2019年4月15日15時(shí)10分左右，位于濟南市歷城區董家鎮的齊魯天和惠世制藥有限公司四車(chē)間地下室，在冷媒系統管道改造過(guò)程中，發(fā)生重大著(zhù)火中毒事故，造成10人死亡、12人受傷、直接經(jīng)濟損失1867萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，國務(wù)院、應急管理部和山東省委、省政府高度重視，國務(wù)院副總理劉鶴、國務(wù)委員王勇、應急管理部黨組書(shū)記黃明、省委書(shū)記劉家義、省長(cháng)龔正等領(lǐng)導同志分別作出批示指示，要求全力做好事故處置和傷員救治工作，盡快查明原因，依法嚴肅問(wèn)責,全面排查整治風(fēng)險隱患，嚴防同類(lèi)事故發(fā)生。國務(wù)院安委會(huì )下發(fā)了《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書(shū)》（安委督〔2019〕3號），對該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。應急管理部迅速派員趕赴事故現場(chǎng)，指導事故處置和調查工作。省應急管理廳等部門(mén)立即派出工作組，指導、協(xié)助事故搶險救援、傷員救治和善后處理等工作。

　　依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法規規定，省政府4月15日批準成立了由省應急管理廳牽頭的濟南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著(zhù)火中毒事故調查組，省公安廳、省總工會(huì )、省工業(yè)和信息化廳、省住房和城鄉建設廳、遼寧省應急管理廳和濟南市政府派員參加。事故調查組下設技術(shù)組、管理組、綜合組，同時(shí)邀請化工安全專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，開(kāi)展事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)周密細致的現場(chǎng)勘察、鑒定試驗、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議、事故防范和整改措施。

　　省紀委省監委高度重視，及時(shí)成立了濟南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大事故專(zhuān)門(mén)工作組，派員提前介入，參加事故調查組有關(guān)會(huì )議，根據事故調查組移交的線(xiàn)索材料，經(jīng)過(guò)深入調查，依規依紀對相關(guān)責任人提出了黨紀政務(wù)處置意見(jiàn)。

　　現將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

　?。ㄒ唬R魯天和惠世制藥有限公司基本情況

　　齊魯天和惠世制藥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)天和公司）成立于2006年，公司類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；公司地址：濟南市歷城區董家鎮849號；注冊資本61250萬(wàn)元，固定資產(chǎn)13.8億元，現有員工2360人，法定代表人李保勇。公司內設4個(gè)化學(xué)合成車(chē)間、1個(gè)回收車(chē)間和6個(gè)凍干車(chē)間，以及6個(gè)生產(chǎn)輔助部門(mén)。

　　天和公司主要生產(chǎn)抗生素類(lèi)原料藥、抗腫瘤類(lèi)原料藥、心腦血管類(lèi)原料藥、精神系統類(lèi)原料藥、β-內酰胺類(lèi)原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產(chǎn)品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中，一車(chē)間生產(chǎn)硫酸阿米卡星的副產(chǎn)物六甲基二硅醚，屬于危險化學(xué)品?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：魯WH安許證字〔2018〕010192；許可范圍：六甲基二硅醚1080噸/年；有效期至2019年9月28日。

　　1.事故車(chē)間基本情況：事故發(fā)生在四車(chē)間地下室，正在進(jìn)行-15℃冷媒系統管道改造；事故發(fā)生時(shí)，四車(chē)間正常生產(chǎn)。

　?。?）車(chē)間建設情況。四車(chē)間為凍干無(wú)菌車(chē)間，建設時(shí)的登記備案名稱(chēng)為凍干車(chē)間GMP擴產(chǎn)改造項目，2008年1月建成投產(chǎn)。生產(chǎn)“邦達”（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）凍干原粉20噸/年、凍干制劑6200萬(wàn)支/年（1.125g/支）。設計單位：山東省醫藥工業(yè)設計院；施工單位：江蘇省建工集團有限公司；監理單位：濟南市歷城區建設工程監理服務(wù)中心。2006年11月15日取得濟南市發(fā)展和改革委員會(huì )頒發(fā)的《建設項目登記備案證明》（濟發(fā)改工交備〔2006〕53號）；2006年11月16日取得濟南市歷城區建設委員會(huì )頒發(fā)的《建設工程規劃許可證》（〔2006〕年第0902號）；2008年1月7日由濟南市公安消防分局出具《消防驗收合格意見(jiàn)書(shū)》（濟公消（建驗）字〔2008〕第00017號）；2010年12月31日取得濟南市環(huán)境保護局出具的驗收意見(jiàn)（濟環(huán)建驗〔2010〕51號）。

　?。?）生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應罐內在低溫下進(jìn)行成鹽反應，配置成溶液；溶液經(jīng)除菌過(guò)濾，灌裝至凍干盤(pán)，在凍干機內進(jìn)行凍干，凍干完畢后整粒，真空轉移至混粉機，經(jīng)混粉后使用自動(dòng)分裝機分裝入鋁桶（凍干原粉）/玻璃瓶（凍干制劑）。

　　反應罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑，起到防腐蝕、防結垢等作用，循環(huán)使用，定期補加。

　　2.管道改造基本情況：管道改造位于四車(chē)間地下室，為負一層，主要分走廊、外室、內室三個(gè)區域，總面積約1370㎡,內室約1500886㎡,。從車(chē)間外南側地坪沿樓梯向下進(jìn)入地下室，通過(guò)寬2.4m、長(cháng)15m的南北向走廊進(jìn)入外室，布置有循環(huán)水泵、制冷機、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設備；再向東通過(guò)一道內門(mén)進(jìn)入內室，布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等，設備及管道較多。事故發(fā)生時(shí)的作業(yè)區域為地下室的內室。

　　為解決現有兩臺冷媒槽（1號、2號，-15℃冷媒）長(cháng)時(shí)間運行后出現的滲漏問(wèn)題，天和公司擬對-15℃冷媒系統進(jìn)行管道改造，把2號清水槽與1號、2號冷媒槽互換使用功能。改造實(shí)施內容包括3臺立式離心泵移位、相應管道移位焊接、水箱及管道保溫，不涉及壓力管道。項目預算45000元。

　　該次管道改造已履行《天和公司技改零修項目申請流程（50萬(wàn)以下）》；2019年4月12日，公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》，計劃完成時(shí)間2019年4月20日，施工單位為信邦建設集團有限公司。

　　為補充緩蝕劑等添加劑，天和公司購入朝陽(yáng)光達化工有限公司生產(chǎn)的208袋LMZ冷媒增效劑（袋裝、25kg/袋，購貨發(fā)票及采購合同中名稱(chēng)為乙二醇冷熱媒抗蝕劑，作為添加劑應用于冷卻系統緩蝕，企業(yè)員工日常稱(chēng)之為冷媒緩蝕劑），其中48袋由四車(chē)間領(lǐng)用后放置在四車(chē)間南側與六車(chē)間之間的過(guò)道內。2019年春節前，四車(chē)間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運到地下室內室，放置在1號、2號冷媒槽附近的塑料托盤(pán)上。

　?。ǘ┬虐罱ㄔO集團有限公司基本情況

　　信邦建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)信邦公司）成立于1993年3月16日，公司類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；公司地址：泰安市肥城市儀陽(yáng)街道辦事處儀興街6號；法定代表人苗慶明，注冊資本15000萬(wàn)元，安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年10月25日。具有機電工程施工總承包壹級、建筑工程施工總承包貳級、石油化工工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級等資質(zhì)。公司代表人孔凡強于2019年1月1日與天和公司簽訂《承包商EHS管理協(xié)議書(shū)》，天和公司2019年1月18日制定的《安裝承包商分配方案》中明確：信邦公司為2018年引進(jìn)的新承包商，負責無(wú)菌車(chē)間和處室部門(mén)50萬(wàn)以下的一般項目和零修項目的施工。

　　2019年2月13日、15日、25日、3月13日，天和公司對包括信邦公司人員在內的外來(lái)施工人員進(jìn)行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓，并考核合格。事故中死亡的7名外來(lái)施工人員中，有1人未參加培訓考核。

　?。ㄈ┏?yáng)光達化工有限公司基本情況

　　LMZ冷媒增效劑供應商為朝陽(yáng)光達化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)光達公司），成立于2007年8月24日，登記住所：遼寧省朝陽(yáng)市龍城區文化路五段97號（生產(chǎn)場(chǎng)所：柳城鎮拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注冊資本2162.2萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：LM系列冰河冷媒（主要成分為乙醇）、玻璃水、防凍液制造；制冷系統工程設計、安裝、改造；過(guò)濾凈化工程設計、安裝、調試；過(guò)濾凈化材料及設備設計、制造、銷(xiāo)售。鋰電池制造；鋰電池電解液制造；復合過(guò)濾膜（板）制造。具有危險化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（遼）WH安許證字〔2018〕0944；許可范圍：LM系列冰河冷媒；有效期至2021年8月23日。

　　2018年9月18日，天和公司與光達公司簽訂《采購合同》。光達公司于2018年11月1日將208袋LMZ冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫手續。從2014年12月12日始至本次事故發(fā)生前，天和公司未從其它廠(chǎng)家購買(mǎi)該類(lèi)物質(zhì)。光達公司按合同約定送貨到天和公司時(shí)，未提供LMZ冷媒增效劑的化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)、安全標簽等。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年4月15日，天和公司安排對四車(chē)間地下室-15℃冷媒管道系統進(jìn)行改造。

　　上午8點(diǎn)30分左右，公司技改處安排信邦公司施工負責人姬國忠帶領(lǐng)施工人員到達四車(chē)間地下室。攜帶工器具主要有臨時(shí)用電配電箱一個(gè)、便攜式小型電焊機兩臺、手持式電動(dòng)切割機兩臺、沖擊電鉆一臺，、以及扳手、鉗子、錘頭等。8點(diǎn)50分左右，四車(chē)間副主任王云重、自動(dòng)化控制工程師劉明鵬到現場(chǎng)，向姬國忠等施工人員口頭交代具體改造工作，之后，王云重、劉明鵬、姬國忠陸續離開(kāi)現場(chǎng)。9點(diǎn)左右，四車(chē)間工段長(cháng)李建全填寫(xiě)二級動(dòng)火證和臨時(shí)用電許可證，二級動(dòng)火證經(jīng)四車(chē)間主持工作的副主任杲鑫簽署批準人后，四車(chē)間安全員徐淑坤通知公司EHS辦公室主管人員趙志明一同進(jìn)行現場(chǎng)審核確認。李建全找四車(chē)間電工王桂田辦理臨時(shí)用電許可證，王桂田于9點(diǎn)10分左右確認現場(chǎng)條件后簽字；李建全找王云重簽字批準后，把一式三聯(lián)臨時(shí)用電許可證交給四車(chē)間安排的施工作業(yè)監護人孫希利。9點(diǎn)30分左右，趙志明來(lái)到現場(chǎng)查看，簽署動(dòng)火票后，將一式三聯(lián)動(dòng)火票交與四車(chē)間安全員徐淑坤后離開(kāi)，之后，徐淑坤將動(dòng)火票交給監護人孫希利。趙志明走后，王桂田為施工隊辦理臨時(shí)用電接線(xiàn)取電，施工人員開(kāi)始進(jìn)行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11點(diǎn)30分左右，施工人員離開(kāi)施工現場(chǎng)去吃飯。

　　下午13點(diǎn)20分左右，施工人員返回施工現場(chǎng)。13點(diǎn)30分左右，劉明鵬和車(chē)間工段長(cháng)王界朋到現場(chǎng)再次口頭交代施工方案，稍后分別離開(kāi)。15點(diǎn)左右，劉明鵬來(lái)到地下室了解改造施工情況，7名施工人員在內室作業(yè)，四車(chē)間監護人孫希利在場(chǎng)，四車(chē)間維修班高星坤、王桂田2人在內室循環(huán)水箱南側進(jìn)行引風(fēng)機風(fēng)道維護作業(yè)，四車(chē)間操作工趙錫盛在內室門(mén)口附近清理地面積水。隨后，姬國忠也來(lái)到作業(yè)現場(chǎng)。15點(diǎn)10分左右，劉明鵬和姬國忠在轉身離開(kāi)地下室內室時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)作業(yè)區域有異常聲音，劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產(chǎn)生爆燃，黃色煙霧迅速彌漫。劉明鵬、趙錫盛、姬國忠三人因現場(chǎng)煙霧大、氣味嗆，跑出地下室。

　　劉明鵬跑出地下室后，立即打電話(huà)向四車(chē)間副主任王云重報告，企業(yè)立即組織應急救援。

　?。ǘ碧幹们闆r

　　王云重接報后，立即報告四車(chē)間主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即報告公司EHS辦公室副主任鄭亮，并安排人員到其它車(chē)間調用正壓式空氣呼吸器和撥打120急救電話(huà)，開(kāi)始實(shí)施救援。鄭亮即刻報告公司安全總監陳明，陳明報告公司總經(jīng)理李保勇，李保勇向歷城區應急管理局報告事故情況。

　　王云重安排人員啟動(dòng)另兩臺地下室抽風(fēng)機（施工作業(yè)時(shí)啟動(dòng)了一臺）。鄭亮和生產(chǎn)部副總監曲景靜以及公司領(lǐng)導褚杰、趙旭東、陳明等陸續趕到現場(chǎng)，公司消防隊也帶著(zhù)正壓式空氣呼吸器趕到現場(chǎng)。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進(jìn)入作業(yè)區域救援。進(jìn)入作業(yè)區域只見(jiàn)濃煙未見(jiàn)明火，現場(chǎng)煙霧濃重，可見(jiàn)度差，救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15點(diǎn)40分左右救出第一個(gè)人，15點(diǎn)50分左右第一批120救護車(chē)趕到。救援后期，隨著(zhù)地下室煙霧變小，因部分正壓式空氣呼吸器現場(chǎng)使用后氣壓不足，部分救援接應人員佩戴普通防護面具進(jìn)入地下室參與救援。16點(diǎn)半16點(diǎn)30分左右，第十人被搜救出來(lái)。16點(diǎn)40分左右，事故現場(chǎng)基本處置完畢，現場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑及其底部塑料托盤(pán)全部燒毀，燃燒過(guò)程中引燃或烤焦了部分室內電纜、管道及設備保溫層。

　　接到報告后，省委、省政府主要領(lǐng)導同志等立即作出批示指示，龔正省長(cháng)和王書(shū)堅、劉強副省長(cháng)立即趕赴事故現場(chǎng)指導救援工作。濟南市委、市政府及歷城區主要領(lǐng)導同志也立即趕到事故現場(chǎng)，啟動(dòng)應急預案，現場(chǎng)成立了由市委書(shū)記王忠林、市長(cháng)孫述濤任組長(cháng)的事故處置領(lǐng)導小組，下設醫療救護、環(huán)境監測、善后處置、輿情引導等七個(gè)專(zhuān)項工作組，有力有序做好事故處置各項工作。應急管理部?；緩埮d林副司長(cháng)一行連夜趕到事故現場(chǎng)，協(xié)調指導事故救援和調查工作。

　　此次事故應急救援，共投入公安干警、醫護人員等340余人，調動(dòng)車(chē)輛60余臺，出動(dòng)救護車(chē)10車(chē)次，消防車(chē)3輛。被陸續搜救出來(lái)的10人中，8人當場(chǎng)死亡，2人送醫院搶救無(wú)效死亡。12名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫院治療，截至4月22日全部康復出院。經(jīng)環(huán)保部門(mén)連續7天監測，事故對周邊環(huán)境未造成影響，4月22日后停止監測。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　?。ㄒ唬┤藛T傷亡：本次事故共造成10人死亡、12人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等3名職工和信邦公司的孔強、劉剛、王傳來(lái)、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等7名施工人員。

　?。ǘ┙?jīng)濟損失：本次事故共造成直接經(jīng)濟損失1867萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

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　　天和公司四車(chē)間地下室管道改造作業(yè)過(guò)程中，違規進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑（主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉，有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現場(chǎng)施工和監護人員中毒窒息死亡。

　　經(jīng)現場(chǎng)勘察、模擬驗證和論證分析，事故發(fā)生前，地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花是造成本次事故的點(diǎn)火源。當焊渣或火花跌落或噴濺到現場(chǎng)的堆放的冷媒增效劑上時(shí)，首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應，釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應，也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；劇烈反應產(chǎn)生的熱量來(lái)不及釋放，導致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應急劇加速產(chǎn)生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體大量生成并在有限空間內快速聚集，有限空間內的氧氣參與燃燒反應而迅速減少，造成現場(chǎng)作業(yè)人員中毒窒息死亡。

　　經(jīng)檢測檢驗，LMZ冷媒增效劑成分為：亞硝酸鈉89.1%、苯甲酸鈉2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%；為危險化學(xué)品。經(jīng)測算，事故現場(chǎng)存放48袋冷媒增效劑，25 Kg/袋，共計1200Kg，僅計算亞硝酸鈉反應和分解，可放出氮氧化物713Kg（折合二氧化氮），地下室內二氧化氮平均濃度可達327371mg/m3，遠高于其直接致害濃度96mg/m3、燃燒地點(diǎn)周邊濃度更高，短時(shí)間接觸容許濃度10mg/m3，這是導致10名現場(chǎng)施工及監護人員死亡、12名參與救援人員中毒嗆傷的原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

　?。?）風(fēng)險辨識及管控措施不到位。未嚴格按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控體系通則》（DB37/T 2882-2016）和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》（DB37/T2883-2016）開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，特別是對動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有按標準判定風(fēng)險等級，四車(chē)間動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險分級管控JHA記錄表中，將動(dòng)火風(fēng)險全部判定為低風(fēng)險。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規定，對采購的LMZ冷媒增效劑，進(jìn)一步跟蹤索要相關(guān)資料、了解新材料的組分及其危險性。風(fēng)險管控措施不落實(shí)，負責對此次動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)審核確認及審批的相關(guān)人員，未對作業(yè)現場(chǎng)存放的LMZ冷媒增效劑進(jìn)行風(fēng)險辨識，未督促現場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)移除或采取隔離措施。

　?。?）對特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴格執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)，票證管理混亂，未按規定存放動(dòng)火和臨時(shí)用電特殊作業(yè)票證，未按公司制度在車(chē)間公告展板展示；受限空間管理未結合現場(chǎng)情況的變化重新進(jìn)行辨識，未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理，未辦理受限空間作業(yè)票證；作業(yè)前風(fēng)險分析、現場(chǎng)確認環(huán)節存在重大缺陷，沒(méi)有識別出施工作業(yè)現場(chǎng)存放的48袋LMZ冷媒增效劑的風(fēng)險危害因素；動(dòng)火作業(yè)審批把關(guān)不嚴，安全措施落實(shí)不到位，在未采取LMZ冷媒增效劑移除或隔離防護措施前（僅在動(dòng)火作業(yè)票證中劃掉電焊機作業(yè)，實(shí)際上切割也屬于動(dòng)火作業(yè)），違規將動(dòng)火作業(yè)票證交給現場(chǎng)監護人、作業(yè)人，形成事實(shí)上的審批。

　?。?）對改造項目管理不規范。負責技術(shù)改造零星維修項目的技改部門(mén)沒(méi)有制定規范的施工方案和安全作業(yè)方案，以任務(wù)派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續，又無(wú)書(shū)面材料和正規設計圖紙。在管道改造作業(yè)的同時(shí)，四車(chē)間維修班高星坤、王桂田2人在四車(chē)間地下室循環(huán)水箱南側進(jìn)行引風(fēng)機風(fēng)道維護作業(yè)，未明確相關(guān)要求、制定相關(guān)安全防護措施。

　?。?）對外包施工隊伍管理不到位。對外來(lái)承包施工隊伍安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)審查把關(guān)不嚴，日常管理不到位。施工前培訓考核缺少動(dòng)火、臨時(shí)用電、受限空間作業(yè)等重要內容，本次事故遇難人員中有1名外來(lái)施工人員未接受安全教育培訓，現場(chǎng)監護人員沒(méi)有發(fā)現并阻止其進(jìn)入施工現場(chǎng)。施工隊伍進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)前，未對施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓教育。

　?。?）事故應急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護意識不強，進(jìn)入事故現場(chǎng)時(shí)佩戴空氣呼吸器不規范，在不了解事故現場(chǎng)毒性的情況下，轉移遇難人員時(shí)曾摘下呼吸器請求增加人手，導致12名救援人員中毒嗆傷。

　?。?）未深刻汲取以往事故教訓，事故防范和整改措施落實(shí)不到位。該企業(yè)2015年至2016年連續發(fā)生了3起火災爆炸事故，2015年“4.30”環(huán)合反應釜爆燃事故暴露出企業(yè)對設備構造和風(fēng)險分析不到位、出現危險因素盲點(diǎn)等問(wèn)題；2016年“8.16”五車(chē)間火災事故暴露出動(dòng)火作業(yè)許可證審批不符合規范要求、車(chē)間作業(yè)票證和現場(chǎng)管理不嚴格、外來(lái)施工人員攜帶非防爆工具進(jìn)行切割作業(yè)、沒(méi)有盡到對外來(lái)施工隊伍管理的職責等問(wèn)題；2016年“10.10”廢水回收車(chē)間爆炸事故暴露企業(yè)存在風(fēng)險辨識不到位、建設項目管理混亂、變更管理不嚴格、操作規程不完善、異常工況處置能力差等問(wèn)題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問(wèn)題，暴露出企業(yè)安全意識淡薄、整改落實(shí)不徹底，制度執行不到位，導致同類(lèi)事故重復發(fā)生。

　　2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

　?。?）嚴重違章作業(yè)。施工人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》(GB30871-2014)要求，未落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)安全條件，在未對可燃易燃物采取移除或隔離防護措施的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)；未制定安全作業(yè)方案和應急預案，施工現場(chǎng)未按規定配備應急防護器材；擅自增加現場(chǎng)作業(yè)人員數量，導致事故傷亡人員增加。

　?。?）安全教育不到位。未嚴格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規定開(kāi)展安全教育培訓，未對項目負責人、項目經(jīng)理和施工人員實(shí)行全員培訓，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況；以取得相關(guān)資格證書(shū)代替對公司安全員培訓，以建設單位進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)安全培訓代替公司的安全培訓；對項目部聘用人員以考代培，未開(kāi)展公司級安全教育。

　?。?）對外派項目部管理嚴重缺位。對部分項目負責人以簽訂“經(jīng)濟承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個(gè)人繳納社會(huì )保險，掛靠在公司名下，并作為項目負責人以公司名義承攬工程；對項目負責人孔凡強疏于管理，孔凡強自2018年9月起以公司名義進(jìn)入天和公司承包商名錄后，駐廠(chǎng)從事零星維修工程，對項目施工管理失察。

　?。?）安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第六條規定，安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有實(shí)現全覆蓋，除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項目負責人、安全處長(cháng)、安全員外，其他崗位和人員均未明確安全職責；未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》第十二條規定設置安全總監。

　　3.光達公司非法生產(chǎn)、銷(xiāo)售危險化學(xué)品。

　?。?）非法生產(chǎn)危險化學(xué)品。光達公司LMZ冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險化學(xué)品，且含量不小于70%，沒(méi)有辦理危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可手續，已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含LMZ冷媒增效劑，違反了《危險化學(xué)品安全管理條例》第十四條規定，在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)。

　?。?）未將LMZ冷媒增效劑納入危險化學(xué)品管理。未按照《危險化學(xué)品目錄（2015版）實(shí)施指南（試行）》（安監總廳管三〔2015〕80號）要求，將LMZ冷媒增效劑納入危險化學(xué)品管理。未按照《危險化學(xué)品安全管理條例》第六十七條規定辦理危險化學(xué)品登記手續。

　?。?）未按法規要求提供LMZ冷媒增效劑的“一書(shū)一簽”。光達公司按合同規定送貨到天和公司時(shí)，未提供LMZ冷媒增效劑的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學(xué)品安全標簽。

　　事故發(fā)生后，光達公司提供的《LMZ冷媒增效劑安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)》與其生產(chǎn)的危險化學(xué)品不相符，且不符合《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)內容和項目順序》（GB/T16483）和《化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)編制指南》（GB/T17519）編制要求。所提供的企業(yè)標準《LMZ冷媒增效劑》（Q/CGD002-2018）無(wú)LMZ冷媒增效劑的組成成分信息，且介紹“為一般化學(xué)品”。光達公司與天和公司簽訂的《天和公司LMZ冷媒增效劑技術(shù)協(xié)議》中，其危險性概述為無(wú)環(huán)境危害、無(wú)燃爆危險、無(wú)健康危害，消防措施為無(wú)危險特性、無(wú)有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應急處理。

　　4.濟南市歷城區董家街道黨工委、辦事處。未依法認真履行安全生產(chǎn)屬地監管職責，貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位，指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)工作不力。

　　5.濟南市歷城區黨委、政府及相關(guān)部門(mén)。

　?。?）濟南市歷城區委、區政府。未依法認真履行安全生產(chǎn)屬地監管職責，貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位，督促指導有關(guān)職能部門(mén)和董家街道黨工委、辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位。

　?。?）濟南市歷城區應急管理局。未依法認真履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管職責，監督檢查天和公司貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊伍管理不規范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問(wèn)題監管失察，未督促事故企業(yè)汲取事故教訓，落實(shí)防范和整改措施不到位，開(kāi)展特殊行業(yè)安全專(zhuān)項整治不到位。

　?。?）濟南市歷城區工業(yè)和信息化局。未依法認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門(mén)職責，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門(mén)安全生產(chǎn)綜合管理職責，未有效指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)管理。

　　6.濟南市委、市政府及相關(guān)部門(mén)。

　?。?）濟南市委、市政府。督促指導相關(guān)部門(mén)和歷城區委、區政府落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位。

　?。?）濟南市應急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監督管理職責不力，指導協(xié)調、監督檢查歷城區政府及其應急管理部門(mén)履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管職責不到位。

　?。?）濟南市工業(yè)和信息化局。督促指導歷城區工業(yè)和信息化局對天和公司開(kāi)展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。

　　7.泰安市、肥城市有關(guān)部門(mén)。

　?。?）肥城市住房和城鄉建設局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，未有效指導信邦公司的雙重預防體系建設，對該公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)責任制不健全等問(wèn)題監管失察。

　?。?）泰安市住房和城鄉建設局。督促指導肥城市住房和城鄉建設局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監管職責不力。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，濟南市歷城區天和公司“4·15”著(zhù)火中毒事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　?。ㄒ唬┮蛟谑鹿手兴劳?免予追究責任人員（1人）

　　1.孫希利，天和公司事故車(chē)間作業(yè)監護人。負責當日動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)監護，工作失職，放任作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。

　?。ǘ┮驯凰痉C關(guān)采取措施的人員（11人）

　　2.徐淑坤，天和公司四車(chē)間安全員。負責當日動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)安全條件監督，擅離職守，未發(fā)現并及時(shí)制止作業(yè)人員違規動(dòng)火作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　3.王云重，天和公司四車(chē)間副主任。負責組織事故車(chē)間冷媒系統管道改造項目工程施工，疏于管理，對管道改造施工違規動(dòng)火作業(yè)管理不力，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　4.杲鑫，天和公司四車(chē)間主任。負責車(chē)間的全面工作，負責動(dòng)火作業(yè)票審批，對管道改造施工違規動(dòng)火作業(yè)管理缺失，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　5.趙志明，天和公司EHS辦公室安全員。負責當日事故車(chē)間動(dòng)火票審批，工作失職，對作業(yè)現場(chǎng)審查不嚴，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　6.陳明，天和公司EHS總監兼總經(jīng)理助理。負責公司安全生產(chǎn)工作，分管EHS（質(zhì)量環(huán)保安全）辦公室。未認真履行安全管理職責，組織開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力，對當日事故車(chē)間動(dòng)火票審批、作業(yè)現場(chǎng)清理安全措施不落實(shí)等問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有主要責任。2019年5月8日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留。建議依法追究刑事責任。

　　7.李保勇，天和公司法定代表人、董事長(cháng)兼總經(jīng)理。負責公司全面工作，組織開(kāi)展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力；未認真管理技術(shù)改造施工安全，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。2019年5月9日，因涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

　　8.姬國忠，信邦公司項目現場(chǎng)負責人。負責組織管道改造施工，違章指揮動(dòng)火作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　9.孔凡強，信邦公司項目負責人。對承攬工程項目施工管理不力，對施工作業(yè)人員違規動(dòng)火作業(yè)管理缺失，對事故發(fā)生負有直接責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　10.肖思超，信邦公司副總經(jīng)理。負責公司招投標、施工質(zhì)量管理、安全生產(chǎn)和現場(chǎng)檢查工作。疏于管理，對公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位等問(wèn)題管理不力。對事故發(fā)生負有主要責任。2019年4月23日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月7日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　11.苗慶明，信邦公司總經(jīng)理。負責公司全面工作，疏于管理，對公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位等問(wèn)題對督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負有主要責任。2019年5月5日，因涉嫌構成重大責任事故罪，被濟南市公安局歷城區分局依法刑事拘留；2019年5月19日，被檢察機關(guān)批準逮捕。

　　12.宋喆，光達公司研發(fā)中心冷媒組負責人。負責提供LMZ冷媒增效劑技術(shù)，掌握該產(chǎn)品的配方，未向有關(guān)人員告知該產(chǎn)品的各組分含量及危險性，對事故的發(fā)生負有主要責任。因構成涉嫌重大責任事故罪，已被公安機關(guān)采取措施，建議依法追究刑事責任。

　?。ㄈ┙ㄗh移送司法機關(guān)追究刑事責任人員（3人）

　　13.白松泉，光達公司法定代表人、總經(jīng)理。非法組織生產(chǎn)、違法組織銷(xiāo)售LMZ冷媒增效劑，對事故的發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

　　14.趙春閣，光達公司副總經(jīng)理。分管公司安全生產(chǎn)工作，對公司沒(méi)有按照國家有關(guān)規定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續負有直接責任。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

　　15.齊小光，光達公司安全部部長(cháng)。負責公司安全培訓、安全教育、安全檢查等，對公司沒(méi)有按照國家有關(guān)規定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續負有直接責任。對事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌構成重大責任事故罪，建議依法追究刑事責任。

　　上述（二）（三）有關(guān)人員中屬中共黨員的，建議司法機關(guān)作出處理后，由當地紀檢監察機關(guān)或負有管轄權的單位及時(shí)給予相應的黨紀處分或者其它處分。

　?。ㄋ模┙ㄗh給予黨紀政務(wù)處分以及組織處理的人員（16人）

　　根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》等規定，建議給予9名人員黨紀政務(wù)處分，給予7名人員組織處理。

　　16.劉璇，中共黨員，濟南市歷城區應急管理局監管二科副主任科員，負責危險化學(xué)品安全監督管理綜合工作等。未認真履行安全生產(chǎn)監管職責，監督檢查天和公司貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊伍管理不規范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問(wèn)題監管失察，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規定，建議給予其黨內嚴重警告、政務(wù)撤職處分。

　　17.郭新疆，中共黨員，濟南市歷城區應急管理局監察大隊主任科員，監察大隊執法一組組長(cháng)（參公事業(yè)編制），負責董家等8個(gè)街道辦事處轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)執法檢查工作。未認真履行安全生產(chǎn)監管職責，監督檢查天和公司貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來(lái)承包施工隊伍管理不規范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問(wèn)題監管失察，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條，參照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規定，建議給予其黨內嚴重警告、政務(wù)撤職處分。

　　18.張勇，中共黨員，濟南市歷城區應急管理局副調研員，負責危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管等工作，分管監管二科、監察大隊。疏于管理，未按規定督促檢查指導監管二科、監察大隊認真履行安全生產(chǎn)監管職責，對監管二科、監察大隊存在的監管不到位等問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規定，建議給予其政務(wù)記大過(guò)處分。

　　19.孫京平，中共黨員，濟南市歷城區應急管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)，主持該局全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)監管職責，疏于管理，對監管二科、監察大隊存在的監管不到位等問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

　　20.李仁鋒，中共黨員，濟南市歷城區董家街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任，主持街道辦事處全面工作。履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不力，貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規不到位，指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規定，建議對其予以誡勉。

　　21.馬小豹，中共黨員，濟南市歷城區董家街道黨工委書(shū)記，主持街道黨工委全面工作。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規不到位，未落實(shí)好安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”職責，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條、第七條等相關(guān)規定，建議對其予以誡勉。

　　22.殷繼明，中共黨員，濟南市歷城區工業(yè)和信息化局黨組書(shū)記、局長(cháng)，主持該局全面工作。未認真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理職責，指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)管理工作不力，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規定，建議對其批評教育。

　　23.張慶國，中共黨員，歷城區委常委、副區長(cháng)，分管經(jīng)濟運行、安全生產(chǎn)等工作。未認真履行安全生產(chǎn)工作職責，疏于管理，督促指導歷城區有關(guān)職能部門(mén)及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監管職責不力，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項等相關(guān)規定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　　24.劉科，中共黨員，濟南市國資委黨組書(shū)記、主任。2017年1月至2019年3月任歷城區委副書(shū)記、區長(cháng)，主持區政府全面工作。落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不到位，疏于管理，對歷城區有關(guān)職能部門(mén)及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監管職責不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條、第七條等相關(guān)規定，建議責令其作出深刻檢查。

　　25.吳承丙，中共黨員，歷城區委書(shū)記，主持區委全面工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求不力，疏于管理，對歷城區政府及有關(guān)職能部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條、第七條等相關(guān)規定，建議責令其作出深刻檢查。

　　26.張磊，中共黨員，濟南市應急管理局黨組成員、副局長(cháng)，分管危險化學(xué)品安全監督管理綜合等工作。疏于管理，未嚴格督促指導歷城區應急管理局履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管職責，對歷城區應急管理局存在的對天和公司監管不到位問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規定，建議對其予以誡勉。

　　27.施霆，中共黨員，肥城市建設工程質(zhì)量和施工安全服務(wù)站工作人員（事業(yè)編制）。2017年9月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監督站副站長(cháng)，負責建筑施工企業(yè)雙重預防體系建設、安全生產(chǎn)許可證延期初審和日常核查等工作。督促指導信邦公司雙重預防體系建設不力，對發(fā)現該公司存在的安全隱患問(wèn)題未及時(shí)督導整改，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第（九）項等相關(guān)規定，建議給予其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

　　28.宋光金，中共黨員，肥城市城市房屋征收中心主任（事業(yè)編制）。2017年8月至2019年3月任肥城市建筑施工安全監督站站長(cháng)，負責該站全面工作。未認真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，對信邦公司存在的外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)責任制不健全等問(wèn)題監管失察，對事故發(fā)生負有直接監管責任。依照《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第（九）項等相關(guān)規定，建議給予其黨內警告、政務(wù)記過(guò)處分。

　　29.魏光軍，中共黨員，肥城市住房和城鄉建設局主任科員。2017年9月至2019年5月任肥城市住房和城鄉建設局黨組副書(shū)記，分管肥城市建筑施工安全監督站。疏于管理，未按規定認真督促檢查指導建筑施工安全監督站履行職責，對建筑施工安全監督站安全監管不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規定，建議給予其政務(wù)記過(guò)處分。

　　30.董慶煥，中共黨員，肥城市住房和城鄉建設局黨組書(shū)記、局長(cháng)，負責肥城市住房和城鄉建設局全面工作。疏于管理，未按規定認真督促檢查指導建筑施工安全監督站履行職責，對建筑施工安全監督站安全監管不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　　31.李松林，中共黨員，泰安市住房和城鄉建設局黨組成員、副局長(cháng)，負責建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理等工作。疏于管理，未嚴格督促指導肥城市住房和城鄉建設局履行建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，對肥城市住房和城鄉建設局存在的對信邦公司監管不力問(wèn)題失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規定，建議對其批評教育。

　?。ㄎ澹┬姓幜P建議

　　1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規定，責成山東省應急管理廳依法對天和公司處300萬(wàn)元的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條第一款的規定，依法吊銷(xiāo)天和公司危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

　　2.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規定，責成山東省應急管理廳依法對信邦公司處300萬(wàn)元的罰款。

　　3.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規定，責成山東省應急管理廳依法對光達公司處300萬(wàn)元的罰款。按照《安全生產(chǎn)許可證條例》第十九條規定，建議遼寧省人民政府責成有關(guān)部門(mén)依法沒(méi)收光達公司違法所得。

　　4.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規定，天和公司總經(jīng)理李保勇，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，且終身不得擔任醫藥制造行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條第一款的規定，責成濟南市應急管理局依法吊銷(xiāo)李保勇安全生產(chǎn)主要負責人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規定，責成濟南市應急管理局對李保勇處2018年度年收入60%的罰款。

　　5.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規定，信邦公司總經(jīng)理苗慶明，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，且終身不得擔任建筑施工行業(yè)主要負責人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條第一款的規定，責成泰安市住房和城鄉建設局依法吊銷(xiāo)苗慶明安全生產(chǎn)主要負責人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規定，責成泰安市應急管理局對苗慶明處2018年度年收入60%的罰款。

　　6.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規定，光達公司總經(jīng)理白松泉，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人，且終身不得擔任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條第一款的規定，建議遼寧省人民政府責成朝陽(yáng)市應急管理局依法吊銷(xiāo)白松泉安全生產(chǎn)主要負責人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規定，責成山東省應急管理廳依法對白松泉處2018年度年收入60%的罰款。

　?。|寧省朝陽(yáng)市光達公司等相關(guān)單位和人員處理建議

　　鑒于光達公司未落實(shí)有關(guān)法律、法規規定，對事故發(fā)生負有責任。建議遼寧省人民政府及其有關(guān)部門(mén)依法對光達公司非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為開(kāi)展調查，對未認真落實(shí)監管職責的相關(guān)政府、部門(mén)及其人員按照干部管理權限移交相關(guān)部門(mén)給予黨紀政務(wù)追究和處分。

　?。ㄆ撸τ嘘P(guān)單位問(wèn)責建議

　　建議責成濟南市歷城區委、區政府向濟南市委、市政府作出深刻檢查；責成濟南市應急管理局、濟南市工業(yè)和信息化局分別向濟南市委、市政府作出深刻檢查；責成濟南市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；責成泰安市住房和城鄉建設局向泰安市委、市政府作出深刻檢查。上述情況同時(shí)抄報省紀委省監委、省政府安委會(huì )辦公室。

　　六、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理，把監管觸角貫穿全員全過(guò)程全方位，尤其對外包商及對外來(lái)施工、特殊作業(yè)崗位等關(guān)鍵環(huán)節實(shí)現全過(guò)程管控。強化企業(yè)安全風(fēng)險意識，依法開(kāi)展風(fēng)險隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)“誰(shuí)辨識風(fēng)險、誰(shuí)控制風(fēng)險、誰(shuí)對風(fēng)險后果負責”的主體責任。加強從業(yè)人員安全教育培訓，實(shí)施全員安全培訓計劃，嚴格“三項崗位人員”考核，嚴把企業(yè)主要負責人準入門(mén)檻，未經(jīng)培訓合格的職工一律不得上崗，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識、守法意識、職業(yè)技能和反“三違”的自覺(jué)性。

　?。ǘ娀瘎?dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)安全監管。持續深入開(kāi)展特殊作業(yè)安全專(zhuān)項整治，組織開(kāi)展動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全專(zhuān)項執法檢查，督促企業(yè)充分認識進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)過(guò)程的重大安全風(fēng)險，嚴格執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014），完善并嚴格執行特殊作業(yè)管理制度，強化風(fēng)險辨識和管控，嚴格作業(yè)程序確認和作業(yè)許可審批，有限空間作業(yè)要嚴格控制現場(chǎng)作業(yè)人數，加強現場(chǎng)監督，確保各項安全要求落實(shí)到位。按照《企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本規范》（GB/33000-2016）要求，做好生產(chǎn)現場(chǎng)的規范管理，保持作業(yè)環(huán)境整潔，按要求設置安全通道，并保持通道暢通。

　?。ㄈ﹪栏癯邪毯屯鈦?lái)施工人員安全管理。督促企業(yè)要把承包方和外來(lái)施工人員納入本單位安全管理，建立健全承包商安全管理制度，簽訂安全協(xié)議，嚴格外來(lái)施工單位資質(zhì)審核；對外來(lái)施工人員進(jìn)行嚴格的入廠(chǎng)安全教育培訓，培訓不合格不得進(jìn)廠(chǎng)作業(yè)。外來(lái)施工人員作業(yè)前，要嚴格審查承包方施工方案，向承包方作業(yè)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全交底，詳細告知作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險、防控辦法、應急措施等，強化施工現場(chǎng)可燃物清理和過(guò)程監督，安排具備監護能力的人員負責作業(yè)全過(guò)程的現場(chǎng)監護。

　?。ㄋ模┱J真落實(shí)化學(xué)品“一書(shū)一簽”要求。督促危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)按照有關(guān)法律法規規定，嚴格化學(xué)品包裝要求，提供與其生產(chǎn)的危險化學(xué)品相符的、符合國家標準要求的“一書(shū)一簽”，確保向下游用戶(hù)提供合乎包裝要求和準確的化學(xué)品安全信息。督促危險化學(xué)品使用企業(yè)，認真對照化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，識別風(fēng)險，培訓相關(guān)操作人員，確保其詳細了解化學(xué)品的物化性質(zhì)和危害特性，嚴格按照要求儲存和使用。加大對有關(guān)企業(yè)“一書(shū)一簽”要求落實(shí)情況監督檢查，對于不按要求提供或提供信息與生產(chǎn)的化學(xué)品不相符，甚至刻意隱瞞化學(xué)品危害信息等行為，嚴格依法依規嚴肅查處。

　?。ㄎ澹┣袑?shí)提高企業(yè)應急處置能力。督促企業(yè)在施工方案編制時(shí)，全面分析研判可能發(fā)生事故的各類(lèi)風(fēng)險，有針對性地制定應急處置救援方案，施工作業(yè)前要做好處置預案的交底培訓，并對照預案逐項健全完善應急救援設施。加強日常應急培訓，提高從業(yè)人員事故預防、避險、逃生、自救、互救等知識的掌握，經(jīng)常性開(kāi)展日常應急救援演練，提高從業(yè)人員的應急處置技能，確保一旦發(fā)生異常情況時(shí)，從業(yè)人員在第一時(shí)間有效處置，避免事態(tài)擴大或次生事故發(fā)生，盡可能減少損失。

　?。┥钊腴_(kāi)展危險化學(xué)品安全風(fēng)險隱患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大著(zhù)火中毒事故教訓，督促全省化工和醫藥企業(yè)對增效劑、緩蝕劑、消泡劑等添加劑，特別是涉及亞硝酸鈉等有毒、易燃、易爆危險化學(xué)品的全面排查，全面做好風(fēng)險識別和管控，確保類(lèi)似事故不再發(fā)生。開(kāi)展安全風(fēng)險隱患集中排查整治，突出易爆、易燃、劇毒危險化學(xué)品企業(yè)和動(dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節、部位，組織專(zhuān)家全面督導檢查，強化嚴格執法，提高專(zhuān)業(yè)水準。凡是達不到標準要求的，該停產(chǎn)必須停產(chǎn)、該減產(chǎn)必須減產(chǎn)、該提請關(guān)閉的必須提請關(guān)閉。對存在重大隱患拒不整改、嚴重違法違規導致事故發(fā)生等情形的失信單位納入“黑名單”管理，實(shí)行聯(lián)合懲戒。

　?。ㄆ撸┠坌纬升R抓共管危險化學(xué)品安全工作合力。各級各有關(guān)部門(mén)要深刻汲取事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念和正確的政績(jì)觀(guān)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，切實(shí)落實(shí)屬地管理責任和部門(mén)監管責任，采取強有力措施，深入推進(jìn)危險化學(xué)品安全綜合治理和化工產(chǎn)業(yè)轉型升級，構建完善企業(yè)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，形成齊抓共管的合力。要在抓推動(dòng)落實(shí)上下更大功夫，對工作不落實(shí)不到位、排查風(fēng)險不認真不徹底、重大隱患問(wèn)題麻木不仁久拖不決、對人民群眾生命安全不負責任的，依法依規嚴肅問(wèn)責。

　　省政府濟南天和公司“4·15”重大著(zhù)火中毒事故調查組

　　2019年8月27日