2019年12月4日7時(shí)32分，瀏陽(yáng)市澄潭江鎮達坪村碧溪煙花制造有限公司石下工區發(fā)生一起重大爆炸事故。事故造成13人死亡、13人受傷（其中3人重傷），另有4人受輕微傷（均未住院治療），石下工區5棟工房全部損毀，另有工區內19棟工房和廠(chǎng)外周邊323間（棟）建筑物不同程度受損，直接經(jīng)濟損失1944.6萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書(shū)記杜家毫迅速作出批示：請衡華、陳飛同志立即趕赴現場(chǎng)，全力做好傷員救治、善后處置、輿論引導等各項工作，各地各部門(mén)要舉一反三、排查隱患，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。省委副書(shū)記、省長(cháng)許達哲當即作出部署并批示：此事要高度重視。請陳飛同志率應急廳趕赴現場(chǎng)，全力救治傷員，徹查事故原因，防止類(lèi)似事故發(fā)生。省委常委、長(cháng)沙市委書(shū)記胡衡華，省委常委、常務(wù)副省長(cháng)謝建輝，副省長(cháng)陳飛分別率領(lǐng)省應急管理廳、省衛生健康委、長(cháng)沙市委、市政府負責同志趕赴事故現場(chǎng)指導救援搶險、傷員救治、事故調查和善后處置等工作。應急管理部?；居嘘P(guān)負責同志也趕赴現場(chǎng)進(jìn)行指導。依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規規定，12月5日，經(jīng)省人民政府批準，成立了由省應急管理廳、省公安廳、省總工會(huì )、省市場(chǎng)監管局、長(cháng)沙海關(guān)和長(cháng)沙市人民政府有關(guān)負責同志組成的省人民政府瀏陽(yáng)市碧溪煙花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。調查組設技術(shù)組、應急評估組、管理組、綜合組。省公安廳成立了公安專(zhuān)案組，對事故單位及相關(guān)人員涉嫌違法犯罪問(wèn)題開(kāi)展調查。省紀委省監委成立責任追究審查調查組，對有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門(mén)公職人員涉嫌違法違紀問(wèn)題開(kāi)展調查。

省應急管理廳黨組高度重視事故調查工作，兩次召開(kāi)專(zhuān)題黨組會(huì )議研究事故調查情況，確保了事故調查工作如期完成。

調查組認真貫徹落實(shí)省委、省政府領(lǐng)導批示精神，按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、檢驗鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，查明了事故謊報情況及有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門(mén)在安全生產(chǎn)履職方面存在的問(wèn)題，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題提出了防范整改的措施建議。

事故調查組認定，瀏陽(yáng)市碧溪煙花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故是一起違法違規生產(chǎn)引發(fā)的，且存在謊報行為的重大生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

事故調查組經(jīng)調閱現場(chǎng)視頻記錄等進(jìn)行分析認定，2019年12月4日凌晨5時(shí)20分許，瀏陽(yáng)市碧溪煙花制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：碧溪公司）石下工區28名員工陸續進(jìn)入1.3級生產(chǎn)區，從事“彩雷”“拉線(xiàn)煙霧手雷”產(chǎn)品的轉運、包裝（褙皮、裝盒、成箱等）作業(yè)。上午7時(shí)32分，13號包裝工房21號工位的曾佑南（見(jiàn)圖1）將裝有一個(gè)“彩雷”藥餅的實(shí)底塑料筐搬出工房外的瞬間，藥餅起火爆炸（見(jiàn)圖2），引燃門(mén)外其它藥餅后，相繼引爆13號、12號工房?jì)劝氤善泛统善贰?/span>7時(shí)35分許，11號工房被引爆；7時(shí)43分許，燃燒爆炸飛濺物引爆16號半成品中轉庫（見(jiàn)表1）。

表1  被炸毀的工房情況

注：1.“彩雷”“拉線(xiàn)煙霧手雷”不屬于標準類(lèi)別產(chǎn)品，是企業(yè)標稱(chēng)或俗稱(chēng)。2.危險等級按工房?jì)戎圃?、儲存、運輸的危險品的危險性分為：（1）1.1級：具有整體爆炸危險或迸射危險，其破壞效應將波及周?chē)?。根據破壞能力分?/span>1.1^-1級（相當于TNT）、1.1^-2級（相當于黑火藥）；（2）1.3級：具有燃燒危險、偶爾有較小爆炸或迸射危險或兩者危險，但無(wú)整體爆炸危險，其破壞效應局限于本建筑內，對周?chē)ㄖ镉绊戄^小。3.工房面積為圖紙設計面積。

注：1.各工房?jì)葦z像頭安裝位置為靠道路邊的墻面正中間；2.11號工房與13號工房的實(shí)際位置與設計圖紙標注相反；3.攝像頭畫(huà)面標注與實(shí)際工房位置一致，故本報告工房表述均以實(shí)際位置為準。

圖1  工房布局及人員

圖2  事發(fā)時(shí)搬運的半成品

據氣象數據，12月4日，澄潭江鎮達坪村全天為晴好天氣，7～8時(shí)氣溫為-0.4～-0.7℃，無(wú)降水，無(wú)風(fēng)，距離事發(fā)地點(diǎn)最近的中和鎮相對濕度站點(diǎn)觀(guān)測，7、8時(shí)正點(diǎn)相對濕度為100%。

事故爆炸影響范圍呈扇形區域，東西長(cháng)、南北短（見(jiàn)圖3）。爆炸造成工區內24棟（間）工房受損，其中發(fā)生爆炸的13號、12號、11號包裝工房（3間工房地面上共有6個(gè)大小不同的炸坑，見(jiàn)圖4）、16號半成品中轉間以及10號包裝材料庫等5棟工房全部損毀，另有19棟工房受損；同時(shí)造成廠(chǎng)外323棟（間）民房建筑物不同程度受損，距離爆炸區域150m范圍內的民房、屋頂被飛石砸破或被沖擊波掀翻，瓦片垮落，門(mén)窗框架位移；150m～300m范圍的民房門(mén)窗框架變形位移、玻璃整片破碎，門(mén)窗頁(yè)損壞；300m～400m范圍的房屋門(mén)窗玻璃碎裂，個(gè)別門(mén)窗框架位移。

圖3  爆炸波及區域示意圖

圖4  爆炸事故中心現場(chǎng)周邊示意圖

碧溪公司是一個(gè)家族企業(yè)，有兩個(gè)生產(chǎn)場(chǎng)所，分別是主廠(chǎng)區和石下工區，其實(shí)際控制人分別是陳發(fā)學(xué)和楊沅朗，兩者為舅舅和外甥關(guān)系。主廠(chǎng)區位于瀏陽(yáng)市澄潭江鎮達坪村株木組，占地面積約170畝，有生產(chǎn)工房116棟、從業(yè)人員83人，生產(chǎn)組合煙花類(lèi)和噴花類(lèi)產(chǎn)品，年產(chǎn)值約1800萬(wàn)元。石下工區位于瀏陽(yáng)市澄潭江鎮達坪村石下組，占地面積48畝，有生產(chǎn)工房54棟、從業(yè)人員60余人，生產(chǎn)爆竹類(lèi)（擦炮）產(chǎn)品，年產(chǎn)值約1000萬(wàn)元。碧溪公司《營(yíng)業(yè)執照》法定代表人：陳發(fā)學(xué)（因年滿(mǎn)60歲，其本人未再延期辦理安全生產(chǎn)管理資格證，未及時(shí)變更登記），《安全生產(chǎn)許可證》主要負責人：鄧雨。碧溪公司在長(cháng)沙海關(guān)登記為煙花爆竹生產(chǎn)出口企業(yè)，類(lèi)別：地面禮花、噴花、爆竹。工商營(yíng)業(yè)執照、安全生產(chǎn)許可證和海關(guān)登記均在有效期內。主廠(chǎng)區許可生產(chǎn)范圍為煙花類(lèi)：組合煙花類(lèi)（單筒藥量﹤25g，C）級，噴花類(lèi)（B、C、D）級。石下工區許可生產(chǎn)范圍為爆竹類(lèi)：爆竹類(lèi)（擦炮，C）級。經(jīng)查，碧溪公司石下工區以生產(chǎn)出口產(chǎn)品為主，少量?jì)蠕N(xiāo)。2019年1月1日至12月4日，碧溪公司石下工區所有出口爆竹報檢共82批、82906包裝件，金額242.9萬(wàn)美元，涉及18個(gè)國家或地區。

（二）應急救援情況。

事故發(fā)生后，碧溪公司、石下工區和當地村民迅速調集工程機械開(kāi)展了現場(chǎng)救援，搜救出6名遇難者遺體，并將6名受傷員工送醫院救治。8時(shí)59分，瀏陽(yáng)市消防大隊調集大瑤中隊21人和專(zhuān)業(yè)裝備趕到事故現場(chǎng)；9時(shí)17分，澄潭江鎮森林消防大隊組織8人到達事故現場(chǎng)；消防隊員隨即開(kāi)展火情偵察、滅火和現場(chǎng)搜救。9時(shí)30分，澄潭江鎮黨委、政府成立現場(chǎng)應急指揮部，下設綜合調度、現場(chǎng)處置、善后賠付、醫療救助、事故調查、輿情應對等六個(gè)小組。至11時(shí)29分，火情得到基本控制。隨后瀏陽(yáng)市委、市政府和應急、公安、衛健等部門(mén)和長(cháng)沙市應急、公安部門(mén)負責人先后到達現場(chǎng)指導救援。

11時(shí)23分，省應急管理廳接到省消防救援總隊事故信息后，主要領(lǐng)導高度重視，要求當地黨委政府在確保安全的前提下做好救援處置工作，并派工作組于14時(shí)37分到達事故現場(chǎng)指導救援工作。至17時(shí)30分，現場(chǎng)搜救工作基本結束。

19時(shí)50分至22時(shí)03分，長(cháng)沙市委、市政府和有關(guān)部門(mén)負責人先后到達現場(chǎng)，指導善后處理，進(jìn)一步核準人數，并到醫院看望慰問(wèn)傷員。

19時(shí)至23時(shí)，省委常委、長(cháng)沙市委書(shū)記胡衡華，省委常委、常務(wù)副省長(cháng)謝建輝，副省長(cháng)陳飛率省應急廳、省衛健委等有關(guān)部門(mén)負責同志先后到達現場(chǎng)指導救援處置，要求核準傷亡人數，全力救治傷員，妥善處理善后，徹查事故原因，嚴肅問(wèn)責，吸取事故教訓，舉一反三確保安全。

12月5日，省人民政府決定由省應急管理廳牽頭組成省人民政府事故調查組，提級調查這起事故。調查組為徹查事故原因，防止地方政府保護非法企業(yè)主，決定異地用警，將事故企業(yè)負責人實(shí)行異地刑拘。12月8日，澄潭江鎮黨委書(shū)記劉法裕感覺(jué)到無(wú)法隱瞞事實(shí)真相后，主動(dòng)到調查組交代了謊報事故死亡人數的情況。

12月9日，省委書(shū)記杜家毫，省委副書(shū)記、省長(cháng)許達哲得知事故謊報情況后，立即召開(kāi)會(huì )議作出部署，要求調查組進(jìn)一步加大查處力度，徹底查清死傷人數、事故原因，嚴肅追究事故責任；由省公安廳組織力量，異地用警，對事故死傷人數和企業(yè)人員謊報事故情況進(jìn)行徹查；省紀委省監委成立責任追究審查調查組負責對公職人員謊報情況進(jìn)行調查并對事故責任人員進(jìn)行問(wèn)責調查。

（三）善后處理情況。

截至2020年1月10日，事故遇難人員已全部得到妥善安置，13名傷者已有9人治愈出院，另外4名傷者傷情穩定。事故地周邊323戶(hù)受損民房已經(jīng)理賠到位，受損人員已恢復正常生活。

二、事故原因

事故的直接原因是：13號工房員工曾某（已在事故中死亡）將一個(gè)裝有“彩雷”藥餅的實(shí)底塑料筐搬出工房時(shí)，因藥餅與筐內殘留藥物摩擦起火，引燃藥餅引火線(xiàn)和尾藥后，引爆筐內“彩雷”藥餅和門(mén)周邊藥餅。

造成人員傷亡擴大的原因: 一是事發(fā)工房成品和半成品藥量超量；二是事發(fā)工房成品半成品堵塞通道，周邊違規搭建的建筑物妨礙員工逃生疏散；三是大部分員工年齡過(guò)大，爆炸發(fā)生后，缺乏逃生技能，逃生動(dòng)作較遲緩。

三、謊報事故的查實(shí)情況

經(jīng)查，事故發(fā)生后，由澄潭江鎮黨委書(shū)記劉法裕指使，事故單位相關(guān)人員和鎮黨委部分班子成員參與，有組織謊報安全生產(chǎn)事故情況，瀏陽(yáng)市個(gè)別領(lǐng)導干部默許縱容，部分領(lǐng)導干部失察，情節嚴重，性質(zhì)惡劣，影響極壞。

2019年12月4日上午7時(shí)32分，碧溪公司石下工區發(fā)生爆炸事故后，劉法裕在已獲知傷亡情況為5死1傷的情況下，于9時(shí)39分安排鎮工作人員向瀏陽(yáng)市委辦、瀏陽(yáng)市政府辦、瀏陽(yáng)市應急局等部門(mén)書(shū)面報告1死1傷的事故傷亡情況;安排副鎮長(cháng)王挺攀和碧溪公司實(shí)際控制人陳發(fā)學(xué)將4具遺體運往江西;安排鎮黨委副書(shū)記唐建華、副鎮長(cháng)劉守龍、副鎮長(cháng)陶長(cháng)富、副鎮長(cháng)伍昶林4人去江西協(xié)助陳發(fā)學(xué)處理死者善后事宜。

12時(shí)16分，瀏陽(yáng)市外宣辦對新聞通稿進(jìn)行了修改并反饋給劉法裕審核簽字后，由瀏陽(yáng)市融媒體中心向社會(huì )公開(kāi)發(fā)布，稱(chēng)事故造成“1死1傷”。經(jīng)查，在此次發(fā)布“1死1傷”的新聞通稿之前，劉法裕已獲知傷亡情況為9死1傷。10時(shí)10分，王挺攀向劉法裕報告，發(fā)現有1具遺體已在鎮干部到達事故現場(chǎng)前被家屬運回家中。11時(shí)20分，王挺攀在事故現場(chǎng)又發(fā)現3具遺體（尸塊），并報告給了劉法裕。  

17時(shí)47分，劉法裕安排工作人員向瀏陽(yáng)市委辦、瀏陽(yáng)市政府辦、瀏陽(yáng)市應急管理局書(shū)面續報7死13傷的事故傷亡情況。經(jīng)查，劉法裕此時(shí)已知道事故實(shí)際傷亡人數為13死13傷。16時(shí)10分，鎮黨辦主任周英運向劉法裕報告，在醫院統計受傷住院的傷員為13人。15時(shí)00分和15時(shí)30分，清理現場(chǎng)又陸續發(fā)現了2具遺體，16時(shí)20分，尹燦文報告了劉法裕。17時(shí)左右，尹燦文經(jīng)統計及外調走訪(fǎng)，形成了13死（其中2人失聯(lián)）13傷的傷亡人員名單，并報告了劉法裕。17時(shí)10分的現場(chǎng)碰頭會(huì )上，劉法裕報告事故傷亡人數為7死13傷。瀏陽(yáng)市公安局危爆大隊大隊長(cháng)、市應急局副局長(cháng)王義勇撰寫(xiě)報告，由吳敏簽字，上報至應急管理部。該報告確定的事故傷亡情況為7死13傷。

12月5日上午，劉法裕得知上級部門(mén)要提級調查、異地用警消息。為掩蓋謊報問(wèn)題，劉法裕打電話(huà)授意王挺攀，要求其與澄潭江鎮應急辦主任張斌、澄潭江鎮應急辦副主任袁澤宇、碧溪公司實(shí)際控制人陳發(fā)學(xué)等人統一口徑，按照“7死13傷”向調查組反饋。12月6日，劉法裕又得知省政府事故調查組在走訪(fǎng)中發(fā)現了此前上報的7人名單以外的死亡人員，并要求瀏陽(yáng)市公安機關(guān)提供事發(fā)企業(yè)的監控視頻，感到已無(wú)法隱瞞事實(shí)真相。12月8日15時(shí)30分，吳敏、劉法裕向瀏陽(yáng)市委報告了事故傷亡情況為13死13傷。同日19時(shí)30分，劉法裕、尹燦文向省政府事故調查組自首。

四、企業(yè)和單位主要問(wèn)題

（一）瀏陽(yáng)市碧溪煙花制造有限公司。

1、碧溪公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。經(jīng)查，碧溪公司法人代表沒(méi)有認真履職，實(shí)際主要負責人不具備安全管理資質(zhì)，內部安全管理機構形同虛設，主廠(chǎng)和石下工區安全管理人員各自獨立負責。石下工區長(cháng)期處于獨立生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，主廠(chǎng)對石下工區的安全管理、安全責任、安全投入、安全培訓、應急救援均沒(méi)有得到有效執行；對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓組織不力，新員工未經(jīng)培訓考核就上崗作業(yè)，員工操作不規范，缺乏基本安全意識和應急避險技能。企業(yè)風(fēng)險管控和隱患排查治理不到位，對石下工區存在的超藥量、超定員、違法分包、違規出租工位等違法行為視而不見(jiàn)。對事發(fā)工房半成品、成品滯留量大，部分逃生通道堵塞等安全隱患沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行有效治理。相關(guān)人員違規參與轉運尸體，謊報事故情況。

2、石下工區安全管理混亂。一是實(shí)際負責人楊元朗和12號工房管理人員楊深強在無(wú)安全管理資格證的情況下參與日常的生產(chǎn)管理；二是工區專(zhuān)職安全員楊深林、楊深培沒(méi)有專(zhuān)職從事安全生產(chǎn)管理工作；三是擅自增加工房工位，并超定員組織員工在11號、12號、13號三個(gè)包裝車(chē)間同時(shí)生產(chǎn)；四是工區安全生產(chǎn)管理存在重大漏洞，管理人員與從業(yè)人員上班時(shí)間不同步，管理人員未針對從業(yè)人員的實(shí)際作息時(shí)間加強現場(chǎng)作業(yè)的安全管理，未及時(shí)制止和糾正生產(chǎn)作業(yè)中存在的違規行為；五是工區沒(méi)有按照國家標準的要求，加強對包裝工序中除去殘留藥物粉塵的安全管理，盛裝藥餅器具積留的殘余藥粉容易摩擦引發(fā)事故。

3、石下工區存在“三超一改”等違法違規行為。經(jīng)查，石下工區違法違規組織生產(chǎn)，存在超許可范圍、超藥量、超定員、改變工房用途等問(wèn)題。一是超許可范圍接單生產(chǎn)，其訂單中“彩雷”“拉線(xiàn)煙霧手雷”等產(chǎn)品均不在許可的爆竹類(lèi)（擦炮，C級）范圍內；二是超藥量作業(yè)，生產(chǎn)的成品沒(méi)有及時(shí)轉運，事故當天發(fā)生爆炸的11號、13號、16號工房定量分別為50kg、50kg、100 kg，實(shí)際分別為162.7kg、80.9kg、104.1kg；三是超定員作業(yè)，發(fā)生爆炸的11號工房定員10人，實(shí)有15人；四是改變工房用途，組織員工在1.3級工房?jì)葟氖?/span>1.1級工序裸露藥物產(chǎn)品作業(yè)；五是違法分包，違規出租工房工位，將12號工房的9個(gè)工位出租給楊沅柏獨立生產(chǎn)；六是違規使用超齡員工從事1.1級工序作業(yè)，事發(fā)時(shí)事故區有28人作業(yè)，其中60周歲及以上的有12人。

4、碧溪公司及石下工區存在違規接單問(wèn)題。事發(fā)時(shí)石下工區生產(chǎn)的是波蘭JORGE有限責任公司、豐客Funke公司、長(cháng)沙翔勇進(jìn)出口貿易有限公司（出口）、瀏陽(yáng)市柯信煙花貿易有限公司（內銷(xiāo)）4家單位的訂單產(chǎn)品。據調查詢(xún)問(wèn)，2019年以來(lái)，石下工區生產(chǎn)的“彩雷”產(chǎn)品，部分產(chǎn)品已出口到相關(guān)國家。

（二）波蘭JORGE有限責任公司、豐客Funke公司、長(cháng)沙翔勇進(jìn)出口貿易有限公司、瀏陽(yáng)市柯信煙花貿易有限公司等煙花爆竹經(jīng)營(yíng)公司。

以上公司未嚴格審查承接單企業(yè)碧溪公司及石下工區生產(chǎn)許可范圍，違規下單。由有關(guān)部門(mén)對以上經(jīng)營(yíng)公司和人員違規行為依法依規進(jìn)行行政處罰，涉嫌刑事犯罪的移交司法機關(guān)。

（三）長(cháng)沙市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì )。

經(jīng)查，該協(xié)會(huì )對事故單位安全生產(chǎn)三級標準化創(chuàng )建審查把關(guān)不嚴。在2018年碧溪公司申請安全生產(chǎn)三級標準化直接換證的審查過(guò)程中，協(xié)會(huì )監事徐世林涉嫌違規擔任審查組成員；在2018年對碧溪公司進(jìn)行期滿(mǎn)后直接換證的審查中，只查看了企業(yè)填報的申請資料和表格，沒(méi)有實(shí)際查看企業(yè)現場(chǎng)，也沒(méi)有征詢(xún)相關(guān)監管部門(mén)的執法情況。

五、地方黨委政府和有關(guān)部門(mén)主要問(wèn)題

（一）澄潭江鎮黨委、鎮人民政府。

一是鎮黨委主要負責人目無(wú)法紀，對黨不忠誠，有組織謊報安全生產(chǎn)事故，情節嚴重，性質(zhì)惡劣，影響極壞。

二是鎮黨委政府一些領(lǐng)導干部對劉法裕的違法行為不制止和報告上級組織，反而參與謊報事故、幫助企業(yè)轉移藏匿遇難人員遺體，造成事故處置被動(dòng)，嚴重影響黨和政府的形象。

三是對煙花爆竹企業(yè)違法違規生產(chǎn)查處不力，屬地安全監管責任不落實(shí)。該鎮監管人員2019年對碧溪公司進(jìn)行了2次計劃執法、2次不定期執法，未發(fā)現和及時(shí)糾正石下工區在11號-13號1.3級工房?jì)瘸S可范圍生產(chǎn)產(chǎn)品（彩雷、拉線(xiàn)煙霧手雷）、超藥量、超定員（11號-13號）、出租工房工位（12號工房9個(gè)工位出租給他人生產(chǎn)）等長(cháng)期嚴重違法問(wèn)題。安全監管人員履職不力，執法寬松軟問(wèn)題突出。2018、2019年，該鎮安監員對煙花爆竹企業(yè)執法監管不嚴不實(shí)、對高溫停產(chǎn)后復產(chǎn)審核把關(guān)不嚴。計劃執法采取事先通知的方式，未在現場(chǎng)執法中檢查出重大事故隱患。

（二）瀏陽(yáng)市應急管理局。

一是局主要負責人默許縱容本次謊報事故行為。明知事故死亡人數超過(guò)上報的人數卻不制止，不如實(shí)上報。

二是對煙花爆竹行業(yè)企業(yè)生產(chǎn)管理中存在突出問(wèn)題的嚴重性認識不足，管理能力與任務(wù)要求差距大，缺乏有效的手段改善安全管理狀況，對鄉鎮屬地監管工作督促指導不力。

三是煙花爆竹安全監察大隊人員分工不明確，相關(guān)安全監管人員對聯(lián)片職責分工不清晰。煙花爆竹安全生產(chǎn)監督執法檢查不嚴，年度執法計劃對檢查對象的檢查范圍不夠明確。根據執法計劃2019年3月5日赴碧溪公司進(jìn)行檢查，檢查人員到了總廠(chǎng)未到石下工區，對事故企業(yè)存在的違法違規行為未發(fā)現和及時(shí)糾正；未針對三級標準化達標企業(yè)開(kāi)展相應檢查。工作通報制度不健全，相關(guān)隱患等臺賬不齊全，對煙花爆竹企業(yè)安全隱患治理交辦不到位，收集、整理、督促以微信群的形式，發(fā)現問(wèn)題督查通報不到位。

（三）瀏陽(yáng)市公安局。

一是事故發(fā)生后，對上級領(lǐng)導要求該局“核實(shí)死亡人數”的指示沒(méi)有認真履職，工作不負責任，導致未能及時(shí)核實(shí)死傷人數，使事故調查工作處于被動(dòng)。

二是該局基層民警對煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)的易制爆危險化學(xué)品治安檢查履職不清，對發(fā)現的問(wèn)題處置不當。2019年11月28日，該局澄潭江派出所民警陳軍和巡防隊員陶長(cháng)華赴碧溪公司石下工區檢查時(shí)，發(fā)現石下工區引線(xiàn)中轉庫存超限量約4倍（中轉庫墻上標明限量80公斤，實(shí)際超量大約320公斤）。發(fā)現問(wèn)題后，陳軍一人制作了檢查記錄，下達了“責令立即整改”的指令，未將情況及時(shí)報告派出所領(lǐng)導或移交相關(guān)監管部門(mén)，未采取有效措施及時(shí)消除事故隱患，至事故發(fā)生日，未進(jìn)行復查。

（四）瀏陽(yáng)市市場(chǎng)監管局。

經(jīng)查，石下工區引發(fā)本次爆炸事故系半成品既有出口也有內銷(xiāo)，無(wú)法采取監督抽查方式取得事故單位質(zhì)量管理違法嫌疑證據，也未接到其他單位人員移送的違法嫌疑證據或者舉報。石下工區和相關(guān)經(jīng)營(yíng)企業(yè)以往可能存在違規生產(chǎn)并向國內銷(xiāo)售的違法行為，有關(guān)情況公安機關(guān)正在全面調查中；根據其職能職責，該單位在此次事故中有關(guān)安全生產(chǎn)履職方面的問(wèn)題還有待調查，后續調查工作移交長(cháng)沙市人民政府。

（五）星沙海關(guān)瀏陽(yáng)辦事處。

引發(fā)本次爆炸事故半成品既有內銷(xiāo)也有出口，相關(guān)批次產(chǎn)品尚未報關(guān)納入監管，星沙海關(guān)也未接到其他單位人員移送的報關(guān)涉嫌違法線(xiàn)索或者舉報。經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)，2019年以來(lái)，石下工區生產(chǎn)的“彩雷”產(chǎn)品，部分已出口到相關(guān)國家，有關(guān)情況公安機關(guān)正在全面調查中；根據其職能職責，該單位在此次事故中有關(guān)安全生產(chǎn)履職方面的問(wèn)題還有待調查，后續調查工作移交長(cháng)沙海關(guān)。

（六）瀏陽(yáng)市委、市政府。

一是該市領(lǐng)導干部政治意識不強。對核實(shí)事故死亡人數工作不細致、不深入，履職不到位，個(gè)別干部甚至默許縱容本次謊報事故行為。

二是安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識不強，屬地監管不力，沒(méi)有處理好安全與發(fā)展的關(guān)系。研究解決安全生產(chǎn)重大問(wèn)題力度不大，督促煙花爆竹有關(guān)監管部門(mén)及澄潭江鎮政府履行安全生產(chǎn)監管職責不到位；加強鄉鎮監管隊伍建設不夠，煙花爆竹安全監管力量弱化，不適應監管需求。

三是落實(shí)黨委政府領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制有差距。個(gè)別領(lǐng)導未嚴格按“四不兩直”要求帶隊檢查。對安全生產(chǎn)“打非治違”等專(zhuān)項整治和聯(lián)合執法行動(dòng)指導不夠，市領(lǐng)導對安全生產(chǎn)專(zhuān)項行動(dòng)參與調度不夠。事故發(fā)生后沒(méi)有按規定做好信息報送和事故傷亡人員核實(shí)。

（七）長(cháng)沙市應急管理局。

一是安全生產(chǎn)屬地監管認識不清，監管不到位。對直管高危行業(yè)重點(diǎn)產(chǎn)區瀏陽(yáng)市煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)存在的非法違法生產(chǎn)等突出問(wèn)題底子不清、情況不明。

二是督促煙花爆竹行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和標準不力。督促指導瀏陽(yáng)市應急管理局建立健全煙花爆竹安全生產(chǎn)監管機制不夠，對瀏陽(yáng)市煙花爆竹行業(yè)執法檢查督促不力。

三是對本市煙花爆竹企業(yè)開(kāi)展三級標準化創(chuàng )建審核把關(guān)不嚴。

四是事故發(fā)生后，沒(méi)有做好應急值守和事故信息核報不及時(shí)。

（八）長(cháng)沙市人民政府。

安全生產(chǎn)屬地監管職責不清，監管不嚴。對瀏陽(yáng)市煙花爆竹行業(yè)企業(yè)長(cháng)期違法違規生產(chǎn)等問(wèn)題失察，督促指導抓好煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)監管力度不夠，研究解決安全生產(chǎn)領(lǐng)域重大問(wèn)題存在不足，對相關(guān)監管部門(mén)履行煙花爆竹安全生產(chǎn)監管職責督促指導不力。事故發(fā)生后，對事故現場(chǎng)救援指導不力，對事故傷亡人數核實(shí)沒(méi)有足夠重視，

（九）湖南省應急管理廳。

原省安全生產(chǎn)監督管理局行政許可辦公室在對事故企業(yè)碧溪公司行政許可審核發(fā)證工作中把關(guān)不嚴；煙花爆竹監督管理處對安全生產(chǎn)法律法規執行不到位，指導和督促長(cháng)沙市及瀏陽(yáng)市履行安全生產(chǎn)屬地監管存在不足。

六、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

（一）司法機關(guān)已采取措施人員。

1.楊沅朗，男，碧溪公司石下工區實(shí)際控制人。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。2.楊深林，男，碧溪公司石下工區負責人、專(zhuān)職安全員，同時(shí)負責工區的生產(chǎn)和銷(xiāo)售。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

3.陳發(fā)學(xué)，男，碧溪公司法定代表人、公司實(shí)際控制人。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

4.楊沅柏，男，碧溪公司石下工區12號工房9個(gè)工位的承租人。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

5.楊深培，男，碧溪公司石下工區專(zhuān)職安全員，同時(shí)負責藥物線(xiàn)的生產(chǎn)和管理。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

6.楊沅圣，男，曾用名楊源圣，碧溪公司石下工區11號工房、12號工房（15個(gè)工位）的生產(chǎn)負責人。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

7.李 強，男，碧溪公司石下工區13號工房生產(chǎn)負責人。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

8.楊深強，男，碧溪公司石下工區12號工房9個(gè)工位負責人。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

9.楊深俊，男，碧溪公司石下工區藥物線(xiàn)管理人員。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施。

10.鄧 雨，女，碧溪公司安全生產(chǎn)主要負責人。因涉嫌重大責任事故罪，已被司法機關(guān)采取刑事強制措施（因哺乳期已取保候審）。

（二）有關(guān)行政處罰和其他處理。

1.由瀏陽(yáng)市應急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項規定和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十六條規定對碧溪公司予以行政處罰；并由湖南省應急管理廳按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第四十條規定吊銷(xiāo)其安全生產(chǎn)許可證。

2.責成長(cháng)沙市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì )公開(kāi)作出深刻檢查，依法依規對相關(guān)人員作出處理，吸取教訓，整頓改進(jìn)工作。

（三）有關(guān)公職人員的處理。

對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)的公職人員履職方面的問(wèn)題材料，已移交湖南省紀委省監委瀏陽(yáng)市碧溪煙花制造有限公司“12?4”重大爆炸事故責任追究審查調查組。對有關(guān)人員的黨政紀處分和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由湖南省紀委省監委提出并同期公布；涉嫌刑事犯罪人員，由湖南省紀委省監委移交司法機關(guān)處理。

七、事故防范措施建議

（一）要強化“促一方發(fā)展、保一方平安”的安全生產(chǎn)政治責任。此次事故暴露出瀏陽(yáng)市等地方黨委政府安全發(fā)展意識淡薄、安全監管漏管失控，導致屬地安全生產(chǎn)非法違法行為猖獗。各級黨委政府要認真學(xué)習習近平總書(shū)記關(guān)于應急管理和安全生產(chǎn)的系列指示精神，認真落實(shí)地方黨委政府應急管理責任，始終堅持以人民為中心的理念，始終堅持安全發(fā)展，強化紅線(xiàn)意識，強化底線(xiàn)思維。要把對黨忠誠擺在首位，對安全生產(chǎn)等方面的情況要如實(shí)報告上級黨委政府。要正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，嚴格落實(shí)地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定和責任清單，通過(guò)黨政領(lǐng)導責任的壓緊壓實(shí)，倒逼部門(mén)監管責任和企業(yè)主體責任的到位。要建立有特色有針對性的地方管理體系，推動(dòng)國家相關(guān)法律法規的完善。要加強對企業(yè)勞動(dòng)用工的監督，依法從嚴監管。要教育廣大干部群眾，把安全放在首位，誠實(shí)守信，確保煙花爆竹主產(chǎn)區安全文明發(fā)展。

（二）煙花爆竹相關(guān)企業(yè)要全面依法履行安全生產(chǎn)主體責任。要按照國家有關(guān)法律法規要求，健全安全生產(chǎn)責任體系和管理機構，加大安全投入，完善安全生產(chǎn)條件，嚴格按照國家安全標準規范組織煙花爆竹生產(chǎn)和銷(xiāo)售。要杜絕超范圍、超人員、超藥量、超生產(chǎn)能力和擅自改變工房用途、改變工藝流程等違法違規行為。要嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，把隱患排查治理作為日常性工作。要充分吸取此次事故中部分員工不會(huì )逃生而導致傷亡的教訓，加強員工的安全培訓和警示教育。要按照相關(guān)法律法規要求，加強企業(yè)勞動(dòng)用工管理，杜絕高危行業(yè)無(wú)證上崗行為。

（三）各有關(guān)部門(mén)要嚴格依法依規加強對煙花爆竹行業(yè)的安全監管，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

1．科學(xué)制定產(chǎn)業(yè)規劃，大力推進(jìn)煙花爆竹產(chǎn)業(yè)升級。煙花爆竹是我省的特色產(chǎn)業(yè)也是高危產(chǎn)業(yè)，要從深層次探討解決出現的問(wèn)題，從徹底改良行業(yè)發(fā)展和安全管理兩個(gè)層面上下功夫，建議省市政府就煙花爆竹產(chǎn)業(yè)的健康有序發(fā)展，制定長(cháng)遠的產(chǎn)業(yè)規劃。進(jìn)一步優(yōu)化產(chǎn)業(yè)布局，減少主產(chǎn)區數量，淘汰關(guān)閉安全條件差的散小落后企業(yè)。繼續大力推進(jìn)生產(chǎn)機械化，減少高危工序作業(yè)人員，降低煙花爆竹生產(chǎn)風(fēng)險。開(kāi)展科技攻關(guān)，推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng )新，應用新工藝、新配方、新技術(shù)。按照“分眾化、小量化、精品化、創(chuàng )意化、高附加值”的思路，實(shí)現高質(zhì)量發(fā)展。推動(dòng)有條件的企業(yè)學(xué)習國際煙花制作先進(jìn)技術(shù)和管理經(jīng)驗，增強高技術(shù)作品獨立研發(fā)能力和行業(yè)競爭力。加快科技信息化在煙花爆竹安全監管中的運用，建立監管監控科技信息化平臺，與應急指揮平臺互聯(lián)互通，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮、企業(yè)五級聯(lián)網(wǎng)的風(fēng)險預警，提高風(fēng)險感知、識別和防控能力，提升行業(yè)管理能力。

2．應急管理及有關(guān)部門(mén)要深刻反思煙花爆竹生產(chǎn)安全監管能力的不足。改變過(guò)往安全生產(chǎn)執法失之于寬失之于軟的情況，要嚴把安全關(guān)口，把好行政許可和行政檢查關(guān)，執法取締安全不達標的落后產(chǎn)能。要全面開(kāi)展煙花爆竹頑瘴痼疾集中整治，深入推進(jìn)“強執法防事故”活動(dòng)，建立“雙隨機、一公開(kāi)”異地交叉執法機制，特別要嚴厲打擊煙花爆竹轉包分包、多股東獨立工區組織生產(chǎn)、“三超一改”、違規下單接單等違法違規生產(chǎn)行為，深化煙花爆竹經(jīng)營(yíng)批發(fā)企業(yè)“六嚴禁”、零售企業(yè)“兩關(guān)閉、三嚴禁”集中整治，堅決遏制煙花爆竹事故發(fā)生。瀏陽(yáng)、醴陵等煙花爆竹主產(chǎn)區，要堅決關(guān)閉退出“獨立工區”，履行好打非治違屬地管理責任。

3．加強煙花爆竹出口檢驗管理和產(chǎn)品質(zhì)量監管。將長(cháng)沙海關(guān)納入煙花爆竹安全監管聯(lián)席會(huì )議成員單位，強化信息共享，加強執法聯(lián)動(dòng)，落實(shí)安全監管措施，加大對夾帶走私、偽報瞞報等行為的打擊力度。對出口煙花爆竹質(zhì)量特別是超規格產(chǎn)品和煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)違法信息，煙花爆竹安全監管聯(lián)席會(huì )議各成員單位要精準監測并及時(shí)相互通報，根據各自職責強化監管，堵塞各環(huán)節安全漏洞，做到共同預防和遏制煙花爆竹事故的發(fā)生，切實(shí)保障人民生命財產(chǎn)安全。

（四）嚴格落實(shí)突發(fā)事件信息報送規定。對遲報、謊報、瞞報事故信息，造成不良影響的嚴肅追責問(wèn)責，造成嚴重后果的移送司法機關(guān)調查處理。要強化值班值守，完善“首接必報”和信息共享機制，建設突發(fā)事件信息搜集分析和輿情監測系統，優(yōu)化應急處置預案，提高突發(fā)事件應急響應和處置能力。要完善應急管理違法舉報機制，大力推廣運用12350舉報平臺，落實(shí)事故信息有獎舉報，提高社會(huì )參與積極性。