2019年12月31日19時(shí)，江蘇省徐州天安化工有限公司承包商重慶華為液化空氣設備制造有限公司人員在脫硫塔內維修作業(yè)時(shí)，發(fā)生5名施工人員中毒事故，其中3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失約402萬(wàn)元。近日江蘇省徐州市應急管理局公布了該起事故調查報告
事故性質(zhì)：
經(jīng)調查認定，這是一起由于建設單位安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，安全管理缺失，施工單位無(wú)相關(guān)資質(zhì)違規施工，施工現場(chǎng)管理混亂，安全防護措施不到位導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。
直接原因:
在進(jìn)行2#脫硫塔檢修作業(yè)時(shí)，未按規定制定合理可靠的工藝處置和隔離方案，盲目排放脫硫液造成液封失效，憋壓在循環(huán)槽上部空間的煤氣沖破液封進(jìn)入塔內，造成5名塔內作業(yè)人員中毒，其中3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
間接原因:
（1）日常安全管理嚴重缺失。天安化工于2018年相繼增加了1#脫硫塔微反應器、2#脫硫塔捕霧器與VOCs處理設施，但企業(yè)無(wú)法提供變更的設計資料、施工方案，更未開(kāi)展變更后的風(fēng)險分析，安全管理嚴重缺失，致使在脫硫塔檢修時(shí)，缺乏有效隔離措施?，F場(chǎng)救援使用的呼吸器不完好，說(shuō)明日常檢查不到位。（2）施工安全“事前預防”不力未審核承包商資質(zhì)。天安化工未審核并發(fā)現重慶華為不具備施工資質(zhì)，未發(fā)現施工方現場(chǎng)管理人員和作業(yè)人員不具備登高作業(yè)、登高架設作業(yè)等特種作業(yè)操作證。施工前未編制停工方案、未審核施工方案。天安化工未組織相關(guān)人員對施工方案進(jìn)行審核；施工方案內容空泛。導致施工作業(yè)環(huán)境、安全保障措施不達標。風(fēng)險分析和教育培訓走過(guò)場(chǎng)。未分析出需要辦理受限空間作業(yè)票證；未辨識出有毒有害氣體的危害；事故發(fā)生前沒(méi)有對塔內氣體進(jìn)行檢測。未涉及進(jìn)入受限空間、中毒窒息等風(fēng)險及措施的教育培訓。（3）施工安全“事中監管”不力施工現場(chǎng)失管。天安化工沒(méi)有按照安全協(xié)議要求落實(shí)監理人和項目部，未對檢修工程的過(guò)程進(jìn)行有效監督和過(guò)程監控，事故現場(chǎng)未安排專(zhuān)職人員對施工進(jìn)行監管，未有效防控作業(yè)安全風(fēng)險。特殊作業(yè)失控?！妒┕し桨浮窙](méi)有執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871），事故發(fā)生前未辦理受限空間作業(yè)票、未對塔內氣體進(jìn)行檢測、未安排監護人員對塔內作業(yè)進(jìn)行監護。（1）非法承接、違規施工。重慶華為非法簽訂其經(jīng)營(yíng)許可范圍以外的防腐保溫、機電安裝等工程合同；施工前未按規定對其臨時(shí)雇員進(jìn)行針對性的培訓，施工中未按規定為雇員提供符合國家（行業(yè)）標準的勞動(dòng)防護用品。（2）違反特殊作業(yè)規程。施工期間，重慶華為未向天安化工提出受限空間作業(yè)許可申請；未安排專(zhuān)職安全人員現場(chǎng)監護。（3）重慶華為組織無(wú)序，救援不力，導致事故擴大。肖志榮和董新在發(fā)現下段工人中毒以及將其2人送往醫院救治過(guò)程中，未及時(shí)通知上段施工人員撤離，也未通知天安化工及時(shí)救援，導致事故擴大。3.政府及部門(mén)方面負有安全監管職責的屬地政府及部門(mén)未能有效發(fā)揮指導督促、監督管理作用，對天安公司脫硫塔檢修工程沒(méi)有及時(shí)掌握相關(guān)情況，對重點(diǎn)化工企業(yè)管理不到位。建議追究刑事責任10人
1.滕道春，徐州天裕集團公司及天安化工法定代表人。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不力，現被取保候審。
2.王幫耀，徐州天安化工有限公司總經(jīng)理，負責公司日常管理。對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察?，F已被檢察機關(guān)批準逮捕。
3.郭志甫，徐州天安化工有限公司安全總監、總工程師。未認真審核檢修施工方案，未落實(shí)現場(chǎng)安全管理制度，現被取保候審。
4.陸程，徐州天安化工有限公司總經(jīng)理助理。在合同簽訂過(guò)程中，沒(méi)有對施工企業(yè)安全生產(chǎn)資質(zhì)進(jìn)行審核?，F被取保候審。
5.王子彭，徐州天安化工有限公司化二車(chē)間主任。未落實(shí)現場(chǎng)作業(yè)票審批、現場(chǎng)監護、受限空間氣體檢測等制度?，F被取保候審。
6.朱亞，徐州天安化工有限公司安環(huán)科副科長(cháng)（主持工作）。未對重慶華為施工資質(zhì)進(jìn)行審核，未落實(shí)現場(chǎng)安全作業(yè)制度?，F被取保候審。
7.王芳，徐州天安化工有限公司化二車(chē)間脫硫工段長(cháng)。違章指揮作業(yè)，違規安排職工控制設備閥門(mén)?，F被取保候審。
8.肖志榮，重慶華為液化空氣設備制造有限公司法定代表人，檢修工程責任人。在不具備相應資質(zhì)、無(wú)安全施工方案、防護技術(shù)設備缺失的情況下，違章組織人員施工?，F已被檢察機關(guān)批準逮捕。
9.陳曉軍，天裕集團董事會(huì )辦公室主任助理，在未檢驗重慶華為資質(zhì)、未經(jīng)招投標的情況下，讓擔保人在合同上簽字蓋章，并授意天安化工相關(guān)人員完成了合同簽定?，F被取保候審。
10.龔建平，工程合同介紹人及工程擔保人。為賺取“工程介紹費”，在未確認重慶華為有無(wú)資質(zhì)的情況下將其介紹給天安化工承攬脫硫塔檢修項目，并以“擔保人”參與簽訂合同?，F被取保候審。以上人員的涉案材料已按規定移送司法機關(guān)。
