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河南安陽(yáng)“11·21”特別重大火災事故

2022年11月21日16時(shí)許,河南省安陽(yáng)市文峰區安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司發(fā)生特別重大火災事故,造成42人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失12311萬(wàn)元。日前,國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)了河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查報告點(diǎn)擊查看報告全文。經(jīng)國務(wù)院事故調查組調查認定,河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故是一起企業(yè)負責人嚴重違法違規、主體責任不落實(shí),地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)和單位履職不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視。習近平總書(shū)記立即作出重要指示,要求全力救治受傷人員,妥善做好家屬安撫、善后等工作,查明事故原因,依法嚴肅追究責任。強調各地區和有關(guān)部門(mén)要始終堅持人民至上、生命至上,壓實(shí)安全生產(chǎn)責任,全面排查整治各類(lèi)風(fēng)險隱患,堅決防范和遏制重特大事故發(fā)生。根據習近平總書(shū)記重要指示,11月22日上午,應急管理部部長(cháng)王祥喜受?chē)鴦?wù)院領(lǐng)導同志委托,率工作組緊急趕赴事故現場(chǎng),指導事故處置工作。河南省委、省政府,安陽(yáng)市委、市政府在事故發(fā)生后,立即組織搶險救援和善后處置等工作。

依據有關(guān)法律法規,經(jīng)國務(wù)院批準,成立了由應急管理部牽頭,公安部、國家消防救援局(原應急管理部消防救援局)、全國總工會(huì )和河南省人民政府有關(guān)負責同志參加的國務(wù)院河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查組,并聘請專(zhuān)家參與事故調查。事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢測鑒定、視頻分析、模擬實(shí)驗和調閱資料、詢(xún)問(wèn)談話(huà)、座談交流等方式,查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況,查明了地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)和單位在監管方面存在的問(wèn)題和相關(guān)人員的責任,提出了整改和防范措施建議。

事故調查組查明,事故的直接原因是凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規電焊作業(yè),高溫焊渣引燃包裝紙箱,紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火,進(jìn)而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延,并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?;馂陌l(fā)生時(shí),凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層的被人為關(guān)停失效,尚鑫公司負責人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離,是造成大量員工傷亡的重要原因。

調查查清事故暴露的主要問(wèn)題是涉事企業(yè)違法違規組織建設施工、違反消防安全規定等,地方黨委政府沒(méi)有認真落實(shí)屬地安全管理責任,消防救援機構監督檢查和專(zhuān)項整治不力,商務(wù)部門(mén)對商貿行業(yè)消防安全管理指導督促不力,公安派出所日常消防監督檢查不到位,應急管理部門(mén)安全生產(chǎn)隱患排查不嚴格,自然資源部門(mén)對非法用地行為查處不徹底,住房城鄉建設和城市管理部門(mén)沒(méi)有查處有關(guān)建設工程消防安全問(wèn)題。

事故調查組按規定將調查中發(fā)現的地方黨委政府及有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面存在的問(wèn)題等線(xiàn)索及相關(guān)材料,移交中央紀委國家監委追責問(wèn)責審查調查組。

針對事故中暴露的問(wèn)題,事故調查組提出了五個(gè)方面的整改和防范措施建議:堅持以習近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險的重要指示精神統一思想、推動(dòng)工作,全方位織密織牢消防安全責任網(wǎng),深入治理中小企業(yè)消防安全突出問(wèn)題,健全完善相關(guān)法規制度,切實(shí)強化基層安全治理能力。



國務(wù)院事故調查組相關(guān)負責人就河南
安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”
特別重大火災事故調查工作答記者問(wèn)

日前,國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)了河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查報告。記者就該事故中社會(huì )關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題,采訪(fǎng)了事故調查組相關(guān)負責人。

記者:這次事故調查過(guò)程是怎樣的?調查的結果如何?

答:事故發(fā)生后,黨中央、國務(wù)院高度重視。依據有關(guān)法律法規,經(jīng)國務(wù)院批準,成立了由應急管理部牽頭,公安部、國家消防救援局(原應急管理部消防救援局)、全國總工會(huì )和河南省人民政府有關(guān)負責同志參加的國務(wù)院河南安陽(yáng)市凱信達商貿有限公司“11·21”特別重大火災事故調查組,并聘請專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組本著(zhù)對黨和人民負責、對社會(huì )和歷史負責的態(tài)度,堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、檢測鑒定、視頻分析、模擬實(shí)驗和調閱資料、詢(xún)問(wèn)談話(huà)、座談交流等方式,調閱文件資料1800余冊、實(shí)地勘查15次、詢(xún)問(wèn)談話(huà)232人次,查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況,查明了地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)和單位在監管方面存在的問(wèn)題和相關(guān)人員的責任,提出了整改和防范措施建議。

調查認定,這是一起企業(yè)負責人嚴重違法違規、主體責任不落實(shí),地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)和單位履職不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

記者:事故是如何發(fā)生的,主要原因是什么?為何會(huì )造成重大人員傷亡?

答:事故調查組綜合調查詢(xún)問(wèn)、現場(chǎng)勘驗、視頻分析、實(shí)驗驗證以及技術(shù)鑒定,排除放火、電氣、自燃、吸煙等因素,認定事故直接原因:凱信達公司負責人在一層倉庫內違法違規電焊作業(yè),高溫焊渣引燃包裝紙箱,紙箱內的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火,進(jìn)而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延,并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?;馂陌l(fā)生時(shí),凱信達公司一層倉庫的部分消防設施缺失、二層的被人為關(guān)停失效,尚鑫公司負責人未及時(shí)有效組織員工疏散撤離,是造成大量員工傷亡的重要原因。

這起事故主要有以下五個(gè)方面原因:一是無(wú)證違法違規電焊作業(yè)。凱信達公司有關(guān)負責人在未取得特種作業(yè)操作證的情況下,多次違法違規電焊作業(yè);事發(fā)當日下午,進(jìn)入倉庫又違規焊接加固貨架,焊渣引燃貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱,導致火災發(fā)生。二是建筑內部分消防設施缺失或失效。凱信達公司在起火建筑原設計為展廳時(shí),就沒(méi)有按設計要求設置消防控制室,后擅自將一層改為倉庫且未安裝火災自動(dòng)報警系統、自動(dòng)噴水滅火系統,致使火災初期無(wú)法實(shí)現早期報警和自動(dòng)噴水控制火勢。尚鑫公司所在二層的上述消防設施被人為關(guān)停失效,致使該公司員工未能第一時(shí)間獲知火警提示、疏散撤離。三是大量危險和可燃物品燃燒蔓延快溫度高毒性大。凱信達公司倉庫存放了近5噸潤滑用黃油,19.6萬(wàn)余副手套,1.4萬(wàn)余瓶聚氨酯泡沫填縫劑,2.5萬(wàn)余瓶自噴漆、1.2萬(wàn)余瓶卡式爐用瓶裝丁烷等。從倉庫出現明火到濃煙封堵尚鑫公司室內樓梯僅用時(shí)3分鐘,火場(chǎng)最高溫度超過(guò)1400攝氏度,燃燒產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙,加劇了火災險情。四是違規分隔加大安全風(fēng)險。凱信達公司將起火建筑隨意分隔出租,且未按規范要求進(jìn)行防火分隔,尤其是尚鑫公司通往室外的內部樓梯上方與凱信達公司倉庫連接處僅用紙箱板封堵,導致倉庫著(zhù)火后大量高溫有毒濃煙迅速沖破紙箱板,涌入充滿(mǎn)了該內部樓梯,堵住了尚鑫公司員工的逃生通道。五是未及時(shí)有效組織疏散撤離?;馂某跗?,尚鑫公司主要負責人接到報告后,沒(méi)有第一時(shí)間組織員工疏散撤離,錯失了撤離的最佳時(shí)機,該負責人通過(guò)自己熟知的室外樓梯自行逃生,而該公司被困員工因平時(shí)未經(jīng)演練,不知道可以通過(guò)室外樓梯逃生,撬開(kāi)分隔鐵皮進(jìn)入隔壁制衣廠(chǎng),被濃煙困住不幸遇難。

記者:這起事故暴露出哪些主要問(wèn)題?

答:事故調查組通過(guò)調查,查明了涉事企業(yè)、地方黨委政府及其有關(guān)部門(mén)存在的主要問(wèn)題。

主要包括以下方面:一是涉事企業(yè)嚴重違法違規、不落實(shí)主體責任。凱信達公司未按規定取得土地使用權,未按規定辦理建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建筑工程施工許可證、建設工程竣工驗收和消防設計審查驗收備案等手續;一層倉庫未設置火災自動(dòng)報警系統和自動(dòng)噴水滅火系統、與建筑內車(chē)間之間違規使用單層鐵皮分隔;將違法建筑出租給其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,未定期對承租單位進(jìn)行安全檢查、督促整改隱患;消防設施改造交由無(wú)資質(zhì)主體施工;公司負責人無(wú)證違規焊接作業(yè)。尚鑫公司在作業(yè)場(chǎng)所設置辦公室、會(huì )議室、展廳等功能性用房后,通道入口與室內樓梯口距離不符合規范要求,嚴重影響被困人員安全疏散;未落實(shí)消防安全責任制,未制定本單位消防安全制度,未組織員工崗前安全教育培訓;未制定應急救援和疏散預案,未組織演練;未有效組織安全疏散,造成重大人員傷亡。二是地方黨委政府沒(méi)有認真落實(shí)屬地安全管理責任。當地一些領(lǐng)導干部學(xué)習領(lǐng)會(huì )習近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險的重要指示精神不深入,重發(fā)展、輕安全,項目審批安全紅線(xiàn)意識缺乏、把關(guān)不嚴。涉事企業(yè)從2010年入駐園區、廠(chǎng)房建設到分隔出租至事發(fā)的12年來(lái),按規定需要的土地、規劃、建設等許可證一個(gè)都沒(méi)有,也沒(méi)有辦理消防設計審查和驗收備案,卻能照常經(jīng)營(yíng)。三是消防救援機構監督檢查和專(zhuān)項整治不力。執法檢查不嚴不細,2019年2月原文峰區公安消防大隊對起火建筑二層的兩家制衣廠(chǎng)開(kāi)展消防監督檢查時(shí),對該起火建筑未辦理消防驗收備案手續、室內疏散通道不符合規范等基本問(wèn)題沒(méi)有檢查,5月、6月又進(jìn)行了復查,但均未對一層凱信達公司倉庫進(jìn)行抽查檢查,未發(fā)現和處置部分消防設施缺失問(wèn)題。專(zhuān)項整治不徹底不深入,未將凱信達公司、尚鑫公司等單位納入“雙隨機、一公開(kāi)”單位名錄庫,在消防安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)中,均未對上述單位進(jìn)行消防監督檢查。未按消防法有關(guān)規定檢查和發(fā)現凱信達公司負責人無(wú)證焊接作業(yè)問(wèn)題。四是商務(wù)部門(mén)對商貿行業(yè)消防安全管理指導督促不力。2020年6月至8月,河南省三級商務(wù)部門(mén)印發(fā)《消防安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》,要求“對商貿行業(yè)消防安全風(fēng)險隱患全面排查”。安陽(yáng)市、文峰區商務(wù)部門(mén)從未對凱信達公司開(kāi)展隱患排查,未履行消防安全管理指導督促職責,導致此類(lèi)企業(yè)長(cháng)期處于行業(yè)管理空檔。2020年8月,河南省商務(wù)廳在全省商貿行業(yè)深入推進(jìn)消防安全標準化管理工作,之后要求限上商貿企業(yè)2021年年底前達標,安陽(yáng)市商務(wù)局要求“2022年10月底前全部完成標準化管理工作”,但作為限上商貿企業(yè)的凱信達公司從未開(kāi)展此項工作,其消防安全問(wèn)題一直沒(méi)有解決。五是公安派出所日常消防監督檢查不到位。寶蓮寺派出所未將凱信達公司、尚鑫公司等單位納入“九小”場(chǎng)所消防安全大檢查范圍,也未將其納入“雙隨機、一公開(kāi)”單位名錄庫進(jìn)行抽查檢查。2022年,河南省公安廳印發(fā)通知,要求組織派出所對轄區消防安全隱患開(kāi)展全面大排查,安陽(yáng)市公安局文峰分局制定的工作方案也要求派出所對轄區內“九小”場(chǎng)所和沿街門(mén)店逐一登記造冊,但寶蓮寺派出所均未落實(shí)。六是應急管理部門(mén)安全生產(chǎn)隱患排查不嚴格。文峰區應急管理局委托第三方機構對凱信達公司、尚鑫公司等單位開(kāi)展隱患排查服務(wù)后,僅將隱患清單交由寶蓮寺鎮政府處理,未跟進(jìn)督促落實(shí),未對排查出的安全培訓不到位、安全制度不健全等問(wèn)題整改情況進(jìn)行核查,也沒(méi)有將消火栓部分損壞、疏散通道不暢等火災隱患依法移送有關(guān)部門(mén)查處。未按安全生產(chǎn)法有關(guān)規定檢查和發(fā)現凱信達公司負責人無(wú)證焊接作業(yè)問(wèn)題。七是自然資源部門(mén)對非法用地行為查處不徹底。凱信達公司地塊內建筑物長(cháng)期未辦理土地使用權證、建設用地規劃許可證等審批手續。直到2020年河南省審計廳部署的專(zhuān)項審計行動(dòng)中指出該問(wèn)題后,文峰區自然資源局才對該公司非法占用土地行為進(jìn)行處罰,但未整改到位。至事發(fā)前,凱信達公司仍在辦理土地使用權相關(guān)手續,未取得建設用地規劃許可證,更未進(jìn)行消防設計審查驗收備案,導致該建筑消防安全先天不足,火災隱患始終存在。八是住房城鄉建設和城市管理部門(mén)沒(méi)有查處有關(guān)建設工程消防安全問(wèn)題。河南省住房城鄉建設廳、河南省消防救援總隊印發(fā)文件,明確2019年6月底后,建設工程消防設計審查驗收職責由住房城鄉建設部門(mén)承接。但在市、區兩級分設的住房城鄉建設部門(mén)、城市管理部門(mén)對監督檢查工作互相推諉不履職,導致均沒(méi)有對凱信達公司建設工程未開(kāi)展消防備案的違法行為進(jìn)行監督檢查。

記者:此次事故損失慘重、教訓深刻,為進(jìn)一步加強安全防范工作,防止此類(lèi)事故再次發(fā)生,有哪些整改和防范措施建議?

答:這起事故暴露出當地消防安全工作還存在許多突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節,為舉一反三,警鐘長(cháng)鳴,深入推進(jìn)安全防范工作,事故調查組提出五個(gè)方面的整改和防范措施建議:

一是堅持以習近平總書(shū)記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險的重要指示精神統一思想、推動(dòng)工作,把安全生產(chǎn)納入干部培訓重要內容,抓緊研究實(shí)施推動(dòng)公共安全治理模式向事前預防轉型的對策措施。二是全方位織密織牢消防安全責任網(wǎng),細化各有關(guān)部門(mén)責任措施,堅決消除中小企業(yè)消防安全監督檢查和管理盲區漏洞,防止責任懸空。三是深入治理中小企業(yè)消防安全突出問(wèn)題,要全面排查、加快解決工業(yè)園區企業(yè)“先上車(chē)后買(mǎi)票”形成的安全問(wèn)題,督促各類(lèi)企業(yè)依法辦理消防行政審批手續,舉一反三開(kāi)展消防安全專(zhuān)項治理,加強勞動(dòng)密集型企業(yè)消防安全設施抽查檢查。四是健全完善相關(guān)法規制度,加快完善與消防法配套的法規和規章制度,盡快制修訂消防安全責任制實(shí)施辦法、消防安全管理規定、消防監督檢查規定等。五是切實(shí)強化基層安全治理能力,改革完善基層消防安全監管體制機制,強化基層專(zhuān)業(yè)消防力量,補齊基層消防安全短板。