一、工程概況

     寧夏某某100MW光伏復合發(fā)電項目建設容量100MW（直流側120MWp）。選用天合光能440Wp/445Wp/450Wp單晶雙玻雙面光伏組件，選用上能單臺容量為3125kVA箱逆變一體機，共32個(gè)方陣。新建1座110kV升壓站，配套建設1回110kV送出線(xiàn)路，接入某330kV變電站110kV側。

     項目于2020年7月獲得某某發(fā)改委核準備案，2020年8月取得集團公司開(kāi)工的批復，于2020年9月15日現場(chǎng)正式開(kāi)工建設。由某某公司采用EPC工程總承包，12月17日升壓站倒送電成功。

     二、事件經(jīng)過(guò)

    2021年3月16日，某某站100MW光伏電站處理基建尾工，進(jìn)行設備安全標識牌安裝工作。安裝某某氣設備有限公司，工作負責人由本場(chǎng)站王某某（男，25歲）擔任，工作班成員為本場(chǎng)站李元某（男，26歲）及安裝單位席小某（男，37歲）、席永某（男，66歲）、郝三某（傷者，男33歲，身高1.71米）。

    08時(shí)20分，開(kāi)始辦理電氣第二種工作票“對某某光伏110KV升壓站設備粘貼標識牌”(票號：XTYG22103009，見(jiàn)附件),09時(shí)10分許可開(kāi)工。

     09時(shí)25分左右，工作班成員到達光伏電站升壓站，對安全標示牌進(jìn)行分類(lèi)整理過(guò)程中，發(fā)現SVG設備的部分流向標識未粘貼，在王某某與席小某交代工作過(guò)程中，李元某與郝三某未經(jīng)工作負責人同意，擅自進(jìn)入未停電的SVG功率艙粘貼流向標識。

    09時(shí)58分，SVG功率柜突然動(dòng)作跳停，李元某從SVG功率艙跑出來(lái)并向工作負責人匯報“郝三某因手拿抹布誤碰設備導致觸電”。王某某與李元某立即到升壓站控制艙確認SVG 317開(kāi)關(guān)已跳閘，SVG已停電。倆人隨即到SVG功率艙呼喊郝三某出來(lái)，當時(shí)郝三某意識清醒，自行從SVG功率艙出來(lái)，右手有灼傷痕跡?，F場(chǎng)人員立即電話(huà)匯報場(chǎng)站長(cháng)現場(chǎng)情況，場(chǎng)站長(cháng)下令立即檢查人員傷勢、并啟動(dòng)《人身觸電應急預案》，同時(shí)撥打某某開(kāi)發(fā)區120急救電話(huà)。

     經(jīng)現場(chǎng)檢查，SVG設備艙中間過(guò)道為0.8米寬，觸電位置距離預制艙東側墻壁處的主回路水管約1.6米，右手臂觸電位置在SVG A相功率模塊A1、A2模塊處離地約0.6米。

圖1 腳部對地放電點(diǎn)

圖2 設備對右手部放電點(diǎn)

 三、應急處置情況

    10時(shí)18分，場(chǎng)站長(cháng)到達事發(fā)現場(chǎng)，查看現場(chǎng)情況及人員傷勢，并與傷員進(jìn)行溝通穩定情緒；

    10時(shí)33分，場(chǎng)站長(cháng)向新能源事業(yè)部生產(chǎn)副總匯報。新能源事業(yè)部立即啟動(dòng)應急預案，總經(jīng)理向分公司進(jìn)行匯報，帶領(lǐng)安監部負責人趕赴事發(fā)現場(chǎng)；分公司生產(chǎn)副總、新能源事業(yè)部生產(chǎn)副總以及相關(guān)人員趕赴醫院。

    10時(shí)56分，某某開(kāi)發(fā)區120救護車(chē)到達現場(chǎng)。

    11時(shí)53分，將傷者送到醫院進(jìn)行檢查，初步檢查傷者身體體征正常，無(wú)活動(dòng)障礙，語(yǔ)言表達正常；雙腳大腳指部位有輕微灼傷，雙腿可自主活動(dòng)；右小臂和右手有灼傷痕跡，右胳膊可活動(dòng)；心電圖診斷結果正常。由于醫院無(wú)燒傷科門(mén)診，安排轉至某某醫科大學(xué)總醫院進(jìn)一步診斷。

    14時(shí)18分，到達某某醫科大學(xué)總醫院燒傷科并辦理住院手續，目前等待檢查結果。

     四、原因分析

     （一）經(jīng)初步分析，事故直接原因為作業(yè)人員擅自擴大工作范圍，進(jìn)入帶電區域作業(yè)，且未采取防護措施，誤碰帶電設備，造成電弧灼傷。次要原因為場(chǎng)站安排的現場(chǎng)工作負責人和工作監護人現場(chǎng)工作經(jīng)驗缺乏，工作組織不力，作業(yè)管控能力不足，“三講一落實(shí)”、安全措施執行不到位。

     （二）光伏電站SVG317開(kāi)關(guān)跳閘分析

    03月16日09時(shí)58分，作業(yè)人員郝三某在SVG功率艙轉身時(shí)，右手中的濕抹布進(jìn)入A1、A2功率模塊縫隙，與距地面約0.5米的690V功率模塊導線(xiàn)安全距離不夠，母線(xiàn)瞬間弧光放電，通過(guò)濕抹布對郝某右手放電，因郝某未穿絕緣鞋，導致雙腳大腳指灼傷。

圖3 SVG電氣接線(xiàn)圖 

 圖4 功率模塊放電部位外部

 圖5 功率模塊放電部位內部

    03月16日09時(shí)58分15秒608毫秒，某某光伏電站綜自系統報“1#無(wú)功補償SVG保護測控PCS-9611C_317斷路器分閘”，09時(shí)58分28秒068毫秒“明陽(yáng)SVG317-S充電開(kāi)關(guān)輔助觸點(diǎn)分閘”，如圖6、圖7所示：

圖6  1號無(wú)功補償SVG保護測控PCS-9611C_317斷路器分閘

圖7 明陽(yáng)SVG37-S充電開(kāi)關(guān)輔助觸點(diǎn)分閘

     調取317無(wú)功補償裝置報警信息，2021年03月16日09時(shí)58分15秒811毫秒，保護裝置“跳位”信號觸發(fā)；同時(shí)無(wú)功補償裝置報“A1#直流欠壓故障”。

     經(jīng)分析，SVG無(wú)功補償器功率模塊接地后，電壓瞬時(shí)跌落，SVG控制器故障報警向SVG317開(kāi)關(guān)保護發(fā)跳閘信號，導致SVG317開(kāi)關(guān)動(dòng)作跳閘，具體報警信息如圖8所示：

圖8  SVG317保護裝置位置信號

    2021年03月16日13時(shí)，值班人員向集控中心及調度申請光伏電站SVG由“熱備”轉“檢修”，同意后，場(chǎng)站人員于16時(shí)57分完成操作，設備停運。

     五、暴露的問(wèn)題

    1.現場(chǎng)作業(yè)管理不到位。工作負責人不能有效掌控現場(chǎng)作業(yè)安全管理情況，對危險點(diǎn)和控制措施掌握不清，對人員作業(yè)行為未做到全過(guò)程監督，未及時(shí)制止作業(yè)人員嚴重違章、冒險作業(yè)。工作監護人工作時(shí)間短，缺乏安全意識，缺失基本的安全技能，未起到應有的監護作用。安全防護不到位，施工人員進(jìn)入升壓站未穿絕緣鞋。

    2.安全生產(chǎn)組織不到位。班組安排工作組織不力，未充分考慮人員安全技術(shù)能力，所安排工作負責人和工作班成員未達到作業(yè)安全管控要求；場(chǎng)站對所轄外委項目安全管理、現場(chǎng)安全管理不到位，對外委單位入場(chǎng)把關(guān)不嚴，反違章、工作票執行監督管理不嚴肅；生產(chǎn)管理部室對場(chǎng)站安全生產(chǎn)情況、現場(chǎng)工作未完全掌握，監督管理職責未認真履行。

    3.“三講一落實(shí)”執行不嚴格。落實(shí)集團公司人身傷亡事故重點(diǎn)要求不認真，工作票制度執行不嚴肅，工作票工作范圍不清、安全措施不具體，未認真執行“一停、二想、三作業(yè)、四不干”規定，“三講一落實(shí)”未錄像，工作人員對現場(chǎng)風(fēng)險辨識不足，對現場(chǎng)安全措施底數不清，違規進(jìn)入SVG功率艙，帶電區域冒險作業(yè)。

    4.外包管理不到位。員工安全警示教育不充分，未有效吸取近期事故教訓，舉一反三開(kāi)展自查整改不徹底、有死角；落實(shí)外包隊伍“六道關(guān)口”不嚴，外委人員安全教育、交底、資質(zhì)審查流于形式；外委單位無(wú)工程施工資質(zhì)、公司級安全教育未開(kāi)展、三措兩案未審批，未達到開(kāi)工條件即開(kāi)展現場(chǎng)作業(yè)。

    5.集中整治工作不到位。安全環(huán)保隱患排查專(zhuān)項整治行動(dòng)開(kāi)展不力。不能充分認識到集團公司開(kāi)展此項活動(dòng)的意義和深層次含義，貫徹要求逐級衰減，現場(chǎng)落實(shí)要求不夠迅速、打折扣。

     六、整改措施

     新能源事業(yè)部要進(jìn)一步樹(shù)立安全發(fā)展理念，充分認清當前嚴峻的安全生產(chǎn)形勢，深刻吸取此次事件教訓，強化生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)管控，落實(shí)集團公司安全環(huán)保隱患排查專(zhuān)項整治行動(dòng)要求以及集團公司防止人身傷亡事故重點(diǎn)要求，堅決杜絕人身事故，確保安全生產(chǎn)局面穩定。

    1．迅速停工整頓。分公司立即責令新能源事業(yè)部所有基建項目尾工現場(chǎng)停工整頓，發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展基建尾工安全檢查的緊急通知》，要求新能源事業(yè)部某某光伏項目、某某光伏項目、某某二期風(fēng)電項目所有基建尾工消缺工作全部暫停，已發(fā)出工作票全部收回，新能源事業(yè)部組織開(kāi)展安全檢查工作。

    2．強化責任落實(shí)。新能源事業(yè)部要進(jìn)一步落實(shí)基建項目尾工消缺的安全責任，明確遺留缺陷處理工作負責人，嚴格三種人教育培訓管理，重新下發(fā)基建尾工消缺三種人名單。

    3. 強化外包管理。新能源事業(yè)部要重新梳理外委項目六道關(guān)口手續，嚴把外委隊伍管理，不符合條件的隊伍或人員立即清退。加強基建尾工消除業(yè)主帶班管理，選取有一定工作經(jīng)驗、可辨識作業(yè)風(fēng)險的人員作為業(yè)主帶班人員。嚴格落實(shí)“一停二想三作業(yè)四不干”要求，加強兩票管理，嚴肅開(kāi)展三講一落實(shí)，做好風(fēng)險辨識，加強作業(yè)管控。

    4．深刻吸取教訓。吸取某某“3.16”事件教訓，結合近期事故，深刻反思安全生產(chǎn)管理存在的不足，舉一反三，嚴格執行安規、認真落實(shí)分公司生產(chǎn)現場(chǎng)“十條禁令”，嚴肅安全生產(chǎn)工作紀律，加大違章檢查考核力度,持續提升全員安全意識和風(fēng)險意識，制定有效的預控措施，確保取得實(shí)效。

    5.加強安全管控。認真落實(shí)集團公司安全環(huán)保隱患排查專(zhuān)項治理行動(dòng)要求，狠抓現場(chǎng)安全管理，規范作業(yè)行為，確保各項措施落實(shí)到位。加強現場(chǎng)監督管理，嚴肅查處各類(lèi)違章，嚴防違規作業(yè)、違章指揮，確保作業(yè)人員人身安全。

    6.強化安全教育培訓。進(jìn)一步提高全員安全意識和綜合素質(zhì)，特別是針對防范高處墜落、起重傷害、物體打擊、火災、觸電等事故的安全培訓，加強監督，確保各項安全措施落實(shí)到位。

    7.加強作風(fēng)建設。嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，落實(shí)“黨政同責。一崗雙責”和“三個(gè)必須”工作要求，強化責任落實(shí)、制度落實(shí)、措施落實(shí)，層層演示各級人員安全生產(chǎn)責任，落實(shí)作業(yè)審批和到場(chǎng)到位制，全面加強安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導。

    8.深化專(zhuān)項整治。為深刻吸取教訓，深入推進(jìn)集團公司安全環(huán)保隱患排查專(zhuān)項工作，確保工作取得實(shí)效，分公司決定延長(cháng)專(zhuān)項整治工作，為期六個(gè)月，為全面完成年度目標任務(wù)提供堅實(shí)的保證。