在過(guò)去的10-15年間里，特別是在Baker專(zhuān)項調查小組針對2005年BP美國得克薩斯州爆炸事故發(fā)布了獨立調查報告之后，人們對過(guò)程安全（Process Safety）的關(guān)注大幅提升。人們從這份獨立調查報告中獲得的一個(gè)重要教訓是：過(guò)程安全和人身安全(有時(shí)稱(chēng)為職業(yè)安全)需要以截然不同的方式進(jìn)行管理。
“瑞士奶酪”模型的最初倡導者、心理學(xué)家詹姆斯•里森(James Reason)也提到過(guò)過(guò)程安全和人身安全之間的差異，他曾經(jīng)說(shuō)到:事故有兩種——發(fā)生在個(gè)人身上的和發(fā)生在企業(yè)層面的。本期思危學(xué)堂，我們將和大家探討過(guò)程安全相關(guān)的事故與人身安全相關(guān)的事故之間的差異，以及由于這些差異產(chǎn)生的一些重要的過(guò)程安全的概念。下表顯示了可應用于安全事故的六個(gè)不同特征、這些特征在過(guò)程安全事故和人身安全事故之間的差異、以及這些差異產(chǎn)生的過(guò)程安全理念。
1/ 過(guò)程安全危險缺乏直觀(guān)性，因此需要構建危險識別技術(shù)
人身安全危險(有時(shí)被過(guò)分簡(jiǎn)化為“滑倒、絆倒和跌倒”等)往往是顯而易見(jiàn)的，很容易被察覺(jué)和理解，其潛在傷害造成的后果或性質(zhì)也很容易預料的到，如跌落會(huì )造成頸椎、顱腦傷害等。相反，盡管有些和過(guò)程安全相關(guān)的危險可能很容易被觀(guān)察到，如由于管道腐蝕造成的密封損失，但是絕大多數過(guò)程危險是不可見(jiàn)的且不直觀(guān)，如過(guò)程失去控制后造成的一系列事故。此外，過(guò)程安全事故的后果通常難以預料，而且往往容易被低估，如易燃物質(zhì)的容器爆裂會(huì )發(fā)生什么情況？燒傷？火災？爆炸？工廠(chǎng)倒閉？因此，為了揭示過(guò)程安全危害并了解相關(guān)風(fēng)險，需要嚴格的、結構化的危險識別和風(fēng)險評估方法。▲個(gè)人安全隱患往往是可見(jiàn)的，容易察覺(jué)和理解2/ 過(guò)程安全事件的后果(規?；蛴绊?可能對企業(yè)的生存產(chǎn)生威脅，因此需要全面詳細了解企業(yè)最基本的安全需求
相較于可能威脅企業(yè)生存的重大死亡、重大財產(chǎn)損失、環(huán)境污染或聲譽(yù)損害的潛在風(fēng)險，大多數人身傷害事件的影響相對較低(對企業(yè)或組織而言，并非對個(gè)人而言)。而過(guò)程安全事件存在潛在且一定規模的危險性，因此需要詳細了解企業(yè)運行過(guò)程中可能出現的過(guò)程危險（Process Hazard）和風(fēng)險暴露（risk exposures），并將其視為存在的威脅。同時(shí)，必須全面了解企業(yè)生存和發(fā)展的安全基礎，并應把重點(diǎn)放在工程設計（engineered design）上，而不是人的行為或人為干預（human action or intervention）。
3/ 在過(guò)程安全事故中，人的行動(dòng)能力（human agency）往往在空間上或時(shí)間上是分離的，因此制定嚴格的操作規程比呼吁員工注意安全這種措施（hearts and minds approach）更重要
人身安全事故通常和人與工廠(chǎng)或設備的相互活動(dòng)有關(guān)，其中施為者（human actor）往往是受害者,例如在操作設備時(shí)，身體部位被卷入。呼吁個(gè)人注意安全，并針對“所有傷害都是可以預防的”的理念進(jìn)行宣傳，可以有效地幫助預防此類(lèi)事故的發(fā)生。
相反，在大多數過(guò)程安全事故中，施為者（human actor）很少是受害者，他們往往在空間上(例如，在遠離工廠(chǎng)的控制室里的操作人員)或在時(shí)間上(如在早期工程師對一些落后的標準進(jìn)行修改或技術(shù)人員對設備進(jìn)行維護)是分離的。當他們的行為沒(méi)有受到直接危險時(shí)，呼吁他們注意個(gè)人安全并不是一個(gè)有效的方法。過(guò)程安全要求把重點(diǎn)放在系統工程設計的安全性上，而這反過(guò)來(lái)也意味著(zhù)企業(yè)從一開(kāi)始就必須在設計、安裝、運行、維護和變更等方面制定精準、嚴格、有效的操作規程。
4/ 過(guò)程安全事件的原因具有復雜性，通常包括經(jīng)過(guò)長(cháng)期發(fā)展的潛在的或未被揭露的失?。?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">latent failures），因此我們需要了解“偏差行為正?；?amp;rdquo;（Normalisation of deviance）現象
人身傷害事故通常相對簡(jiǎn)單，可以歸咎于早期的不安全行為和不安全環(huán)境。相反，過(guò)程安全事故（基本上都是重大事故）通常涉及設備、控制系統、管理體系和人為操作失誤等因果關(guān)系復雜的社會(huì )技術(shù)系統故障（socio-technical system failures）或管理體系的惡化（management system deterioration）。這些和過(guò)程安全相關(guān)的問(wèn)題或故障有些是已經(jīng)存在或被發(fā)現了的，而有些問(wèn)題卻是雖未被發(fā)現但卻已經(jīng)是長(cháng)期存在了的。1986年挑戰者號航天飛機失事后，黛安沃恩(Diane Vaughan)引入了“偏差行為正?；?Normalisation of deviance”一詞，指的是人們已經(jīng)習慣了偏差行為以至于他們不認為這是異?，F象，從而使不可接受的做法實(shí)踐或標準逐漸被接受。因為偏差行為重復發(fā)生，卻沒(méi)有災難性的后果，這種偏差行為逐漸成為了企業(yè)的正常規則。因此，企業(yè)需要意識到這一現象，并在其變更管理、未遂報告和其他系統中尋求改變和糾正，時(shí)刻保持對這種現象的警惕狀態(tài)。▲當不可接受的慣例或標準被逐漸接受，會(huì )發(fā)生什么？5/ 過(guò)程安全事故發(fā)生頻率遠低于人身安全事故，因此不能依賴(lài)傳統的績(jì)效指標，而應采用與過(guò)程安全相關(guān)的特定指標
傳統的基于事故數量(與工作時(shí)間相關(guān)的傷害)的“滯后”指標無(wú)法在過(guò)程安全中發(fā)揮作用，因為過(guò)程安全事故的數量對于統計事故發(fā)生趨勢意義不大。因此，需要特定的過(guò)程安全相關(guān)的“領(lǐng)先”(或預測)指標，用于檢測和發(fā)現在操作、維護性能以及過(guò)程安全其他方面的跡象。例如與手動(dòng)操作控制回路、超出檢驗要求的設備操作和現場(chǎng)臨時(shí)修改數量有關(guān)的措施。
6/ 缺乏相關(guān)過(guò)程安全事故個(gè)人經(jīng)驗意味著(zhù)我們必須從自己企業(yè)內外部開(kāi)展有效的事故案例學(xué)習，吸取經(jīng)驗教訓
曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)過(guò)程安全事故的人對上述各方面或需已經(jīng)有了較深的認識，然而，過(guò)程安全事件的發(fā)生率相對較低，這意味著(zhù)，我們大多數人可能無(wú)法親身從此類(lèi)事故中獲得相關(guān)的經(jīng)驗。因此，這些經(jīng)驗必須從自身企業(yè)和行業(yè)內外的事故案例學(xué)習中獲取。在企業(yè)組織內部，將過(guò)去曾經(jīng)發(fā)生的事故進(jìn)行案例分析學(xué)習，并將吸取的教訓制度化，并且時(shí)刻保持警惕，對“未遂事件”開(kāi)展調查。對于企業(yè)外的經(jīng)驗教訓，重要的是不僅要利用它們來(lái)提高認識(其效果將是暫時(shí)的)，而且要采取具體行動(dòng)來(lái)落實(shí)這些經(jīng)驗教訓，就像它們發(fā)生在自己的企業(yè)一樣。在闡述了過(guò)程安全與人身安全之間的一些重要差異以及其對過(guò)程安全管理方面的影響后，后續我們將會(huì )繼續通過(guò)一系列的良好實(shí)踐對以下方面進(jìn)行探討：- 最大限度地發(fā)揮過(guò)程安全績(jì)效指標的影響；
最后，歡迎大家分享并一起交流和探討企業(yè)如何在人身安全和過(guò)程安全的績(jì)效衡量和資源分配方面保持適當的平衡。
