2022年7月19日17時(shí)24分許，安慶高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安慶高新區）山口鄉聯(lián)勝村安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)皖能中科公司）3號爐滲濾液收集池樓梯道內發(fā)生閃爆，造成在門(mén)外經(jīng)過(guò)的3名檢修人員燙傷，3人被送往安慶石化醫院救治，其中一人因燙傷面積過(guò)大，于8月9日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定，2022年8月9日，經(jīng)高新區管委會(huì )同意，對該起事故進(jìn)行調查，成立了由高新區分管副主任為組長(cháng)，區紀檢監察室、安監局、經(jīng)發(fā)局、黨群部、人社局、山口鄉人民政府、山口鄉派出所等部門(mén)組成安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司“2022.7.19”燙傷事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），全面負責事故調查工作，并聘請相關(guān)專(zhuān)家參與事故技術(shù)調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了責任處理建議，并針對暴露出的薄弱環(huán)節和問(wèn)題，提出了防范措施建議，形成了事故調查報告?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）相關(guān)企業(yè)基本概況

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)皖能恒發(fā)），成立于1996年07月02日，注冊地址：安徽省合肥市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區青龍潭科技園研發(fā)樓D1棟3層。統一社會(huì )信用代碼：913408007998397894，法定代表人：周道平。經(jīng)營(yíng)范圍包括發(fā)電設備檢修專(zhuān)業(yè)承包貳級（可承擔單項合同額不超過(guò)企業(yè)注冊資本金３倍的各類(lèi)發(fā)電廠(chǎng)、核電站常規島和輔助生產(chǎn)設施整體設備檢修工程施工），發(fā)電設備檢修技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，電器設備零部件、電工工具制作、加工、銷(xiāo)售。安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司與安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司于2021年7月13日簽訂了《安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司2021年度全廠(chǎng)檢修外包服務(wù)項目合同》，合同期限為2021年7月15日至2022年12月31日。合同約定由恒發(fā)公司為皖能中科提供設備日常檢修和維護保養事宜。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)皖能中科），成立于2007年04月03日，注冊地位：安徽省安慶市大觀(guān)區山口鄉聯(lián)勝村。統一社會(huì )信用代碼：913408007998397894，法定代表人：王濤。經(jīng)營(yíng)范圍包括固體廢棄物（生活垃圾，可接受的工業(yè)垃圾、污泥、秸桿等）處理；電力生產(chǎn)銷(xiāo)售；供熱生產(chǎn)、銷(xiāo)售；電力服務(wù)（不含許可經(jīng)營(yíng)項目）；灰、渣銷(xiāo)售?，F有員工116人，每天可處理焚燒垃圾1300噸左右，日發(fā)電量近55萬(wàn)度。

（二）事故傷亡人員基本情況

吳某學(xué)，男，55歲，身份證號：342821196712084330，戶(hù)籍地：安徽省懷寧縣洪鋪鎮石庫村，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司設備檢修工，在事故中受重傷，于2022年8月9日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

錢(qián)某春，男，58歲，身份證號：34281196402014310，戶(hù)籍地：安徽省懷寧縣洪鋪鎮石庫村，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司機務(wù)檢修工，在事故中受輕傷。

洪某彬，男，23歲，身份證號：340822199905121116，戶(hù)籍地：安徽省懷寧縣騎龍居委會(huì )，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司電儀檢修工，在事故中受輕傷。

（三）事故直接經(jīng)濟損失

事故調查組依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》，核定事故直接經(jīng)濟損失約177萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

事故現場(chǎng)示意圖：

（二）事故救援及善后處理

7月19日17:30分 ,皖能中科公司生產(chǎn)副總程晉喜到達事故現場(chǎng)，開(kāi)展應急處置工作，查看人員受傷情況，3號滲濾液池內煙氣較大，立即對現場(chǎng)進(jìn)行通風(fēng)排煙，并用警戒帶封鎖現場(chǎng)，防止人員進(jìn)入產(chǎn)生次生事故。7月19日17：40分，安排企業(yè)車(chē)輛將3名受傷人員送往安慶石化醫院救治。經(jīng)檢查，吳世學(xué)傷勢較重，燙傷面積較大送入ICU治療，錢(qián)柳春和洪劉彬傷勢較輕，送入普通病房治療。

7月21日，吳世學(xué)經(jīng)檢查各項生命體征正常，主治醫師通知從ICU轉至監護室治療。

8月8日12時(shí)左右，吳某學(xué)病情惡化，再次送至ICU搶救，于8月9日7時(shí)50分搶救無(wú)效死亡。

8月9日-11日，皖能中科公司、恒發(fā)電力公司與死者家屬溝通協(xié)商，達成賠償協(xié)議。

8月12月上午吳世學(xué)遺體火化，死者家屬情緒穩定，未造成不良社會(huì )影響和負面輿情。另外兩名受傷人員錢(qián)柳春已出院在家休養，洪劉彬仍在醫院住院治療，無(wú)生命危險。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

滲濾液揮發(fā)的氣相部分中含有甲烷、一氧化碳、硫化氫、氨氣等多種可燃性氣體成分，與空氣混合形成了爆炸性混合物，達到爆炸極限，遇不防爆電器產(chǎn)生的電火花發(fā)生閃爆，爆炸產(chǎn)生的高溫氣浪從樓梯間東門(mén)沖出，燙傷經(jīng)過(guò)的吳世學(xué)等三人。

（二）間接原因

1.皖能恒發(fā)電力檢修公司對設備設施維保檢修不到位。根據《安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司2021年度全廠(chǎng)檢修外包服務(wù)項目合同》約定，由安徽皖能恒發(fā)電力檢修公司負責安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司全廠(chǎng)設備設施檢維修及保養工作。正常情況下滲濾液通過(guò)垃圾庫底部格柵板濾出，由廊道內的溝渠匯集到滲濾液收集池，再通過(guò)潛水泵排至滲濾液處理池站。恒發(fā)公司對垃圾庫格柵板維保不到位不及時(shí)，垃圾庫底部格柵板損壞導致垃圾溢出，流入滲濾液收集池，造成滲濾液收集池內的潛水泵頻繁堵塞，排液不暢，滲濾液液位持續上漲，淹沒(méi)廊道和東側門(mén)內樓梯間。

2.皖能恒發(fā)電力檢修公司隱患排查治理不到位。未按合同技術(shù)規范要求對滲濾液收集池系統開(kāi)展巡檢工作，對滲濾液液位上漲的隱患問(wèn)題未采取有效的整改措施和治理手段。根據調查筆錄，恒發(fā)電公司僅安排檢修員工檢查滲濾液潛水泵有無(wú)堵塞、損壞，在0米層設置潛水泵的提升吊孔，檢修時(shí)將潛水泵提升上來(lái)，檢修后通過(guò)吊孔再放入池底。未認真分析滲濾液經(jīng)常性漫溢、潛水泵經(jīng)常性堵塞的根本原因，未從源頭上采取有效措施防范滲濾液漫溢問(wèn)題。

3.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司對承包商恒發(fā)公司安全管理不到位，未對承包商恒發(fā)公司安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未定期對承包商恒發(fā)公司進(jìn)行監督檢查和考核。風(fēng)險辨識管控不到位，未充分辨識滲濾液揮發(fā)氣相部分的燃爆風(fēng)險，滲濾液收集池廊道及東側樓梯間屬于爆炸性氣體環(huán)境，但位于東側樓梯間內的安全疏散指示燈為非防爆電氣。充分辨識滲濾液長(cháng)期高液位滿(mǎn)溢的風(fēng)險，滲濾液液位上漲，淹沒(méi)廊道和東側門(mén)內樓梯間，形成密閉空間，造成滲濾液揮發(fā)的氣相部分集聚，與空氣形成爆炸混合物。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該事故是一起因設備設施維護檢修不到位、隱患排查治理不到位引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司，未有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，對承攬的檢維修業(yè)務(wù)，未開(kāi)展有效的安全風(fēng)險辨識和安全檢查工作，對3號爐滲濾液池設備設施維護檢修不到位，對員工安全教育培訓不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條和四十一條規定，對事故發(fā)生負有主要責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條，建議由高新區安全生產(chǎn)監督局對該公司處以三十萬(wàn)元罰款。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司，對承包商安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理和監督檢查不到位，安全風(fēng)險辨識管控不到位，建議其認真反思，督促企業(yè)承包商嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，向安慶高新區管委會(huì )和安慶市發(fā)改委作出深刻書(shū)面檢查，同時(shí)按照公司管理規定對相關(guān)責任人員進(jìn)行內部處理，處理結果報高新區管委會(huì )備案。

3.山口鄉人民政府，未認真落實(shí)屬地安全監管責任，對企業(yè)承包商安全監管存在短板，責成其向安慶高新區管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查，認真反思，引為鏡鑒。

(《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條　發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬(wàn)元以上一百萬(wàn)元以下的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處一百萬(wàn)元以上二百萬(wàn)元以下的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處二百萬(wàn)元以上一千萬(wàn)元以下的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處一千萬(wàn)元以上二千萬(wàn)元以下的罰款。

發(fā)生生產(chǎn)安全事故，情節特別嚴重、影響特別惡劣的，應急管理部門(mén)可以按照前款罰款數額的二倍以上五倍以下對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處以罰款。)

（二）對責任人員的處理建議

1.周守宏，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司駐安慶皖能中科項目負責人（項目經(jīng)理），公司法定代表人授權其代表公司處理事發(fā)項目相關(guān)事宜。未認真履行項目負責人安全生產(chǎn)職責，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規定，對該起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規定，建議由安慶高新區安全生產(chǎn)監督局對其處2021年年度收入40%罰款。

2.汪俊，安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司駐安慶皖能中科項目機務(wù)班組長(cháng)，作為企業(yè)檢修工作現場(chǎng)負責人和安全管理人員，履行安全生產(chǎn)職責不到位，滲濾液安全風(fēng)險辨識不全，隱患排查治理不徹底，對該起事故發(fā)生負有一定責任。建議安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司按公司內部規定進(jìn)行處理，處理結果報高新區管委會(huì )備案。

3. 戴正營(yíng)，安慶高新區山口鄉安監站工作人員，對轄區內企業(yè)安全監管不到位，未認真落實(shí)屬地安全監管責任，建議由山口鄉政府對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

( 《安全生產(chǎn)法》第二十一條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責:

（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設；

（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；

（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；

（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；

（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；

（七）及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。

《安全生產(chǎn)法》第九十五條　生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門(mén)依照下列規定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

（二）發(fā)生較大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；

（三）發(fā)生重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款；

（四）發(fā)生特別重大事故的，處上一年年收入百分之一百的罰款。)

五、事故教訓和下一步工作措施

1.安徽皖能恒發(fā)電力檢修有限公司，要進(jìn)一步強化法律意識，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強安全隱患排查治理，對排查出的問(wèn)題隱患要舉一反三、真抓實(shí)干、及時(shí)落實(shí)整改，對于經(jīng)常發(fā)生的問(wèn)題隱患要研究隱患發(fā)生的原因，從工程本質(zhì)安全角度治理問(wèn)題隱患。要切實(shí)加強檢維修人員的安全教育培訓，將安全操作規程、安全規章制度等切實(shí)入腦入心貫徹至每一位員工，切實(shí)提高人員的安全意識。

2.安慶皖能中科環(huán)保電力有限公司，要切實(shí)加強對承包商作業(yè)的安全管理，尤其是安全培訓教育、安全技術(shù)交底、人員資格審核以及作業(yè)過(guò)程中的安全監督，定期開(kāi)展承包商檢查和考核，督促承包商落實(shí)各項安全措施。同時(shí)應對滲濾液收集系統進(jìn)行全面的安全風(fēng)險辨識，并落實(shí)風(fēng)險管控措施。制定滲濾液液面高度的監測報警及應急處置措施，密切防范滲濾液發(fā)生漫溢甚至淹沒(méi)廊道；關(guān)注滲濾液收集系統底部空間可燃、有毒氣體檢測報警裝置完好有效性，以及樓梯間內封閉空間區域的防爆電氣的完好有效性。

3.安慶高新區山口鄉人民政府，作為屬地政府，要落實(shí)屬地監管職責，加強電力企業(yè)安全生產(chǎn)日常監管力度，要和有關(guān)部門(mén)建立聯(lián)合工作機制，形成合力，嚴厲打擊查處電力企業(yè)各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，依法從嚴處理。

4.安慶高新區經(jīng)濟發(fā)展局，作為電力行業(yè)主管部門(mén)，要嚴格按照“三管三必須”的要求，加強電力企業(yè)指導和監督，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)，著(zhù)力推動(dòng)企業(yè)建立風(fēng)險管控和隱患排查治理雙重預防機制，持續推進(jìn)安全標準化創(chuàng )建工作，不斷提高安全管理水平，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。

2022年11月16日