事故原因尋根：領(lǐng)導力與文化是重要因素
我們在進(jìn)行事故調查時(shí)，往往只追求尋找技術(shù)漏洞，但事件/事故的根本原因不僅限于技術(shù)因素；而尋求根本原因，需要更加關(guān)注領(lǐng)導力與文化因素。
近期發(fā)生的印度國家火力發(fā)電公司（NTPC）溫恰哈爾鎮發(fā)電廠(chǎng)事故和科欽造船廠(chǎng)事故等導致多人死亡，這進(jìn)一步無(wú)情地提醒著(zhù)我們還有很多工作有待完善。（典型圖片）
發(fā)生在印度最大的電力公司NTPC的事故尤為不幸，盡管其董事長(cháng)和總經(jīng)理一直要求改善安全狀況以達到與全球同行相同的績(jì)效——就像NTPC的其他業(yè)務(wù)參數那般。這次事件不僅為NTPC，也為其他行業(yè)提供了一個(gè)反思的機會(huì )，使大家認真考慮并采取行動(dòng)，避免此類(lèi)慘痛事故再次發(fā)生。那為什么會(huì )不斷發(fā)生此類(lèi)事故呢？
習以為常的偏差
根據對過(guò)去事故的審查，可以看出許多重大事件的發(fā)生是因為具備專(zhuān)業(yè)知識的經(jīng)驗豐富的人員（包括經(jīng)理和工程師）的選擇偏離既定標準。為什么會(huì )這樣？ 首先，這通常是因為這樣做會(huì )帶來(lái)誘人的回報。這種回報可以是時(shí)間或金錢(qián)的節約，甚至可能是得到大家的稱(chēng)贊，被視為能夠通過(guò)良好的領(lǐng)導力高效完成任務(wù)的“聰明經(jīng)理/工程師”。當結果非但沒(méi)有產(chǎn)生不幸的后果反而帶來(lái)誘人回報的時(shí)候，重復這種行為的意愿就會(huì )變得愈發(fā)強烈。一段時(shí)間過(guò)后，這便導致了“習以為常的偏差”。“聰明人”忘記了潛在的后果，盡管這種后果的風(fēng)險本身仍然保持不變。
舉例來(lái)說(shuō)，假設有一個(gè)司機正趕時(shí)間去約會(huì )。為了節省時(shí)間，他可能會(huì )選擇闖紅燈。當這種偏離行為并沒(méi)有產(chǎn)生任何后果，且最終他按時(shí)赴約時(shí)，那么他就會(huì )在未來(lái)的決策中權衡節省時(shí)間的“回報”。由于生產(chǎn)和/或計劃的緊迫性，人們往往會(huì )忽視必需的工作許可，因此類(lèi)似的情況持續發(fā)生。當他們在無(wú)視工作許可的情況下成功完成工作時(shí)，與他們的行為相關(guān)的回報便會(huì )十分可觀(guān)。一段時(shí)間后，這些行為便會(huì )得到強化，他們會(huì )忘記自身行為的潛在后果。也許在99.9%的幾率下，員工都可以全身而退而不會(huì )產(chǎn)生負面影響。然而，只要事情出錯一次，結果可能都是無(wú)法承受的災難。
聽(tīng)喜不聽(tīng)憂(yōu)
不“待見(jiàn)”壞消息，并且在某種程度上“聽(tīng)喜不聽(tīng)憂(yōu)”的領(lǐng)導和管理方式對組織安全文化產(chǎn)生了重大影響。如此會(huì )刺激慫恿員工只分享喜訊和有效運作的情況，由此導致相關(guān)層級領(lǐng)導無(wú)法及時(shí)知悉隱藏的挑戰和問(wèn)題。這種文化阻礙主動(dòng)識別和處理可能導致重大事故的狀況。
領(lǐng)導力與文化的作用
我相信調查小組將能夠弄清NTPC發(fā)電廠(chǎng)和科欽造船廠(chǎng)等事故的真相。根本原因不能局限于技術(shù)因素。事實(shí)上，需要更加重視領(lǐng)導力和文化因素。除非企業(yè)及其領(lǐng)導層創(chuàng )造了一種積極的文化，教育各級員工，使其了解其行為的后果，例如如果在沒(méi)有考慮風(fēng)險的情況下就采取偏離行動(dòng)，則會(huì )導致工業(yè)事故的不斷發(fā)生。