一、事故基本情況

　　2013年11月1日15時(shí)54分左右，位于梧州市岑溪市三堡鎮車(chē)河村的岑溪市三堡鎮炮竹廠(chǎng)發(fā)生煙花爆竹爆炸事故，造成12人死亡、9人重傷、7人輕傷，3棟工房全部炸毀，1棟工房重度破壞，直接經(jīng)濟損失1041.55萬(wàn)元。

　　二、單位概況

　　岑溪市三堡鎮炮竹廠(chǎng)位于岑溪市三堡鎮車(chē)河村石鼓腳，廠(chǎng)區占地面積88.6畝，廠(chǎng)房及庫房建筑總面積6500平方米，設計滿(mǎn)員人數357人，設計年生產(chǎn)8萬(wàn)箱C級爆竹類(lèi)產(chǎn)品，年產(chǎn)值約1500萬(wàn)。該廠(chǎng)成立于1989年，前身為建于1965年的三堡公社炮竹廠(chǎng)。 2010年在其安全生產(chǎn)許可證到期后就近搬遷重建， 2011年1月27日取得《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》，許可證號為(桂)YH安許證字[2011]YY0451;主要負責人、法定代表人龔昌，廠(chǎng)長(cháng)謝松慶，生產(chǎn)許可范圍為C級爆竹類(lèi)產(chǎn)品，許可證有效期：2011年1月27日至2014年1月26日。企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執照注冊號：450481000005131，年檢日期2013年6月7日，屬于集體所有制經(jīng)濟類(lèi)型。經(jīng)多次分股更股或分租合租，時(shí)至2013年11月，廠(chǎng)區7條生產(chǎn)線(xiàn)分別由龔昌、陳瑞軒、趙振邦、李培良、冼獻文、謝松慶、陳偉文、冼金強、黃子全、冼沛文、冼顯文等11人各自組織人員在其相應的工房或生產(chǎn)線(xiàn)進(jìn)行生產(chǎn)。2013年9月，李培良、冼金強在沒(méi)有通過(guò)安全論證，未按規定向當地安全監管部門(mén)申請安全審查的情況下，購買(mǎi)標識為“東莞聯(lián)輝機械”的自動(dòng)插引機分別安裝在23號插引工房(1棟4間)南側第1間房、26號插引工房(1棟4間)南側第2間房，并投入使用。

　　標識為“東莞聯(lián)輝機械”的自動(dòng)插引機情況：該機銘牌標注“東莞聯(lián)輝機械”，專(zhuān)利號為ZL201020573992.4。該機為壓縮氣體、交流電驅動(dòng)，壓縮氣體通過(guò)室外空壓機提供，交流電通過(guò)PPC管接入工作間。據調查，該機械未得到國家及省級以上科技、安監部門(mén)等相關(guān)科技成果鑒定和安全論證。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2013年11月1日15時(shí)54分左右，李培良在23號插引工房南側第1間房檢修完自動(dòng)插引機后，叫工人鐘釗敏幫他開(kāi)機。鐘釗敏在聽(tīng)到李培良招呼后就按下自動(dòng)插引機的開(kāi)關(guān)，隨后就響起爆炸聲，李培良迅速跑出了23號工房，此后又連續發(fā)生了2次大的爆炸。此次事故發(fā)生的3次大爆炸，順序依次為23號、25號和22號插引工房，第一、二次爆炸僅相隔幾秒，第二、三次爆炸時(shí)間間隔較短。爆炸使22號、23號、25號工房全部炸毀，24號工房靠近23號工房的1間遭到重度破壞。爆炸現場(chǎng)周?chē)稚⒂袙仈S的磚頭、石棉瓦碎片和木梁等，部份木梁有被火燒過(guò)的痕跡，飛濺物與爆炸現場(chǎng)的最遠距離約25米。

　　事故共造成在22號、23號、25號工房作業(yè)人員12人死亡(其中2人當場(chǎng)死亡、9人于當天送醫院搶救無(wú)效死亡、1人于11月9日因搶救無(wú)效死亡)、16人受傷(其中9人重傷，7人輕傷)。死亡人員的賠償安撫工作進(jìn)展順利，岑溪市按每人70萬(wàn)元的賠償標準，共為12名遇難者家屬支付補助金840萬(wàn)元。受傷人員也及時(shí)進(jìn)行了治療。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一) 直接原因

　　企業(yè)多股東分包、轉包生產(chǎn)線(xiàn)以及出租工位各自組織生產(chǎn)，現場(chǎng)作業(yè)管理極其混亂，李培良違規檢修插引機，在刀片未正確安裝到位的情況下，指揮工人鐘釗敏帶藥試機，插引機刀片與引火線(xiàn)金屬導管撞擊摩擦，引發(fā)引火線(xiàn)、爆竹半成品燃爆，繼而導致相鄰工作間和工房爆炸。

　　(二) 間接原因

　　1.岑溪市三堡鎮炮竹廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，法制觀(guān)念和安全意識極其淡薄，安全管理混亂，且違法違規組織生產(chǎn)。

　　(1)多股東各自組織生產(chǎn)，安全管理混亂。該廠(chǎng)沒(méi)有統一的安全管理制度和措施，多名股東分別在廠(chǎng)區7條生產(chǎn)線(xiàn)上各自為政組織生產(chǎn)，且有些股東的生產(chǎn)線(xiàn)還對外承包，甚至多次轉包、分租，導致全廠(chǎng)的安全管理處于非?；靵y的局面。

　　(2)改變生產(chǎn)工藝，擅自使用存在安全隱患的機械。擅自安裝、使用未經(jīng)國家及省級以上科技、安監部門(mén)等部門(mén)相關(guān)安全論證或備案認可，且存在安全隱患的機械生產(chǎn)爆竹。同時(shí)，也沒(méi)有按照《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區煙花爆竹建設項目安全設施許可暫行規定的通知》(桂安監管[2009]16號)、《廣西壯族自治區安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于轉發(fā)國家安全監管總局辦公廳關(guān)于加強煙花爆竹生產(chǎn)機械設備使用安全管理工作的通知》(桂安監管煙爆[2013]14號等文件的有關(guān)規定申請報批。

　　(3)違規進(jìn)行設備檢修。檢修人員李培良未取得特種作業(yè)操作證、未經(jīng)過(guò)煙花爆竹機器檢修的有關(guān)安全培訓教育，違反《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》(GB11652-2012)規定，在沒(méi)有徹底清理藥物粉塵、引線(xiàn)、含藥半成品及撤離檢修作業(yè)現場(chǎng)無(wú)關(guān)人員的情況下，違規進(jìn)行邊檢修設備邊組織生產(chǎn)，違規進(jìn)行帶藥試機。

　　(4)違規組織生產(chǎn)。違反《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》(GB11652-2012)規定，在一棟工房?jì)韧瑫r(shí)交叉混合進(jìn)行手工插引和機械插引作業(yè)。大部分工房及中轉庫的滯留藥物超出許可核準的數量，發(fā)生事故的工房超量存放爆竹半成品、引線(xiàn)，造成了事故的后果擴大化。

　　(5)從業(yè)人員缺乏安全意識和技能。企業(yè)的安全培訓教育不到位，從業(yè)人員多為附近村莊的婦女，還有超過(guò)70歲的老人，大部分人員的素質(zhì)較低，安全意識差，不具備從事高危行業(yè)所必須的安全知識和技能。

　　五、對事故有關(guān)責任單位和責任人的責任認定及處理建議

　　(一)對相關(guān)責任單位的行政處罰和處理意見(jiàn)

　　1.對三堡鎮炮竹廠(chǎng)行政處罰的建議。

　　依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規規定，建議梧州市安全生產(chǎn)監督管理局對三堡鎮炮竹廠(chǎng)予以相關(guān)罰則規定上限的經(jīng)濟處罰。建議自治區安全生產(chǎn)監管部門(mén)按照有關(guān)法律、法規規定，對岑溪市三堡鎮炮竹廠(chǎng)的煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證依法予以吊銷(xiāo)，并提請當地政府對該企業(yè)予以關(guān)閉。

　　2.對有關(guān)責任單位的處理建議。

　　責成梧州市人民政府向自治區人民政府做出深刻書(shū)面檢查;責成岑溪市人民政府向梧州市人民政府做出深刻書(shū)面檢查;責成三堡鎮人民政府、岑溪市安監局向岑溪市人民政府做出深刻書(shū)面檢查。

　　(二)對相關(guān)責任人的處理意見(jiàn)

　　1.司法機關(guān)已采取措施人員。

　　(1)李培良，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東，目前因重傷住院。因涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)處理。

　　(2)龔昌，三堡鎮炮竹廠(chǎng)法人代表。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(3)謝松慶，三堡鎮炮竹廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(4)龔思明，三堡鎮炮竹廠(chǎng)安全員。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(5)趙振邦，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(6)冼獻文，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月2日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　(7)陳偉文，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(8)冼金強，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(9)黃子全，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(10)高群，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(11)陳瑞軒，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(12)冼沛文，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(13)冼顯文，三堡鎮炮竹廠(chǎng)股東。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局采取取保候審。

　　(14)龔思寧，三堡鎮炮竹廠(chǎng)駐廠(chǎng)安監員。2013年11月3日因涉嫌重大責任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。

　　以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關(guān)做出處理后，由當地紀檢監察機關(guān)或負有管轄權的單位及時(shí)給予相應的黨紀、政紀處分。

　　2.建議給予黨紀、政紀處分的人員

　　(1)曾超新，中共黨員，岑溪市三堡鎮煙花炮竹生產(chǎn)安全專(zhuān)職管理員。安全意識淡薄，對檢查發(fā)現三堡鎮炮竹廠(chǎng)多股東各自生產(chǎn)、違規使用機械設備等突出問(wèn)題不重視，督促企業(yè)整改不力，對這起事故的發(fā)生負直接監管責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　(2)徐偉，中共黨員，岑溪市三堡鎮企業(yè)管理站站長(cháng)。未履行對鎮集體企業(yè)(三堡鎮炮竹廠(chǎng))管理指導的職責，對三堡鎮炮竹廠(chǎng)長(cháng)期管理混亂的情況失察，對這起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。

　　(3)劉飛，岑溪市三堡鎮黨委委員、副鎮長(cháng)、安監辦主任，分管安全生產(chǎn)、企業(yè)管理。落實(shí)上級對安全生產(chǎn)工作部署不力，對督促檢查轄區企業(yè)安全隱患排查整改不力，指導企業(yè)加強管理不力;復產(chǎn)驗收工作不到位，沒(méi)有檢查企業(yè)整改落實(shí)內容便簽署情況屬實(shí)意見(jiàn)上報，對這起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　(4)李澤軍，岑溪市三堡鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)，三堡鎮人民政府安全生產(chǎn)的第一責任人。對三堡鎮政府將鎮集體企業(yè)(三堡鎮炮竹廠(chǎng))承包給個(gè)人、“以包代管”情況失察，對全鎮安全生產(chǎn)工作的管理不到位，督促檢查分管副職履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，對這起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　(5)黃立平，岑溪市三堡鎮黨委書(shū)記。根據安全生產(chǎn)“黨政同責”原則，同負安全生產(chǎn)第一責任人責任。對岑溪市煙花爆竹“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)督查組檢查中發(fā)現的問(wèn)題整改落實(shí)情況督促檢查不到位，督促安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導履行職責不到位，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

　　(6)黃威銘，中共黨員，岑溪市安全監督管理局煙花爆竹安全監管股副股長(cháng)。對轄區內煙花爆竹安全檢查工作不到位，對該廠(chǎng)的安全隱患排查整改工作不到位，對三堡鎮炮竹廠(chǎng)復產(chǎn)驗收工作不到位，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記大過(guò)處分。

　　(7)覃文海，岑溪市安全監督管理局煙花爆竹安全監管股股長(cháng)。對轄區內煙花爆竹安全檢查工作不力，對三堡鎮炮竹廠(chǎng)的安全隱患排查整改工作不力，對該廠(chǎng)復產(chǎn)驗收工作不到位，對駐廠(chǎng)安監員的管理工作不到位，對這起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職處分。

　　(8)陳佳榮，中共黨員，岑溪市安全生產(chǎn)監督管理局主任科員(原副局長(cháng))，分管煙花爆竹安全監管工作。組織對三堡鎮炮竹廠(chǎng)的安全生產(chǎn)檢查不到位，對所監管的煙花炮竹企業(yè)存在的重大隱患失察，派駐廠(chǎng)安監員與該廠(chǎng)法人代表為父子關(guān)系，沒(méi)有起到應有的監督作用，復產(chǎn)驗收工作不到位，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　(9)陳曉東，岑溪市安全生產(chǎn)監督管理局局長(cháng)、黨組副書(shū)記。履行職責不到位，對三堡鎮炮竹廠(chǎng)復產(chǎn)驗收工作審核把關(guān)不嚴，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

　　(10)羅陽(yáng)燦，岑溪市黨委常委、常務(wù)副市長(cháng)，分管市安全監督管理綜合工作。督促相關(guān)職能部門(mén)和三堡鎮政府對煙花爆竹企業(yè)安全隱患排查整改工作不到位，對這起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

　　(11)覃震西，岑溪市黨委副書(shū)記、市長(cháng)，岑溪市安全生產(chǎn)第一責任人。督促檢查分管副職和三堡鎮政府履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，對這起事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。

　　(12)覃頌，中共岑溪市委書(shū)記，督促本級政府和三堡鎮政府履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，對這起事故的發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任。建議給予一次誡勉談話(huà)。

　　六、事故防范措施建議

　　岑溪市三堡鎮炮竹廠(chǎng)“11·1”重大爆炸事故給人民生命財產(chǎn)帶來(lái)了重大損失，針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步強化煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

　　(一)切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著(zhù)力提高煙花爆竹安全規章制度的執行力

　　全區所有煙花爆竹企業(yè)要堅決克服重生產(chǎn)、重速度、重利益，輕管理、輕安全、圖省事的錯誤思想，依法嚴格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強企業(yè)內部的安全、規范管理，強化各項安全規章制度的執行落實(shí)和日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程的現場(chǎng)安全管理，特別應注重《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規程》(GB11652-2012)的嚴格執行。

　　(二)徹底清查煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)轉包分包等違法違規行為

　　所有煙花爆竹企業(yè)嚴禁轉包分包生產(chǎn)，嚴禁在同一廠(chǎng)區內有多個(gè)股東各自為政組織生產(chǎn)。各有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步加大對企業(yè)轉包分包、多個(gè)股東各自為政組織生產(chǎn)等違法違規行為的查處力度，一經(jīng)發(fā)現企業(yè)存在違法違規行為，一律停產(chǎn)停業(yè)整頓，并依法暫扣或吊銷(xiāo)其煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證。

　　(三)加強煙花爆竹生產(chǎn)機械設備的使用維護和監督管理

　　一是立即暫?！皷|莞聯(lián)輝機械”自動(dòng)插引機的使用。自治區內所有安裝有“東莞聯(lián)輝機械”自動(dòng)插引機的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)，要立即暫停使用該類(lèi)型自動(dòng)插引機。同時(shí)建議國家安全監管總局協(xié)調督促廣東省有關(guān)部門(mén)對生產(chǎn)“東莞聯(lián)輝機械”自動(dòng)插引機的廠(chǎng)家進(jìn)行調查處理。

　　二是企業(yè)不得擅自使用未經(jīng)國家或省級科技、安全監管部門(mén)安全論證的機械設備生產(chǎn)煙花爆竹。各級安監部門(mén)要切實(shí)加強煙花爆竹機械化生產(chǎn)工作的監督檢查，并按照規定認真做好煙花爆竹機械化生產(chǎn)建設項目安全設施的“三同時(shí)”工作。

　　三是嚴禁違規檢修煙花爆竹生產(chǎn)機械設備，嚴禁無(wú)特種作業(yè)操作資格證及未掌握煙花爆竹機械設備維護檢修安全技能的人員擅自對機械設備進(jìn)行維護檢修作業(yè)。在進(jìn)行檢維修作業(yè)前，必須認真徹底清理機械設備內部殘余藥物和所在工房的成品、半成品或含有藥物的原材料，嚴禁帶藥試機。嚴格控制檢維修作業(yè)現場(chǎng)人員數量，嚴禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入檢維修作業(yè)現場(chǎng)。

　　(四)堅決遏制“三超一改”行為

　　加大日常監管和執法處罰力度，發(fā)現存在“三超一改”行為的，一律當場(chǎng)責令其停產(chǎn)整頓，并當即對違法違規企業(yè)實(shí)施嚴厲的行政處罰。對存在“三超一改”問(wèn)題整改不徹底、屢犯不改者，除按相關(guān)法律法規處罰上限的標準進(jìn)行處罰外，并依法吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)許可證。同時(shí)要加大責任追究力度，凡因“三超一改”導致發(fā)生較大以上事故的企業(yè)，堅決予以依法吊銷(xiāo)安全生產(chǎn)許可證。

　　(五)加大從業(yè)人員的安全培訓教育力度

　　煙花爆竹企業(yè)所有特種作業(yè)人員必須持證上崗，從業(yè)人員必須按規定進(jìn)行安全培訓教育，確保所有從業(yè)人員具備從事煙花爆竹安全生產(chǎn)所必須的安全知識和技能。

　　(六)進(jìn)一步落實(shí)地方政府屬地管理和部門(mén)監管責任

　　牢固樹(shù)立安全第一、生命至上的理念，始終堅持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展，始終堅持把人民生命安全放在首位，牢牢守住發(fā)展絕不能以犧牲生命為代價(jià)這條不能逾越的“紅線(xiàn)”。按照“黨政同責、一崗雙責”要求，切實(shí)落實(shí)好地方政府屬地管理責任和煙花爆竹行業(yè)監管責任，進(jìn)一步加強煙花爆竹安全生產(chǎn)監管隊伍建設，不斷提升監管部門(mén)對煙花爆竹安全監管的能力與水平;堅持依法行政、失職必查、違責必究的原則，嚴厲打擊企業(yè)的非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為;堅決糾正查處政府及有關(guān)職能部門(mén)監管不力、工作不實(shí)、執法不嚴等失職失察問(wèn)題。