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一起機艙著(zhù)火事故，一起海員墜艙事故，原因幾何？

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SAFE全


何為不安全設備？大多數船用設備在構造、材質(zhì)、性能等方面有一些特殊規定和要求，不安全設備是指未通過(guò)檢驗和試驗，不適用于船上使用的產(chǎn)品和設備。


何為不安全行為？不安全行為是指人們表現出來(lái)與心理特征相違背的非正常行為，是容易造成人身傷亡事故的人為錯誤，包括不安全動(dòng)作，不遵守安全規程的行為。不安全行為在事故原因中屬于事故發(fā)生的人的方面原因。


本文以真實(shí)事故為例，剖析事故發(fā)生的原因，船公司和船員朋友從中發(fā)現不安全設備和不安全行為造成的危害，加強重視，吸取事故教訓，有針對性的采取措施，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生，更好地保障海上人命和財產(chǎn)安全。



典型案例-1


2019年6月12日，中國籍“J**”輪在航行途中機艙發(fā)生火災事故。經(jīng)調查得知，該輪二管輪在值班期間擬進(jìn)行過(guò)駁作業(yè)，將柴油從輕油艙駁到輕油沉淀柜。二管輪在開(kāi)啟進(jìn)口閥、未開(kāi)啟出口閥的情況下啟動(dòng)了柴油駁油泵，泵內柴油在高壓作用下瞬時(shí)從泵體安全閥噴出，濺到主機排煙管中部區域（圖二中發(fā)白部位），柴油遇到熱表面引起了火災，并觸發(fā)火災報警系統?；馂脑斐蓛擅瑔T受傷，船上部分設備、管路和線(xiàn)纜受損。

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典型案例-2


2019年7月4日，越南籍貨船“T**”輪在中國某港靠泊期間，一名水手在清理艙口貨物殘留（木片）時(shí)，不慎掉入貨艙（如圖四），當場(chǎng)死亡，本起事故造成一名人員死亡。經(jīng)調查，該水手未按照高空作業(yè)或懸空作業(yè)安全操作規程的要求，未在做好安全防護措施的情況下進(jìn)行高空作業(yè)，導致該事故的發(fā)生。

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原因分析


案例一

1.調查情況：

調查人員在拆解發(fā)生泄漏的J輪駁油泵時(shí)，發(fā)現該泵（KCB齒輪泵）安全閥閥蓋處橡膠墊片近半缺失，閥蓋處有漏油痕跡（如圖五所示），閥里未有鋼質(zhì)滾球、彈簧和可調螺栓等部件（如圖六所示的部件），無(wú)通往進(jìn)口的回流管路，只有通往出口的管路。該輪以前未對該泵進(jìn)行過(guò)拆解修理。


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合格的船用KCB齒輪泵設有安全閥作為超載保護，這種泵的安全閥的全回流壓力為泵額定排出壓力的1.5倍。當出口壓力超過(guò)排出壓力1.5倍時(shí)，安全閥就會(huì )啟動(dòng)，閥內彈簧被壓至底部，露出通往進(jìn)口的回流通道，出口處的柴油就會(huì )通過(guò)出口回流通道形成內部循環(huán)，達到減壓保護作用，如圖七所示。

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通過(guò)調查發(fā)現，目前市場(chǎng)上有一種安全閥無(wú)安全保護功能的齒輪泵在銷(xiāo)售，其安全閥內部無(wú)任何部件，只有閥蓋與泵體相連，安全閥內無(wú)通往進(jìn)口方向的回流通道。這種泵其外表、說(shuō)明書(shū)和產(chǎn)品合格證與安全閥功能正常的齒輪泵完全一樣，但售價(jià)僅為安全閥功能正常的齒輪泵7折左右，J輪發(fā)生事故的駁油泵就是這種。


2.原因分析
二管輪在J輪上一直負責柴油駁油作業(yè)，在事故發(fā)生前已進(jìn)行柴油駁油作業(yè)操作近30次，對相關(guān)操作規程比較熟悉。本次駁油作業(yè)未嚴格按照船舶制定的《齒輪泵操作說(shuō)明》進(jìn)行操作，對違章作業(yè)可能產(chǎn)生的危害認識不足，存在麻痹大意思想。
二管輪駁油作業(yè)操作不當，未遵守駁油作業(yè)操作規程，在未開(kāi)啟出口閥情況下啟動(dòng)駁油泵是造成火災事故的原因。
J輪柴油駁油泵無(wú)通往進(jìn)口的回流通道，也無(wú)安全閥應有的鋼球、彈簀和可調螺栓等部件，其安全閥保護功能完全喪失。駁油泵安全閥保護功能完全失效也是造成火災事故的原因。

案例二
1.調查情況
據了解，T輪在裝卸完后關(guān)艙前都要對貨艙周?chē)M(jìn)行清理，否則艙蓋口及艙口軌道附近的殘貨會(huì )影響到艙蓋的正常關(guān)閉，一般不要求在艙蓋打開(kāi)的情況下清掃艙蓋。大副在安排工作時(shí)認為該工作為日常的工作，便沒(méi)有做具體要求，讓水手自行安排。
據現場(chǎng)勘查，NO.3#貨艙艙口圍高度約200cm，左右兩舷周?chē)刑ぐ?，踏板寬約20cm，踏板距離艙口高度約60cm，正常情況下要站在踏板上才能清掃到艙口軌道，在踏板上作業(yè)是容易掉入艙內的。由于無(wú)現場(chǎng)目擊者，根據船員陳述和跌落位置推斷死者可能為了清掃艙蓋，試圖爬上NO.3#貨艙左前方艙蓋軌道，從艙蓋軌道去NO.3#貨艙左艙蓋過(guò)程中墜入艙底或者在NO.3#貨艙艙蓋上清掃過(guò)程中意外墜入艙底。如圖八所示。

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當事水手在進(jìn)行清艙作業(yè)時(shí)，有佩戴安全帽、手套、穿著(zhù)安全鞋和工作服，但清理艙蓋殘留物高空作業(yè)時(shí)，沒(méi)按相關(guān)規范要求佩戴安全帶，也沒(méi)有船員在作業(yè)現場(chǎng)看護和協(xié)助。


2.原因分析
T輪貨艙深18M，無(wú)論是在艙口圍還是在艙蓋上作業(yè)，都屬于其公司相關(guān)作業(yè)規定的高空作業(yè)，當事水手安全意識淡薄、麻痹大意，在進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)，沒(méi)有佩戴安全帶等安全措施。大副安排當事水手進(jìn)行清理艙口圍殘貨時(shí)，沒(méi)有充分考慮到艙口圍或者艙蓋清理殘貨屬于高空作業(yè)，沒(méi)有安排其他船員在現場(chǎng)看護協(xié)助當事水手。當事水手和大副違反了GB/T 3608《高處作業(yè)分級》規定和公司《操作規程》及相關(guān)作業(yè)規定，未按相關(guān)要求做好安全措施，是造成此次事故的原因。
船舶和公司對船員安全培訓教育不到位,特別是對船員高空作業(yè)的安全培訓不到位，未按要求開(kāi)展及時(shí)必要的高空作業(yè)安全培訓是造成事故的原因。


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  • 船公司、船員預防措施


（一）船公司
1.公司應開(kāi)展船員安全警示教育活動(dòng)，提升船員安全意識，讓船員充分認識到違規操作的危害性，從而做到自覺(jué)遵守各項工作安全操作規程。
2.公司應加強船上作業(yè)安全培訓，定期組織有關(guān)操作規程的培訓和學(xué)習，并加強對船舶船員落實(shí)安全培訓教育情況和培訓效果的監控。
3.公司應高度重視船用設備的安全，進(jìn)一步改進(jìn)和完善船用設備采購制度，加強監督。特別是一些不需要船檢認證的設備，把好安全準入關(guān)，始終做到不安全設備不上船。
（二）船員
在事發(fā)前，沒(méi)人認為事故會(huì )發(fā)生在自己身上，思想上存在僥幸心理，在工作中并不是每次都嚴格按照安全操作規程的要求采取安全措施，等安全事故真的發(fā)生后就只能追悔莫及。從圖九可以看出，在海事執法人員檢查時(shí)，這名船員都沒(méi)有安全防護意識，沒(méi)有按要求采取戴安全帽、穿工作服及工作鞋等安全保護措施，可見(jiàn)在平時(shí)工作中更做不到了。

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我們船員朋友應以事故為戒，時(shí)刻警醒，任何時(shí)候都不能麻痹大意，嚴格遵守安全作業(yè)操作規程，積極參加各種安全知識培訓，提升安全技能。作業(yè)前采取必要的安全防護措施，做到萬(wàn)全準備；作業(yè)中做到持續監控，安全值守；作業(yè)后分析評估哪些方面做的好，哪些方面還存在不足。團隊作業(yè)時(shí)發(fā)現不安全行為大聲說(shuō)出來(lái)，發(fā)現任何安全隱患及時(shí)相互提醒，良好經(jīng)驗教訓廣泛分享。一個(gè)提醒，一起事故可能與你擦肩而過(guò)。