事故案例

2017年12月9日凌晨2點(diǎn)10分左右，某公司二氯苯裝置發(fā)生爆炸事故，造成10人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失高達4875萬(wàn)元。

事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2時(shí)5分左右，操作工接到內操指令，到1#保溫釜進(jìn)行壓料操作。

2時(shí)5分31秒，操作工關(guān)閉了1#保溫釜放空閥，打開(kāi)壓縮空氣進(jìn)氣閥用壓縮空氣（原應使用氮氣）向1#高位槽壓料。

2時(shí)8分41秒，操作工關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥，看到1#保溫釜壓力快速上升；9分2秒，操作工快速打開(kāi)1#保溫釜放空閥進(jìn)行卸壓；9分30秒，1#保溫釜尾氣放空管道內出現紅光，緊接著(zhù)保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧。

2時(shí)9分49秒，釜內噴出物料發(fā)生第一次爆炸；9分59秒，現場(chǎng)發(fā)生第二次爆炸。

事故直接原因

事故調查報告中明確指出，造成事故的直接原因是：尾氣處理系統的氮氧化物（夾帶硫酸）竄入1#保溫釜，與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸，在絕熱高溫下，與釜內物料發(fā)生化學(xué)反應，持續放熱升溫，并釋放氮氧化物氣體（冒黃煙）；使用壓縮空氣壓料時(shí)，高溫物料與空氣接觸，反應加?。ǔ砍蹋?，緊急卸壓放空時(shí)，遇靜電火花燃燒，釜內壓力驟升，物料大量噴出，與釜外空氣形成爆炸性混合物，遇燃燒火源發(fā)生爆炸。

原因分析

該起事故的發(fā)生，非常重要的原因之一就是盲目變更，一系列的變更沒(méi)有執行標準變更流程，且人員安全意識較差，最終導致了悲劇的發(fā)生。事故發(fā)生所涉及到的變更包括：

• 介質(zhì)的變更：擅自更改壓料介質(zhì)，將壓料介質(zhì)由氮氣更改為壓縮空氣；

• 操作條件的變更：原壓料介質(zhì)壓力1.5bar，壓縮空氣的壓力6bar；

• 安全關(guān)鍵設備的變更：擅自取消了保溫釜爆破片，降低了設備安全性能；

• 工藝變更：擅自改造環(huán)保尾氣系統，處理后的尾氣夾帶酸根離子，不符合尾氣處理質(zhì)量要求。

什么是變更管理

所謂變更，指企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的包括工藝技術(shù)、設備設施以及人員管理等方面的永久性或暫時(shí)性的變化，而在變更的過(guò)程中，可能會(huì )產(chǎn)生新的風(fēng)險。變更管理就是對變更過(guò)程進(jìn)行有計劃的管理控制，對變更可能帶來(lái)的新的風(fēng)險進(jìn)行充分的識別和評估，并采取相應的措施消除或控制風(fēng)險，確保變更過(guò)程中和變更后不發(fā)生不期望事件。

國外化工企業(yè)，對于變更管理工作非常重視，將其納入工藝安全管理體系。我國也相繼出臺了一些相關(guān)的標準條文，如安監三88號《關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》中指導意見(jiàn)十，明確提出了變更管理的要求。

變更管理范圍及流程

典型變更管理的范圍包括：

• 資產(chǎn)和設備的變更

• 操作或操作程序的變更

• 原材料、產(chǎn)品的變更

• 組織和人員的變更

• 軟件或控制系統的變更

• 設計或標準的變更

• 檢修維護中的變更

• 環(huán)境的變更等

變更管理的流程包括：

• 提出變更并設計變更

• 變更審查（識別危害）

• 批準變更

• 實(shí)施變更（施工、培訓等）

• 重新開(kāi)車(chē)（開(kāi)車(chē)流程）

• 正常運行（操作管理）

• 相關(guān)工藝安全信息更新

• 變更關(guān)閉

變更管理這一要素在實(shí)施過(guò)程中，并不是孤立的，需要結合PSM中其他要素開(kāi)展綜合管理。 

如何提升企業(yè)變更管理水平

      變更管理是企業(yè)實(shí)施PSM或安全管理中較難落實(shí)的一環(huán)，在實(shí)施過(guò)程中，常見(jiàn)有以下四個(gè)方面的問(wèn)題：

1. 制度和體系：缺乏相關(guān)制度和體系，或變更管理制度和體系不夠完善，職責范圍不清晰等，可執行性較差；

2. 認識和態(tài)度：對變更管理的重要性認識不足，執行變更管理上態(tài)度不重視，更多是流于表面程序；

3. 能力和資質(zhì)：相關(guān)人員能力或經(jīng)驗不足，不具備相關(guān)資質(zhì)，未能充分識別變更相關(guān)風(fēng)險。

4. 執行和監管：變更管理的執行監管不到位，變更授權隨意性大，未能根據風(fēng)險的高低經(jīng)由特定的能力資質(zhì)人員進(jìn)行批準。

 鑒于目前變更管理落實(shí)過(guò)程中存在的常見(jiàn)問(wèn)題，建議企業(yè)可以從以下幾個(gè)方面提升變更管理水平：

1. 領(lǐng)導力：加強企業(yè)領(lǐng)導力建設，尤其是在變更管理方便的建設。

2. 認知和能力：開(kāi)展宣講、培訓等，提高企業(yè)人員對變更管理重要性、流程、相關(guān)風(fēng)險評估手段等的認識；

3. 制度和體系：建立健全變更管理相關(guān)制度，并確保制度切實(shí)可行，將變更管理制度并入企業(yè)相關(guān)管理體系，并定期進(jìn)行審核和更新；

4. 執行監督：加強監督，將變更管理納入定期檢查和審核關(guān)注內容之一，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改；

目前很多企業(yè)變更管理可執行性較差，且企業(yè)自身缺乏相關(guān)經(jīng)驗知識。這些企業(yè)可以通過(guò)聘請第三方人員，從制度和體系的建立完善、各種管理工作表的制定、人員意識和能力的培訓等方面予以指導或協(xié)助，全面提升企業(yè)的變更管理水平，這在國外石油化工企業(yè)也是非常常見(jiàn)的做法。