1989年11月13日8時(shí)50分，揚子石化公司芳烴廠(chǎng)重整車(chē)間發(fā)生一起氮氣窒息重大傷亡事故。

芳烴廠(chǎng)重整車(chē)間加氫處理裝置分餾系統于11月10日做氣密工作，反應系統準備裝填瓷球及催化劑。為防止氮氣串入反應系統，將分餾系統DA202與反應系統FA202連接閥關(guān)閉，導淋及換熱器EA210的5臺低點(diǎn)放空閥等10個(gè)放空閥均打開(kāi)，反應器DC201底部膠皮軟管引入工業(yè)風(fēng)。11日11時(shí)30分，對DC201做氧含量分析合格。13點(diǎn)30分，車(chē)間進(jìn)行了畫(huà)線(xiàn)工作，沒(méi)有出現任何異常情況。12日沒(méi)有進(jìn)罐作業(yè)。13日8時(shí)，重整車(chē)間安排三班副班長(cháng)帶人清掃DC201內臟物。8時(shí)50分，副班長(cháng)帶領(lǐng)5名操作工前往現場(chǎng)，中途其中1人回去取安全帽。副班長(cháng)先去檢查工業(yè)風(fēng)閥是否打開(kāi)后，與另外3個(gè)爬上反應器頂部平臺，其中兩人下反應器時(shí)先后跌落到反應器內。副班長(cháng)與聞?dòng)嵹s到的安全員先后進(jìn)入反應器內救人，由上邊人員放下安全繩將昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班長(cháng)、安全員兩人相繼倒下，廠(chǎng)安全巡檢員戴著(zhù)氧氣呼吸器，系了安全繩進(jìn)入反應器，先后將兩人救出。副班長(cháng)、安全員、1名操作工經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡。

事故原因分析：

1．車(chē)間進(jìn)行畫(huà)線(xiàn)作業(yè)沒(méi)有按規定要求將分餾系統和反應系統用盲板有效地隔開(kāi)，氮氣從分離系統通過(guò)內漏的閥門(mén)逐漸滲透到反應器，致使造成進(jìn)入反應器作業(yè)的操作工氮氣窒息死亡。

2．違章作業(yè)。第二次進(jìn)反應器前未辦理《進(jìn)塔入罐作業(yè)證》，未做任何取樣分析，進(jìn)罐未系安全帶。

3．工作組織不嚴密，責任不明，職工自我保護能力很差。作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有按規定配備安全防護器具和救護器材。由于沒(méi)有有效地使用安全帶、氧氣呼吸器等，拖延了搶救時(shí)間，擴大了事故。

以上事故應汲取的教訓：

1．當容器里含的毒性氣體很多，而氧氣含量很少，進(jìn)入容器會(huì )直接威脅生命時(shí)，一定要采取有效的防護措施。人們進(jìn)入容器需戴防毒面具，大多數情況下是因為里面的氣體不好聞，或連續呼吸幾小時(shí)對人體有害。只有在很少的情況下，才是因為容器里含有不能呼吸的氣體。

2．救援人員必須在容器外面進(jìn)行監護。應帶著(zhù)救援容器里人員時(shí)所必要的設備，并保持容器里的人員在視野和可以救助范圍之內。

3．進(jìn)入容器內作業(yè)，一定要辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證。許可證一定要在防護措施認真落實(shí)的情況下才能審批簽字。

4．分析錯誤可導致人員進(jìn)入不安全氣體中。分析的樣品應從容器的最里面采集，所以要配備足夠長(cháng)的采樣管。對于大型容器和燃料氣管道等長(cháng)而多彎的管線(xiàn)，應在多處采樣。

5．在有些情況下，在泄漏的氮氣管線(xiàn)連接處或附近作業(yè)的人員也會(huì )受到氮氣的影響。雖然他們知道氮氣是有害的，但是他們沒(méi)有想到從泄漏的連接處漏出的量會(huì )對他們造成傷害。要知道，人的身體不一定全在受限空間的里面才能昏倒，

只要頭在里面就足夠導致事故了。

6．如果有人在容器中昏倒，不戴空氣呼吸器是不能進(jìn)去救人的。必須抑制住沖進(jìn)去救人的自然本能，否則要救的就不是1個(gè)人了，而是2人或更多的人。

7．一旦容器與任何工藝或其他管線(xiàn)連接，應該嚴格遵守準許進(jìn)入程序。人進(jìn)去的容器應與氮氣線(xiàn)斷開(kāi)，或加上盲板。施工過(guò)程應有正式的設備移交手續，以便每個(gè)人都清楚設備所發(fā)生的變化。

8．現場(chǎng)的管理人員、監督人員和施工人員都應該清楚設備移交和進(jìn)入容器的程序。

9．監護人員應檢查作業(yè)人員的著(zhù)裝、通訊設施、氧氣檢測報警儀、空氣呼吸器的佩戴和使用情況。

10．加強各項安全培訓，讓所有人員都了解氮氣的窒息危害，掌握防護用具的使用方法，提高自救和施救能力。