事故回顧

2020年8月29日17時(shí)28分許，安徽省蕪湖融匯化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“融匯化工”）液氯工段在對液氯槽車(chē)充裝液氯過(guò)程中，發(fā)生氯氣泄漏，造成相鄰企業(yè)19人受傷住院、直接經(jīng)濟損失48萬(wàn)元。

2021年1月4日，安徽省蕪湖市人民政府網(wǎng)站公布了本次事故的調查報告。經(jīng)調查，事故直接原因系融匯化工在萬(wàn)向節（鶴管）存在局部嚴重減薄情況下進(jìn)行液氯充裝作業(yè)，由于充裝液氯壓力超過(guò)萬(wàn)向節減薄部位的承載能力，導致減薄部位發(fā)生塑性斷裂，造成液氯瞬間泄漏，引起人員中毒。

事故調查報告中，事故調查組提議對事故相關(guān)責任人做出如下處理：

1. 主要負責人處理建議

融匯化工法定代表人黃**、總經(jīng)理張*，履行安全生產(chǎn)主要負責人職責不到位，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定，調查組建議處上一年年收入百分之三十的罰款。

2. 對事故負管理責任的人員處理建議

融匯化工安全總監郭**，在日常隱患排查治理過(guò)程中，未發(fā)現液氯充裝萬(wàn)向節存在安全隱患，對液氯充裝萬(wàn)向節維護不力的情況失察；

第一事業(yè)部副總經(jīng)理張*（主持工作），履行安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，督促液氯充裝萬(wàn)向節維保不力；

第一事業(yè)部設備主管楊*，履行安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，對液氯充裝萬(wàn)向節維護、保養不力，未發(fā)現萬(wàn)向節因腐蝕嚴重減薄的安全隱患；

第一事業(yè)部安全主管葉*，履行安全生產(chǎn)管理人員職責不到位，開(kāi)展隱患排查治理工作不到位，未及時(shí)消除和上報液氯充裝萬(wàn)向節故障存在的安全隱患；

上述人員，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，調查組建議分別對其處以9900元的罰款。

融匯化工采購部經(jīng)理湯**，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未嚴格執行設備采購管理制度，致使采購的萬(wàn)向節壓力參數不滿(mǎn)足設備要求，造成新購的萬(wàn)向節不能及時(shí)安裝，對事故負有安全管理責任，建議蕪湖融匯化工有限公司按照公司管理規定予以嚴肅處理。

注：事故調查報告中指出“在采購圖紙的確認環(huán)節，采購部使用微信圖片確認的方式確認技術(shù)參數，導致第一事業(yè)部在采購的萬(wàn)向節圖紙確認時(shí)，未能發(fā)現采購需求的設備壓力等級2.5MPa已改為1.6MPa”。

3. 對事故主體單位處理意見(jiàn)

融匯化工，履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，重生產(chǎn)輕安全，對事故的發(fā)生負有責任。其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十三條、第三十八條、第四十一條、第四十三條之規定，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議對其處以34萬(wàn)元的罰款。

 從事故調查報告說(shuō)起

正如事故調查報告所指出的，融匯化工“8.29”氯氣泄漏事故的直接原因是萬(wàn)向節（鶴管）存在局部嚴重減薄情況下進(jìn)行液氯充裝作業(yè)，由于充裝液氯壓力超過(guò)萬(wàn)向節減薄部位的承載能力，導致減薄部位發(fā)生塑性斷裂。

在事故追責建議中「采購」「檢查」「維護」「維?！故歉哳l詞，正因如此負責萬(wàn)向節采購、設備管理及安全管理的相關(guān)責任人均受到了責任追究。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，這起事故是典型的由于機械設備管理不到位而引發(fā)的事故：

采購——采購人員購買(mǎi)的萬(wàn)向節壓力參數不滿(mǎn)足設備要求；

檢查——安全總監、安全主管、設備主管未發(fā)現萬(wàn)向節存在安全隱患；

維保——事業(yè)部副總經(jīng)理督促維保不力，設備主管對萬(wàn)向節維護、保養不力。

我們每個(gè)企業(yè)都有許許多多的設施設備，而每個(gè)設施設備又由若干的零部件構成，如果一個(gè)重要零部件的采購參數出現偏差，抑或是由于腐蝕嚴重、金屬疲勞而導致零部件損壞、故障，那就極有可能出現設備帶病運行，進(jìn)而導致事故發(fā)生。比如造成15人死亡、16人重傷的河南義馬氣化廠(chǎng)“7.19”爆炸事故，不就是與空氣分離裝置冷箱泄漏未及時(shí)處理有關(guān)嗎？

那么，面對如此之多的設備、零部件以及其潛在的風(fēng)險，我們該如何應對？

也許，我們需要構建系統的機械設備完整性管理體系。無(wú)論你是在石化、制藥、精細化工、汽車(chē)制造、集成電路抑或是煤礦、電廠(chǎng)等其他行業(yè)。

畢竟，「消除物的不安全狀態(tài)」是防止事故發(fā)生的重要工作。

關(guān)于機械設備完整性管理

機械設備完整性(Mechanical Integrity，簡(jiǎn)稱(chēng)“MI”)，源于1992年美國職業(yè)健康與安全管理局頒布的《Processsafety Management of Highly Hazardous Chemicals》（即高度危險性化工過(guò)程安全管理辦法），同時(shí)它也是過(guò)程安全管理體系（PSM）的核心要素之一。

經(jīng)過(guò)近三十年的發(fā)展，機械設備完整性管理已被世界石化、精細化工行業(yè)普遍使用，并被中石油、中石化等石化企業(yè)率先引入國內。目前，國內與設備機械完整性相關(guān)的主要規范標準有：

● 《化工企業(yè)工藝安全管理實(shí)施導則》（AQT3034-2010）

● 《設備管理體系 要求》（PMS/T1-2018）

● 《危險化學(xué)品企業(yè)設備完整性管理導則》（TCCSAS-004-2019）

上述標準，可在公眾號內回復“MI”獲取。

如何做好機械設備完整性管理

回顧一下，你所在企業(yè)發(fā)生的安全事故，是不是有一些與設備的設計、防護、故障等因素有關(guān)？如果是，我想我們應該立即著(zhù)手去推動(dòng)機械設備完整性管理的體系建設。至于整個(gè)管理體系需要具體做什么，大家可以仔細閱讀上述的三個(gè)標準。今天，我們重點(diǎn)談的是如何做好？或者說(shuō)抓住哪些要點(diǎn)？

要點(diǎn)一：摸清現狀

安全管理的核心是風(fēng)險識別與管控。在推動(dòng)機械設備完整性體系建設工作之前，建議對照三個(gè)標準規范，對自身企業(yè)的機械設備管理現狀進(jìn)行系統的梳理，這樣才能對癥下藥。例如是否明確與設計、制造、采購、安裝、調試、使用、檢查、維護、保養及報廢各環(huán)節相關(guān)的部門(mén)、人員職責；各個(gè)設備是否有完善的設備檔案（如產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)、設計圖紙等出廠(chǎng)資料）等，這樣才能夠在最大限度基于當前的管理現狀，逐步作出改善。畢竟，這項工作涉及到采購、設備等多個(gè)部門(mén)，如果推動(dòng)的步伐邁得太大，那或多或少會(huì )因為工作量的大幅增加而遇到一些阻力。

要點(diǎn)二：敲響警鐘

結合梳理出的設備管理缺陷，用公司內外與機械設備完整性有關(guān)的事故案例做個(gè)專(zhuān)項培訓，是一個(gè)提高大家對設備完整性認識重要性的一個(gè)不錯的方法。培訓需要轉達一層意思，即“看吧！這些缺陷我們都還是存在的，如果不彌補，那無(wú)論是你是采購，抑或是設備管理人員，大家都會(huì )一起「進(jìn)去」。是的，我們需要與他們達成共識——「大家好，才是真的好」。

要點(diǎn)三：定個(gè)規矩

無(wú)規矩不成方圓，因此我們可以適當地參考國內外資料，編制、發(fā)布和實(shí)施包含設計、制造、采購等全生命周期的《機械完整性管理體系指南/手冊》。不建議通過(guò)采用“修修補補”的方式去單獨新增或修訂相關(guān)的程序文件，因為那樣的話(huà)，就可能因為太過(guò)分散不利于翻閱、學(xué)習。

要點(diǎn)四：抓好源頭

對于大部分的企業(yè)而言，都不涉及設備的設計與制造，更多是使用設備。在實(shí)際的工作中，也許會(huì )遇到新購的設備，安全防護不足、設備零部件質(zhì)量不過(guò)關(guān)等缺陷而引發(fā)的事故。如果有這樣的情況，那說(shuō)明我們并沒(méi)有真正做好設備安全的源頭管控，或者說(shuō)沒(méi)有做好設備URS編制和審核的工作。

只有做好了URS的編制與審核工作，并配套建立安裝、調試與驗收機制，才能在讓員工使用上安全可靠性高的設備。

要點(diǎn)五：分級管控

設施設備太多，沒(méi)有充足的人手，管不過(guò)來(lái)怎么辦？那就「抓大放小」，畢竟我們的核心工作是管好確實(shí)無(wú)法消減的不可接受風(fēng)險。也許我們需要使用風(fēng)險評估工具，比如潛在失效模式與后果分析工具（FMEA），對設備的子系統、零件逐一進(jìn)行分析，然后根據設備零部件失效帶來(lái)的風(fēng)險危害后果的嚴重程度，對設備實(shí)施分級管理。

是的，就是識別出高風(fēng)險的設備以及失效后能夠帶來(lái)嚴重危害后果的的零部件，然后予以控制。這些控制措施包括預防性檢修內容、頻次及標準等內容，同時(shí)付諸實(shí)施并定期進(jìn)行有效性評估。

要點(diǎn)六：重視變更

更換、改造設備均屬于設備變更的范疇。變更，一定會(huì )引入新的風(fēng)險或者讓原有的風(fēng)險程度增高或者降低。既然存在風(fēng)險，那么就有必要在變更前進(jìn)行風(fēng)險評估。所以，我們需要構建一個(gè)風(fēng)險評估機制或者說(shuō)流程。同時(shí)，還需要一批懂設備、工藝的人員與EHS人員構成風(fēng)險評估的團隊。

要點(diǎn)七：人最重要

所有的事情最終都需要依靠人去落實(shí)，但落實(shí)的前提是要具備相應的能力。所以，我們需要清楚地認識到與設備設施相關(guān)的人員，需要具備何種的能力。比如：

設備操作人員，應確保其能夠了解自身在機械設備完整性管理中的具體職責、工作內容、管理標準、操作規程、潛在風(fēng)險、應急處置等內容；

設備管理人員，應當確保其掌握設備完整性管理體系、標準以及FMEA等風(fēng)險評估工具。

如此，我們方可與各部門(mén)共同做好設備完整性管理工作，并逐步構建符合自身企業(yè)文化的設備完整性管理體系。