文/董小剛    EI賦能訓練

自從進(jìn)入2021年安全生產(chǎn)月以來(lái)，國內發(fā)生了多起受限空間作業(yè)事故。據不完全統計，這些事故導致了26人死亡，簡(jiǎn)要信息如下表所示：

受限空間作業(yè)，相較于其他作業(yè)活動(dòng)而言，往往并不復雜，作業(yè)難度也不大。只要牢牢遵循“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”的9字原則，基本上是不會(huì )出生產(chǎn)安全事故的。

可恰恰事與愿違！除了思想麻痹、安全教育缺失、盲目追求施工進(jìn)度、經(jīng)營(yíng)單位舍不得安全投入外，我們從受限空間作業(yè)全過(guò)程管理的角度，應用奶酪模型(Cheese Model)的原理來(lái)系統分析一下事故發(fā)生的原因以及防范措施，希望能找到一些規律，給大家提供一些啟發(fā)和思考，讓我們的安全管理工作少走一些彎路。

受限空間作業(yè)，最大的危險源是易燃有毒有害氣體，它是造成事故傷害和健康損害的來(lái)源。沒(méi)有危險源，就不會(huì )有傷害。受限空間的危險源包括易燃易爆和有毒有害氣體：

1）常見(jiàn)易燃易爆氣體：沼氣（天然氣）、氫氣、石油氣、甲醇氣、苯揮發(fā)氣等；

2）常見(jiàn)有毒氣體：硫化氫、一氧化碳、二氧化硫、氨氣、氯氣等；

3）常見(jiàn)有害氣體：二氧化碳、水蒸氣、氮氣、氦氣、氬氣、六氟化硫等。

因受限空間環(huán)境復雜，大多通風(fēng)不良，導致易燃易爆有毒有害氣體聚集。這些危險有害氣體造成的傷害事故中，又以窒息和中毒傷害的事故居多。下文將以奶酪模型(Cheese Model)的方法原理來(lái)系統分析一下受限空間作業(yè)事故的原因和防范措施。

疊放在一起的若干奶酪，光線(xiàn)很難穿透，但每一片奶酪上都有若干個(gè)孔洞，代表每一個(gè)作業(yè)環(huán)節可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上存在的缺陷。當失誤發(fā)生或技術(shù)缺陷暴露正好吻合，光線(xiàn)就穿透第二個(gè)奶酪。當許多片奶酪的孔洞剛好形成串連關(guān)系時(shí)，光線(xiàn)就會(huì )完全穿過(guò)，也就代表著(zhù)發(fā)生了生產(chǎn)安全事故。

應用在受限空間作業(yè)中，即作業(yè)活動(dòng)過(guò)程控制的每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節代表一片奶酪，關(guān)鍵環(huán)節過(guò)程失去了控制。奶酪被擊穿了，事故就發(fā)生了。

事故調查表明，施工單位不重視作業(yè)方案，存在私自變更作業(yè)范圍、擴大作業(yè)范圍、作業(yè)范圍和現場(chǎng)不一致等現象。

很多施工方案的編制人員沒(méi)有開(kāi)展現場(chǎng)調研工作，不熟悉作業(yè)現場(chǎng)的情況，施工作業(yè)方案也沒(méi)有適當的審查和批準程序。第一道環(huán)節從源頭上就失去了控制，后面的過(guò)程控制環(huán)節基本上都失控了，將很難保證安全措施的落實(shí)。

受限空間作業(yè)屬于危險作業(yè)，申請作業(yè)、辦理許可前通常需要開(kāi)展風(fēng)險分析工作，以促進(jìn)參與作業(yè)人員和監護人員對作業(yè)活動(dòng)中危險源的辨識和安全控制措施的制定以及落實(shí)。

事故調查表明，很多施工作業(yè)人員根本就沒(méi)有參加風(fēng)險分析工作，風(fēng)險分析表單都是復制雷同的，和現場(chǎng)情況差異很大，提出的控制措施也不具備可操作性，也沒(méi)有相關(guān)人員對風(fēng)險分析進(jìn)行審查和確認。

還有些參與危險源辨識和風(fēng)險評估的人員能力和經(jīng)驗不足，也是導致未辨識出風(fēng)險的常見(jiàn)問(wèn)題。例如污泥池作業(yè)，隨著(zhù)作業(yè)環(huán)境的變化，南方夏天早上氣溫低且無(wú)有毒有害氣體產(chǎn)生，通風(fēng)和氣體濃度測量都合格，等到中午氣溫升高時(shí)，就揮發(fā)產(chǎn)生了大量有毒有害氣體，導致傷人事件的發(fā)生。這樣的動(dòng)態(tài)風(fēng)險經(jīng)常沒(méi)有被辨識出來(lái)。

作業(yè)許可辦理過(guò)程中，常見(jiàn)的問(wèn)題包括簽批人不去作業(yè)現場(chǎng)確認，不清楚現場(chǎng)的安全措施落實(shí)情況就盲目簽批，甚至找人代簽作業(yè)許可證。

作業(yè)許可辦理過(guò)程中，往往涉及施工人員、施工方主管、施工方監護人員、屬地管理人員、屬地監護人員，辦理作業(yè)許可過(guò)程中，經(jīng)歷的環(huán)節多、作業(yè)時(shí)間緊，沒(méi)有進(jìn)行充分有效的溝通，導致信息遺漏、理解偏差、安全技術(shù)交底不清晰，為生產(chǎn)安全事故的發(fā)生埋下了隱患。

這個(gè)環(huán)節是最容易出問(wèn)題的環(huán)節，絕大部分事故都是因安全措施未落實(shí)或落實(shí)不徹底導致的。

受限空間安全措施落實(shí)存在的問(wèn)題包括危險源未清除或清除不徹底，如和作業(yè)設備（空間）相連接的上下游管線(xiàn)設備未徹底隔離或斷開(kāi)，導致氮氣或其他有毒可燃氣體泄漏至受限空間。

自然通風(fēng)不良或機械通風(fēng)不徹底，也是導致易燃有毒有害氣體聚集的常見(jiàn)問(wèn)題。作業(yè)過(guò)程中不執行氧含量、有毒氣體或可燃氣體濃度檢測，氣體檢測采樣不規范或編造數據，也是常見(jiàn)問(wèn)題之一。

還有一些諸如作業(yè)人員時(shí)間過(guò)長(cháng)（沒(méi)有設定控制指標）、逃生路線(xiàn)堵塞等問(wèn)題。

監護人不了解危險化學(xué)品介質(zhì)的危險特性；監護人職責不清、能力不足，擅離崗位，甚至是流動(dòng)監護（一人監護多個(gè)作業(yè)點(diǎn)）和“站樁式”監護；監護人盲目施救的情況也時(shí)有發(fā)生。

現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境條件發(fā)生改變，監護人沒(méi)有進(jìn)行適當的告知或對不良行為、違章作業(yè)嚴格把關(guān)和采取制止糾正措施。尤其是涉及交叉作業(yè)的情況，在受限空間內同時(shí)開(kāi)展動(dòng)火、臨時(shí)用電、腳手架高處作業(yè)、油漆噴涂施工等，很多作業(yè)現場(chǎng)的監護人都沒(méi)有風(fēng)險辨識和監督協(xié)調能力。

國內應急救援最普遍的致命錯誤是盲目施救。

施救人員對現場(chǎng)情況不了解，未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓練、不具備應急救援能力就盲目往現場(chǎng)“沖”（Rush）并開(kāi)展救援工作，勇氣可嘉，但白白作出了無(wú)謂的犧牲。

筆者在國外參加應急救援和指揮訓練過(guò)程中，應急救援之前非常注重“撤”（Evacuation）這個(gè)必須的戰術(shù)動(dòng)作，而且是所有涉及危險作業(yè)人員都必須牢記的最關(guān)鍵詞語(yǔ)，幾乎貫穿整個(gè)職業(yè)生涯，養成終生的習慣。

通過(guò)上述奶酪圖方法原理的系統化分析，我們只要對受限作業(yè)進(jìn)行有效的過(guò)程控制，確保每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節的工作質(zhì)量，如：

1.編制好施工作業(yè)方案；

2.開(kāi)展有質(zhì)量的風(fēng)險分析工作；

3.嚴肅作業(yè)許可辦理；

4.認真落實(shí)安全措施；

5.確保監護履職有效；

6.不盲目施救，科學(xué)救援。

受限空間作業(yè)人員傷害事故是可以大幅降低的。當然，思考和解決此類(lèi)問(wèn)題的方式方法還有很多，本小文不能以偏概全，只是拋磚引玉，引發(fā)大家對安全管理工作的思考和討論，讓我們的安全工作少走一些彎路。