針對事故報告，石化聯(lián)合會(huì )安全生產(chǎn)辦公室HSE專(zhuān)家進(jìn)行了線(xiàn)上研討，做以下總結：

1）該起事故的發(fā)生沒(méi)有有效的執行危險能量源的隔離，SIS系統中的ESD的緊急停車(chē)系統邏輯存在問(wèn)題，盲板抽堵未起到作用。更為關(guān)鍵的是，不要過(guò)度相信“系統”，任何系統都有失效的可能性?？赡艿脑?huà)采用物理性的連鎖，進(jìn)行LOTOTO(標定/鎖定/測試）。要按照各級管理人員的權限和責任做好確認和審批。

2）沒(méi)有有效的執行危險作業(yè)的審批程序，未在工作前進(jìn)行工作前安全評估（JSA）。按照嚴格的危險作業(yè)審批手續，作業(yè)申請人，監督人應該嚴格落實(shí)作業(yè)前的安全評估，審批者應該到現場(chǎng)進(jìn)行確認后才能批準執行。

3）該事故調查報告看似調查的非常細致，甚至幾點(diǎn)幾分都寫(xiě)的很清楚：11：20分靠近罐體一側已經(jīng)切割完畢，11：40分為什么又催促辦理儀表聯(lián)鎖工作票？二是這個(gè)閥門(mén)應該是低液位切斷閥，什么時(shí)間，怎么關(guān)的？不至于這么多人都沒(méi)明白閥門(mén)關(guān)了又去催工程師再關(guān)閥。細節很多的疑問(wèn)，但是沒(méi)有重點(diǎn)，缺乏主線(xiàn)。讓人看不懂。

4）這起事故的結果是儀表工程師由于操作失誤導致的事故發(fā)生，但是刨根問(wèn)題，從組織上、系統上、程序上、管理上、技術(shù)上以及操作上是不是存在系統性的問(wèn)題。不能這么輕易的“蓋棺定論”，無(wú)法真正的讓人“心悅誠服”。而且各級技術(shù)和管理人員未進(jìn)行審核和確認，導致了儀表工程師（操盤(pán)手）直接作為了劊子手和背鍋者。如果我們僅看看看國內事故調查報告的發(fā)布（及時(shí)性，公開(kāi)性），存檔（系統性，易獲得性），使用性（系統性分析，對高頻問(wèn)題的深度分析，企業(yè)易獲得使用）這幾方面，他們都存在很大的改善空間，而他們對全社會(huì )吸取經(jīng)驗教訓，避免事故再次發(fā)生必不可少。如果不從系統管理的層面進(jìn)行改進(jìn)，愧對已犧牲的國人同胞，他們以生命為代價(jià)警示我們和后人如何避免事故再次發(fā)生，而我們卻仍舊容許系統管理上的漏洞繼續存在。大家悲痛因事故而逝去的人，再面對因重蹈覆轍而逝去的人，豈是再一悲痛而能解？諾貝爾獎物理學(xué)家費曼說(shuō)過(guò)：你能用小孩都能聽(tīng)懂的語(yǔ)言去解釋某個(gè)事項原理，那才能說(shuō)你是真懂了。擴大推廣一下：事故調查報告要讓外行老百姓都能看個(gè)明白，才是真正的事故調查報告。希望國內成立類(lèi)似CSB的事故調查機構，能獨立迅速進(jìn)行事故調查，其調查報告質(zhì)量和權威性可以比肩CSB ，為企業(yè)和監管部門(mén)所學(xué)習參考，避免同類(lèi)事故再次發(fā)生。

5）鑒于我國仍面臨嚴峻的安全生產(chǎn)形勢，堅持嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，嚴肅查處事故責任者的“四不放過(guò)”的實(shí)踐做法，仍是推進(jìn)安全生產(chǎn)工作的一個(gè)重要抓手。所以，大多事故調查報告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因，事故性質(zhì)，責任認定及處理建議”等主干套路進(jìn)行撰寫(xiě)。這種事故調查報告簡(jiǎn)潔明了，切中要害，特別是通過(guò)提出對責任人員的追責意見(jiàn)，對落實(shí)各級管理責任和強化安全生產(chǎn)管理也確實(shí)起到了很好的作用。

但是，如果不能真正讀懂和全面理解調查報告的重要內容，事故調查的目的也難以全面達成。在一定程度上，每一個(gè)事故調查報告的最后一個(gè)部分—建議及措施，有可能才是事故調查報告最為重要的內容。一個(gè)高質(zhì)量的調查報告，其建議和措施部分往往是調查組對事故深層次原因的思考，體現了事故調查專(zhuān)家們的智慧，提出的解決問(wèn)題的根本性思路，特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認真研讀和思考。