需要說(shuō)明的是，盡管事故管理的目的是查找并消除引起事故的關(guān)鍵因素，從而預防類(lèi)似的關(guān)鍵因素引起更多或更大的事故，但政府和企業(yè)對于事故管理的側重點(diǎn)可能不同，深刻理解并認真秉持這一目的非常重要，在實(shí)踐中一旦對這一目的的實(shí)現造成干擾，就應當回歸本來(lái)，重申目的，糾正偏差。在以下三個(gè)方面加強管理深度和細度，能夠有助于通過(guò)事故管理實(shí)現管理的改進(jìn)：1）所有發(fā)現的事故都要報告并調查。2）查找清楚關(guān)鍵因素。3）追蹤整改措施的落實(shí)情況。本文將著(zhù)力討論企業(yè)如何做好事故管理，杜絕事故發(fā)生。

實(shí)現所有事故都能報告不是一件容易的事情，尤其是當事故涉及到當事人或管理層的責任的時(shí)候。一方面，營(yíng)造一種正能量的主動(dòng)報告文化，而不是“揭發(fā)”文化，能夠大大提升事故上報的比例。另一方面，對于瞞報和漏報事故堅決予以紀律處分，能夠強化報告文化，提升事故上報的管理水平。如果發(fā)現有瞞報存在，公司會(huì )當作核心價(jià)值事故來(lái)處理，對于此類(lèi)事故，公司會(huì )嚴厲處罰。

事故發(fā)生后，相應的管理層的業(yè)績(jì)評估會(huì )受到負面影響，進(jìn)而影響其職業(yè)升遷等。這是績(jì)效考核范疇的管理。通過(guò)事故調查，如果發(fā)現有違法、違章、瀆職等行為存在，事故調查組將情況報告給公司的人力資源部門(mén)，納入公司的紀律管理范疇。但這兩類(lèi)都不是事故調查組的職責范圍，能夠厘清這一點(diǎn)，就能夠將事故調查組的職責清楚地定位在查清事故發(fā)生的管理原因，并找到改進(jìn)的管理措施，回歸到事故調查的本來(lái)目的。一方面保持調查組的獨立性、客觀(guān)性和科學(xué)性；另一方面盡最大可能避免因為責任追究而影響事故的全面報告。

關(guān)鍵因素包括兩類(lèi)，一類(lèi)是有明顯的證據和可證明的因果關(guān)系，導致事故發(fā)生的那些因素；另一類(lèi)是沒(méi)有存在明顯的因果關(guān)系，但是根據經(jīng)驗和常識極有可能造成了事故的發(fā)生的因素。尤其是后一類(lèi)容易被忽視，但恰恰是實(shí)現舉一反三的最佳機會(huì )，將事故扼殺在“因素”階段。

關(guān)鍵因素包括物理因素、人員行為因素以及管理因素，三種因素層層遞進(jìn)，杜邦推薦使用“五個(gè)為什么”的方法尋找造成事故的關(guān)鍵因素。至少問(wèn)五個(gè)為什么，直到找到管理上需要改進(jìn)的因素。容易造成誤解的是人員行為因素，人員行為因素指的是可能的人的失誤、疏忽或錯誤，既包括操作層的操作，也包括決策，甚至一些不能明顯判斷為錯誤的決策。由此可見(jiàn)人因不同于違章，故而人因是人性使然，因為凡人皆會(huì )疏忽或犯錯。因此，從管理上尋找原因才能從根本上解決人因的問(wèn)題。“五個(gè)為什么”簡(jiǎn)單易掌握，有助于在公司推廣，通過(guò)廣泛培訓，訓練員工能夠運用這一工具管理事故。

有兩條原則很重要：一是每一條關(guān)鍵因素都要給出至少一條改進(jìn)措施，反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果一個(gè)關(guān)鍵因素不能給出有效的改進(jìn)建議，就不是好的關(guān)鍵因素，意味著(zhù)真正的關(guān)鍵因素還沒(méi)有找到。“關(guān)鍵”二字的務(wù)實(shí)性和實(shí)踐性在這里得到了很好的體現。比如，如果員工說(shuō)忘了戴手套，你必須找到確保下次不再忘記的改進(jìn)措施，否則忘了就不是關(guān)鍵因素，這就是管理的深度和細度。二是每一條措施都要給出5W1H的答案，確保每一條措施都是明確的行動(dòng)計劃。因此，”加強培訓“就不是一條改進(jìn)措施，它不是明確的行動(dòng)。

“四不放過(guò)”是言簡(jiǎn)意賅的事故管理的原則，杜邦的事故管理嚴格地符合了“四不放過(guò)”的本意。對事不對人是事故管理的重要原則，也包括在“四不放過(guò)”的精神實(shí)質(zhì)中。當事人不是被調查對象，而是和當事人一起把事情的原原本本調查清楚。實(shí)踐中難于把握，易于走偏，結果造成了追究責任演變成為了事故調查的主要目的。責任主體調查事故是落實(shí)這一原則的重要實(shí)踐，安全生產(chǎn)的主體責任制也可以很好地體現和應用在事故管理中。如果當事人和責任主體都有意無(wú)意地變成了被調查對象，那么既不能落實(shí)主體責任，也會(huì )削弱上面的管理原則，這也是人性使然，人有保護自己的本能。分清績(jì)效管理和紀律處分兩種管理辦法能夠有助于提高管理水平。前者和事故相關(guān)，后者與違章違紀相關(guān)。

那么為什么很多企業(yè)仍然面對事故頻發(fā)，且同類(lèi)事故重復發(fā)生的嚴峻挑戰呢？國內企業(yè)常見(jiàn)的管理難度在于，難于把握四不放過(guò)的精髓，弱化了對于系統原因的探尋和改進(jìn)，而沒(méi)有能夠達到“舉一反三”的事故管理目的。偏差一：以為凡是發(fā)生事故必然要有事故責任者。偏差二：以為事故責任者必然是直接責任者。偏差三：以為只要找到事故直接責任者并處理，就能夠減輕上級領(lǐng)導和“民意”帶來(lái)的管理壓力。（正是這種壓力造成了管理層的管理偏好，即放大了對于事故責任者的查找與追究，縮小了對事故關(guān)鍵因素的深度分析和對管理系統的整改。）偏差四：以為國家的有關(guān)規定就是企業(yè)的管理標準，忽視了企業(yè)作為一個(gè)獨立法人實(shí)體存在的管理邊界。

由于對責任追究的意義理解不準確，事故調查往往著(zhù)眼于尋找責任人，事故的關(guān)鍵因素分析也常常千篇一律地落到“誤操作”等人為差錯的層面。管理層對于人為差錯缺乏深刻認知（人為差錯也只是某些系統失效的癥狀，而不是關(guān)鍵因素），因而也不能從事故中最大化學(xué)習改進(jìn)。片面強調責任追究還容易造成部門(mén)之間的相互掣肘，嚴重時(shí)，表現為沒(méi)有發(fā)生事故時(shí)各個(gè)部門(mén)之間相互爭奪管理資源和管理權限，發(fā)生事故后推卸責任。甚至在工作過(guò)程中的著(zhù)力點(diǎn)不是改進(jìn)以避免事故，而是處處設防，以防一旦發(fā)生事故，責任落到自己身上。