——聽(tīng)秦之剛講“人與組織安全表現”

2016年1月，美國通用電氣公司（GE）全球供應商和亞太區可持續發(fā)展總監秦之剛，重點(diǎn)從創(chuàng )立和發(fā)展背景、基本理論和核心思想、與傳統安全行為學(xué)的區別、主要的分析方法和工具、主要應用的企業(yè)和行業(yè)等方面，在北京為近百名企業(yè)代表和各界人士詳細介紹了“人與組織安全表現”（Human and Organizational Performance，簡(jiǎn)稱(chēng)HOP）在企業(yè)安全管理和事故調查中的應用。

秦之剛在講座中介紹，HOP是當今安全領(lǐng)域最前沿的理論與實(shí)踐，起源于美國航空業(yè)和核工業(yè)，旨在防止任何“閃失”而造成極其嚴重的損失和后果。HOP的重要理念是：安全不是沒(méi)有事故發(fā)生，安全是防御意識的存在。HOP從個(gè)人的行為和心理分析出發(fā)，直至公司組織的行為、團隊的文化和整體的表現，及反過(guò)來(lái)對個(gè)人的影響，全面剖析造成安全事故或“錯誤”的根源，并由此提出消除、保護、防御、減輕后果等具體而科學(xué)的方法。

秦之剛以GE公司的各個(gè)工廠(chǎng)的工傷率為例，提出了在重大事故防控方面所面臨的“困境”。在GE，這么多年做了很多的安全工具、安全教育、安全檢查等工作，確實(shí)起到了很好的作用。從1995年到2011年，GE有很多“明星工廠(chǎng)”在可記錄工傷率、損失工時(shí)工傷率方面，下降幅度非常明顯。從這一趨勢可以發(fā)現，傳統的安全管理對降低工傷率是很有成效的，但是也可以從中發(fā)現，最近幾年的趨勢是很平坦的，尤其是損失工時(shí)工傷率方面。小的工傷事件發(fā)生率下降明顯，但是大的工傷事件發(fā)生率在下降一段時(shí)間之后，很難再明顯地繼續下降，重大事故未能取得相應的預防效果。 

圖1  1995-2011年GE可記錄工傷率、損失工時(shí)工傷率趨勢圖

全世界的很多“明星工廠(chǎng)”，在整體的工傷率控制方面效果很好，但是仍然會(huì )出現意想不到的重大事故。例如，國際上一些大的跨國企業(yè)，如英國石油公司（BP），在2010年4月20日夜間，其位于美國路易斯安那州附近墨西哥灣海域的“深水地平線(xiàn)”鉆井平臺發(fā)生爆炸事故，導致7人重傷、11人死亡。2010年7月16日晚間18時(shí)左右，大連新港附近中石油一條輸油管道起火爆炸。

秦之剛通過(guò)幻燈片展示了一下“事件嚴重度金字塔”圖示。一些安全管理規范的公司，經(jīng)過(guò)幾年的安全管理實(shí)踐發(fā)現，其事故的下降幅度是在按照金字塔的規律進(jìn)行的。而對于一些發(fā)生過(guò)重大事故的公司來(lái)講，右邊的小金字塔則是其現實(shí)安全管理中常見(jiàn)的情形，即一些輕微事故是按照金字塔的規律進(jìn)行下降的，大三角變成了小三角，這被稱(chēng)為“變形金字塔”，因此可以得出這樣一個(gè)結論：以往很好的安全管理工作，并非沒(méi)有成效，但只是針對輕微事故和工傷的防控方面來(lái)講的，而對嚴重的事故則效果不明顯。 

圖2  事件嚴重度金字塔

在過(guò)去10多年中，這些公司以往的安全表現是非常好的，采取了很多卓有成效的措施，如“健康安全框架”“美國自愿者保護計劃”“GE全球之星”“重點(diǎn)關(guān)注計劃”等，對事故的控制是很有成效的，減少了80%多的傷害事故，但是最近在嚴重事故率下降方面就沒(méi)有那么明顯了，而且沒(méi)有辦法控制重大事故的發(fā)生。這就不得不引人深思：我們到底在哪些方面還存在安全管理缺陷？下一步我們應該如何推動(dòng)持續的改進(jìn)？

GE的做法是，在全公司及供應鏈企業(yè)率先實(shí)施HOP。

GE在其全球工廠(chǎng)推行“全球之星”健康安全框架管理之后，有效地降低了工傷事故率，但是到一定程度之后，無(wú)法有效地進(jìn)一步減少事故的發(fā)生，該公司環(huán)境健康安全的管理層在經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的考察和調研后發(fā)現，在實(shí)施各種工傷預防的措施中忽略了“人”這一關(guān)鍵因素，而且認識到人會(huì )犯錯誤，這是人的天性，而HOP正好彌補了安全管理上的這一缺陷。

2009年1月，HOP創(chuàng )人Todd Conklin博士向GE能源集團的EHS管理團隊介紹了HOP。2009年4月，GE環(huán)境健康安全委員會(huì )引入了HOP。2009年11月，HOP創(chuàng )始人Tony Muschara博士開(kāi)始在GE公司Arlington Hgts 進(jìn)行培訓。2009年12月，GE HOP指導委員會(huì )成立。2010年4月，GE環(huán)境健康安全委員會(huì )參與了HOP培訓。在受到GE環(huán)境健康安全委員會(huì )的官方認可之后，HOP完成了從“試點(diǎn)項目”到“GE健康安全項目”的轉變。2010年至今，GE所有的試點(diǎn)工廠(chǎng)開(kāi)始實(shí)施HOP。GE在中國有3000多家供應商，遍布各個(gè)行業(yè)，目前也在推廣與應用HOP。

目前，美國的核電廠(chǎng)安全、航空安全、汽車(chē)安全等領(lǐng)域，GE業(yè)務(wù)集團以及其他公司，如康菲石油公司、雪佛龍石油公司、約翰迪爾公司、利安德巴塞爾化學(xué)公司、美國鋁業(yè)公司等，都在應用HOP。

HOP是Todd Conklin博士、Sidney Dekker博士等在基于人性本能會(huì )犯錯誤的前提下，開(kāi)發(fā)出的一套幫助理解員工如何完成作業(yè)以及建立一套安全防御措施的安全管理理念。如何控制因人的錯誤而造成的安全事故，是HOP運用在安全管理上的一種新的思維方式與管理哲學(xué)。

HOP的重要理念是：安全不是沒(méi)有事故發(fā)生，安全是防御意識的存在。

HOP比較重視組織/管理部門(mén)，以及個(gè)人因素。有很多“當下因素”會(huì )影響組織/管理部門(mén)實(shí)施安全管理計劃的效果，這種影響就會(huì )產(chǎn)生一些危害或不良后果，需要設定一定的防御措施進(jìn)行限制，有預防、識別、檢測等措施，以及最后一道措施——降低后果。 

圖3   HOP的核心思想

人都是會(huì )犯錯的，即使是完人也不例外。錯誤不是一種選擇。我們都是在不斷的錯誤中學(xué)習和成長(cháng)的。Sidney Dekker博士說(shuō)：“人們不是工作在真空中，在那里他們可以決定并采取行動(dòng)的全有力地運行。犯錯或不犯錯不是一種選擇。相反，人們的工作要服從多個(gè)‘當下因素’的制約。” 

安全不是沒(méi)有事故發(fā)生，安全是防御強度的體現。要想杜絕安全事故的發(fā)生，就要建立完善的防御體系，在事故發(fā)生之前就找出可能的事故隱患。

秦之剛強調，HOP不是我們所熟知的一些安全管理體系的“升級版”，如ISO、“美國自愿者保護計劃”、六西格瑪等，也不是要取代它們，而是一種新的基于風(fēng)險的運營(yíng)理念，在做好以往安全管理體系的基礎上，注重從人類(lèi)易犯錯的角度出發(fā)，保護員工、產(chǎn)品和企業(yè)財產(chǎn)。HOP不是一個(gè)新的舉措，而是一種改進(jìn)現有健康安全管理體系的途徑，幫助我們更全面地發(fā)現和改進(jìn)安全管理問(wèn)題，以最小化那些由于人為因素引起的事故的頻率及嚴重程度。

HOP不是一個(gè)獨立的項目，而是一種對員工錯誤進(jìn)行客觀(guān)討論、調查、理解和恰當回應的方法；不是一種去除行為（包括錯誤和失誤）問(wèn)責的手段，而是一種建立在“犯錯是人類(lèi)狀況的一部分”這一基礎之上的運營(yíng)理念 ；也不是所有組織問(wèn)題的萬(wàn)能解決方法，而是為最小化人為錯誤的頻率和后果所設計的系統、程序和策略；不是針對功能失調的個(gè)人進(jìn)行快速解決問(wèn)題，而是為提高現行的流程和管理體系的有效途徑。

傳統的安全管理方法，可以降低事故發(fā)生的頻率，但不能夠降低事故發(fā)生的嚴重性。HOP可以解決兩個(gè)問(wèn)題，一是降低事故發(fā)生的頻率，二是控制重大事故的發(fā)生。

總之，HOP是一種為最小化人為失誤的頻率和后果嚴重性而設計的系統、項目和戰略，是經(jīng)理、主管、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和員工每天使用的來(lái)理解和避免工作中人為危害的系統、流程與工具。HOP包括：我們如何避免人為失誤和人為失誤造成的事件；為了應對和避免人為失誤，我們如何建立我們的系統；作為經(jīng)理和組織，對于人為失誤應該如何回應。

秦之剛介紹，HOP關(guān)注的是人們的行為，以及這一行為所帶來(lái)的結果。 

圖4  HOP等式示意圖

秦之剛舉例說(shuō)，在航天業(yè)進(jìn)行發(fā)射任務(wù)的時(shí)候，在火箭升空的瞬間，發(fā)射基地的全體人員對著(zhù)總控制屏幕進(jìn)行倒計時(shí)，同時(shí)參與發(fā)射工作的人都回憶一下自己的工作程序有沒(méi)有疏漏。在按下發(fā)射按鈕的前一瞬間，如果哪個(gè)人回憶起有工作疏漏存在，都可以要求停止發(fā)射任務(wù)。每一個(gè)人的行為，都可以和結果掛鉤。

犯錯誤是人類(lèi)狀況的一部分，要將人所犯錯誤最小化。HOP的一個(gè)重要理念是，犯錯誤不等于違規。人的能力是有局限性的，也是很容易就犯錯誤的。人為犯錯在很多時(shí)候是一種無(wú)意的行為，是其偏離預期工作實(shí)踐和程序的體現，但是，要查清錯誤背后的動(dòng)機，以及造成錯誤的原因。除了人本身的因素之外，其周?chē)沫h(huán)境、組織行為等，也為人犯錯提供了機會(huì )。違規則是一種故意的行為，是一種偏離既定工作程序（SRA，SOP等）或經(jīng)批準的工作實(shí)踐的體現。因此，要將人為錯誤和違規加以區別對待。

在GE，一直以來(lái)使用的術(shù)語(yǔ)“人為錯誤”包括錯誤與違規行為，現在已經(jīng)被糾正過(guò)來(lái)，對不同的行為進(jìn)行不同的處理。

人為錯誤的根源在哪里呢？在操作不當方面，90%是由人為犯錯造成，10%是由設備故障造成。而在其中90%的人為犯錯里面，70%是由系統引起的誤差所致，30%則是由于滑倒、絆倒或失足所致。 

圖5  人為錯誤的根源示意圖

有時(shí)候組織程序越復雜，越容易犯錯誤，越會(huì )降低對錯誤的承受度。秦之剛舉例說(shuō)，在GE有很多“明星工廠(chǎng)”。作為“明星工廠(chǎng)”的員工，操作時(shí)要遵循很多規范和標準，即標準作業(yè)流程（SOP），但是到底有多少員工是真正在看著(zhù)SOP來(lái)完成工作任務(wù)呢？事實(shí)上，按照SOP很難完成任務(wù)。由于要“標準化”操作，還要分析出每個(gè)步驟的危害，編寫(xiě)成詳細的手冊，但是最后SOP與實(shí)際工作還是會(huì )出現偏差。作為GE“明星工廠(chǎng)”審核組組長(cháng)，秦之剛每到一個(gè)工廠(chǎng)，都會(huì )看到擺得整整齊齊的厚厚的各種標準化工作的手冊。即使一個(gè)簡(jiǎn)單的工種，比如搬運工作，也會(huì )有一本厚厚的手冊。作為一名搬運工，要花幾周的時(shí)間去學(xué)習手冊，還要通過(guò)考核。員工不能改變SOP，所以必須摸索出一套實(shí)用的方法來(lái)完成指定的工作。其實(shí)，這樣反而會(huì )善意地破壞員工對安全的認識，打亂了需要關(guān)注的主次，對最需要關(guān)注的安全事項反而沖淡了。

秦之剛總結了人類(lèi)行為表現的原則：人是會(huì )犯錯誤的；錯誤的類(lèi)似情形是可以預知的；個(gè)人的行為是會(huì )受影響的；運營(yíng)相關(guān)的不利因素是可以避免的；我們對失效的態(tài)度非常重要。

秦之剛在講座過(guò)程中，會(huì )播放一些小視頻或者讓與會(huì )者參與做一些小游戲，以增加講座的互動(dòng)性和趣味性。

秦之剛首先播放了一個(gè)“下雪天的故事”視頻。一個(gè)人在下雪天去找自己的車(chē)時(shí)，發(fā)現所有的車(chē)都是白色的。在經(jīng)過(guò)一番清掃積雪之后，卻發(fā)現誤把隔壁的車(chē)當成了自己的車(chē)，來(lái)說(shuō)明人對事情進(jìn)行判斷時(shí)受主觀(guān)因素影響還是比較大的。

秦之剛還舉例道，由于一些工廠(chǎng)的開(kāi)關(guān)可能不是一次性安裝上去的，就會(huì )造成不同廠(chǎng)家的開(kāi)關(guān)“開(kāi)”與“關(guān)”的位置不一樣，如果遇到緊急情況，員工在壓力之下很容易混淆二者之間的區別。他還發(fā)現有一家工廠(chǎng)用的起重機遙控器，由于是兩個(gè)廠(chǎng)家生產(chǎn)的，“上”與“下”的位置也不一樣，如果員工熟悉了其中一臺起重機，再用另一臺起重機時(shí)，就很容易造成混淆，從而引起誤操作導致事故發(fā)生。

他與前排的一位代表進(jìn)行了一個(gè)“斯特魯測驗”的小游戲。他先讓代表說(shuō)出色塊的顏色，再讓代表說(shuō)出字體顏色與字本身的顏色意義一致的字的顏色，最后讓代表說(shuō)出字體顏色與字本身的顏色意義不一致的字的顏色。通過(guò)這個(gè)小游戲，秦之剛總結道：人是有感知的，也是有經(jīng)驗的，當設計的工作是將兩種工作經(jīng)驗混在一起的時(shí)候，會(huì )對工作造成干擾。人是生物體，有一定的局限性，因此，外界的組織行為對人會(huì )產(chǎn)生影響，犯錯誤也就“理所當然”了。 

圖6  斯特魯測驗

秦之剛播放了一個(gè)“鱷魚(yú)的故事”視頻：一名專(zhuān)業(yè)的鱷魚(yú)訓練師在表演頭部伸進(jìn)鱷魚(yú)嘴巴的游戲時(shí)，由于只擦了左邊臉部的汗液，而忘記了擦右邊臉部的汗液，導致汗珠滴進(jìn)了鱷魚(yú)的舌部，對其造成了刺激，使其突然緊閉了嘴巴，把鱷魚(yú)訓練師的頭部緊緊咬住。鱷魚(yú)的這種反常行為，是由鱷魚(yú)訓練師的疏忽造成的。從這個(gè)故事中，秦之剛為大家揭示了一個(gè)道理：任何一個(gè)事件，人要犯錯的話(huà)，都是有一些誘因在里面的。

秦之剛總結道，事故無(wú)時(shí)不刻都在，只是等著(zhù)“被”發(fā)生。當工廠(chǎng)發(fā)生事故時(shí)，往往第一時(shí)間就是急著(zhù)找出那個(gè)犯錯誤的人，并進(jìn)行根本原因分析，如用“5W”法進(jìn)行分析：為什么會(huì )發(fā)生工傷事故？因為是新員工；為什么新員工發(fā)生了工傷事故？因為沒(méi)有接受培訓；為什么沒(méi)有進(jìn)行培訓？因為工作疏漏……事實(shí)上，工傷事故不是由員工造成的，員工只是啟動(dòng)了工廠(chǎng)里存在的潛在“危害”（缺陷），使之發(fā)生了傷害事故。事故一直存在工廠(chǎng)里，只是等著(zhù)員工去“啟動(dòng)”它。

秦之剛強調，要明確的一點(diǎn)是，我們是人類(lèi)，不是機器人，我們是會(huì )犯錯誤的。許多年來(lái)，我們一直試圖使工人們“更關(guān)心”，并且“更加關(guān)注”他們正在做的事情，這樣他們就不會(huì )“犯錯誤”（如發(fā)生工傷意外）了，但并非完全奏效。在HOP這種新的思維方式或“新觀(guān)點(diǎn)”中，我們正在改變我們對“失敗”（犯錯誤）的反應，我們對員工的錯誤和失?。ǚ稿e誤）不是應該表現出驚訝或譴責員工，而是通過(guò)成立學(xué)習小組的形式，相互聆聽(tīng)和學(xué)習可以改進(jìn)的地方。

因為HOP認為錯誤并不是一個(gè)選擇，不能將錯誤簡(jiǎn)單歸結為一種違規的行為，因為這樣會(huì )使我們忽視很多導致這種錯誤發(fā)生的重要因素。很多時(shí)候，我們將這種錯誤視作一種“偏差”。偏差可分幾種情形，一種是極少發(fā)生的“故意偏差”，因這是一種主觀(guān)上有選擇的破壞規則的行為，所以這不是HOP包括的范疇；還有一種是“無(wú)意偏差”，這是一種人類(lèi)易犯的錯誤；還有一種是“日常偏差”，員工普遍都會(huì )發(fā)生這種情況。后面兩種“偏差”是HOP主要研究和分析的對象。

100個(gè)動(dòng)作中人的可靠性是怎么樣的呢？秦之剛舉例道，假如完成一項有100個(gè)步驟的工作任務(wù)，每一個(gè)步驟完成的正確率為99%，最終完成整項任務(wù)的“不出錯”的概率卻只有37%（0.99100）。秦之剛總結道，即使每一個(gè)工作步驟看似完美到近乎100%的正確，到最后整項任務(wù)完成的總犯錯的概率竟然可高達60%以上。

員工犯錯的根源在哪里呢？哪些因素對人的犯錯影響最大？根據長(cháng)期的數據統計與分析，一個(gè)人受組織因素犯錯的影響是很大的，比受個(gè)人因素的影響要大得多：任務(wù)環(huán)境因素占75%，個(gè)體因素占25%。 

圖7  “當下因素”的6大分類(lèi)

秦之剛舉了一個(gè)他親身經(jīng)歷過(guò)的組織風(fēng)險因素的例子。在一家塑料工廠(chǎng)，管理者一直在努力提高工人清洗過(guò)程中換螺桿的速度，時(shí)間從20分鐘縮減到15分鐘，又縮減到10分鐘，最后創(chuàng )記錄地縮減到7分鐘。實(shí)際上，在換螺桿的過(guò)程中，為了保證員工的安全，要將該設備有關(guān)的能源鎖定，加上清洗操作的時(shí)間，7分鐘的時(shí)間是很難完成安全措施和清洗作業(yè)的。受“考核指標”這一組織行為的影響，員工為了提高所謂的工作效率，肯定會(huì )在“安全保障”方面節省時(shí)間，去“冒險”操作也就在所難免了，不安全的行為也就發(fā)生了。管理者重視安全，但只在口頭上加以強調，而不像是安排生產(chǎn)那樣，提出具體的要求和指標，這實(shí)際上會(huì )產(chǎn)生負面的組織因素，使員工通過(guò)“冒險”而將提高生產(chǎn)率放在首位，只考慮各種生產(chǎn)指標而置安全于腦后，“現實(shí)很殘酷”。

秦之剛還播放了一個(gè)“電梯的故事”小視頻，來(lái)說(shuō)明組織行為對個(gè)體行為的影響是很大的。在一個(gè)電梯里，多個(gè)乘電梯的人的行為很容易受第一個(gè)進(jìn)電梯的人的影響。當其脫下帽子，即使其他人不愿意“從眾”，但是受到集體壓力的影響，還是與大家的“脫帽子”行為保持了一致。

現場(chǎng)還演示了一個(gè)搭建積木塔的游戲。當積木塔搭好后，開(kāi)始從下面抽一個(gè)個(gè)木塊，也就象征著(zhù)一個(gè)個(gè)防御被破壞掉。當積木塔下面出現的洞越來(lái)越多的時(shí)候，說(shuō)明整個(gè)防御體系出現了問(wèn)題。由于領(lǐng)導與員工看待問(wèn)題的角度不一樣，即使有很多木塊從底部或中間已被抽去，在塔倒下來(lái)之前，領(lǐng)導從上往下看，整個(gè)塔看上去仍是完整無(wú)缺的，所有的問(wèn)題不一定能夠被及時(shí)發(fā)現，當最后一根“稻草”壓死“駱駝”的時(shí)候，一切都為時(shí)已晚。通過(guò)這個(gè)游戲，秦之剛強調，一定要及時(shí)發(fā)現安全管理中的“潛在陷阱”。這也正像我們在進(jìn)行安全文化建設的時(shí)候，會(huì )將所有好的要素設計進(jìn)去，但是受“當下因素”的影響，原來(lái)好的要素會(huì )慢慢地變異，一些潛在情況也會(huì )逐漸顯現，如潛在的系統缺陷、觸發(fā)失誤的“陷阱”等。

組織本身也會(huì )發(fā)生“蛻變”，也會(huì )成為不安全因素。員工是很多事故的“觸發(fā)因素”，而員工觸發(fā)的潛在條件卻隱藏在我們的組織中。失誤并不是原因，而是后果，是一個(gè)被“觸發(fā)”的后果。

要培養員工的習慣性的“不安意識”（而不是“安全意識”），更要考慮出錯的“可能性”。這是一種關(guān)于出錯可能性和潛在的系統薄弱環(huán)節的恐懼的態(tài)度，提示員工要在失誤之前就做好相應的準備工作。“生于憂(yōu)患，死于安樂(lè )。”在安全生產(chǎn)方面，同樣適用。

秦之剛強調，HOP（人與組織安全績(jì)效）不是BBS（行為安全學(xué)）的“升級版”。他詳細地列舉了兩者之間的區別。

HOP不是一個(gè)獨立的新項目，是在原來(lái)已有的工具、理念基礎上對人與組織犯錯的更深的認識，是一種可以與健康安全、環(huán)境、質(zhì)量結合在一起的運營(yíng)理念，是一個(gè)更大的發(fā)展。但BBS是一個(gè)獨立的項目。

BBS通常需要很密集的資源，要發(fā)動(dòng)所有的員工來(lái)觀(guān)察周?chē)碌男袨榕c所制定標準的偏差，并且只專(zhuān)注員工具體的行為，而不是去承認人是會(huì )犯錯誤的。HOP則使用基于風(fēng)險的方法，承認人是會(huì )失誤的，在動(dòng)態(tài)的工作流程中創(chuàng )造一個(gè)完全沒(méi)有失誤的工作環(huán)境是不可能的。

BBS認為所有的失誤和危險行為都是可以避免的，認為可以將員工塑造成不犯錯誤的“機器人”。HOP則關(guān)注組織、文化和管理系統上的一些弱點(diǎn)如何造成一些行為的產(chǎn)生，并致力于降低失誤的頻率和減輕失誤引起的事件的嚴重程度。 

圖8  HOP超越了海因里希規則

如圖8所示，海因里希規則能夠幫助降低事故發(fā)生的頻率，但是對于死亡事故或重特大事故，則不能減輕其嚴重性。而HOP則可以做到這一點(diǎn)。因此，HOP比BBS更加有效。

在GE，BBS的反饋記錄會(huì )有前后矛盾的現象。在航空和核電領(lǐng)域，HOP則被證實(shí)有可靠的應用記錄。GE和其他一些公司一直在致力于把HOP推廣應用到更廣泛的行業(yè)，并處于領(lǐng)先的地位。

HOP的主要分析方法有：重要風(fēng)險和關(guān)鍵步驟；偏移和積累；HOP防御體系；行為表現模型；風(fēng)險熱圖；防御強度矩陣等。

重要風(fēng)險和關(guān)鍵步驟 

圖9  重要風(fēng)險和關(guān)鍵步驟

風(fēng)險步驟是指對產(chǎn)品、服務(wù)或資產(chǎn)存在潛在傷害的過(guò)程或行動(dòng)。比如在實(shí)際工作中，即使對于比較簡(jiǎn)單的搬運、包裝之類(lèi)的作業(yè)，也會(huì )有很多復雜的各方面的安全標準。

在這些風(fēng)險步驟中，有一些是關(guān)鍵步驟。關(guān)鍵步驟是指任何不當的行動(dòng)或是有風(fēng)險的重要舉措，都會(huì )觸發(fā)立即發(fā)生的不可逆轉的嚴重傷害。關(guān)鍵步驟主要出現的情形和表現為：任何無(wú)法挽回的節點(diǎn)；觸動(dòng)能源、信息、物質(zhì)的轉移的步驟；常發(fā)生于與潛在的高能量設備打交道；對昂貴的或稀缺資源的運作過(guò)程；工作職責（權利）的交換；在作業(yè)設備（設施）的操作中，一個(gè)步驟或誤操作會(huì )打破一個(gè)系統的流程，造成危險因素間的相互作用，并引起嚴重的后果等。這些關(guān)鍵步驟，就是我們進(jìn)行安全防御的重點(diǎn)。一次出錯的薄弱環(huán)節發(fā)生在關(guān)鍵步驟上，是非常危險的，需要我們加以重點(diǎn)保護，并設置多重防御。如不但要提醒，還要進(jìn)行確認、報警等。

秦之剛以手槍為例，進(jìn)行了詳細說(shuō)明。手持手槍所面臨的風(fēng)險行為有：給手槍上膛；未戴眼耳類(lèi)的防護裝備；把手槍指向非指定目標；未使用安全手柄；拉回擊錘等。這些風(fēng)險行為不代表著(zhù)就是關(guān)鍵步驟，其關(guān)鍵步驟是：扣動(dòng)扳機；打出已裝載的子彈。

關(guān)鍵步驟的3個(gè)特點(diǎn)是：一觸即發(fā)；造成傷害；不可逆轉。只有在關(guān)鍵步驟上加強安全防御，才能有效保證最終的安全。

偏移和積累  

圖10  偏移和積累示意圖

在創(chuàng )建一個(gè)新的企業(yè)的時(shí)候，制定安全標準時(shí)往往是很高的。如果沒(méi)有適當的機制加以保障，隨著(zhù)時(shí)間的推移，對這些安全標準的執行水平會(huì )逐步下降，這就是“偏移”。不安全的因素會(huì )潛伏在工作中，也會(huì )隨著(zhù)時(shí)間的推移逐步增加和積累。當安全標準下降與事故風(fēng)險增加的點(diǎn)交集在一起的時(shí)候，事故就發(fā)生了。HOP就是要找尋標準的起點(diǎn)和危險的來(lái)源，弄清楚這么長(cháng)時(shí)間到底發(fā)生了什么。真正帶給大家安全的是圖10所示的黃線(xiàn)所指的“實(shí)際安全范圍”，也就是安全區。隨著(zhù)安全標準下降，危險程度增高，“實(shí)際安全范圍”會(huì )變得越來(lái)越窄。當其狹窄到一定程度，兩條線(xiàn)就相交在一起，安全區消失了，事故隨即發(fā)生。 HOP的工作就是盡量不要讓兩條線(xiàn)相交，并盡量使兩者的距離變寬，這樣就使個(gè)人和組織有足夠的安全空間，可以保持組織安全管理體系的完整性。

HOP防御體系 

圖11  HOP防御體系

“當下因素”在整個(gè)HOP防御體系中的位置如圖11所示，其中的6個(gè)方格代表任務(wù)環(huán)境因素、個(gè)體因素的6個(gè)方面。這些都是導致事故發(fā)生的“誘因”，重要的是要建立起多層的事故防御體系，主要分為預防、識別、檢測、降低四個(gè)階段。“預防”包括對員工的培訓、教育等，對工作場(chǎng)所進(jìn)行規范；“識別”主要是對一些高壓、危險的工序或設備進(jìn)行辨識；“檢測”是各種檢測監測設備的應用；“降低”是應急救援體系的建立與應用。在這個(gè)防御體系的建立過(guò)程中，會(huì )出現一些“漏洞”，成為有缺陷的防御，這就需要及時(shí)進(jìn)行反饋，如圖11中的紅線(xiàn)所標識的部分。

HOP應用于事故調查

在事故調查中，我們也可以應用HOP關(guān)于組織因素中幾個(gè)造成事故的因素作為我們在事故調查時(shí)找出根本原因的參考，我們稱(chēng)為系統的缺失。事故的發(fā)生并不是某個(gè)員工造成的，事故的背后是組織系統的缺失或存在弱項和缺陷長(cháng)期積累到一定的“點(diǎn)”由員工觸發(fā)的。 

圖12  HOP應用于事故調查

如果將HOP防御體系進(jìn)行“逆向思維”，就可以進(jìn)行事故調查和原因分析了。發(fā)生了事故，說(shuō)明“實(shí)際績(jì)效”偏離了“理想績(jì)效”，兩者之間存在“缺口”或“差距”。要了解造成“缺口”的原因，就要對“當下因素”進(jìn)行調查與分析。“當下因素”主要包括工作要求/期望；工具、資源/環(huán)境；獎懲措施；個(gè)人動(dòng)機/偏好；能力/充足的準備；知識/技能。在“當下因素”中需要做的防御措施，反過(guò)來(lái)也就是導致事故發(fā)生的根本原因，主要有任務(wù)、組織架構、規程/期望、工作管理、行政管控、危險控制流程、培訓/任職資格、工程設計流程、績(jì)效提升流程、技術(shù)、人力資源、決策制定、交流、管理/監督實(shí)踐等。這就可以對事故原因進(jìn)行系統的分析，找出潛在的“潛在的體系缺陷”（LSW），并提出提升建議（防御強度矩陣），進(jìn)而改變管理方式，并進(jìn)行實(shí)施及監控。

在事故的整改報告中，我們也可以運用防御表來(lái)羅列所采用的各項整改措施，以清除知曉整改的總體狀況。由此可見(jiàn)，HOP并不是一個(gè)新的工具，而是將以往的工具進(jìn)行了整合。這些防御工具都是比較傳統的安全管理工具。

行為表現模型

按照員工的學(xué)習特點(diǎn)，可以將其分為三類(lèi)：基于知識的模式、基于規定的模式、基于技巧的模式。第一種模式錯誤概率是最高的，大1/2，如圖13的紅色區域所示；第二種模式的錯誤概率是千分之一，如圖13的黃色區域所示；第三種模式的錯誤概率是萬(wàn)分之一，如圖13的綠色區域所示，這類(lèi)人導致的一般都是大事故。 

圖13  行為表現模型

秦之剛以駕駛技能學(xué)習為例，對這三類(lèi)人進(jìn)行了分析。如果一個(gè)人從來(lái)沒(méi)有摸過(guò)車(chē)，這個(gè)人應該屬于第一種基于知識的模式，開(kāi)車(chē)時(shí)“照本宣科”“一板一眼”。如果一個(gè)人已經(jīng)開(kāi)了一兩年車(chē)，這個(gè)人應該屬于第二種基于規定的模式，這類(lèi)人的技能還不是很熟練，還會(huì )拘泥于各種規定，靠“背口訣”來(lái)掌握駕車(chē)技巧。對于出租車(chē)駕駛員來(lái)說(shuō)，則屬于第三種基于技巧的模式，他們有時(shí)“肆無(wú)忌憚”地邊開(kāi)車(chē)邊打手機。

我們常常習慣于對發(fā)生的事故做統一的整改，如再培訓：?jiǎn)T工再次學(xué)習標準操作指南等，從而忽略了人的不同的行為表現模式。對于新員工、有經(jīng)驗的員工和技術(shù)熟練的員工，我們不能用統一的方法來(lái)對待。新員工缺乏經(jīng)驗和技術(shù)，全面的只是性培訓是比較合適的。而對于一個(gè)技術(shù)熟練的人，則要為其創(chuàng )造不同的學(xué)習方式，如組織學(xué)習小組，進(jìn)行同類(lèi)人員的經(jīng)驗分享等。

風(fēng)險熱圖

HOP推行的理念是“安全不是沒(méi)有事故，安全是防御意識的存在。”基于此，企業(yè)需要做的是如何識別并找到工廠(chǎng)中容易造成嚴重后果的危害（活動(dòng)或流程），我們稱(chēng)之為工廠(chǎng)的“風(fēng)險熱圖”。有了“風(fēng)險熱圖”，就可以根據所識別的每一個(gè)風(fēng)險熱圖建立防御，我們稱(chēng)之為防御強度。

如何確定風(fēng)險比較大的操作呢？可以將企業(yè)里的各個(gè)操作，按照發(fā)生事故的頻率及其潛在后果進(jìn)行矩陣式排列。這樣就能夠將各個(gè)操作的事故防御的優(yōu)先次序排列了出來(lái)，進(jìn)而能夠按照輕重緩急的布局進(jìn)行預防措施的實(shí)施了。 

圖14  風(fēng)險熱圖

防御強度矩陣

用以下防御矩陣圖，可以幫助我們進(jìn)行全面的思考，針對每一個(gè)風(fēng)險采取比較全面的措施來(lái)加以防控。   

圖15  防御強度矩陣

管理層和安全人員想要知道所在工廠(chǎng)的危害情況，一張風(fēng)險熱圖就可以說(shuō)明工廠(chǎng)的主要高風(fēng)險危險了。如果想要了解具體某種危害的控制措施，看防御強度就可以知道工廠(chǎng)現有哪些防護措施，現有防護措施看上去是否充足等。防御強度針對的是某一個(gè)具體的危害，它可以將工廠(chǎng)針對現有某一危害的防御措施全部列出，工廠(chǎng)可以組織小組成員對所列出的防御措施進(jìn)行現場(chǎng)驗證，以確定其是否有效。

在講座的最后部分，秦之剛還列舉了HOP在企業(yè)中的實(shí)際應用和成果。比如GE水處理集團，所有的EHS指標都有了顯著(zhù)的提升。Lynn航空公司2010年的重傷率下降了65%。伊利諾伊州醫療集團工廠(chǎng)通過(guò)應用簡(jiǎn)單的HOP工具，將每周的工傷率降低至4.5，每周減少40小時(shí)的工傷損失工時(shí)。

2016年9月28日秦之剛在第八屆中國國際安全生產(chǎn)論壇上介紹HOP

經(jīng)過(guò)多年應用HOP，秦之剛稱(chēng)收獲了很多經(jīng)驗，也有很多教訓。他認為組織領(lǐng)導力是至關(guān)重要的，使用者需要接受培訓；需要樹(shù)立一些“樣板”或“模范”，不要去轟轟烈烈地去搞運動(dòng)，要扎扎實(shí)實(shí)、一步一個(gè)腳??；需要找出潛在事故預防影響的早期跡象，比如報告了更多的未遂事故、隱患等，事故率的降低對嚴重事故有重大影響；要提高對引起事件發(fā)生的潛在與系統因素的分析，并提高糾正措施的有效性；要改善員工/領(lǐng)導的對話(huà)，從對失誤的挑剔轉向潛在的系統缺陷的辨識；推進(jìn)HOP的跨學(xué)科的應用，甚至質(zhì)量管理部門(mén)、人事管理部門(mén)、工會(huì )等，都可以參與進(jìn)來(lái)。