一、基本情況

（一）合同情況。

1.受熱面檢修。遼寧某公司1號機組C級檢修工期為2021年3月27日至4月22日。1號爐受熱面檢修項目的施工隊伍為某電力工程有限公司，于2月7日通過(guò)詢(xún)價(jià)采購方式中標，2月24日簽訂合同，3月6日簽訂安全協(xié)議。3月7日某電力工程有限公司提交了“三措兩案”，經(jīng)遼寧某公司審批通過(guò)。遼寧某公司對其37名作業(yè)人員進(jìn)行了資質(zhì)審查、入廠(chǎng)三級安全教育培訓，合格后開(kāi)展了安全交底。

2.腳手架搭設。1號爐受熱面檢修的腳手架由吉林省某市政工程有限公司搭設，于4月5日搭設完成，遼寧某公司組織了驗收。

（二）作業(yè)情況.

3月31日辦理了“1號爐受熱面水沖洗及檢修”工作票。4月1-7日主要完成了受熱面水沖洗、腳手架搭設、受熱面防磨防爆檢查等工作。4月7日進(jìn)行氧化皮檢測，發(fā)現末級過(guò)熱器下U型彎處有氧化皮堆積現象，4月10日完成割管，4月11日準備進(jìn)行氧化皮清理。

二、事故經(jīng)過(guò)

2021年4月11日8時(shí)20分，工作負責人對工作班成員進(jìn)行作業(yè)前安全交底后，某電力工程有限公司5名作業(yè)人員及遼寧某公司1名監護人員進(jìn)入1號爐膛內約56米標高作業(yè)面，準備進(jìn)行末級過(guò)熱器氧化皮清理工作。其中，陳某某（死者）等2人在第14屏工作，另外1人在第15屏工作，2人在第4屏工作。約8時(shí)25分，作業(yè)人員突然聽(tīng)見(jiàn)有落物聲，發(fā)現陳某某已不在作業(yè)區，16屏跳板向爐膛側傾斜，判斷陳某某可能墜落，立即匯報現場(chǎng)監護人（此時(shí)剛進(jìn)入爐內，在第1屏附近）。所有人員隨即全部撤出爐膛，并向班長(cháng)及主管匯報。

經(jīng)搜尋，在爐膛6米檢修平臺發(fā)現陳某某，立即撥打120急救電話(huà)。8時(shí)45分，120救護車(chē)到達現場(chǎng)對傷員進(jìn)行搶救并送往縣醫院；10時(shí)00分，經(jīng)醫務(wù)人員鑒定陳某某已無(wú)生命體征。

三、應急處置

事故發(fā)生后，遼寧某公司相關(guān)人員立即趕到現場(chǎng)，啟動(dòng)現場(chǎng)處置應急預案，按規定向遼寧公司、集團公司、地方應急管理部門(mén)、東北能監局報告事故情況。集團公司及遼寧公司相關(guān)人員當天趕赴現場(chǎng)，指導事故處置工作?，F場(chǎng)成立了三個(gè)工作組，分別負責配合事故調查、維穩與輿情監控、協(xié)調善后處理等工作。

遼寧某公司1號機檢修現場(chǎng)全面停工，舉一反三，進(jìn)行安全整頓；加強2號機運行維護，確保正常安全生產(chǎn)秩序。對事發(fā)現場(chǎng)進(jìn)行封鎖保護，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入；協(xié)調某電力工程有限公司積極做好善后工作，全力配合事故調查工作。

四、原因分析

經(jīng)詢(xún)問(wèn)事發(fā)在場(chǎng)工作人員并進(jìn)行事故現場(chǎng)查勘，分析初步原因如下。

(一)直接原因

某電力工程有限公司作業(yè)人員陳某某在爐膛內56米標高作業(yè)時(shí)，墜落至下方6米檢修平臺。

(二)間接原因

1.人員違章作業(yè)。陳某某在作業(yè)過(guò)程中未系掛安全帶，未使用經(jīng)驗收合格的檢修通道，違章跨過(guò)1.05米高的隔離防護腰桿。

2.腳手架搭設不規范。跳板一端未綁扎，另一端存在探頭板，陳某某踩踏探頭板時(shí)，跳板傾斜失穩致其墜落。

3.安全防護裝置不完善。未設置安全網(wǎng)及安全警示牌。

五、暴露問(wèn)題

1.政治站位不高。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，對集團公司改革期間安全生產(chǎn)工作要求沒(méi)有真正落到實(shí)處。

2.工作票及“三措兩案”等作業(yè)文件管理流于形式。危險因素分析不全面，風(fēng)險預控措施不到位。

3.現場(chǎng)安全監管不到位.工作負責人在爐膛外，未進(jìn)入工作區域，未起到監護作用；另一專(zhuān)設監護人未及時(shí)發(fā)現違章行為。

4.腳手架管理不嚴格。腳手架驗收流于形式，未及時(shí)發(fā)現、整改跳板綁扎不牢與探頭板等典型不合格問(wèn)題。

六、工作要求

1.切實(shí)提高政治站位，強化安全底線(xiàn)思維。各級單位要堅決貫徹集團公司關(guān)于安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)計劃、建黨百年保電及改革重組期間加強電力安全生產(chǎn)工作的有關(guān)部署，嚴格落實(shí)副總經(jīng)理在電力對標會(huì )、基建協(xié)調會(huì )上關(guān)于電力安全生產(chǎn)的工作要求。凡在此期間發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，對事故責任人員，比照原事故處理相關(guān)規定上調一個(gè)處理等級。

2.深刻汲取事故教訓，做好事故調查與善后工作。事故調查組要按照“四不放過(guò)”原則規范開(kāi)展事故調查。遼寧公司及遼寧某電廠(chǎng)積極配合外委單位做好事故善后相關(guān)工作，扎實(shí)開(kāi)展停工整頓與安全教育。各電力相關(guān)子分公司及生產(chǎn)建設單位要立即開(kāi)展自查，舉一反三，及時(shí)開(kāi)展事故警示教育和問(wèn)題整改，防范同類(lèi)事故再次發(fā)生。

3.落實(shí)企業(yè)管理責任，嚴格外委隊伍安全管理。各級企業(yè)要切實(shí)加強外委隊伍安全管理,嚴把承包商“入口關(guān)”、“過(guò)程關(guān)”、“考核關(guān)”，對資質(zhì)不夠、考試不合格的外委人員嚴禁入場(chǎng)，對反三違不嚴格的外委隊伍、存在典型違章行為的外委人員堅決清除出場(chǎng)。對長(cháng)期承包商，要統一落實(shí)管理制度與技術(shù)標準，實(shí)現一體化、無(wú)差別管理；對短期臨時(shí)外委隊伍，要嚴防死守，強化安全監督監護，堅決防范發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

4.嚴格執行規程標準，做好“三措兩案”管理。對危險性較大的分部分項工程，各生產(chǎn)建設單位要嚴格“三措兩案”編、審、批程序，確保安全風(fēng)險分析全面，各種安全防護裝置完整，所有平臺、通道、腳手架搭設規范，安全技術(shù)措施符合現場(chǎng)實(shí)際；對不符合安全規程和技術(shù)標準的，要堅決修訂完善后方可批準、實(shí)施。在正式作業(yè)前，外委隊伍、生產(chǎn)建設單位要實(shí)地驗證現場(chǎng)安全技術(shù)措施落實(shí)情況，保證完全符合“三措兩案”規定。

5.強化安全監督監護，嚴格高風(fēng)險作業(yè)過(guò)程管控。當前集團公司發(fā)電企業(yè)正處于檢修高峰期，各建設項目也陸續進(jìn)入施工繁忙期，各級企業(yè)要建立健全高風(fēng)險作業(yè)管控制度，明確高風(fēng)險作業(yè)管控清單，制定分級管控標準。對腳手架、起重吊裝、有限空間作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)，外委單位要有專(zhuān)人在作業(yè)現場(chǎng)全程監護，對重要工序進(jìn)行安全鑒證，生產(chǎn)建設單位要嚴格落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)到崗到位制度，設置專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)監管監護，嚴肅查處現場(chǎng)習慣性違章行為。