢查。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規定，由省應急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

（五）建議吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)人員。

1.閏某，群眾，畢節市地基基礎工程有限責任公司員工。

建議按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條規定，由省住房和城鄉建設廳提請住房和城鄉建設部給予其吊銷(xiāo)注冊土木工程師（巖土）證書(shū)，終身不予注冊的行政處罰。

2吳某德，群眾，畢節市第一人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部項目經(jīng)理。建議按照《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條規定，由省住房和城鄉建設廳提請住房和城鄉建設部給予其吊銷(xiāo)—級建造師注冊證書(shū)，終身不予注冊的行政處罰。

（六）對有關(guān)企業(yè)的處理建議。

1貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司，對事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第—百—十四條規定，由省應急廳對其處以罰款1000萬(wàn)元的行政處罰。

2畢節市醫療投資有限責任公司，對事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規定，由省應急廳對其處以罰款600萬(wàn)元的行政處罰。3貴州百盛監理公司，對事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第—百—十四條規定，由省應急廳對其處以罰款600萬(wàn)元的行政處罰。

4畢節市地基基礎工程有限責任公司，對事故負有責任。建議依照《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十條第一款之規定，由省住房城鄉建設廳對其處以吊銷(xiāo)工程勘察資質(zhì)證書(shū)的處罰。

5貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司，對事故負有責任。建議按照《建設工程質(zhì)量管理條例》第六十二條的規定，由省住房城鄉建設廳對其處以吊銷(xiāo)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)的處罰。

（七）移送紀委監委調查處理人員和單位。

根據《關(guān)于在生產(chǎn)安全責任事故追責問(wèn)責審查調查中加強協(xié)作配合的指導意見(jiàn)（試行）》要求，對事故調查中發(fā)現的有關(guān)單位和監察對象的問(wèn)題線(xiàn)索及相關(guān)材料已移送省紀委省監委。對監察對象的黨政紀處分和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由省紀委省監委提出；涉嫌犯罪人員，由省紀委省監委移交司法機關(guān)處理。

七、事故主要教訓

(—)項目建設有關(guān)單位目無(wú)法規膽大妄為。

該項目施工圖未審定就招標，邊坡治理地勘資料及手續不完善就進(jìn)行設計，未辦理施工許可、設計圖未審定就施工，勞務(wù)人員未培訓就上崗，2021年10月2日滑坡后未采取針對性的防范措施就繼續開(kāi)展邊坡支護，本應起到監督作用的監理機構形同虛設，冒險蠻干，導致事故發(fā)生。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任缺位，層層失守。

貴州建工集團公司對所屬子公司主要履行投資人職責，安全管理弱化。四公 司以包代管，對項目部相關(guān)人員未到崗履職不管不問(wèn)，安全檢查弄虛作假。四公司目前承建工程項目80余個(gè)，但公司在崗職工僅400人左右（含公司機關(guān)100人），不能 滿(mǎn)足 各項目 人員 配備要求，只能在項目中標后臨時(shí)聘用人員并任命為項目部人員組織施工。勞務(wù)單位安全管理形同虛設，違法將所承攬的勞務(wù)再分包給個(gè)人，與勞務(wù)人員不簽訂勞動(dòng)合同，勞務(wù)人員未經(jīng)安全培訓就上崗。

（三）企業(yè)混改后的安全管理弱化。

貴州建工集團原屬省屬?lài)衅髽I(yè)，2015年混合體制改革后，綠地大 基建集團持51%股份、貴州黔晟國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司持30%股份，主要管 理權限 不再歸屬貴州。但作為持股方的綠地大基建集團除了形式上任命了管理人員（黨委書(shū)記、黨委委員、董事長(cháng)、董事等，實(shí)質(zhì)上都是原建工集團人員）外，實(shí)際上只派了—名財務(wù)總監到貴州建工集團。造成了貴州無(wú)權管、上海無(wú)人管的狀況，對貴州建工集團的管理出現脫節。

（四）部分政府投資項目安全管理較為混亂。

特別是重點(diǎn)項目，強調一個(gè)“快”字，處處開(kāi)綠燈，往往在不具備條件的清況下強行啟動(dòng)，邊設計邊施工，邊施工邊審批，邊審批邊調整，甚至有的已建設完成，審批手續還未辦理。由于未嚴格落實(shí)工程建設項目各環(huán)節審批審查程序，客觀(guān)上造成了安全管理無(wú)法嚴格執 行，帶來(lái)安全風(fēng)險。

（五）安全監管執法寬松軟。

金海湖新區城鄉建設局發(fā)現畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目未取得施工許可證就施工的違法行為后，于 2021年11月17日下達了停工通知。發(fā)現該項目未按要求停工后，沒(méi)有依法實(shí)施行政處罰、采取行政強制措施，于 11 月24日再次下達停工指令。在施工單位拒不執行停工指令、依然繼續施工的行為后，也未實(shí)施行政處罰、采取行政強制措施。

（六）地方黨委政府屬地責任落實(shí)不到位。

督促住房城鄉建設等部門(mén)履行安全監管職責不到位，組織建筑施工打非治治違不力，致使違法施工行為長(cháng)期存在而得不到處置。

八、防范整改措施建議