惠州市惠東縣“2·05”火災事故調查報告
| 惠州市惠東縣“2·05”火災事故調查報告 |
2015年2月5日13時(shí)43分許，廣東省惠州市惠東縣平山街道惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城四樓發(fā)生一起兒童放火引起的火災事故，造成17人死亡，2名群眾、4名消防隊員受傷，過(guò)火面積約3800平方米，直接經(jīng)濟損失1173萬(wàn)元。 事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導高度重視，正在廣東督察的公安部消防局局長(cháng)于建華同志接報后與省公安廳常務(wù)副廳長(cháng)李慶雄、省消防總隊總隊長(cháng)王郭社同志立即趕赴火災現場(chǎng)，指導應急救援及火災撲救工作。國家安全生產(chǎn)應急指揮中心副主任牛森營(yíng)、省公安廳副廳長(cháng)郭少波等領(lǐng)導先后趕赴現場(chǎng)指導有關(guān)工作。中央政治局委員、省委書(shū)記胡春華同志，省委副書(shū)記、省長(cháng)朱小丹同志先后多次致電給現場(chǎng)指揮救援的惠州市和省直有關(guān)單位負責同志了解情況，指導救援處置工作，要求調集足夠力量，全力以赴解救被困人員、撲滅火災，并特別強調，只要有一線(xiàn)希望，不要放棄救援。省委副書(shū)記馬興瑞同志，省委常委、常務(wù)副省長(cháng)徐少華同志對滅火救援工作也分別作出批示。副省長(cháng)劉志庚、李春生同志受省委省政府主要領(lǐng)導委托，趕赴事故現場(chǎng)指導救援工作，并對事故調查處理和善后處置工作作出指示，要求惠州市立即成立火災事故調查組，盡快查明事故原因，做好善后處置工作。省政府副秘書(shū)長(cháng)盧炳輝同志，省安全監管局局長(cháng)黃晗、總工程師潘游同志等陸續趕赴現場(chǎng)，對救援和處置工作作了具體部署?；葜菔形瘯?shū)記、市人大常委會(huì )主任陳奕威同志，市委副書(shū)記、市長(cháng)麥教猛同志等市領(lǐng)導一直在現場(chǎng)組織協(xié)調應急救援工作。 根據《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》等有關(guān)法律，按照省政府關(guān)于做好事故調查處理工作的有關(guān)要求和《廣東省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于對惠州市惠東縣“2?05”火災調查處理工作掛牌督辦的函》（粵安辦函〔2015〕24號）文件精神，惠州市人民政府于2015年2月6日成立了惠州市惠東縣“2?05”火災事故調查組，市政府黨組副書(shū)記、副市長(cháng)王勝任組長(cháng)；市紀委副書(shū)記、監察局局長(cháng)王細波，市政府副秘書(shū)長(cháng)高志平，市安全監管局局長(cháng)鐘偉寧，市公安局副局長(cháng)黃聞堅，惠東縣常務(wù)副縣長(cháng)郭武飄任副組長(cháng)；市公安局、監察局、住房和城鄉規劃建設局、文化廣電新聞出版局、工商局、安全監管局、公安消防局、法制局、應急辦等單位及惠東縣政府相關(guān)人員為成員。同時(shí)，調查組邀請市人民檢察院負責同志參加，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與調查。省安全監管局對事故調查處理工作多次進(jìn)行指導。 調查組詢(xún)問(wèn)了惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城（以下簡(jiǎn)稱(chēng)批發(fā)城）工作人員、商鋪人員，調取了批發(fā)城視頻監控系統錄像及火災自動(dòng)報警系統控制器數據，查閱了相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)了縣政府和相關(guān)單位有關(guān)人員，詳細調查相關(guān)管理情況。通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證、專(zhuān)業(yè)機構鑒定、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，對相關(guān)責任人提出了處理建議，并就加強消防安全管理工作提出了整改建議。 一、基本情況 （一）起火建筑情況。 1. 地理位置及建筑功能情況。 批發(fā)城位于惠東縣平山街道廣汕路349號，占地面積4303平方米，建筑總面積22914平方米，建筑結構為鋼筋混凝土，地上四層，地下一層。地下一層為車(chē)庫、設備房，地上第一層為小商品批發(fā)商鋪及部分餐飲店，第二、三層為小商品批發(fā)商鋪，第四層為深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雅圖影院）和商鋪。 2. 消防設施及防火分區情況。 批發(fā)城地上設為四個(gè)防火分區，每層中庭用防火卷簾進(jìn)行分隔；設有五座封閉疏散樓梯，外加兩座室外疏散樓梯；設有火災自動(dòng)報警系統、機械排煙系統、自動(dòng)噴淋滅火系統、氣體滅火系統、室內外消火栓系統；天面設有高位水箱，地下一層設有水泵房和一個(gè)240立方米的消防水池；位于四樓的雅圖影院的火災自動(dòng)報警系統、機械排煙系統、室內消火栓系統、自動(dòng)噴淋滅火系統與整棟建筑消防系統對接連通。 3. 建設立項及審批許可情況。 起火建筑于2005年4月以新隆基購物廣場(chǎng)項目（萬(wàn)盛百貨）立項，2006年11月由惠陽(yáng)城市建筑設計研究院設計，2007年3月由惠東縣城市建筑工程總公司負責施工，監理單位為惠東縣建設工程監理公司，2007年4月通過(guò)建設工程消防設計審核，2008年5月投入使用。由于經(jīng)營(yíng)不善，業(yè)主鐘游漢于2009年將產(chǎn)權出售給惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)義烏公司），義烏公司2010年經(jīng)用地、規劃建設、環(huán)保等單位審批許可合格后，重新向消防單位申報并通過(guò)消防設計審核、驗收、安全檢查，2011年4月更名為“惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城”開(kāi)業(yè)至今。 （二）起火部位情況。 1. 起火點(diǎn)情況。 起火點(diǎn)位于批發(fā)城四樓存放貨物的4040號商鋪前消防通道邊。4040號商鋪面積為20平方米，商鋪內存放著(zhù)大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙發(fā)坐墊、不銹鋼衣架、鞋架等，貨物用紙箱或編織袋打包存放。商鋪門(mén)口消防通道邊堆放布地毯和紙箱等可燃物。事發(fā)當天9歲的羅某某（男孩）點(diǎn)燃4040號商鋪門(mén)口堆放在消防通道邊的可燃物引發(fā)火災。 2. 起火點(diǎn)周邊商鋪情況。 批發(fā)城將四樓商鋪大部分以?xún)砷g或多間合并為一間等不同方式改為商鋪及存放貨物的商鋪出租，商鋪?lái)斉镉煤谏饘俑駯诺蹴敳牧涎b飾、鋼化玻璃門(mén)，商鋪間用石膏板隔開(kāi)，4040號商鋪相鄰商鋪大多數存放貨物為日用生活、電器等物品。四樓除雅圖影院外，商鋪共166間，其中經(jīng)營(yíng)商鋪5間（由50間商鋪合并），存放貨物商鋪80間，空置商鋪36間。 3. 起火點(diǎn)區域消防設施情況。 距離起火點(diǎn)4040號商鋪西南面3.3米、東南面12米各有一個(gè)室內消火栓；東南面2.2米、西南面1.5米、東面3.2米、北面2.5米各有一個(gè)自動(dòng)噴淋滅火系統噴頭；西南面7米、東北面5.3米各有一個(gè)機械排煙系統排煙口；東南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一個(gè)火災自動(dòng)報警系統煙感探頭。 二、事故單位情況 （一）惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司情況。 企業(yè)名稱(chēng)：惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司；住所：惠東縣平山惠東大道（原新華路65號）；營(yíng)業(yè)執照注冊號：441323000021521；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司；注冊資本：人民幣100萬(wàn)元；法人代表：楊煒恒；登記機關(guān)：惠東縣工商行政管理局；所屬行業(yè)：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)，物業(yè)服務(wù)，柜臺租賃；廣告設計、制作、發(fā)布業(yè)務(wù)。 義烏公司購買(mǎi)新隆基購物廣場(chǎng)后，將商鋪權屬產(chǎn)權以每間10-30萬(wàn)元不等的價(jià)格出售給個(gè)人，又向購鋪者回租了大部分商鋪，再轉租給其他經(jīng)營(yíng)者。 （二）惠州市金軒房地產(chǎn)代理有限公司情況。 企業(yè)名稱(chēng)：惠州市金軒房地產(chǎn)代理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金軒公司）；住所：惠州市江北文華一路2號大隆大廈（二期）10層11號；營(yíng)業(yè)執照注冊號：441300000115780；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司；注冊資本：人民幣100萬(wàn)元；法人代表：劉崇文；登記機關(guān)：惠城區工商行政管理局；所屬行業(yè)：房地產(chǎn)中介服務(wù)；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)銷(xiāo)售代理；房地產(chǎn)銷(xiāo)售策劃；二手車(chē)租賃代理；物業(yè)管理；企業(yè)管理咨詢(xún)。 2012年10月8日，義烏公司與金軒公司簽定了《惠東批發(fā)城委托經(jīng)營(yíng)管理合同》，明確由金軒公司負責批發(fā)城市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)、運營(yíng)推廣、業(yè)主返回租合同簽訂、商戶(hù)管理、各項費用及資金催收，并負責對業(yè)主租金支付、經(jīng)營(yíng)期間業(yè)態(tài)調整和補充性招商等工作開(kāi)展和安保管理、對外公共關(guān)系處理、保潔衛生等事項。 2014年3月10日，義烏公司與金軒公司簽定《經(jīng)營(yíng)管理權轉讓協(xié)議》，明確批發(fā)城經(jīng)營(yíng)管理權全部歸金軒公司所有。 （三）4040號商鋪情況。 4040號商鋪由原4039和4040商鋪合并而成，承租戶(hù)為翁欣懷，翁欣懷與金軒公司于2013年12月口頭協(xié)議租用4040號商鋪，租金每月每平方米15元，用于存放貨物。翁欣懷在批發(fā)城一樓租用1035-1041號商鋪，經(jīng)營(yíng)百貨用品，工商營(yíng)業(yè)執照經(jīng)營(yíng)者為翁欣懷弟弟翁求懷，注冊號：441323600450163，名稱(chēng)：惠東縣平山雅興百貨店，類(lèi)型：個(gè)體戶(hù)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：惠東縣平山大道349號第壹層第1035-1041，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊日期：2011年12月01日，經(jīng)營(yíng)范圍：批發(fā)、零售：日用百貨。 （四）深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店情況。 企業(yè)名稱(chēng)：深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店；住所：惠東縣平山惠東大道349號四樓；營(yíng)業(yè)執照注冊號：441323000049292；注冊資金：人民幣250萬(wàn)元；企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股）；負責人：謝敬；登記機關(guān)：惠東縣工商行政管理局；所屬行業(yè)：電影放映；經(jīng)營(yíng)范圍：電影放映。 2011年7月21日雅圖影院與義烏公司簽定《影院場(chǎng)地租賃合同》，明確了雙方的責任和義務(wù)。2012年雅圖影院將四樓南側空置的全部商鋪共計851.2平方米改建為電影院，設置三個(gè)放映廳，共378個(gè)座位，在四樓西側靠外墻處設置了男、女洗手間。雅圖影院相繼取得《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》、《建筑工程消防驗收合格意見(jiàn)書(shū)》和《公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查合格證》、《電影放映經(jīng)營(yíng)許可證》后，于2012年8月18日正式投入使用。雅圖影院共有員工13人，實(shí)習經(jīng)理劉敬豐負責全面管理，副經(jīng)理黎文海負責內務(wù)管理、消防安全管理，推廣副經(jīng)理溫顯煌負責業(yè)務(wù)和經(jīng)營(yíng)推廣工作。 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)情況。 2015年2月5日事故發(fā)生時(shí)，雅圖影院正在上映《奔跑吧兄弟》等電影。監控視頻顯示，羅某某于13時(shí)43分用打火機點(diǎn)燃4040號商鋪門(mén)口堆放在消防通道邊的可燃物，隨后乘坐雅圖影院南側的觀(guān)光電梯離開(kāi)現場(chǎng)?；馂陌l(fā)生后，批發(fā)城四層4032、4046、4026、4124號商鋪部位煙感探測器先后探測到火警信號并傳輸到火災自動(dòng)報警系統主機，主機發(fā)出警報。當時(shí)，正在消防控制室午休的工程部負責人洪偉松發(fā)現系統主機（處于手動(dòng)狀態(tài)）報火警，便通知批發(fā)城工作人員徐志強核對報警位置。隨后，洪偉松通過(guò)監控視頻發(fā)現四樓部分攝像頭已被濃煙遮擋，確認為火災并使用對講機通知安保部人員滅火，但安保部人員未及時(shí)有效控制初始火災。洪偉松在確認火災發(fā)生后，未按操作規程將火災自動(dòng)報警系統轉為自動(dòng)狀態(tài)，致使商場(chǎng)消防警鈴未發(fā)出警報聲。13時(shí)48分，洪偉松到室外將批發(fā)城變壓器總開(kāi)關(guān)拉閘斷電，致使批發(fā)城內消火栓、自動(dòng)噴淋、機械排煙、防火卷簾、消防警鈴廣播等所有消防設施用電被切斷，導致起火建筑消防設施在火災初期無(wú)法自動(dòng)啟動(dòng)（13時(shí)48分，火災自動(dòng)報警系統主控制器記錄顯示報警系統主電故障）。洪偉松切斷總電源后，準備到地下室發(fā)電機房啟動(dòng)發(fā)電機（備用電源）時(shí)，接到市場(chǎng)部工作人員對講機呼叫說(shuō)觀(guān)光電梯有人被困，叫其去救援，洪偉松立即回到監控室拿三角鑰匙到觀(guān)光電梯口救人，致使備用電源未開(kāi)啟，導致批發(fā)城在火災時(shí)自動(dòng)消防設施處于停電狀態(tài)，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災。 13時(shí)45分許，四樓租戶(hù)夏慧如在自家商鋪聽(tīng)到響聲，跑出來(lái)后發(fā)現濃煙夾雜明火從4040號商鋪方向沿頂棚蔓延過(guò)來(lái)，于是告訴周邊商戶(hù)著(zhù)火了，夏慧如的丈夫也馬上跑到中庭叫喊“著(zhù)火了”。隨后，夏慧如夫妻及周邊商戶(hù)從中庭扶手梯逃離。四樓另一商戶(hù)周桂花在聽(tīng)到夏慧如叫喊后，立即和女兒往觀(guān)光電梯撤離，途經(jīng)雅圖影院前臺時(shí)，對雅圖影院售票員游曉瓊（事故中死亡）大喊“著(zhù)火了”，接著(zhù)乘坐觀(guān)光電梯逃至一樓。之后，批發(fā)城內近千人迅速逃離至一樓安全區域。監控顯示，從游曉瓊得知火警到前臺監控視頻斷電的2分鐘時(shí)間內，雅圖影院內觀(guān)眾無(wú)逃生跡象。13時(shí)51分，一樓商戶(hù)羅振康發(fā)現中庭有濃煙冒出，隨即撥打119報警。 （二）事故應急處置情況。 2015年2月5日13時(shí)51分，惠州市公安消防支隊指揮中心接到惠東縣頤東義烏小商品批發(fā)城發(fā)生火災的報警后，立即調派6個(gè)大隊20輛消防車(chē)、120名消防官兵趕赴現場(chǎng)撲救。省公安消防總隊接報后，總隊全勤指揮部遂行出動(dòng)，并立即調集總隊特勤大隊和深圳、東莞、汕尾支隊共25輛消防車(chē)、150名官兵到場(chǎng)增援。15時(shí)16分，惠州市應急辦接到報告后，迅速啟動(dòng)應急預案，調集公安、住房和城鄉規劃建設、衛生、安全監管、供水、供電等相關(guān)單位到場(chǎng)處置。公安部消防局、國家安全監管總局，省政府、省公安廳、省安全監管局相關(guān)負責同志和惠州市黨政主要負責同志立即趕赴現場(chǎng)指揮指導滅火救援和應急處置。由于自動(dòng)消防設施在火災初期未發(fā)揮作用，初始火災未得到有效控制，且批發(fā)城內部空間大、布局復雜、可燃物多，火勢蔓延快，導致現場(chǎng)營(yíng)救被困人員難，組織滅火進(jìn)攻難，有效控制火勢難。經(jīng)過(guò)各方面共同努力，火災于2月6日13時(shí)30分被撲滅?，F場(chǎng)消防官兵先后救出5名被困群眾，疏散批發(fā)城內300余人，現場(chǎng)搜尋出17具遇難者遺體。 具體應急處置情況如下： 2月5日13時(shí)51分39秒，惠州市公安消防支隊指揮中心接到報警后迅速調集惠東大隊、惠陽(yáng)大隊、惠城大隊共7輛消防車(chē)42名官兵前往處置?；輺|大隊一中隊4輛消防車(chē)22名指戰員于13時(shí)59分率先到達現場(chǎng)展開(kāi)救援處置。到場(chǎng)后，中隊指揮員迅速組織火情偵察，發(fā)現四樓著(zhù)火，有大量濃煙并獲悉有人員被困?；輺|縣政府相關(guān)負責同志和相關(guān)單位接報后，隨即趕赴現場(chǎng)參與救援和應急處置工作。 13時(shí)59分至14時(shí)50分，中隊組織官兵在四樓西南角進(jìn)行第一輪強攻，先后搜救出3名人員（自行離開(kāi)）；在四樓組織滅火的同時(shí)，現場(chǎng)消防官兵與當地派出所民警疏散群眾300余人并做好安全警戒工作。 惠州市公安消防支隊指揮中心根據現場(chǎng)反饋情況和大量群眾報警信息，立即增派惠陽(yáng)大隊、大亞灣大隊、惠城大隊、仲愷大隊、博羅大隊13輛消防車(chē)78人前往支援，支隊全勤指揮部遂行出動(dòng)。 14時(shí)40分許，惠州市公安消防支隊全勤指揮部及部分增援力量先后到達現場(chǎng)，成立現場(chǎng)指揮部?，F場(chǎng)指揮部組織火情偵察后，發(fā)現在熱對流、熱輻射作用下，起火層已處于大面積猛烈燃燒狀態(tài)并完全被濃煙籠罩，專(zhuān)用強光燈也難以辨清方向，大量檔口裝飾用玻璃因溫度過(guò)高爆裂，天花吊頂已出現局部墜落。指揮部隨即決定：一是繼續采取內攻救人；二是加大力量控制火勢；三是采取外部破拆救人。 14時(shí)51分至15時(shí)55分，現場(chǎng)指揮部派出攻堅組進(jìn)行第二輪強攻搜救，在雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）；破拆小組借助云梯車(chē)對四樓雅圖影院南側觀(guān)光電梯實(shí)施破拆，用以開(kāi)辟救援通道和噴水排煙降溫，但由于破拆后玻璃罩四周光滑無(wú)著(zhù)力點(diǎn)，云梯車(chē)工作斗距離電梯門(mén)2米多，人員懸空作業(yè)無(wú)法組織進(jìn)攻。 15時(shí)16分，惠州市應急辦接到報告后，迅速調集公安、住房和城鄉規劃建設、衛生、安全監管、供水、供電等相關(guān)單位到場(chǎng)處置。 15時(shí)56分至16時(shí)15分，現場(chǎng)指揮部組織攻堅組進(jìn)行第三輪強攻搜救，再次從雅圖影院救出1名受傷人員（送院治療）。 16時(shí)16分至18時(shí)29分，現場(chǎng)繼續組織數輪搜救，由于火場(chǎng)內部救援環(huán)境持續惡化，未能救出被困人員。 在上述救援過(guò)程中，共有4名消防隊員受傷，其中2名（1名昏迷）送醫院救治。 18時(shí)30分許，公安部消防局于建華局長(cháng)到場(chǎng)，與先后到場(chǎng)的廣東省副省長(cháng)劉志庚、李春生和省直有關(guān)單位負責同志以及惠州市委書(shū)記陳奕威、市長(cháng)麥教猛等領(lǐng)導研究部署滅火救援和應急處置工作，決定采取如下措施：一是調集增援力量，二是擴大警戒范圍，三是調整力量部署，四是調集社會(huì )救援力量，五是全面搜救被困人員，六是適時(shí)組織總攻滅火。 按照部署，廣東省公安消防總隊迅速調集特勤大隊和深圳、東莞、汕尾支隊的25輛消防車(chē)、150余名官兵到場(chǎng)增援；當地公安機關(guān)迅速調集公安特警到場(chǎng)擴大警戒范圍；經(jīng)省市建筑、結構專(zhuān)家現場(chǎng)評估，批發(fā)城四樓有倒塌跡象，指揮部隨即命令將實(shí)施內攻滅火的官兵暫時(shí)調整到外圍；同時(shí)迅速請調駐地工兵團趕赴現場(chǎng)，研究外墻爆破方案（后因安全問(wèn)題取消該方案），并從惠東、深圳調集大型機械設備到場(chǎng)協(xié)助破拆救人；在四樓外墻被破拆后，消防官兵隨即利用高噴車(chē)進(jìn)行噴水滅火降溫。 6日5時(shí)50分，消防官兵從雅圖影院洗手間轉移出17名被困人員，醫療單位認定均已死亡。6日13時(shí)30分，殘火被徹底撲滅，現場(chǎng)于6日15時(shí)清理完畢。6日22時(shí)，現場(chǎng)移交當地政府接管。 在整個(gè)事故應急處置工作中，也暴露出應急機制不完善、特殊救援裝備缺乏等問(wèn)題。 （三）善后處理情況。 2月6日凌晨救援工作初步結束后，市委市政府召開(kāi)會(huì )議專(zhuān)題研究善后工作，要求惠東縣委縣政府立即成立善后工作小組，做好遇難者家屬的安撫工作，并決定于當天下午3時(shí)在惠東縣召開(kāi)“2?05”火災事故現場(chǎng)會(huì )。6日早上7時(shí)，縣委縣政府召開(kāi)黨政班子成員會(huì )議，成立了12個(gè)善后工作小組，各工作小組隨即前往遇難者家中開(kāi)展家屬安撫工作。2月10日，惠東縣出臺《政府墊付補償方案》。 四、事故原因 （一）直接原因。 經(jīng)公安機關(guān)偵查查明，兒童羅某某放火是造成這起火災事故的直接原因。 （二）間接原因。 1. 工程部負責人洪偉松違規操作。洪偉松（特種作業(yè)操作證證號：44252819670608001X，作業(yè)類(lèi)別：電工作業(yè)，準操項目：低壓電工作業(yè)，初領(lǐng)日期：1993年6月28日，發(fā)證日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在確認火警信號后，沒(méi)有按照消防自動(dòng)報警系統操作程序進(jìn)行操作，致使火災發(fā)生前后火災報警控制器始終處于手動(dòng)狀態(tài)。此外，洪偉松第一時(shí)間把批發(fā)城總電源關(guān)閉（含消防電源），違反了只能切斷非消防電源的規定，同時(shí)又沒(méi)有開(kāi)啟消防備用電源，致使整個(gè)批發(fā)城在火災時(shí)處于停電狀態(tài)，火災發(fā)生時(shí)消防系統未能自動(dòng)啟動(dòng)，沒(méi)有發(fā)出警報，導致雅圖影院觀(guān)眾和工作人員無(wú)法及時(shí)獲知火情，延誤了最佳的逃生時(shí)機，同時(shí)導致機械排煙和自動(dòng)噴淋滅火系統不能正常啟用，造成煙火不受控制，迅速蔓延成災。 2. 金軒公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，批發(fā)城存在嚴重消防安全隱患。一是安全責任不落實(shí)。消防安全組織機構不健全，管理單位及安全管理人員職責不明確，消防安全工作責任落實(shí)不到位，消防安全管理不完善，火災發(fā)生后，未能形成有效的初始火災救援力量，處置程序不當。二是規章制度不健全。各應急處置崗位職責不明確，值班值守不落實(shí)，每天9時(shí)至17時(shí)未安排人員在消防監控室值班。作為消防重點(diǎn)單位，沒(méi)有結合單位實(shí)際制定滅火和緊急疏散預案。三是安全教育培訓不到位。公司未按規定組織消防應急演練，火災發(fā)生后，消防安全管理人員不熟悉消防控制室管理、應急和操作程序，未按照應急程序操作，導致消防設施在火災時(shí)未能自動(dòng)啟動(dòng)。安保部工作人員在得知初始火災后，未利用起火點(diǎn)附近的室內消防設施進(jìn)行有效撲救，導致火災蔓延擴大。四是安全管理不到位。公司擅自改變部分商鋪用途，出租給商戶(hù)用于堆放貨物，商戶(hù)把貨物堆放在消防通道邊，公司管理人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并督促整改，使得事發(fā)當天9歲的羅某某輕易點(diǎn)燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及時(shí)發(fā)現并撲滅，引發(fā)火災。 3. 雅圖影院工作人員消防安全意識淡薄。未按規定組織消防安全教育培訓和應急疏散演練，造成員工消防安全意識淡薄，應急處置能力差。雅圖影院工作人員在得知火警后，處置不當，沒(méi)有及時(shí)有效組織引導疏散觀(guān)眾，造成雅圖影院的17名觀(guān)眾和工作人員被困洗手間內，終因吸入過(guò)量一氧化碳中毒死亡。 4. 公安消防部門(mén)督促、指導消防重點(diǎn)單位開(kāi)展消防安全檢查和落實(shí)消防安全責任不到位。一是指導批發(fā)城消防安全“四個(gè)能力”建設不力；二是對消防安全重點(diǎn)單位監督檢查不認真、不全面，開(kāi)展消防安全專(zhuān)項整治不深入、不徹底；三是消防安全宣傳教育培訓不到位；四是督促、指導落實(shí)上級工作部署和組織協(xié)調各單位開(kāi)展消防安全隱患排查整治力度不夠。 5. 平山街道辦事處、蓮花社區居委會(huì )對轄區企業(yè)和單位的消防安全工作指導、檢查不到位。一是落實(shí)消防安全檢查和專(zhuān)項整治行動(dòng)不到位，檢查巡查存在漏洞；二是消防安全宣傳教育不深入、不全面；三是督促有關(guān)單位落實(shí)消防安全工作職責不到位。 6. 惠東縣人民政府督促、指導有關(guān)單位開(kāi)展消防安全檢查和落實(shí)消防安全工作不夠到位。組織開(kāi)展消防安全隱患排查治理不夠到位，消防安全宣傳教育不夠全面。 五、事故性質(zhì) 經(jīng)公安機關(guān)調查認定，惠州市惠東縣“2?05”火災是兒童放火所致，屬于刑事案件；暴露出批發(fā)城存在重大消防安全隱患、火災應急處置不當、消防安全管理不到位等突出問(wèn)題。 六、對事故有關(guān)責任人員的處理建議 （一）公安機關(guān)已采取措施人員（10人）。 1. 羅某某，男，9歲，已將其少年收容教養事項呈報省公安廳審批，因不滿(mǎn)14周歲，依法不予刑事處罰，責令其監護人加以管教。 2. 楊煒恒，男，惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司總經(jīng)理，法人代表，已于2015年2月7日被公安機關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。 3. 劉崇文，男，惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司總經(jīng)理，法人代表，惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司副總經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。 4. 鐘小軍，男，惠東縣頤東義烏實(shí)業(yè)有限公司和惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司總經(jīng)理助理，已于2015年2月6日被公安機關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。 5. 劉向標，男，惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司市場(chǎng)部經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。 6. 洪偉松，男，惠東縣金軒房地產(chǎn)代理有限公司工程部負責人，已于2015年2月6日被公安機關(guān)刑事拘留，3月14日被依法逮捕。 7. 溫顯煌，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店推廣副經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機關(guān)刑事拘留，因不構成犯罪，3月14日予以釋放。 8. 劉敬豐，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店實(shí)習經(jīng)理，已于2015年2月6日被公安機關(guān)刑事拘留，因情節較輕，3月14日取保候審。 9. 廖秀平，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店工程部總監，已于2015年2月6日被公安機關(guān)刑事拘留，因不構成犯罪，3月14日予以釋放。 10. 謝敬，男，深圳市雅圖數字影院有限公司惠東店法人代表，已于2015年2月12日被公安機關(guān)刑事拘留，因情節較輕，2月18日取保候審。 （二）建議給予黨紀、政紀處分人員（9人）。 1. 孟宏兵，男，中共黨員，2014年5月至今任惠東縣公安消防大隊大隊長(cháng)。對轄區內消防安全重點(diǎn)單位監督管理不力，貫徹落實(shí)上級消防安全專(zhuān)項整治行動(dòng)安全隱患排查工作不徹底，檢查巡查等工作存在漏洞，負有直接領(lǐng)導責任。建議給予撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、行政撤職處分（按照武警部隊有關(guān)規定處理）。 2. 劉延冰，男，中共黨員，2014年7月至今任惠東縣公安消防大隊副大隊長(cháng)，協(xié)助大隊長(cháng)工作。對轄區內消防安全重點(diǎn)單位檢查督促不力，負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分（按照武警部隊有關(guān)規定處理）。 3. 廖俊輝，男，中共黨員，2012年8月至今任惠東縣公安消防大隊副營(yíng)級參謀，負責聯(lián)系和監督檢查批發(fā)城消防安全工作。對企業(yè)消防安全工作檢查不到位，未發(fā)現該企業(yè)存在重大消防安全隱患，對消防安全應急演練、宣傳教育等工作指導不力，負有直接監管責任，建議給予行政記大過(guò)處分（按照武警部隊有關(guān)規定處理）。 4. 蔡佩洲，男，中共黨員，2013年1月至今任惠東縣公安局副局長(cháng)，聯(lián)系公安消防大隊。指導公安消防大隊開(kāi)展消防安全工作不到位，負有一定領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。 5. 莊漢庭，男，中共黨員，原惠東縣平山街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任（2011年5月至2014年11月），現任惠東縣總工會(huì )常務(wù)副主席。任職期間，貫徹落實(shí)消防安全法律法規不到位，督促企業(yè)及相關(guān)單位履行消防安全職責不力，未能履行好消防安全第一責任人的責任，負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。 6. 黃運金，男，中共黨員，2011年7月至今任惠東縣平山街道黨工委委員、辦事處副主任，分管消防安全工作。貫徹落實(shí)上級消防安全檢查和專(zhuān)項整治行動(dòng)部署不到位，工作不積極主動(dòng)，檢查巡查存在漏洞，督促消防安全隱患整改不到位，負有主要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告、行政記過(guò)處分。 7. 莊啟明，男，中共黨員，2010年5月至今任平山街道安全監管辦主任。落實(shí)消防安全檢查和專(zhuān)項整治工作不到位，檢查巡查存在漏洞，督促企業(yè)落實(shí)消防安全隱患整改不到位，對消防安全應急演練、宣傳教育工作指導不力，負有直接監管責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記大過(guò)處分。 8. 羅法池，男，中共黨員，2010年9月至今任平山街道安全監管辦副主任，負責批發(fā)城所在的蓮花社區片區消防安全工作。落實(shí)消防安全檢查和專(zhuān)項整治工作不到位，檢查巡查存在漏洞，督促企業(yè)落實(shí)消防安全隱患整改不到位，對消防安全應急演練、宣傳教育工作指導不力，負有直接監管責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記大過(guò)處分。 9. 肖順來(lái)，男，中共黨員，2008年5月至今任平山街道蓮花社區黨支部書(shū)記、居委會(huì )主任。對批發(fā)城消防安全巡查監管不到位，對批發(fā)城存在的消防安全隱患失察，負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。 （三）建議給予誡勉談話(huà)人員（2人）。 1. 方少宏，男，中共黨員，2014年9月至今任惠東縣副縣長(cháng)、公安局局長(cháng)，分管消防工作。督促有關(guān)單位落實(shí)消防安全宣傳教育、隱患排查整治工作不到位，負有一定的領(lǐng)導責任。建議給予誡勉談話(huà)。 2. 羅宜快，男，中共黨員，2011年3月至今任惠東縣平山街道黨工委書(shū)記。督促政府開(kāi)展消防安全工作不到位，未能全面落實(shí)好安全生產(chǎn)“黨政同責”要求，負有一定的領(lǐng)導責任。建議給予誡勉談話(huà)。 七、事故防范措施建議 該起火災事故，后果十分嚴重，教訓極其深刻，必須警鐘長(cháng)鳴。各級、各單位要牢記安全發(fā)展理念，把保護人的生命放到高于一切的位置，堅守安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識和“底線(xiàn)”思維，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事故原因進(jìn)行深入剖析的基礎上，事故調查組提出以下整改建議： （一）深刻汲取事故教訓，進(jìn)一步提高消防安全意識。 全市各級、各單位要深刻汲取惠東縣“2?05”火災事故的沉痛教訓，舉一反三，大力加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作；要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神，圍繞省、市黨委政府系列重大決策部署，進(jìn)一步增強做好消防安全工作的責任感和緊迫感。要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，進(jìn)一步健全安全責任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的要求。要嚴格落實(shí)政府單位監管責任，進(jìn)一步落實(shí)縣（區）、鄉鎮（街道）屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)和消防安全主體責任，堅守“紅線(xiàn)”意識和“底線(xiàn)”思維，進(jìn)一步提高全社會(huì )的消防安全意識，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。各級、各單位要按照今年2月6日在惠東縣召開(kāi)的“2?05”火災事故現場(chǎng)會(huì )、2月9日召開(kāi)的全市商場(chǎng)市場(chǎng)影劇院等人員密集場(chǎng)所消防安全專(zhuān)項整治工作會(huì )議要求和2月26日召開(kāi)的全市安全生產(chǎn)工作電視電話(huà)會(huì )議上市委主要領(lǐng)導的講話(huà)精神，以更加扎實(shí)有效的行動(dòng)、更加務(wù)實(shí)管用的舉措，認真抓好安全生產(chǎn)各項工作的落實(shí)。 （二）加強消防安全教育培訓和演練工作，落實(shí)企業(yè)主體責任。 相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強企業(yè)消防安全管理工作，全面進(jìn)行整改，嚴格落實(shí)員工安全教育培訓工作，建立健全安全生產(chǎn)各項管理制度，積極組織消防應急演練，自覺(jué)提高員工消防安全意識和火災逃生能力，防止類(lèi)似事故發(fā)生。 （三）健全安全生產(chǎn)監管體系，落實(shí)消防安全監管責任。 惠東縣各級黨委、政府要加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，進(jìn)一步加強安全監管體制機制尤其是隊伍建設，健全完善安全監管體系，夯實(shí)基層和末梢消防安全監管基礎；要明確各級黨委、政府和有關(guān)單位消防安全監管職責，厘清消防安全領(lǐng)域直接監管和屬地監管職責。公安消防單位要認真履行消防安全監管職責，加強對基層消防安全委員會(huì )辦公室的工作指導，提升消防安全工作水平。要把消防安全管理責任制落實(shí)到各鄉鎮（街道）、村（居）委會(huì )、村民小組，落實(shí)到每一個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，做到層層有人抓，級級有人管，橫向到邊，縱向到底，各負其責，全面落實(shí)。 （四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隱患。 惠東縣人民政府要加強轄區內的消防安全監督檢查，要在全縣范圍內對勞動(dòng)密集型企業(yè)、人員密集場(chǎng)所、公共娛樂(lè )場(chǎng)所、易燃易爆場(chǎng)所、高層地下建筑、在建工地、“三合一”場(chǎng)所等進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查。對不符合安全生產(chǎn)和消防安全條件的單位，發(fā)現一例取締一例，堅決杜絕走過(guò)場(chǎng)。同時(shí)認真執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》等法律法規，嚴禁不具備消防安全和勞動(dòng)安全條件的單位從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，堅決消除事故隱患。要注重源頭管控，加強單位聯(lián)動(dòng)，嚴格供水供電管理，發(fā)現違法行為及時(shí)通報供水供電單位，及時(shí)采取斷然措施徹底予以根除，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生。要嚴肅查處整治工作中的違法違紀和失職瀆職行為，依法嚴懲無(wú)視國家法律、無(wú)視政府監管、無(wú)視員工生命安全、違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)導致事故發(fā)生的企業(yè)及其經(jīng)營(yíng)者。 （五）加強消防安全宣傳教育培訓，增強事故防范能力。 惠東縣各級政府及有關(guān)單位要進(jìn)一步改進(jìn)消防宣傳教育培訓的方式方法，結合企業(yè)和社會(huì )單位消防安全“四個(gè)能力”建設，強化企業(yè)和社會(huì )單位消防安全管理人和重點(diǎn)崗位人員的消防安全培訓，督促落實(shí)消防宣傳教育培訓職責，提高單位檢查消除火災隱患的能力，提升公眾特別是從業(yè)人員具備撲救初始火災和組織疏散逃生的基本技能；深入推進(jìn)消防宣傳進(jìn)農村、進(jìn)工廠(chǎng)、進(jìn)社區活動(dòng)，發(fā)動(dòng)村（居）委會(huì )和廣大消防志愿者深入單位場(chǎng)所和工廠(chǎng)社區開(kāi)展消防宣傳上門(mén)服務(wù)，提醒群眾注意消防安全。要督促社會(huì )單位建立健全消防宣傳教育制度，健全管理機構，明確消防安全責任，定期開(kāi)展宣傳教育，對新入職人員全面深入開(kāi)展崗前消防安全培訓。要暢通群眾舉報投訴渠道，落實(shí)舉報獎勵制度，廣泛發(fā)動(dòng)群眾舉報火災隱患，形成全面清剿火患的良好氛圍，從而防范和遏制較大以上火災事故的發(fā)生。
惠東縣“2?05”火災事故市政府調查組 |