2019年12月16日23時(shí)10分，貴州省黔西南州安龍縣戈塘鎮廣隆煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣隆煤礦）21202運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約2311萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理劉鶴、國務(wù)委員王勇分別作出批示。應急部黨組書(shū)記黃明，應急部副部長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治，貴州省委書(shū)記孫志剛、貴州省人民政府省長(cháng)諶貽琴、常務(wù)副省長(cháng)李再勇等領(lǐng)導同志分別作出了指示和要求；省長(cháng)諶貽琴、副省長(cháng)陶長(cháng)海、郭瑞民率貴州煤礦安監局、貴州省能源局、貴州省應急廳等部門(mén)主要負責同志、分管負責同志立即趕到事故現場(chǎng)指導搶險救援、善后處理及事故調查工作。國家煤礦安監局副局長(cháng)桂來(lái)保率員趕赴現場(chǎng)指導搶險和事故調查工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等有關(guān)法律法規，經(jīng)貴州省人民政府同意，2019年12月18日，貴州煤礦安監局牽頭，會(huì )同省公安廳、省應急管理廳、省能源局、省總工會(huì )和黔西南州人民政府成立了貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故開(kāi)展全面調查，并聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行分析鑒定。事故調查組邀請了貴州省紀委省監委參與事故調查。省紀委省監委成立了責任追究組，依規依紀依法獨立對事故進(jìn)行了追責調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，結合責任追究組移送的責任追究調查意見(jiàn)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。現將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）貴州省安龍縣同煤有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)同煤公司）概況。

2013年4月3日，同煤公司在貴州省黔西南州安龍縣注冊成立，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，公司股東由安龍縣萬(wàn)隆礦業(yè)（廣隆煤礦原上級公司）和顏克忠，辛玉平，楊秀龍，鄭建衛，辛鏵，黃洪林等6人組成。同煤公司為貴州省批準的煤礦企業(yè)兼并重組主體，證照齊全有效，所屬安龍縣廣隆煤礦等10處煤礦采礦權人均已變更為同煤公司。

2013年3月20日，同煤公司作為甲方、公司所屬煤礦作為乙方簽訂的《兼并重組內部協(xié)議書(shū)》中明確，甲乙雙方之前為滿(mǎn)足集團化要求成立同煤公司簽訂的《貴州省安龍縣同煤有限公司發(fā)起人協(xié)議書(shū)》《貴州省安龍縣同煤有限公司合伙合同書(shū)》《貴州省安龍縣同煤有限公司章程》《股權轉讓協(xié)議》等法律文書(shū)對乙方?jīng)]有約束力，乙方實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、獨立核算、自負盈虧的運行模式，煤礦擁有自主經(jīng)營(yíng)權、使用權、收益權和煤礦轉讓權；甲方有監督乙方合法經(jīng)營(yíng)的權力和義務(wù)，為乙方創(chuàng )造良好的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，保障煤礦能正常生產(chǎn)。公司每半年向所屬煤礦收取一次管理費。

同煤公司主要管理人員及職責分工：公司法定代表人、董事長(cháng)兼總經(jīng)理許萬(wàn)平，負責公司全面生產(chǎn)和管理工作；總工程師陳開(kāi)典，負責公司的技術(shù)管理工作；安全副總經(jīng)理付金龍，負責公司所屬煤礦的安全管理工作；安全部長(cháng)陳學(xué)貴，協(xié)助安全副總經(jīng)理對公司所屬煤礦開(kāi)展安全檢查并督促隱患整改工作；機電部長(cháng)趙福平，負責公司所屬煤礦的機電運輸管理工作，以上人員均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。公司的內設管理機構中，除安全部和機電部各配有1名部長(cháng)、調度監控室配有2名監控員外，其余機構中均未配備相應的專(zhuān)職人員。

（二）廣隆煤礦概況。

廣隆煤礦位于安龍縣普坪鎮科發(fā)村，為15萬(wàn)噸/年生產(chǎn)礦井，證照齊全，營(yíng)業(yè)執照企業(yè)名稱(chēng)為安龍縣廣隆煤礦有限公司，事故發(fā)生時(shí)證照均在有效期間內。

廣隆煤礦由原安龍縣戈塘鎮青杠林煤礦、三岔河煤礦、西南煤礦整合而成，規模為15萬(wàn)噸/年，2012年7月首次取得安全生產(chǎn)許可證。根據黔煤兼并重組辦〔2018〕13號文批復意見(jiàn)，同煤公司保留廣隆煤礦，配對關(guān)閉納雍縣焦硐煤礦，兼并組后擬建規模為45萬(wàn)噸/年，事故發(fā)生時(shí)擬建項目開(kāi)采方案設計及安全設施設計還未獲得主管部門(mén)批復同意。 

2018年6月28日，甲方廣隆煤礦實(shí)際投資人張杰正和法定代表人許萬(wàn)平與乙方提啟夫簽訂《安龍縣廣隆煤礦有限公司合作協(xié)議》，協(xié)議約定由乙方負責廣隆煤礦的資金投入及日常生產(chǎn)、安全、經(jīng)營(yíng)等管理，甲方按照噸煤提取管理費并監督乙方安全生產(chǎn)工作，協(xié)議期限為2018年7月1日至2021年6月30日。隨后，提啟夫將廣隆煤礦井下采掘作業(yè)轉包給陸傳兵，同年9月12日提啟夫與陸傳兵簽訂了《掘進(jìn)工作面施工管理協(xié)議》，協(xié)議約定陸傳兵負責組織廣隆煤礦掘進(jìn)工作面的施工人員，廣隆煤礦按照掘進(jìn)進(jìn)尺與陸傳兵結算相關(guān)工程款。

1.廣隆煤礦安全管理機構設置情況。

廣隆煤礦安全生產(chǎn)管理機構為礦、隊（室）、班三級。

   （1）根據同煤公司及廣隆煤礦人員任命文件，廣隆煤礦礦級管理人員共9人。其中，彭月如等“五職礦長(cháng)”為同煤公司任命，提啟夫等4名副總工程師為煤礦任命。煤礦承包人兼采掘副總工程師提啟夫，全面負責煤礦的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作；礦長(cháng)彭月如，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師馮洪江，負責全礦技術(shù)管理工作；安全副礦長(cháng)支良，負責全礦安全管理及安全教育培訓工作，分管安檢科；生產(chǎn)副礦長(cháng)李慶明，負責全礦勞動(dòng)組織安排和現場(chǎng)生產(chǎn)管理工作，協(xié)助礦長(cháng)分管雜工隊；機電副礦長(cháng)康勝波，負責安全監控系統管理工作，分管監控室；通防副總工程師繩明林，協(xié)助總工程師工作，負責“一通三防”、瓦斯治理工作；機電副總工程師鄧石甫，協(xié)助總工程師工作，負責機電運輸管理工作，分管機電隊；生產(chǎn)副總工程師韋德輔，協(xié)助生產(chǎn)副礦長(cháng)工作。除繩明林、鄧石甫外，其余7人均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。

（2）煤礦設置有技術(shù)科、安檢科、通防科、監控室、機電隊、雜工隊、陸傳兵施工隊等7個(gè)科（隊、室）。技術(shù)科2人，科長(cháng)繩明林、科員謝洪權；安檢科2人，科長(cháng)王剛、安全員陳忠立；通防科3人，科長(cháng)韋德輔、瓦檢員王稀和楊光元；監控室2人，分別是監控員胡周艷和何艷（2人均無(wú)從業(yè)資格證）；機電隊20人，隊長(cháng)謝洪權；雜工隊3人，隊長(cháng)梁龍民、隊員楊正坤和丁應州；陸傳兵施工隊共44人，負責井下所有采掘作業(yè)。

經(jīng)調查，煤礦安全生產(chǎn)工作均由提啟夫安排、決策，“五職礦長(cháng)”按照提啟夫安排落實(shí)工作，對分管工作無(wú)實(shí)際決策權。技術(shù)科科長(cháng)繩明林僅負責“一通三防”及瓦斯治理工作，科員謝洪權僅從事機修工作；安檢科科長(cháng)王剛和科員陳忠立僅負責白班和夜班的現場(chǎng)安全監督檢查工作；通防科韋德輔僅負責一采區巷采點(diǎn)和總回風(fēng)巷維修作業(yè)現場(chǎng)管理，科員王稀和楊光元僅負責瓦斯檢查工作。煤礦井下采掘作業(yè)由提啟夫、彭月如在調度會(huì )上安排，陸傳兵組織人員施工，二采區掘進(jìn)作業(yè)現場(chǎng)由煤礦帶班礦領(lǐng)導、當班安全員監督管理，一采區巷采點(diǎn)由韋德輔現場(chǎng)管理。

2.煤礦特種作業(yè)人員配備情況。

煤礦提供的特種作業(yè)資格證為31本。經(jīng)核實(shí)，事故發(fā)生前實(shí)際在礦且持有特種作業(yè)資格證人員僅11人。其中：監測監控員1人，瓦檢員3人，安全員2人，電工1人，提升機作業(yè)（絞車(chē)司機）人員3人，探放水工1人，無(wú)爆破工、防突工、掘進(jìn)機司機。持證的監測監控員康勝武未從事監測監控工作，持證的瓦檢員韋德輔未從事瓦斯檢查工作。

3.礦井開(kāi)拓開(kāi)采及生產(chǎn)情況。

（1）開(kāi)拓開(kāi)采情況。礦區范圍內有C3、C7煤層可采，設計僅開(kāi)采C3煤層。C3煤層為不易自燃煤層，煤塵無(wú)爆炸危險性，煤層傾角7度至10度，平均厚度1.63米。礦井2010年至2018年瓦斯等級鑒定結果均為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型中等。礦井采用斜井開(kāi)拓，布置有主斜井、副斜井和回風(fēng)斜井。礦井設計劃分為五個(gè)采區，以F1斷層為界劃分為兩個(gè)時(shí)期開(kāi)采，前期開(kāi)采一、二、三采區，+1167米以上為一、三采區，+1167米以下為二采區。一采區已開(kāi)采完畢，正在開(kāi)采二采區。四、五采區規劃為后期開(kāi)采。

煤礦采用中央分列抽出式通風(fēng)，主要通風(fēng)機為FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式軸流通風(fēng)機，主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。礦井總進(jìn)風(fēng)量1730立方米每分鐘，總回風(fēng)量為1816立方米每分鐘。二采區布置的兩個(gè)掘進(jìn)作業(yè)面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。

事故發(fā)生時(shí)，二采區布置有21202運輸巷綜掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤礦在一采區布置有巷采點(diǎn)。

煤礦生產(chǎn)勞動(dòng)組織為“兩班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤礦每天06:30召開(kāi)調度會(huì )，調度會(huì )上統籌協(xié)調安排當天安全生產(chǎn)工作，未組織召開(kāi)班前會(huì )。

（2）煤礦違規生產(chǎn)情況。2019年，按提啟夫安排，煤礦違規組織人員斷斷續續在一采區布置巷采點(diǎn)采煤，累計出煤約2000噸。巷采點(diǎn)采取不安裝安全監控系統、人員位置監測系統和礦井生產(chǎn)技術(shù)圖紙、會(huì )議記錄均不體現巷采點(diǎn)情況等方式逃避監管。同時(shí)，煤礦在被監管部門(mén)責令停止采掘作業(yè)期間，長(cháng)期拒不執行監管指令，明停暗掘，擅自組織掘進(jìn)作業(yè)。

（三）中介機構為煤礦提供服務(wù)情況。

因廣隆煤礦45萬(wàn)噸/年建設項目設計需要，廣隆煤礦（甲方）與重慶鐵公基工程安全檢測技術(shù)有限公司（乙方，以下簡(jiǎn)稱(chēng)鐵公基公司）簽訂了《技術(shù)咨詢(xún)項目合同》，明確服務(wù)內容為“C3煤層突出危險性評估和瓦斯參數測定”，服務(wù)合作性質(zhì)為：由于乙方技術(shù)實(shí)力不夠和實(shí)驗室不完善，乙方推薦委托給華北科技學(xué)院全權完成此項目。受鐵公基公司（甲方）委托，華北科技學(xué)院（乙方）承接了廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目，項目負責人為華北科技學(xué)院劉永杰。在雙方擬定的《技術(shù)咨詢(xún)委托合同》（甲方已簽章，乙方未簽章）中，明確項目標的技術(shù)要求為“通過(guò)本課題的研究，出具突出危險性評估及參數報告作為初步設計的依據”。劉永杰根據收集到的資料編制了《廣隆煤礦參數測定實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《測定方案》），雇用李杰、廖天長(cháng)兩人作為現場(chǎng)工作人員，負責現場(chǎng)施工測壓孔、封孔、測壓、取樣等具體工作，施工的測壓孔位置最低標高為+1157米。在項目實(shí)施過(guò)程中，施工的測壓孔直徑、長(cháng)度以及封孔長(cháng)度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數觀(guān)測時(shí)間和取樣方式也不符合要求，但李杰報送給劉永杰的數據中，測壓孔長(cháng)度以及封孔長(cháng)度均達到了《測定方案》的要求。劉永杰根據李杰填報的瓦斯壓力測定數據及實(shí)驗所得數據編制了《廣隆煤礦C3煤層煤與瓦斯突出危險性評估及瓦斯基礎參數測定報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《評估報告》），整個(gè)項目實(shí)施過(guò)程中劉永杰未到過(guò)廣隆煤礦。2019年9月華北科技學(xué)院出具了《評估報告》，結論：C3煤層（+1000米處）瓦斯壓力為0.374兆帕（推算）、瓦斯含量4.82立方米每噸（根據瓦斯壓力反算）、煤體堅固性系數為0.42、煤的破壞類(lèi)型為Ⅲ類(lèi)、瓦斯放散初速度為20.5，評估結論為C3煤層在標高+1000米以上無(wú)煤與瓦斯突出危險性。《評估報告》中還明確“本報告與煤與瓦斯突出鑒定報告不同，不能替代作為煤層突出鑒定報告使用，報告結論僅作為礦井初步設計及揭煤的依據?！?/span>

（四）同煤公司對廣隆煤礦安全管理情況。

2019年，同煤公司共組織對廣隆煤礦檢查18次、復查23次。其中10月19日，同煤公司陳開(kāi)典、付金龍等人到廣隆煤礦進(jìn)行安全檢查，發(fā)現該礦21202回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)側瓦斯超限；T2傳感器未按要求進(jìn)行吊掛，造成監測數據失真等隱患。11月3日陳開(kāi)典、付金龍、陳學(xué)貴等人到廣隆煤礦進(jìn)行安全檢查，發(fā)現該礦以清理總回風(fēng)巷名義擅自打開(kāi)10號密閉，恢復201進(jìn)行巷采；21202回風(fēng)巷T1、T2傳感器未按規定進(jìn)行吊掛等隱患。12月3日陳開(kāi)典、付金龍、陳學(xué)貴等人到廣隆煤礦進(jìn)行安全檢查，發(fā)現該礦21202運輸巷、回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面及二采區回風(fēng)巷瓦斯超限并要求停止21202運輸、回風(fēng)巷掘進(jìn)作業(yè)。

二、有關(guān)部門(mén)對該礦監管監察情況

（一）安全監管部門(mén)檢查情況。

1.安龍縣工業(yè)與科學(xué)技術(shù)局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安龍縣工科局）。

2019年2月25日前，安龍縣安全生產(chǎn)監督管理局承擔煤礦安全生產(chǎn)監管職責，安龍縣工科局承擔煤炭行業(yè)管理職責。2019年2月25日，安龍縣政府明確將煤礦安全監管職責和人員劃轉至安龍縣工科局。根據安龍縣工科局制定的執法檢查計劃，每月應對轄區內正常生產(chǎn)或建設的煤礦開(kāi)展2次檢查和復查，但執法計劃未報批。截止事故發(fā)生時(shí)，安龍縣工科局對廣隆煤礦檢查18次。共查出隱患118條，立案調查1次，實(shí)施行政罰款4.6萬(wàn)元。

2.黔西南州能源局。

黔西南州政府于2019年1月16日明確將原黔西南州安全生產(chǎn)監督管理局承擔的煤礦安全監管職責和人員劃轉至黔西南州能源局，相應人員于2019年5月10日劃轉到位。

職能劃轉后，黔西南州能源局2019年4月23日印發(fā)了《黔西南州能源局2019年度煤礦安全生產(chǎn)監督檢查計劃》（州能源﹝2019﹞75號）并報州政府和省能源局備案。按照檢查計劃，黔西南州能源局全年應開(kāi)展煤礦檢查117礦次。黔西南州能源局以加大對煤礦瓦斯防治工作的檢查力度，重點(diǎn)檢查當年瓦斯頻繁超限以及30萬(wàn)噸/年以下煤礦為由，2019年10月30日調整了11月份和12月份檢查計劃，將計劃檢查的廣隆煤礦等11處煤礦和2家集團公司調整為不包含廣隆煤礦的15處煤礦。

（二）煤礦安全監察機構檢查情況。

按照國家煤礦安全監察局批復的監察計劃和調整情況，貴州煤礦安監局盤(pán)江監察分局按計劃完成了監察任務(wù)。其中，對劃分為C類(lèi)礦井的廣隆煤礦進(jìn)行了4次執法檢查，均為煤礦處于停止井下采掘作業(yè)期間，共查出隱患42條，并經(jīng)安龍縣工科局復查合格。

三、事故基本情況

（一）事故區域簡(jiǎn)況。

事故發(fā)生在21202運輸巷掘進(jìn)工作面。

1.基本情況。

21202運輸巷設計長(cháng)度510米，開(kāi)口于二采區皮帶下山S6點(diǎn)處，沿C3煤層頂板掘進(jìn)，錨網(wǎng)支護，綜掘工藝，皮帶機運輸。巷道斷面為矩形，寬4.2米、高2.6米，面積10.9平方米。該巷道2019年1月份開(kāi)始施工，事故發(fā)生時(shí)已掘進(jìn)480米。采用型號為FBD№6.0/2×15kW局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，安設于21202運輸巷回風(fēng)口以外約20米處新鮮風(fēng)流中，工作面配風(fēng)量為277立方米每分鐘。

21202運輸巷位于F2斷層和F4斷層之間，全程構造煤,迎頭位于F2斷層上盤(pán)，迎頭位置標高+1183米，埋深為172米。21202運輸巷開(kāi)口以里420米至480米段煤層厚度由之前平均1.63米變?yōu)?.5米—5.6米，煤質(zhì)變軟。

經(jīng)事故后現場(chǎng)勘查，突出孔洞位于21202運輸巷掘進(jìn)迎頭并向右幫擴展，突出位置正逐漸接近F2斷層。21202運輸巷突出煤炭堆積長(cháng)度100米，堆積厚度0.5～2.4米，堆積角度為10度，突出煤量約414噸，涌出瓦斯量約42300立方米。

2.瓦斯治理情況。

2019年11月中旬開(kāi)始，21202運輸巷掘進(jìn)機割煤時(shí)迎頭瓦斯頻繁超限，但瓦檢員檢查記錄中均無(wú)體現瓦斯超限情況。瓦斯超限時(shí)，煤礦既不嚴格執行停電撤人措施，也沒(méi)有組織查清瓦斯超限原因，而是采取將甲烷傳感器放在風(fēng)筒出風(fēng)口、進(jìn)風(fēng)流、堵塞傳感器進(jìn)氣口等方式避免監測到瓦斯超限；監控系統監測到瓦斯超限報警時(shí)，監控員立即拔掉數據傳輸線(xiàn)中斷數據上傳。2019年11月下旬，在21202回風(fēng)巷掘進(jìn)到大約420米、21202運輸巷掘進(jìn)到大約400米后，掘進(jìn)過(guò)程中出現煤炮聲、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預兆，煤礦既不停止作業(yè)，撤出人員，也沒(méi)按照突出煤層管理而采取有效的防突措施。

為防止瓦斯超限，保證掘進(jìn)進(jìn)度，煤礦接受瓦檢員王稀的建議，提啟夫11月24日開(kāi)始安排在迎頭施工16個(gè)深度10米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未達到預期。11月29日，馮洪江補充編制了《21202回風(fēng)巷、運輸巷掘進(jìn)工作面打設瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》，設計共施工20個(gè)瓦斯排放孔，迎頭分三排共施工14個(gè)孔，每個(gè)孔深6米，巷道兩幫各施工3個(gè)孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔時(shí)，王剛發(fā)現施工排放孔時(shí)排出的全是粉末狀煤粉，12月16日王剛在調度會(huì )上匯報21202運輸巷迎頭施工排放孔時(shí)有卡鉆、頂鉆現象；12月16日白班王剛帶領(lǐng)工人在21202運輸巷施工排放孔時(shí)，個(gè)別孔有輕微噴孔現象，在施工錨桿孔時(shí)，個(gè)別孔有錨固劑被氣體推出現象。出現突出預兆后，煤礦仍繼續組織夜班冒險蠻干，直至事故發(fā)生。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年12月16日，調度會(huì )安排白班21202運輸巷打排放孔和錨網(wǎng)支護，夜班正常掘進(jìn)。夜班由安全副礦長(cháng)支良帶班，彭月如在井口調度室值班，入井前未開(kāi)班前會(huì )，作業(yè)人員19時(shí)30分左右陸續入井，帶班礦長(cháng)支良20時(shí)30分入井。當班入井共計23人，其中：張廣寶、王明華、鄧貴能、嚴志能、王其亮等5人在21202切眼掘進(jìn)，陳建行為21202回風(fēng)巷皮帶機司機；高桂友、吳成陽(yáng)、李動(dòng)、劉紀全、謝宏現、謝先濤、陳克友、楊大興等8人在21202運輸巷作業(yè)，楊大興為21202運輸巷皮帶機司機，李動(dòng)為綜掘機司機；楊正生為二采區運輸下山皮帶機司機，田應祥為二采區運輸下山斜巷刮板輸送機司機，楊正科為二部皮帶下山皮帶機司機，楊正明為主斜井皮帶機司機，韋代祥為中央變電所值班電工，楊光政為中央水泵房抽水工，楊光元為瓦檢員，陳忠立為安全員，支良為帶班礦領(lǐng)導。

20時(shí)40分許，21202運輸巷傳出開(kāi)皮帶信號，綜掘機開(kāi)始掘進(jìn)割煤；20時(shí)44分，21202切眼掘進(jìn)工作面回風(fēng)流甲烷傳感器發(fā)出超限報警信號，監測最大瓦斯濃度值為2.76%。20時(shí)54分，瓦檢員楊光元打電話(huà)到監控室匯報21202切眼掘進(jìn)工作面回風(fēng)流甲烷傳感器顯示甲烷濃度為百分之三點(diǎn)幾，懷疑傳感器故障，準備處理；21時(shí)24分，楊光元打電話(huà)到監控室匯報傳感器已處理好。

23時(shí)10分，正在二部皮帶機頭操作的皮帶司機楊正科突然感覺(jué)有一股風(fēng)吹過(guò)來(lái)，巷道里粉塵變大，眼睛難以睜開(kāi)。此時(shí)，在二采區皮帶下山皮帶機頭操作的司機楊正生被風(fēng)流沖倒，風(fēng)流持續約十分鐘后停止；23時(shí)14分，韋代祥發(fā)現水泵房、變電所、主水倉入口處甲烷傳感器發(fā)出報警信號并聞到有焦臭味，韋代祥將三個(gè)甲烷傳感器傳輸線(xiàn)拔掉并沿皮帶運輸線(xiàn)路往二采區方向查看情況；23時(shí)30分許，韋代祥到達二采區運輸下山斜巷刮板輸送機處先后遇到田應祥和被沖倒后從二采區皮帶下山走上來(lái)的楊正生。韋代祥詢(xún)問(wèn)楊正生情況，楊正生回答：“被瓦斯沖倒了?！表f代祥隨即打電話(huà)給彭月如報告“可能發(fā)生煤與瓦斯突出了”。匯報完畢后，韋代祥、楊正生、田應祥三人沿二部皮帶下山（在二部皮帶下山皮帶機頭處遇到楊正科并同行）經(jīng)主斜井升井，12月17日0時(shí)20分許在井口與楊正明相遇。彭月如接到井下匯報電話(huà)后，隨即撥打21202運輸巷及回風(fēng)巷和切眼的電話(huà)，電話(huà)均接通但無(wú)人接聽(tīng)，直至楊正生等4人升井方確認發(fā)生了煤與瓦斯突出事故。

經(jīng)調查并結合事故救援報告分析，事故發(fā)生前21202運輸巷掘進(jìn)工作面正常進(jìn)行掘進(jìn)割煤作業(yè)，現場(chǎng)工人發(fā)現甲烷濃度異常并停機撤出。23時(shí)10分，在21202運輸巷工人正撤出時(shí)發(fā)生煤與瓦斯突出。

（三）事故救援情況。

事故發(fā)生后，17日0時(shí)30分左右，煤礦開(kāi)始自行組織人員入井救援。救援過(guò)程中，發(fā)現16日夜班作業(yè)人員陳建行后助其安全升井，并發(fā)現楊大興等5名遇難人員。4時(shí)，抽水工楊光政接地面電話(huà)通知后升井。經(jīng)清點(diǎn)，事故當班23人入井，有7人脫險升井。

2019年12月17日3時(shí)10分，黔西南州礦山救護隊接到事故救援電話(huà)，于4時(shí)50分到達廣隆煤礦并開(kāi)展搶險救援。六枝救護大隊和盤(pán)江救護大隊接令后于7時(shí)50分左右先后到達煤礦參與搶險救援。

12月17日7時(shí)，救護隊員在二采區軌道下山入口（絞車(chē)）處，發(fā)現4名遇難人員（經(jīng)核實(shí)有3名遇難人員是煤礦組織救援時(shí)搬運到此處）；7時(shí)10分至7時(shí)53分，在21202運輸巷先后發(fā)現7名遇難人員；8時(shí)34分，在21202回風(fēng)巷回風(fēng)口以外18米處，發(fā)現第12名、13名、14名遇難人員。12月18日5時(shí)15分，救護隊員在21202運輸巷回風(fēng)口以里372米處和380米處，先后發(fā)現第15名和第16名遇難人員；9時(shí)7分，最后一名遇難人員運送出井，搶險救援結束。事故當班未升井的16人全部遇難。

（四）事故匯報經(jīng)過(guò)。

12月17日0時(shí)30分許，煤礦確認確認發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，12月17日1時(shí)15分，彭月如入井救援返回地面并安排向駐礦安監員文豪匯報；1時(shí)30分許，安全員王剛在文豪宿舍向文豪匯報了事故情況，1時(shí)42分文豪電話(huà)向安龍縣工科局李煜匯報了事故情況。1時(shí)58分李煜電話(huà)向安龍縣工科局局長(cháng)劉剛匯報了事故情況，劉剛到達廣隆煤礦確認發(fā)生煤與瓦斯突出事故后，3時(shí)25分電話(huà)向貴州煤礦安全監察局盤(pán)江監察分局匯報了事故情況（報告的事故發(fā)生時(shí)間為2019年12月17日1時(shí)30分許）；3時(shí)30分盤(pán)江監察分局向貴州煤礦安全監察局電話(huà)匯報了事故情況。貴州煤礦安全監察局分別于4時(shí)24分和4時(shí)28分向國家煤礦安全監察局和省政府作了電話(huà)報告，并于4時(shí)40分書(shū)面報告。

   （五）事故善后及救援工作評估。

接事故報告后，在國家煤礦安監局和省有關(guān)領(lǐng)導的指導下，黔西南州人民政府按規定啟動(dòng)了《應急救援預案》，組織有關(guān)部門(mén)和安龍縣政府有序開(kāi)展搶險救援工作。安龍縣政府組織對傷亡礦工的善后事宜進(jìn)行妥善處置。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

21202運輸巷掘進(jìn)工作面全程構造煤發(fā)育、煤層松軟，突出點(diǎn)附近煤層變厚，煤層具有煤與瓦斯突出危險；工作面掘進(jìn)未按規定采取針對性的防突措施消除煤層突出危險；綜掘機割煤擾動(dòng)誘導煤與瓦斯突出。

（二）間接原因及重大違規行為。

1.廣隆煤安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

（1）違章指揮工人在有明顯突出預兆的情況下冒險作業(yè)。2019年11月中旬以來(lái)，21202運輸巷、回風(fēng)巷瓦斯涌出量增加，頻繁超限，并出現響煤炮、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預兆的情況下，煤礦既不按照《煤礦安全規程》立即停止作業(yè)撤出人員，也未按《防治煤與瓦斯突出細則》要求采取針對性防突措施，違章指揮工人冒險作業(yè)。

（2）煤礦故意隱瞞瓦斯真實(shí)情況。一是不按規定懸掛甲烷傳感器。二是封堵甲烷傳感器進(jìn)氣口。用塑料袋包裹掘進(jìn)工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進(jìn)氣口。三是監控系統發(fā)出瓦斯超限報警信號時(shí)，監控員就拔掉數據傳輸線(xiàn)，導致監測數據不能正常傳輸到上級公司和縣監控中心。四是瓦斯超限數據不在瓦檢手冊和現場(chǎng)瓦斯檢查牌板上記錄。五是瓦斯超限時(shí)，不執行瓦斯超限撤人和瓦斯超限處理分析追究制度，也未采取有效的針對性的措施。

（3）煤礦不具備防治煤與瓦斯突出的基本能力。煤礦礦長(cháng)、總工程師均只有從事低瓦斯礦井工作的經(jīng)歷，且未參加過(guò)防突知識專(zhuān)門(mén)培訓，對防突知識不了解；在井下出現明顯突出預兆后，未立即停產(chǎn)撤人，重新測定瓦斯參數，也不按照突出煤層管理采取有效防突措施，繼續冒險蠻干。

（4）煤礦技術(shù)管理薄弱。一是煤礦專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備不足，僅有總工程師和通防副總工程師兩名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，且均無(wú)防突工作經(jīng)驗及能力。二是不重視瓦斯地質(zhì)基礎工作。未及時(shí)發(fā)現21202運輸巷煤層賦存情況變化，對煤層變厚、煤質(zhì)變軟等地質(zhì)變化未引起重視。三是制定措施無(wú)針對性。在21202運輸巷出現瓦斯涌出量增大、噴孔和頂鉆后，編制的《21202回風(fēng)巷、運輸巷掘進(jìn)工作面打設瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》無(wú)法消除突出危險。

（5）安全管理混亂。一是煤礦投資人、法定代表人違法將煤礦托管給不具備資質(zhì)的提啟夫個(gè)人，提啟夫又將井下采掘工程轉包給不具備資質(zhì)的陸傳兵，陸傳兵負責組織人員施工，現場(chǎng)管理由煤礦安全員或帶班領(lǐng)導負責，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培訓工作不到位。部分礦級管理人員未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明。特種作業(yè)人員配備嚴重不足，監控員、爆破工、掘進(jìn)機司機等無(wú)證上崗。三是拒不執行監管指令，違法違規組織生產(chǎn)。違法違規在一采區布置巷采點(diǎn)，且被原州安監局、縣工科局、同煤公司多次查處后，仍在一采區組織巷采；2019年5月27日至2019年11月1日、2019年11月28日至事故發(fā)生時(shí)，煤礦曾多次被責令停止井下生產(chǎn)，實(shí)際煤礦在被責令停止生產(chǎn)期間仍偷偷組織生產(chǎn)。

2.同煤公司安全管理不到位。一是人員配備嚴重不足。公司日常安全技術(shù)管理人員僅配備有4人，無(wú)通防專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員。二是公司對所屬煤礦無(wú)實(shí)際管理權，未做到真控股、真投入、真管理，屬于松散型公司。三是未嚴格履行對所屬煤礦安全管理職責。對煤礦長(cháng)期、反復存在的違法違規生產(chǎn)、瓦斯超限作業(yè)、監控系統不能正常運行等安全隱患，未采取有效手段進(jìn)行監督并跟蹤整改落實(shí)到位。

3.中介機構出具的《評估報告》結論失真。華北科技學(xué)院在實(shí)施廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目過(guò)程中，項目負責人沒(méi)有到廣隆煤礦現場(chǎng)，對參數測定過(guò)程管控不到位，現場(chǎng)施工的測壓孔直徑、長(cháng)度以及封孔長(cháng)度均未達到《測定方案》要求，壓力表讀數觀(guān)測時(shí)間和取樣方式也不符合要求，導致測定的參數及評估結論失真。

4.安龍縣工科局監管工作不到位。

（1）人員配備不能滿(mǎn)足對轄區煤礦安全監管的需要。安龍縣工科局負責煤礦安全監管的內設機構為安龍縣煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心，核定事業(yè)編制51名，在編人員38人，實(shí)有人員僅有16名（其中1人于2019年11月份調往織金縣），從事煤礦日常安全監管的僅有5人（2019年11月份之后僅有4人），監管力量薄弱。

（2）安龍縣工科局內部管理不到位。一是監測監控股、能源管理股均未按職責要求制定相應的管理制度和崗位責任制，造成監控值守等工作無(wú)章可循，職責不清，相應崗位的職責無(wú)法落實(shí)到位；二是煤礦監管執法人員對廣隆煤礦在被責令停止作業(yè)期間仍有煤炭外運的情況未引起重視，造成其違法違規生產(chǎn)行為未及時(shí)得到制止和查處；三是煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心監測監控股6名人員均未經(jīng)過(guò)監控系統相關(guān)業(yè)務(wù)技能培訓，造成其無(wú)法履行崗位職責；四是制定的煤礦安全監管執法計劃未按規定報批；五是對煤礦駐礦安監員考核、管理不到位。

（3）安龍縣工科局執法檢查工作不嚴不細。一是發(fā)現煤礦未執行停止掘進(jìn)的監管指令后，未進(jìn)一步采取有效措施監督煤礦落實(shí)到位；二是對廣隆煤礦井下出現的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘進(jìn)工作面甲烷傳感器或用煤泥封堵進(jìn)氣口等情況未認真核查和分析，未及時(shí)查明煤礦瓦斯涌出異常的事實(shí)；三是復查和驗收工作不嚴不細。相關(guān)人員在對廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時(shí)，明知該礦存在瓦斯監測監控系統備用電源達不到要求、人員位置監測系統不能顯示下井總人數的問(wèn)題，仍在對應檢查項目中簽字認可其合格。10月28日復產(chǎn)驗收未下井，僅聽(tīng)取煤礦匯報整改情況和查閱同煤公司驗收資料后即同意通過(guò)驗收。

5.安龍縣委縣政府落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)工作存在差距。

（1）中共安龍縣委落實(shí)安全生產(chǎn)黨政同責，一崗雙責存在差距。一是機構改革后，對縣工科局班子配備和煤礦日常監管、行業(yè)管理方面的人員配備不足，造成煤礦安全監管工作弱化。二是對煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)域重大風(fēng)險認識不足，防范化解30萬(wàn)噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風(fēng)險存在差距。

（2）安龍縣政府煤礦整合相關(guān)工作推進(jìn)遲緩，對相關(guān)部門(mén)工作督促、檢查不力。一是對黔府辦﹝2019﹞69號等文件落實(shí)上存在差距，推動(dòng)淘汰落后產(chǎn)能、加快煤礦兼并重組改造方面推進(jìn)遲緩。安龍縣兼并重組保留礦井共有12處，但仍有3處已批兼并重組實(shí)施方案的煤礦未取得初步設計、安全設施設計批復，有3處煤礦初步設計、安全設施設計雖已批復，但未正常建設；二是安龍縣政府制定的煤礦包保文件流于形式，并未開(kāi)展煤礦包保相關(guān)工作；三是對縣工科局工作督促檢查不力。對該局內部管理制度不健全，人員調配不合理，從事煤礦日常安全監管的人數不能滿(mǎn)足實(shí)際需要及執法工作不規范等情況失察。

6.黔西南州能源局監管工作弱化。一是人員配備和裝備不能滿(mǎn)足對轄區煤礦日常安全監管和行業(yè)管理的職責需要。二是對黔西南州煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規劃，特別是對30萬(wàn)噸/年以下煤礦分類(lèi)處置、有序退出相關(guān)工作推進(jìn)緩慢。三是對安龍縣工科局的督促指導不力。四是對煤礦安全生產(chǎn)“雙控”機制建設存在差距。對轄區內煤礦重大隱患分析不到位，防范化解30萬(wàn)噸/年以下煤礦在退出前瘋狂突擊生產(chǎn)的重大風(fēng)險存在差距。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任人和責任單位的處理意見(jiàn)和建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理意見(jiàn)和建議：

（一）建議移送司法機關(guān)立案調查的人員（9人）。

1.陸傳兵，廣隆煤礦掘進(jìn)隊負責人。違法承包井下采掘工程；違章指揮工人冒險作業(yè)。對事故負有直接責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調查。

2.繩明林，中共黨員，廣隆煤礦通防副總工程師?！耙煌ㄈ馈惫ぷ鞑坏轿?，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監測的違章行為；煤層出現突出預兆后，采取的防突措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調查。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其開(kāi)除黨籍處分。

3.康勝波，廣隆煤礦機電副礦長(cháng)。安全監控系統管理不到位，參與組織故意隱瞞瓦斯真實(shí)情況。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調查。

4.李慶明，中共黨員，廣隆煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)。對煤礦組織在一采區違法違規生產(chǎn)不制止、不糾正；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調查。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其開(kāi)除黨籍處分。

5.馮洪江，廣隆煤礦總工程師?！耙煌ㄈ馈奔夹g(shù)管理不到位，未制止、糾正瓦斯管理和瓦斯監測的違章行為，煤層出現突出預兆后，制定的安全技術(shù)措施不能消除煤層突出危險。對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌犯罪，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調查。

6.彭月如，廣隆煤礦礦長(cháng)。督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調查。

7.提啟夫，中共黨員，廣隆煤礦承包人兼采掘副總工程師。違法承包煤礦，違規轉包井下工程，拒不執行監管指令，安排組織違法違規生產(chǎn)，安全投入不足，違章指揮組織冒險作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任。涉嫌犯罪，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調查。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其開(kāi)除黨籍處分。

8.許萬(wàn)平，中共黨員，同煤公司法定代表人、董事長(cháng)兼總經(jīng)理，廣隆煤礦法定代表人。違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個(gè)人；同煤公司管理機構不健全，安全管理人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備不足，履行公司對所屬煤礦的管理職責不到位，未履行對廣隆煤礦的安全包保責任。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議撤銷(xiāo)其煤礦安全管理人員執業(yè)資格，移送司法機關(guān)立案調查。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其開(kāi)除黨籍處分。

9.張杰正，廣隆煤礦實(shí)際投資人。煤礦安全生產(chǎn)投入嚴重不足，違法將煤礦發(fā)包給不具資質(zhì)的個(gè)人；履行安全生產(chǎn)管理責任不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)立案調查。

（二）對相關(guān)企業(yè)及中介機構人員的處理建議（10人）。

10.何艷，廣隆煤礦監測監控員。采取拔掉監測監控數據傳輸線(xiàn)的方式不讓瓦斯超限數據上傳，隱瞞瓦斯超限真實(shí)情況。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。

11.胡周艷，廣隆煤礦監測監控員。采取拔掉監測監控數據傳輸線(xiàn)的方式不讓瓦斯超限數據上傳，隱瞞瓦斯超限真實(shí)情況。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。

12.王稀，廣隆煤礦瓦檢員。瓦斯檢查弄虛作假。對事故負有責任，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。

13.王剛，廣隆煤礦安檢科科長(cháng)兼安全員。隱患排查不到位，現場(chǎng)安全管理監督不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。

14.陳學(xué)貴，同煤公司安全部長(cháng)，對廣隆煤礦安全管理監督、指導不到位，跟蹤、督促煤礦落實(shí)隱患整改不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。

15.付金龍，同煤公司安全副總工程師。對廣隆煤礦安全管理不到位，跟蹤、督促煤礦落實(shí)隱患整改不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌仟元罰款。

16.陳開(kāi)典，中共黨員，同煤公司總工程師。對廣隆煤礦技術(shù)管理不到位；對煤礦存在的瓦斯超限等隱患整改跟蹤落實(shí)不到位。對事故負有重要責任。建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告并處捌

仟元罰款。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條之規定，給予其黨內嚴重警告處分。

17.廖天長(cháng)，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目現場(chǎng)工作人員。不按設計要求組織現場(chǎng)施工，導致《評估報告》結論失真。對事故發(fā)生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規定，給予貳萬(wàn)壹仟元的罰款。

18.李杰，廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目現場(chǎng)工作人員。不按設計要求組織現場(chǎng)施工，向項目負責人提供虛假瓦斯測壓鉆孔參數，導致《評估報告》結論失真。對事故發(fā)生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規定，給予貳萬(wàn)捌仟元的罰款。

19.劉永杰，中共黨員，華北科技學(xué)院承擔廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目負責人。對項目實(shí)施過(guò)程失控；對瓦斯測壓鉆孔參數造假失察，采用現場(chǎng)人員提供的虛假數據，導致《評估報告》結論失真。對事故發(fā)生負有責任。建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規定，給予肆萬(wàn)捌仟元的罰款。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十一條第二款、第二十八條之規定，給予其黨內嚴重警告處分。

（三）對相關(guān)公職人員的處理建議（14人）。

20.石遠松，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心駐礦安監員。在參與廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時(shí)，未認真核實(shí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備和特種作業(yè)人員持證情況，未發(fā)現煤礦專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備不齊、監測監控員無(wú)證上崗的情況；在驗收表上簽字時(shí)，未核實(shí)情況為他人代簽字，檢查驗收不細、不嚴。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務(wù)記過(guò)處分。

21.張頂輝，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心駐礦安監員。在參與廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時(shí)，明知該礦存在瓦斯監測監控系統備用電源達不到要求、人員位置監測系統不能顯示下井總人數的問(wèn)題，仍在對應檢查項目中簽字認可其合格，檢查驗收不嚴。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

22.文豪，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心駐礦安監員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月下井次數、夜班檢查次數、參加班前會(huì )次數均未達到縣人民政府對駐礦安監員考核管理辦法的要求；在發(fā)現廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現場(chǎng)核實(shí)作業(yè)過(guò)程中瓦斯涌出實(shí)際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務(wù)記過(guò)處分。

23.馬飛，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心駐礦安監員（駐廣隆煤礦）。駐廣隆煤礦期間，每月下井次數、夜班檢查次數、參加班前會(huì )次數均未達到縣人民政府對駐礦安監員考核管理辦法的要求；在發(fā)現廣隆煤礦瓦斯頻繁超限的情況后，未現場(chǎng)核實(shí)作業(yè)過(guò)程中瓦斯涌出實(shí)際情況，對事故前廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

24.李煜，中共黨員，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心工作人員。在參與或帶隊對廣隆煤礦復產(chǎn)復工驗收檢查、復查時(shí)，明知該礦存在瓦斯監測監控系統備用電源達不到要求、人員位置監測系統不能顯示下井總人數的問(wèn)題，仍同意驗收通過(guò)；兩次參與到廣隆煤礦分析瓦斯超限原因時(shí)，未現場(chǎng)核實(shí)瓦斯涌出情況，對廣隆煤礦瓦斯涌出異常的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其黨內嚴重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

25.劉繼興，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心瓦斯監測監控股負責人。未組織制定安龍縣煤礦安全監測監控系統的相關(guān)管理規定和文件；未按職責要求對安龍縣各煤礦安全監測監控系統開(kāi)展檢查和指導；未組織開(kāi)展煤礦安全監測監控系統工作人員的業(yè)務(wù)培訓；未督促廣隆煤礦及時(shí)處理安全監測監控系統存在的問(wèn)題，履行職責不到位。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）款、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務(wù)記過(guò)處分。

26.韋建立，安龍縣工科局煤礦安全生產(chǎn)監督管理中心副主任（股級）、主持工作。帶隊對廣隆煤礦進(jìn)行停產(chǎn)后復產(chǎn)復工驗收時(shí)，未核實(shí)廣隆煤礦專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的配備情況，對廣隆煤礦專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備不齊的情況失察；對廣隆煤礦2019年8月至10月停產(chǎn)期間多次違規組織掘進(jìn)的行為未采取有效措施制止，執法不嚴；2019年11月份兩次接到廣隆煤礦瓦斯超限的報告后，未認真進(jìn)行分析核實(shí)，對廣隆煤礦井下瓦斯涌出異常的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負直接責任。建議依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條之規定，給予其政務(wù)降級處分。

27.劉萬(wàn)民，中共黨員，安龍縣工科局黨組成員、副局長(cháng)。2019年11月22日分管煤礦安全工作后，未及時(shí)掌握安龍縣煤礦安全工作存在的問(wèn)題和風(fēng)險，未了解煤礦安全監測監控系統存在的問(wèn)題，對分管工作調查研究不夠；接到瓦斯監測監控股報送11月份廣隆煤礦瓦斯超限匯總資料后，未安排核實(shí)原因，工作不細；未檢查駐礦安監員執行勞動(dòng)紀律的情況，管理不嚴。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其政務(wù)警告處分。

28.劉剛，中共黨員，安龍縣工科局黨組書(shū)記、局長(cháng)。對本單位人員工作安排不合理，導致煤礦安全監管力量不足；未督促瓦斯監測監控股正確履行工作職責，對駐礦安監員考核管理不嚴；事故發(fā)生前對廣隆煤礦的7次檢查中，均未安排人員下井檢查，也未發(fā)現問(wèn)題，工作不細、不實(shí)，執法不嚴。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條和《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條之規定，給予其黨內嚴重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

29.胡永華，中共黨員，黔西南州能源局黨組成員。協(xié)助局長(cháng)負責能源安全監管工作，分管能源綜合執法支隊。對全州煤礦安全生產(chǎn)監管工作督促指導不到位；對全州煤礦存在隱患問(wèn)題調研分析掌握不夠，調整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學(xué)、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項之規定，給予其政務(wù)警告處分。

30.任愛(ài)佳，原黔西南州能源局局長(cháng)。對全州煤礦安全生產(chǎn)監管工作督促指導不到位；對州煤礦安全生產(chǎn)監管隊伍建設有差距；貫徹落實(shí)30萬(wàn)噸/年以下煤礦有序退出的安排部署不力；調整廣隆煤礦年度檢查計劃不科學(xué)、不全面，且未按要求向州人民政府報備。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第九條第一款第（一）項之規定，對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

31.魏松林，中共黨員，中共安龍縣委常委、縣人民政府常務(wù)副縣長(cháng)、縣安委會(huì )副主任。分管全縣煤礦安全生產(chǎn)工作。組織制定貫徹落實(shí)上級及本級黨委、政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署、方針政策不到位，推進(jìn)落實(shí)30萬(wàn)噸/年以下煤礦有序退出工作不力；對縣煤礦安全監管部門(mén)監管工作督促、檢查不力，對廣隆煤礦復產(chǎn)驗收工作鑒別不精準、跟進(jìn)不及時(shí)；未能全面履行黨委、政府分管領(lǐng)導安全生產(chǎn)職責。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條、第七條第九款、第八條和《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項之規定，給予其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

32.冉隆斌，中共黨員，中共安龍縣委副書(shū)記、縣人民政府縣長(cháng)、縣安委會(huì )主任、縣委編委會(huì )副主任。貫徹執行上級黨委、政府及同級黨委關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位、措施不力；在統籌協(xié)調推進(jìn)全縣煤礦安全生產(chǎn)工作，構建安全生產(chǎn)責任體系和專(zhuān)業(yè)監管執法隊伍建設等方面存在差距，未能全面履行縣政府主要領(lǐng)導安全生產(chǎn)職責。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規定，對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

33.錢(qián)正浩，中共黨員，黔西南州人大常委會(huì )副主任、中共安龍縣委書(shū)記、縣安委會(huì )主任、縣委編委會(huì )主任。對煤礦安全監管部門(mén)領(lǐng)導班子配備、專(zhuān)業(yè)監管執法隊伍建設方面存在差距；對縣人民政府貫徹落實(shí)30萬(wàn)噸/年以下煤礦有序退出政策督促調度不力；在履行安全生產(chǎn)職責中督促調度不到位。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條、第七條第九款、第八條等之規定，對其進(jìn)行通報，責令作出書(shū)面檢查。

（四）對責任單位的處理建議。

1.廣隆煤礦。安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，違法違規組織生產(chǎn)；煤層出現突出預兆后，違章指揮組織冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生。對重大事故發(fā)生負有責任，2020年2月10日，貴州煤礦安全監察局已依據有關(guān)規定將廣隆煤礦列入失信聯(lián)合懲戒對象黑名單上報應急管理部納入聯(lián)合懲戒。建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條之規定，吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)許可證。

建議由黔西南州能源局對其在一采區違法組織生產(chǎn)進(jìn)行立案查處。

鑒于廣隆煤礦存在煤與瓦斯突出重大安全生產(chǎn)隱患，該礦現有技術(shù)條件下難以有效防治，建議依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》（國務(wù)院令第446號）第十五條之規定，由黔西南州人民政府組織專(zhuān)家論證，并根據專(zhuān)家論證結論，提請省人民政府作出是否關(guān)閉該礦的決定。若決定不關(guān)閉廣隆煤礦，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定，給予廣隆煤礦肆佰玖拾萬(wàn)元罰款；若決定關(guān)閉廣隆煤礦，其資源是否參與資源整合由貴州省煤炭行業(yè)主管部門(mén)決定。

2.同煤公司。對廣隆煤礦管理不到位，對廣隆煤礦重大事故負有責任，建議依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條之規定，由貴州煤礦安監局吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)許可證。

3.華北科技學(xué)院。對廣隆煤礦“C3煤層突出危險性評估及瓦斯參數測定研究”項目管理不規范，對該項目實(shí)施監管不到位，導致出具的《評估報告》結論失真。對事故發(fā)生負有責任，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十九條之規定，沒(méi)收違法所得壹拾貳萬(wàn)元，給予違法所得二倍的行政罰款計貳拾肆萬(wàn)元，由其資質(zhì)管理部門(mén)撤銷(xiāo)其煤與瓦斯突出危險性鑒定資質(zhì)。

4.建議責成黔西南州能源局向黔西南州政府作出深刻書(shū)面檢查。

5.建議責成安龍縣委縣政府分別向黔西南州委州政府作出深刻書(shū)面檢查。

6.建議責成黔西南州委州政府分別向貴州省委省政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、防范措施建議

（一）煤礦企業(yè)要提高法制意識，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。一是必須樹(shù)立法治思維，堅守法治底線(xiàn)，依法辦礦，依法管礦。合法合規安排生產(chǎn)和建設，嚴禁布置隱蔽工作面違法組織生產(chǎn)，服從監管監察指令，做到令行禁止。二是要完善安全管理制度和管理機構，建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系及瓦斯防治體系，并配齊專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和特種作業(yè)人員。三是嚴禁將礦井違法發(fā)包給不具備資質(zhì)的單位及個(gè)人，包而不管，以包代管等。四是加大反“三違”力度，嚴禁違章指揮和違章作業(yè)。五是加大對從業(yè)人員的培訓，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技能水平和綜合素質(zhì)。

（二）煤礦企業(yè)要嚴格瓦斯管理特別是防突管理工作。一是真正樹(shù)立瓦斯“零超限”和煤層“零突出”的瓦斯管理理念。二是非突出礦井和非突出煤層出現瓦斯動(dòng)力現象時(shí)，必須按照《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條的規定停止作業(yè)進(jìn)行煤層突出危險性鑒定,或按照突出煤層管理。三是高度重視瓦斯地質(zhì)工作，做好地質(zhì)編錄工作，及時(shí)準確掌握煤層厚度、產(chǎn)狀變化情況。四是做好地質(zhì)預測預報。臨近斷層前，采用物探、鉆探等手段探明斷層構造情況，防止在斷層構造應力集中區冒險作業(yè)。

   （三）煤礦和集團公司要強化安全監控系統管理。一是及時(shí)升級改造安全監控系統。對于老化嚴重、故障頻繁的安全監控系統要堅決淘汰，進(jìn)行升級改造，確保監控系統運行可靠、監控有效。二是加強監控作業(yè)人員培訓，做到持證上崗。監控作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓，使其熟知基礎安全知識，熟練掌握系統操作業(yè)務(wù)，防止盲目執行錯誤指令，堅決打擊弄虛作假行為。

   （四）集團公司要著(zhù)力解決責任懸空的問(wèn)題。一是要杜絕“拼湊型”的集團公司，要真正實(shí)現真控股、真投入、真管理。二是配齊安全技術(shù)管理人員，建立健全安全管理機構，完善安全責任體系和相應的崗位責任制。三是加大隱患督促整改力度。對煤礦存在的隱患要一追到底，抓好過(guò)程跟蹤監督，確保整改落實(shí)。對拒不整改、屢改屢犯的煤礦一律交由地方監管部門(mén)或煤礦安全監察機構予以懲處。四是要充分發(fā)揮監督作用。公司針對所屬煤礦生產(chǎn)情況制定針對性的檢查計劃，對安全隱患多、安全管理薄弱的要加大檢查頻次和查處力度，采取計劃檢查和隨機檢查相結合的方式，讓煤礦安全隱患真正暴露出來(lái)。五是要強化對煤礦安全投入、安全設施運行情況等的監督檢查。對于安全投入不足、安全設施不完善的煤礦要堅決停止生產(chǎn)建設，待其具備安全生產(chǎn)條件后方準復工。六是嚴格所屬煤礦管理，嚴禁違法發(fā)包、違法托管。

   （五）黔西南州要堅持問(wèn)題導向，抓好省政府“開(kāi)小灶”各項措施的落實(shí)。一是要強化監督企業(yè)主體責任落實(shí)，著(zhù)力解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題。要抓住礦長(cháng)和總工程師“兩個(gè)關(guān)鍵人”和制度健全可靠、重大災害治理到位“兩件關(guān)鍵事”，通過(guò)嚴格執法，倒逼企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。二是制定出臺強化對煤礦企業(yè)集團公司監管的制度規定，加強監督檢查，督促公司落實(shí)主體責任。三是解決違法承包問(wèn)題。按照《煤礦整體托管安全管理辦法（試行）》要求，對全州煤礦進(jìn)行排查和整治，對沒(méi)有資質(zhì)的托管、承包單位要堅決清理出市場(chǎng)，對存在違法承包分包企業(yè)要依法停產(chǎn)整頓。四是嚴查煤礦采用隱蔽工作面違法組織生產(chǎn)的問(wèn)題。采用信息化手段，在煤礦井口安設視頻探頭，對煤礦生產(chǎn)活動(dòng)進(jìn)行監督；嚴查假密閉，井下所有密閉都要分類(lèi)編號建檔，并定期檢查；責令煤礦停工停產(chǎn)的，要及時(shí)告知地方人民政府和公安、供電和煤炭產(chǎn)品調運管理等相關(guān)部門(mén)，對煤礦實(shí)施停止民用爆炸物品供應、限制電力供應和煤炭準運等綜合措施。五是相關(guān)部門(mén)要加強對中介機構的管理，從制度上堵塞漏洞，對違法違規的中介機構，要嚴肅追究責任。六是對開(kāi)采該地質(zhì)單元內同一煤層的其他煤礦，要嚴格按照突出礦井進(jìn)行監管。

   （六）黔西南州要強化紅線(xiàn)意識，著(zhù)力消除煤礦安全生產(chǎn)系統性風(fēng)險。一是要樹(shù)立“抓安全生產(chǎn)也是政績(jì)”的觀(guān)念，正確處理好安全與發(fā)展、安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，通過(guò)系統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷推進(jìn)煤礦安全治理體系和治理能力現代化。二是依據國家和省有關(guān)政策，結合本州實(shí)際堅決推動(dòng)落后產(chǎn)能淘汰退出和制定好煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)展規劃，推動(dòng)本州煤炭產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。三是抓好《省人民政府關(guān)于強化煤礦瓦斯防治攻堅進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》《省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展煤礦瓦斯防治攻堅年行動(dòng)進(jìn)一步提升瓦斯治理能力的實(shí)施意見(jiàn)》等文件的落實(shí)，切實(shí)抓好煤礦安全生產(chǎn)六個(gè)專(zhuān)項整治工作。四是配齊配強煤礦監管人員和加強執法裝備保障，并加強督促檢查，解決其執法頻次高，執法效能低的問(wèn)題。

附件:1.廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故現場(chǎng)示意圖.doc

     2.廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故遇難人員位置示意圖.doc

貴州省黔西南州安龍縣廣隆煤礦“12·16”重大煤與瓦斯突出事故調查組

2020年6月30日