2021年4月6日15時(shí)4分許,我市轄區青龍街道辦事處云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部生產(chǎn)車(chē)間內發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約135萬(wàn)元人民幣。
調查組按照“四不放過(guò)”的原則,依法對事故展開(kāi)全面調查。經(jīng)現場(chǎng)勘查、監控調閱、資料調閱和對相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)筆錄,查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定事故性質(zhì)和責任,提出對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出事故防范和整改措施建議?,F將事故調查情況報告如下:1.事故發(fā)生單位:云南敬業(yè)鋼鐵有限公司;2.事故發(fā)生時(shí)間:2021年4月6日15時(shí)4分許;3.事故發(fā)生地點(diǎn):云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線(xiàn)材生產(chǎn)線(xiàn)11號軋機處;4.傷亡情況:事故致1人死亡。死者:趙**,男,47歲,已婚,身份證號碼:***,戶(hù)籍所在地:***;7.事故造成的直接經(jīng)濟損失:約135萬(wàn)元人民幣。云南敬業(yè)鋼鐵有限公司成立于2020年4月9日,注冊地位于云南省昆明市安寧市青龍街道恒安路36號,法定代表人為馬文軍(男,59歲,身份證號:***,戶(hù)籍所在地:***),公司類(lèi)型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),經(jīng)營(yíng)范圍包括煉鋼;軋鋼;煉鐵;金屬及金屬礦、非金屬礦及制品的銷(xiāo)售;貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù);鋼材制品的加工及銷(xiāo)售;機械設備租賃;房屋租賃服務(wù)。三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況2021年4月6日15時(shí)04分許,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部線(xiàn)材生產(chǎn)線(xiàn)11號軋機處,軋制工趙**(死者)在未停機情況下,翻越軋制生產(chǎn)線(xiàn)進(jìn)入11號軋機傳動(dòng)軸區域,封**看到后大聲喊叫試圖制止趙**翻越軋機,但趙**未停止翻越軋線(xiàn)。趙**爬上11號軋機后被快速轉動(dòng)的傳動(dòng)軸卷入,致使其全身多處復合性損傷。事故發(fā)生后,封**和張**通過(guò)對講機通知主控室停車(chē),并通知線(xiàn)材事業(yè)部部長(cháng)秘**到現場(chǎng)。15時(shí)20分許,秘**和陳**趕到事故現場(chǎng),秘**讓陳**聯(lián)系了公司的救護車(chē),并讓封**用行車(chē)將11號軋機防護罩吊離,張**、李*從主控室取來(lái)?yè)?,?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: content-box; overflow-wrap: break-word !important; text-indent: 28px;">**、仁**、張**、李*、董**將趙**抬上擔架并送上救護車(chē),送往安寧市人民醫院救治,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙**違章操作,在11號軋機未停機的情況下,翻越軋制生產(chǎn)線(xiàn)進(jìn)入11號軋機傳動(dòng)軸區域,被軋機快速轉動(dòng)的傳動(dòng)軸卷入,致使其全身多處復合性損傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。1.云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對員工的“三違”行為管理寬松軟,對發(fā)現的“三違”行為,大部分僅進(jìn)行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴格處罰和考核,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。2.軋鋼事業(yè)部部長(cháng)秘**,未按公司相關(guān)安全管理規定定期開(kāi)展隱患排查治理;在公司提供的《安全隱患治理臺賬》(軋鋼車(chē)間)中顯示,序號為36、40的隱患項目未如實(shí)填寫(xiě)和記錄復查時(shí)間、結果和簽字。3.軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠(chǎng)班前、班后會(huì )議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假。每次班前、班后會(huì )議記錄內容雷同,事故發(fā)生后仍有死者參加會(huì )議的簽字記錄。(一)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)事故隱患排查治理臺賬,對“三違”行為管理寬松軟,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止;公司安全生產(chǎn)管理規章制度落實(shí)不到位,軋鋼事業(yè)部未按公司相關(guān)安全管理規定定期開(kāi)展隱患排查治理,軋鋼事業(yè)部《軋鋼廠(chǎng)班前、班后會(huì )議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假,對該起事故的發(fā)生負主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況?!?、第三十八條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報〕、第四十一條〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施〕以及《云南省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當按照規定推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化建設并持續規范運行,建立健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容,并嚴格監督和考核?!车囊幎?。參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》(安監總政法〔2010〕137號)關(guān)于對事故責任單位處罰的分階段劃分標準,根據《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規則(試行)》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第31號)第十五條的規定,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司已經(jīng)達到從重處罰的情形。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項〔發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:(一)發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款;〕的規定,建議由安寧市應急管理局依法對云南敬業(yè)鋼鐵有限公司給予人民幣35萬(wàn)元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)元整)罰款的行政處罰。(二)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司安環(huán)部部長(cháng)田**,對員工的“三違”行為管理寬松軟,對發(fā)現的“三違”行為,大部分僅進(jìn)行教育,未按照公司《三違安全管理考核辦法》進(jìn)行嚴格處罰和考核,導致員工安全意識淡薄、“三違”行為屢禁不止。以上行為違反了《云南省安全生產(chǎn)條例》第十七條第(一)項〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的職責外,還應當履行下列職責:(一)督促落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;〕的規定,依據《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本條例第十七條規定職責的,責令限期改正;導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叱蜂N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構成犯罪的,依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任〕的規定,建議依法撤銷(xiāo)田**的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。(三)云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長(cháng)秘**,未按公司《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度》的要求開(kāi)展軋鋼事業(yè)部的隱患排查治理工作;安全生產(chǎn)事故隱患排查不全面深入,未及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患;《軋鋼廠(chǎng)班前、班后會(huì )議記錄》(乙班)流于形式、弄虛作假;在將受傷人員救出后,私自繼續組織開(kāi)車(chē)生產(chǎn),未對事故現場(chǎng)進(jìn)行有效地保護。對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)項、第(五)項〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責:(二)組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓,如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;〕、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第十六條〔事故發(fā)生后,有關(guān)單位和人員應當妥善保護事故現場(chǎng)以及相關(guān)證據,任何單位和個(gè)人不得破壞事故現場(chǎng)、毀滅相關(guān)證據。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因,需要移動(dòng)事故現場(chǎng)物件的,應當做出標志,繪制現場(chǎng)簡(jiǎn)圖并做出書(shū)面記錄,妥善保存現場(chǎng)重要痕跡、物證?!骋约啊对颇鲜“踩a(chǎn)條例》第十七條第(一)項〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員除履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的職責外,還應當履行下列職責:(一)督促落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;〕的規定。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條〔生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責的,責令限期改正;導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的,暫?;蛘叱蜂N(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格;構成犯罪的,依照刑法有關(guān)規定追究刑事責任〕的規定,建議由云南敬業(yè)鋼鐵有限公司對其進(jìn)行撤職處理,將處理結果報安寧市應急管理局備案。依據《應急管理部、公安部、最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于印發(fā)<安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法>的通知》(應急〔2019〕54號)第三條及《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》(法釋〔2015〕22號)第六條第(一)項的規定,云南敬業(yè)鋼鐵有限公司軋鋼事業(yè)部部長(cháng)秘**的行為涉嫌犯罪,建議同時(shí)移交安寧市公安局依法追究刑事責任。(四)趙**安全意識淡薄,違章操作,導致事故發(fā)生,對該起事故負有直接責任,鑒于其事故中已死亡,建議不再追究其相應責任。(五)結合事故調查的經(jīng)過(guò)以及結果,根據生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”的原則,建議提請昆明市應急管理局依法撤銷(xiāo)馬文軍的《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》,同時(shí)要求云南敬業(yè)鋼鐵有限公司嚴格按照公司內部管理規定對該起事故的相關(guān)責任人員進(jìn)行調查處理,并將處理結果報安寧市應急管理局備案。