塵肺病治療中國專(zhuān)家共識（2018年版）-1
塵肺病治療中國專(zhuān)家共識（2018年版）
中華預防醫學(xué)會(huì )勞動(dòng)衛生與職業(yè)病分會(huì )職業(yè)性肺部疾病學(xué)組
摘要：塵肺病防治受到高度關(guān)注。迄今國內外均沒(méi)有針對塵肺病纖維化有效的治療藥物和措施，對一個(gè)沒(méi)有醫療終結的疾病的治療應該有正確的認識。該共識指出塵肺病治療的目標和原則，通過(guò)全面的健康管理，積極預防和治療并發(fā)癥、合并癥，積極的康復治療和訓練，塵肺患者基本可以保持正常的生活質(zhì)量和相對健全的社會(huì )活動(dòng)能力。
關(guān)鍵詞：塵肺??；綜合治療；健康管理；并發(fā)癥；康復
引用：中華預防醫學(xué)會(huì )勞動(dòng)衛生與職業(yè)病分會(huì )職業(yè)性肺部疾病學(xué)組.塵肺病治療中國專(zhuān)家共識（2018年版）［J］.環(huán)境與職業(yè)醫學(xué)， 2018，35（8）：677-689. DOI: 10.13213/j.cnki.jeom.2018.18437
執筆人：毛翎，彭莉君，王煥強
審閱：李德鴻
前言
1.1概述
塵肺病是在職業(yè)活動(dòng)中長(cháng)期吸入不同致病性的生產(chǎn)性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性 纖維化為主的一組職業(yè)性肺部疾病的統稱(chēng)，按我國《職業(yè)病分類(lèi)和目錄》，主要包括矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺十二種。塵肺病病因明確，是完全可以預防和控制的疾病，但目前仍是我國危害最嚴重和最常見(jiàn)的職業(yè)病。 自2010年以來(lái)每年報告塵肺新發(fā)病例數均突破2萬(wàn)例［1］。截至2017年，我國累計報告職業(yè)病病例95萬(wàn)余例，其中塵肺85萬(wàn)余例，占比89.8%，主要是矽肺和煤工塵肺［2］。根據全球疾病負擔（2015年）公布的資料顯示，我國2015年死亡的塵肺病例估計為9538例 （95%可信區間為8430~11013例），矽肺病例為6 456 （5656~7533）例［3］。
根據相關(guān)的調查研究，我國每例塵肺患者年均醫療費用1.905萬(wàn)元，其他和間接費用4.579萬(wàn)元，以塵 肺病例診斷后平均32年生存期計算，不考慮通貨膨脹因素，平均每例患者患病后將造成的經(jīng)濟負擔為 207.5萬(wàn)元［4-7］。由于塵肺病發(fā)生多需要10~20年甚至更長(cháng)的接塵工齡，且脫離粉塵接觸后仍可以發(fā)病，因此預計在未來(lái)的20年甚至更長(cháng)時(shí)間內仍將有大量塵肺新病例陸續發(fā)生。塵肺病現患病例及繼續不斷發(fā)生 的新病例將形成越來(lái)越大的塵肺患者群體，已成為我國嚴重的公共衛生問(wèn)題。
防治塵肺病在采取預防為主的同時(shí)，對患者的治療也是我們面臨的重要課題。因此，我們需要對塵肺病治療有個(gè)基本的共識，確定一個(gè)科學(xué)合理的目標和原則，提出有效且可行的治療方法，為臨床治療提供指導意見(jiàn)，使塵肺患者得到科學(xué)的醫療服務(wù)。
1.2塵肺病的臨床表現
塵肺病的病程和臨床表現取決于患者在生產(chǎn)環(huán)境中所接觸礦物粉塵的性質(zhì)、濃度、接塵工齡、防護 措施、個(gè)體特征，以及患者有無(wú)合并癥等，不同類(lèi)型的塵肺是有差異的。二氧化硅粉塵（矽塵）致肺纖維化的能力最強，其所致矽肺也是塵肺病中病情最嚴重的。矽肺一般在接塵后20~45年間均可能發(fā)病，故也稱(chēng)為慢性矽肺（chronic silicosis），本文所指的矽肺主要是這類(lèi)患者。接觸粉塵濃度高的發(fā)病較快，可在5~15年發(fā)病，其病程進(jìn)展也較快。其次是石棉纖維粉塵，它不僅有很強的致肺纖維化的作用，而且可引起肺癌和間皮瘤。在我國，煤工塵肺患病人數最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤塵的混合性粉塵，故其病情也是比較嚴重的。一般來(lái)說(shuō)，早期塵肺病多無(wú)明顯癥狀和體征，或有輕微癥狀，往往被患者忽視，肺功能也多無(wú)明顯變化。隨著(zhù)病情的進(jìn)展，塵肺病的癥狀逐漸出現并加重，主要是以呼吸系統為主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難四大癥狀，以及喘息、咯血和全身癥狀。塵肺病通常病程較長(cháng)，患者即使脫離粉塵接觸環(huán)境，病情仍會(huì )進(jìn)展和加重，是需要終生進(jìn)行康 復治療的慢性病，適用于慢性病防治的基本策略。在臨床監護好的情況下，許多塵肺患者的壽命可以基本達到社會(huì )一般人群的平均水平。
1.3診斷和鑒別診斷
我國塵肺病的診斷依據《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70）標準［8］。塵肺病的診斷原則是根據可靠的生 產(chǎn)性礦物性粉塵接觸史，以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線(xiàn)高千伏或數字Ｘ射線(xiàn)攝影（DR）后前位胸片表現為主要依據，結合工作場(chǎng)所職業(yè)衛生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調查 資料和職業(yè)健康監護資料，參考臨床表現和實(shí)驗室檢查，排除其他類(lèi)似肺部疾病后，對照塵肺病診斷標準片，方可診斷。診斷醫師應嚴格按照診斷標準，根據 Ｘ線(xiàn)胸片小陰影的總體密集度，小陰影分布的肺區范圍，有無(wú)小陰影聚集、大陰影、胸膜斑等，將塵肺病診斷分為壹期、貳期和叁期。
塵肺病的Ｘ射線(xiàn)胸片改變具有一定的特征性，但不具有特異性，許多其他肺部彌漫性疾病的X線(xiàn)胸片表現可與塵肺相似，需要進(jìn)行鑒別診斷。常見(jiàn)的鑒別診斷疾病有肺結核、肺癌、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、結 節病、過(guò)敏性肺炎、肺含鐵血黃素沉著(zhù)癥、肺泡微結石癥、組織胞漿菌病等。鑒別診斷的要點(diǎn)包括：（1）職業(yè)史，塵肺病必須有明確的礦物性粉塵接塵史，沒(méi)有粉塵接觸史，則不會(huì )患塵肺??；（2）塵肺病典型的Ｘ線(xiàn)胸片特征改變是胸片出現圓形或不規則小陰影，隨著(zhù)病變的進(jìn)展，小陰影可逐漸由少到多，密集度逐漸增高，繼而可出現小陰影聚集或形成大陰影，小陰影聚集或大陰影一般發(fā)生在肺野的上部，典型者雙側可呈對稱(chēng)性改變；（3）塵肺病早期多無(wú)明確的臨床表現，而其他需要鑒別的疾病多有特征性的臨床表現和病程；（4）診斷性治療的結果不同，如肺結核經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，X射線(xiàn)胸片病變會(huì )好轉吸收等［9］。
1.4塵肺病的并發(fā)癥與合并癥
塵肺患者由于長(cháng)期接觸礦物性粉塵，呼吸系統的清除和防御機制受到嚴重損害，加之塵肺病慢性、進(jìn)行性的長(cháng)期病程，患者的抵抗力明顯降低，常常發(fā)生各種并發(fā)癥/合并癥，如呼吸系統感染、氣胸、肺結核、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┑?。
并發(fā)癥/合并癥對塵肺病的治療、病情進(jìn)展和預后康復均產(chǎn)生重要影響，也是患者超前死亡的直接原因。我國塵肺病流行病學(xué)調查顯示，塵肺病患者死因構成為：呼吸系統并發(fā)癥/合并癥（51.8%），其中主要是肺結核和氣胸；心血管疾?。?9.9%），其中主要是慢性肺心病。因此，及時(shí)正確診斷和治療各種并發(fā) 癥/合并癥，是搶救患者生命、改善病情、延長(cháng)壽命、提高患者生命質(zhì)量的重要保障。
治療目標和原則
塵肺的病理改變是肺組織彌漫性纖維化，是嚴重致肺組織結構破壞并損害肺功能的疾病。到目前為止，國內外均沒(méi)有針對塵肺病肺纖維化有效的治療藥物和措施，且理論上肺組織已經(jīng)形成的纖維化是不可逆轉和恢復的，因此塵肺病目前仍是一個(gè)沒(méi)有醫療終結的疾病。大量臨床實(shí)踐證明，一些基本的臨床干預措施，如預防呼吸道感染并積極治療，改變不良的生活習慣等均能明確地延緩肺纖維化的快速發(fā)展；塵肺并發(fā)癥/合并癥是塵肺病情惡化和死亡的主要原因，及時(shí)診斷和治療各種塵肺并發(fā)癥/合并癥，能顯著(zhù)地改變病程的轉歸和預后。故對塵肺病的治療首先要有正確的認識，即通過(guò)全面的健康管理，改善不良的生活習慣和生活環(huán)境，積極預防和治療并發(fā)癥/合并癥，積極進(jìn)行康復治療和訓練，塵肺患者基本可以保持正常的生活質(zhì)量和相對健全的社會(huì )活動(dòng)能力。
因此，塵肺病的治療原則應該是：加強全面的健康管理，積極開(kāi)展臨床綜合治療，包括對癥治療、并發(fā)癥/合并癥治療和康復治療，達到減輕患者痛苦，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量和社會(huì )參與程度，增加生存收益，延長(cháng)患者壽命的目的。
治療措施
根據上述塵肺病的治療目標和原則，塵肺病的治療措施首先是加強全面的健康管理，并積極開(kāi)展綜合治療（對癥治療、并發(fā)癥/合并癥治療、康復治療），以有效地達到治療目的。
3.1健康管理
3.1.1 職業(yè)病登記報告
按照國家法律法規的相關(guān)規定，將確診塵肺病的患者登記在冊并向衛生行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)進(jìn)行職業(yè)病報告，以便納入塵肺病健康管理體系，掌握患者的相關(guān)信息，隨時(shí)了解病情，安排職業(yè)健康監護和必要的追蹤。
3.1.2 脫離粉塵作業(yè)
塵肺病一經(jīng)診斷，患者即應脫離原粉塵作業(yè)崗位，并不得再重新從事其他接觸粉塵的作業(yè)。
3.1.3 參加健康監護
塵肺病是慢性進(jìn)展性疾病，根據國家《職業(yè)健康 監護技術(shù)規范》的規定，用人單位應當安排塵肺病患者參加定期健康檢查。
3.1.4 自我管理
塵肺患者應加強自我健康管理能力，主要是戒煙，避免生活性粉塵接觸，加強營(yíng)養和養成健康良好的生活習慣。煙草對健康的損害是公認的，塵肺患者吸煙會(huì )進(jìn)一步破壞支氣管黏膜，減弱肺泡巨噬細胞功能，易致肺和支氣管發(fā)生感染，從而加速肺纖維化，故塵肺病患者必須戒煙，包括避免二手煙吸入。煤仍是日常生活的主要能源，在其使用和燃燒過(guò)程中所產(chǎn)生的煤塵和煤灰塵均會(huì )促進(jìn)肺纖維化的進(jìn)展，有條件者應進(jìn)行生活能源改造，使用清潔能源。病情嚴重的塵肺病患者，或因合并肺結核或反復發(fā)生肺部感染者，常伴有營(yíng)養不良。有證據表明，營(yíng)養不良患者通過(guò)營(yíng)養補充可以明顯延長(cháng)6min步行試驗距離，增強呼吸肌力，改善健康狀況。加強運動(dòng)鍛煉，包括耐力訓練、呼吸肌訓練等，能促進(jìn)肌肉細胞代謝，有利于提高免疫力，增強機體抵抗力。
3.2綜合治療
3.2.1 對癥治療
塵肺病臨床表現以咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘為主，應予以藥物治療，呼吸困難和缺氧時(shí)需考慮控制性氧療。
3.2.1.1 藥物治療
藥物治療主要包括平喘、化痰和止咳的相關(guān)藥物。
（1）平喘治療［10］
①β2受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)刺激β2腎上腺素受體，增加環(huán)腺苷酸（cAMP），使氣道平滑肌放松。不良反應較少，主要有肌肉震顫、竇性心動(dòng)過(guò)速等。
短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）。沙丁胺醇氣霧劑每次吸入 100~200 μg（噴吸 1~2 次），3~4 次/d，吸入后 5 min起效，10~15 min出現最大療效，作用維持時(shí)間 4~5 h。特布他林霧化溶液，每次霧化吸入5 mg，不超過(guò)4次/d。
長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）。此類(lèi)藥物一次劑量的支氣管擴張作用可持續12 h，2次/d。沙美特羅氣霧劑或與氟替卡松聯(lián)合吸入給藥，每次吸入50 μg， 30 min起效。福莫特羅干粉吸入或與布地奈德聯(lián)合吸入給藥，吸入后2min起效。
②茶堿類(lèi)藥物，具有相對弱的支氣管擴張作用，同時(shí)有抗炎及免疫調節作用。因茶堿有效血藥濃度與其發(fā)生毒副作用的濃度十分接近，因此有條件時(shí)，建議檢測茶堿類(lèi)藥物血藥濃度，指導臨床調整劑量。
氨茶堿。此類(lèi)藥物口服后易引起胃腸道反應，宜飯后服用或選擇腸溶片劑?？诜看?100~200 mg， 3~4次/d，現臨床多用控釋或緩釋制劑。靜脈用藥應控制速度，以免產(chǎn)生嚴重不良反應。靜脈滴注，一般 0.25 g加入5%葡萄糖注射液250~500 mL稀釋后緩慢滴注，1~2次/d。
二羥丙茶堿。此類(lèi)藥物擴張支氣管作用比氨茶堿弱，口服每次0.2g，2~3次/d；靜脈滴注每次0.25~0.5g， 加入5%葡萄糖溶液250~500mL中滴注。
多索茶堿。此類(lèi)藥物支氣管擴張作用是氨茶堿的 10~15倍，且有鎮咳作用，但無(wú)茶堿的中樞和胃腸道不良反應，亦無(wú)藥物依賴(lài)性?？诜看?00~400 mg，2次/d；也可300 mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水 100mL中靜脈滴注，1次/d。
③抗膽堿能藥物，通過(guò)阻滯乙酰膽堿與位于呼吸道平滑肌、氣道黏膜下腺體的膽堿能M3受體結合， 發(fā)揮松弛支氣管平滑肌、抑制腺體分泌的作用。少數患者出現口干、咽部刺激感、惡心和咳嗽。青光眼和前列腺肥大患者慎用。
短效抗膽堿能藥物（SAMA）——異丙托溴銨。氣霧或霧化吸入，5 min起效，30~60 min達最大作用，維持4~6 h，氣霧吸入每次40~80 μg，4次/d。霧化溶液吸入，每次0.5~1mg，3~4次/d。
長(cháng)效抗膽堿能藥物（LAMA）——噻托溴銨。干粉或軟霧吸入，1次/d給藥，作用持續15h以上，干粉每次吸入18μg，軟霧每次吸入5μg。
（2）祛痰治療
粉塵對氣道的刺激可致慢性非特異性炎癥，如并發(fā)呼吸道感染則痰量明顯增多，大量痰液阻塞氣道引起氣急甚至窒息，同時(shí)又容易滋生病原菌引起繼發(fā)感染，故祛痰治療是重要的對癥治療措施之一。祛痰藥物種類(lèi)很多，其中黏液溶解劑因祛痰效果好，不良反應少，在臨床上使用廣泛。
①蛋白分解酶制劑。此類(lèi)藥物裂解糖蛋白中蛋白質(zhì)部分，使痰液黏度降低。舍雷肽酶，口服一次 5~10mg，3次/d。副作用主要為皮疹及消化道反應。
②多糖纖維分解劑。此類(lèi)藥物使酸性糖蛋白纖維斷裂，從而降低痰液黏稠度，同時(shí)有一定鎮咳作用。溴己新，口服每次8~16mg，3次/d，不良反應有輕度的 胃腸道刺激作用，偶見(jiàn)血清轉氨酶升高。氨溴索，溴己新衍生物，作用較溴己新更強?？诜看?0~60 mg， 3次/d。靜脈注射，每次15mg，2~3次/d。
③二硫鍵裂解劑。此類(lèi)藥物分裂糖蛋白分子間的二硫鍵，使痰液黏稠度減低。N- 乙酰半胱氨酸，有片劑、顆粒劑、泡騰片等劑型，每次600 mg，1~2次/d。 對胃腸道有刺激性，可引起惡心、嘔吐。羧甲司坦，不良反應少，每次口服500mg，3次/d。
④新型黏痰溶解劑。此類(lèi)藥物為揮發(fā)性植物油，強力稀化黏素，具有溶解黏液、促進(jìn)漿液分泌和支氣管擴張作用，并可提高纖毛清除功能，每次口服300mg， 3次/d。
⑤中藥。具有化痰作用的中藥也可作為選擇。
（3）鎮咳治療［11］
鎮咳藥有中樞性和外周性?xún)纱箢?lèi)，前者通過(guò)直接抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮作用，適用于干咳患者；后者通過(guò)抑制咳嗽反射感受器以及效應器而發(fā)揮作用。
①可待因。該藥為中樞性鎮咳藥，鎮咳作用強，故不利于排痰，且有成癮性和依賴(lài)性，可用于干咳和刺激性咳嗽，尤其伴有胸痛的患者?？诜蚱は伦⑸?，每次15~30mg，3次/d。
②右美沙芬。該藥為中樞性鎮咳藥，是目前臨床上應用最廣的鎮咳藥，作用與可待因相似，但無(wú)成癮 性和鎮痛作用。適用于痰量少或無(wú)痰的咳嗽，痰多者不宜使用?？诜看?5~30mg，3次/d。
③那可丁。該藥屬于外周性鎮咳藥，為阿片所含的異喹啉類(lèi)生物堿，作用與可待因相當，但無(wú)依賴(lài)性，適用于不同原因引起的咳嗽?？诜看?5~30mg，3次/d。
④中藥。具有鎮咳作用的中藥也可作為選擇。
3.2.1.2 合理氧療
氧療是通過(guò)增加吸入氧濃度（FiO2），提高肺泡氧分壓（PAO2），加大肺泡膜兩側氧分壓差，促進(jìn)氧氣 （O2）彌散，從而提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和血氧飽 和度（SaO2），改善全身器官的氧氣供給。研究表明，長(cháng)期氧療（每天吸氧超過(guò)15 h）可提高靜息狀態(tài)下嚴重低氧血癥的慢性呼吸衰竭患者的生存率，而對輕到中度低氧血癥或只在夜間氧飽和度降低的患者沒(méi)有提高生存率的作用［12］。因此，在臨床實(shí)踐中需要根據患者情況，選擇個(gè)體化治療策略。
（1）氧療指征
①塵肺病患者靜息呼吸室內空氣時(shí)，PaO2<7.3kPa，或SaO2<88%，伴或不伴高碳酸血癥；
②PaO2在 7.3 kPa和8.0 kPa之間，伴有充血性心力衰竭或繼發(fā)性紅細胞增多癥（紅細胞壓積>55%）。
（2）氧療方法
①鼻導管（或鼻塞）給氧。鼻導管和鼻塞用具簡(jiǎn)單，價(jià)廉方便，是臨床最常用的針對輕中度低氧血癥患者的給氧方法。吸入氧濃度與吸氧流量、患者通氣量和吸呼氣時(shí)間比有關(guān)，推算增加1L氧流量可提高4%吸 氧濃度。鼻導管或鼻塞吸氧缺點(diǎn)是吸氧濃度不穩定，吸氧流量較高時(shí)，干燥氧氣致鼻黏膜和痰液干燥。
②面罩給氧。面罩給氧濃度穩定，可提供中等氧濃度，一般適用于需要較高氧濃度的患者。簡(jiǎn)單面罩給氧適用于無(wú)CO2潴留的明顯低氧血癥的患者；儲氣囊面罩適用于嚴重低氧血癥伴通氣過(guò)度呼吸性堿中毒的患者；可調式面罩（Venturi面罩）吸氧濃度不受通氣量影響，可以準確控制，適用于低氧血癥伴高碳酸血癥的患者。面罩給氧缺點(diǎn)是使用時(shí)不方便咳痰、進(jìn)食和說(shuō)話(huà)。