2021年3月26日，廣西壯族自治區應急管理廳發(fā)布《北海液化天然氣有限責任公司“11·2”較大著(zhù)火事故調查報告》。

早一些時(shí)的3月4日，南通市應急管理局發(fā)布《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調查報告》。

以上南寧、南通兩地的事故調查報告，讓人看的感覺(jué)不清楚、不明白，“難寧難通”。

“著(zhù)火事故”還是“火災事故”？

首先我們看廣西的事故報告，“11·2”北海液化天然氣事故造成7人死亡，2人重傷，直接經(jīng)濟損失2029.30萬(wàn)元，事故報告題名“...較大著(zhù)火事故...”。

“著(zhù)火”意思是“冒火、失火”，這通常是人們看到不正?；鹧鏁r(shí)的第一反應或報警時(shí)的用語(yǔ)。

而有關(guān)“火”的事故，我國不但有GB/T 4968-2008《火災分類(lèi)》，公安部還制定有現行的《火災事故調查規定》；公安消防職能轉隸后，應急管理部消防救援局擬對《火災事故調查規定》進(jìn)行修訂，并于2月7日公布了修訂草案，向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。

按《火災分類(lèi)》、《火災事故調查規定》及應急管理部的最新修訂草案，“較大火災是指造成三人以上十人以下死亡，或者十人以上五十人以下重傷，或者一千萬(wàn)元以上五千萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟損失的火災”，“11·2”北海事故應屬“較大火災事故”；

而按草案第十九條：同時(shí)符合下列情形的，消防救援機構在登記火災（失火）信息后可以不再出具火災事故認定書(shū)：

（一）直接經(jīng)濟損失輕微的；

（二）沒(méi)有人員傷亡的；

（三）沒(méi)有放火嫌疑的；

（四）僅一方當事人且無(wú)賠償糾紛的；

（五）當事人不需要火災事故認定的。

“不再出具火災事故認定書(shū)”的情形即可不認為是事故，這時(shí)或可稱(chēng)為著(zhù)火或失火；如果也要調查，可稱(chēng)為“著(zhù)火（失火）情況說(shuō)明（調查報告）”。

將“較大火災事故”名為“較大著(zhù)火事故”，有輕描淡寫(xiě)之嫌，這讓燒死7人的地下亡靈、及還活在世上的親人如何安寧？此難寧一也。             

事故調查報告的關(guān)鍵內容能讓人看懂不？

其次我們看廣西應急管理廳網(wǎng)站公布的事故調查報告內容，共46頁(yè)，但最關(guān)鍵的事關(guān)事故直接原因的事故經(jīng)過(guò)描述：
11時(shí)44分48秒，賴(lài)xx操作SIS系統對0301-XV-2001閥門(mén)進(jìn)行強制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門(mén)開(kāi)啟，LNG開(kāi)始噴射而出。11時(shí)45分00秒閥門(mén)全開(kāi)。

這描述不需要專(zhuān)業(yè)知識，凡有一點(diǎn)邏輯思維能力的人都會(huì )說(shuō)看不懂：“對閥門(mén)進(jìn)行強制關(guān)閉操作”—“隨即閥門(mén)開(kāi)啟”？為什么？誤操作誤在哪里？報告對此再無(wú)解釋說(shuō)明。

不止筆者看不懂，中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會(huì )的專(zhuān)家團隊也表示看不懂：“細節很多的疑問(wèn)...讓人看不懂”、“不能真正讀懂和全面理解調查報告的重要內容”（參見(jiàn)下篇受權轉載“中國石化聯(lián)合會(huì )安全生產(chǎn)辦公室”公號文《華安HSE之聲：由廣西“11.2”事故調查帶來(lái)的反思》）。

事關(guān)事故直接原因的最關(guān)鍵的事故經(jīng)過(guò)描述語(yǔ)焉不詳、含糊不清，難免讓人對事故成因的定性及追責處理（建議）的公正性感到懷疑，“是不是存在系統性的問(wèn)題”、“不能這么輕易的蓋棺定論”、“無(wú)法真正的讓人心悅誠服”、讓儀表工程師一人“背鍋”負刑責是否冤枉？（同上）。此難寧二也。

南通“12·9”事故調查報告處理建議服人不服？

我們再看南通《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調查報告”》，這是一起在肇事企業(yè)六氟磷酸鋰生產(chǎn)車(chē)間內更換過(guò)濾器濾芯的過(guò)程中，濾芯內殘留的無(wú)水氟化氫潑濺到作業(yè)人員身上，導致一人死、多人傷的氟化氫中毒事故，詳細的報告大家可以查詢(xún)南通市應急管理局的官網(wǎng)。

對此報告，筆者有如下幾點(diǎn)難以想通之處：

1、南通市應急管理部門(mén)對事故企業(yè)有沒(méi)有盡到監管責任？如沒(méi)有，由其牽頭事故調查是否合適？

氟化氫是列入2011年《首批重點(diǎn)監管的危險化學(xué)品名錄》的重點(diǎn)監管化學(xué)品；根據2019年3月1日實(shí)施的《危險化學(xué)品重大危險源辨識》（GB 18218-2018），氟化氫的生產(chǎn)、使用、貯存判定為重大危險源的臨界量為1噸，報告顯示“車(chē)間2內無(wú)水氟化氫的在線(xiàn)量約有133噸左右”，顯然，厚成科技使用、貯存氟化氫構成重大危險源。

重點(diǎn)監管化學(xué)品、重大危險源都是地方應急管理部門(mén)屬地監管的重點(diǎn)對象。在事故報告中，不但看不到屬地應急管理部門(mén)監管的有關(guān)信息，厚成科技使用的氟化氫屬于重點(diǎn)監管化學(xué)品、重大危險源的信息也毫無(wú)披露。這不禁讓人對屬地監管部門(mén)自己監管、自己調查事故的獨立性、公正性難以想通。此難通之一也。

2、政府報告“建議由司法機關(guān)追究其刑事責任”是否合適？

關(guān)于“建議追究刑責”，不但在政府的事故調查報告中常見(jiàn)，在社會(huì )上也常見(jiàn)。社會(huì )上常見(jiàn)的通常有兩種情形：媒體公開(kāi)呼吁、公民建議。

筆者認為，媒體監督、公民建議，是法律賦予社會(huì )、公民的不多的寶貴權利，效力非常有限，那么，應當允許他們可以“建議追究刑責”；但政府機關(guān)作為公權力機構，力量強大，“建議由司法機關(guān)追究其刑事責任”，此處的“司法機關(guān)”一般就是指法院、檢察院，政府這樣的強力建議是否有干預司法之嫌？是否合適？此難通之二也。

實(shí)際上，調查組就包括有公安部門(mén)的成員，有關(guān)刑事處分決定，由公安機關(guān)或檢察院直接偵查、“以事實(shí)為根據、以法律為準繩”直接作出決定比較合適，政府調查報告不宜作追究其刑事責任的建議。

廣西的廳級事故報告的表述水平就顯得高一些：“賴(lài)...涉嫌重大責任事故罪，被北海市人民檢察院批準逮捕”、“有關(guān)責任人員...問(wèn)題線(xiàn)索及相關(guān)材料，已由自治區紀委監委事故責任追究組收集。對有關(guān)責任單位、責任人員的處理意見(jiàn)，由紀檢監察機關(guān)提出”；最后只有“對相關(guān)企業(yè)的行政處罰建議”。

3、建議對班組長(cháng)、生產(chǎn)經(jīng)理追究刑責，冤不冤，服人不服？

在強調“企業(yè)主體責任”制度下，筆者其實(shí)并不希望如“難通之一”所說(shuō)，不應該過(guò)多追究地方政府管理部門(mén)官員的監管責任，因為這似乎已經(jīng)對產(chǎn)業(yè)界產(chǎn)生負面的作用，在過(guò)度的高壓責任下，地方政府官員有消極不作為的保守趨向，長(cháng)此以往，顯然不利我們的產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

那么，所謂“企業(yè)主體責任”，就應該是企業(yè)自己對自己的重點(diǎn)監管化學(xué)品、重大危險源等負起完全的合規管理責任。

但是我們看報告顯示，“6個(gè)月有毒氟化氫氣體報警記錄9599次（而無(wú)整改措施）”，“經(jīng)檢查員工的安全培訓資料和考核內容，培訓的內容均未涉及到無(wú)水氟化氫灼傷可能致命等關(guān)鍵安全風(fēng)險知識點(diǎn)；與員工交流詢(xún)問(wèn)，也反映出員工不了解也未掌握無(wú)水氟化氫通過(guò)皮膚存在中毒致死的風(fēng)險”，“操作人員在拆除過(guò)程中，未穿戴有效的防護用品”，“生產(chǎn)工藝和設備存在缺陷，濾芯更換作業(yè)方式不安全”等等。

稍有工廠(chǎng)運作經(jīng)驗、認識的人，對于以上報告顯示的應該屬于整體性、系統性的問(wèn)題，一般也都會(huì )認為這應該不是一個(gè)代班的班組長(cháng)、生產(chǎn)經(jīng)理所能掌控、解決的。

如果一定要建議追究刑責，應該建議追究厚成科技負責人、法定代表人、總經(jīng)理樸某的刑事責任。

從厚成公司背景看，樸某似乎是個(gè)韓國人，他既然從事氟化氫相關(guān)事業(yè)，就應該了解相關(guān)危害信息并負責。即使在韓國，氟化氫危害事故也非罕見(jiàn)。

2012年9月27日，韓國化學(xué)品制造商“胡貝全球”位于龜尾市東部的化工廠(chǎng)發(fā)生爆炸，致死5名工人，大約8噸氫氟酸泄漏，致大約3200人在吸入毒氣后，因出現不同程度的中毒癥狀接受治療。10月8日韓國政府決定，將發(fā)生氫氟酸泄漏事故的慶尚北道龜尾市事發(fā)地區指定為“特別災區”。

外國負責人在中國的工廠(chǎng)出了應該負責的化學(xué)品危害事故，我們地方的監管部門(mén)不建議去追究外國人的刑事責任，卻建議追究本國底層的可能也是（職業(yè)?。┦芎φ叩墓ぷ魅藛T的刑事責任，難道外國人在中國投資辦廠(chǎng)有“治外法權”？此難通之三也。

4、報告提到“生產(chǎn)工藝和設備存在缺陷”，那么合理的工藝和設備應該是如何呢？報告未作調查說(shuō)明。此難通之四也。

須知隨著(zhù)手機等鋰電池的需求旺盛，及自主國產(chǎn)芯片等高科技產(chǎn)業(yè)的興起，氟化氫的應用場(chǎng)景將會(huì )越來(lái)越多。而從事故教訓中總結出合理的“工藝和設備”尤為寶貴。筆者認為，事故教訓至少可以得出，只靠氮氣吹掃氟化氫過(guò)濾器不完全可靠，或者可以考慮加一道堿液中和洗消除毒、再凈水清洗的保險工藝。

5、這起事故處理究竟適用《安全生產(chǎn)法》，還是《職業(yè)病防治法》，及各自與刑法如何銜接？此難通之五也。

對于以上難以想通的五點(diǎn)，或許是筆者的無(wú)知、偏見(jiàn)，希望有能人者答疑解惑、批評指正，不勝感激。

總之，對于以上“難寧難通”的南寧、南通兩地事故調查報告，我們看到兩地政府機關(guān)的批復都是“同意”，這要么是筆者的無(wú)知、偏見(jiàn)或錯誤，要么說(shuō)明我們的事故調查報告多少有一些“任性”，并未完全做到“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”。

深究、反思事故調查報告問(wèn)題的原因，中國石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會(huì )的專(zhuān)家們，在《由廣西“11.2”事故調查帶來(lái)的反思》（參見(jiàn)下篇轉載）一文中，給出了答案：

希望國內成立類(lèi)似CSB（美國化工安全與危害調查委員會(huì ) ，Chemical Safety and Hazard Investigation Board，簡(jiǎn)稱(chēng)CSB）的事故調查機構，能獨立迅速進(jìn)行事故調查，其調查報告質(zhì)量和權威性可以比肩CSB ，為企業(yè)和監管部門(mén)所學(xué)習參考，避免同類(lèi)事故再次發(fā)生。

專(zhuān)家們這是在呼喚類(lèi)似美國CSB的中國的“CCSB”。所謂類(lèi)似CBS的獨立調查機構，是以對技術(shù)、管理、法規等缺陷系統的事實(shí)調查為主要職能（不涉及追責），是與現行主要是追責目的的政府執法機關(guān)調查互補、并行不悖的第三方獨立調查機構。

有關(guān)美國CSB的情況，請參見(jiàn)本專(zhuān)題下下篇《美國CSB化工事故調查啟示》（蘇德亮），筆者在此只引用其中一句：“（CBS成立之后）共計提出788條正式的立法改善建議，其中599條被OSHA（美國勞工部職業(yè)安全衛生監察局）或EPA（美國環(huán)保局）采用并改善立法，其廣泛傳播對整個(gè)化工安全的貢獻更加不可計量”。

毫無(wú)疑問(wèn)，類(lèi)似美國CSB的對事故背后的、造成事故的管理制度原因的有關(guān)法規缺陷的調查、反思與合理化改善建議，是事故調查報告中最有價(jià)值、也最應該有的內容，而這恰恰是我們歷來(lái)事故調查報告中最缺乏的內容。

是我們的法規、規章、標準等等無(wú)缺陷嗎？恰恰相反，用我國著(zhù)名憲法學(xué)家林來(lái)梵教授的話(huà)說(shuō)：“...全國人大及常委會(huì )制定的法律不多，大致只有252件左右，大量的法規是下位法，包括行政法規、地方性法規、政府規章。這些下位法數量特別龐大，并且有很多問(wèn)題...”、“立法的部門(mén)化傾向...體現出的不合理因素比比皆是...”（林來(lái)梵《合憲性審查是國家治理現代化的關(guān)鍵》）。

以近年來(lái)影響最大的“天津大爆炸”事故為例，事故中暴露出的我國化學(xué)品安全管理的政策、法規，包括《危險化學(xué)品安全管理條例》等等大量的問(wèn)題，可佐證憲法學(xué)家的判斷；而對這些法規缺陷，我們當時(shí)的報告既未作深刻反思，至今也未見(jiàn)有多少改善，真是令人“難寧難通”！

撫昔察今，變法亟也！