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特種設備事故:技術(shù)分析方法在調查中發(fā)揮著(zhù)重要作用

2020 年 7 月,某地一建材企業(yè)發(fā)生一起快開(kāi)門(mén)式壓力容器爆炸事故,造成 1 人死亡,5 人受傷,直接經(jīng)濟損失 215.98 萬(wàn)元。4 個(gè)多月后,當地發(fā)布了這起事故的調查報告,報告中對事故直接原因的描述缺少技術(shù)分析支撐,發(fā)生事故的設備有沒(méi)有安全聯(lián)鎖裝置或者安全聯(lián)鎖裝置是否有效等情況,在事故調查報告中均未見(jiàn)描述,也未見(jiàn)這方面事故致因的技術(shù)分析,包括“導致蒸壓釜釜門(mén)處于未鎖死狀態(tài)”的技術(shù)原因,并沒(méi)有論述清楚。顯然,該事故調查報告在技術(shù)分析方面存在缺失。

快開(kāi)門(mén)式壓力容器是指進(jìn)出容器通道的端蓋或封頭,和主體間帶有相互嵌套的快速密封鎖緊裝置的容器。常見(jiàn)快開(kāi)門(mén)式壓力容器有消毒鍋、醫用氧艙、蒸壓釜、硫化罐等,這些壓力容器用于間歇作業(yè),每次操作都要快速進(jìn)出物料(醫用氧艙為進(jìn)出人),快開(kāi)門(mén)啟閉頻繁。由于具有這些特性,如果操作不當,快開(kāi)門(mén)式壓力容器容易發(fā)生因卸壓未盡而打開(kāi)門(mén)蓋(端蓋),或快開(kāi)門(mén)蓋(端蓋)未完全閉合而升壓,從而造成的端蓋和內部物料飛出的事故。安全聯(lián)鎖裝置是用于實(shí)現特殊安全目的的自動(dòng)化控制裝置??扉_(kāi)門(mén)式壓力容器安全聯(lián)鎖裝置應具有兩大功能 :一是當快開(kāi)門(mén)達到預定關(guān)閉部位時(shí),方能升壓運行 ;二是當壓力容器的內部壓力完全釋放時(shí),方能打開(kāi)快開(kāi)門(mén)。

為防止發(fā)生這類(lèi)事故,在相關(guān)的特種設備安全技術(shù)規范中規定,快開(kāi)門(mén)式壓力容器必須裝設安全聯(lián)鎖裝置。按照《中華人民共和國特種設備安全法》第三十九條第二款提出的 :特種設備使用單位應當對其使用的特種設備的安全附件、安全保護裝置進(jìn)行定期校驗、檢修,并作出記錄。結合相關(guān)技術(shù)規范的要求,上述快開(kāi)門(mén)式壓力容器事故調查,應該進(jìn)行全面的事故致因技術(shù)分析,包括但不限于安全附件和安全保護裝置方面。



事故調查中技術(shù)分析的

重要意義與法規依據


技術(shù)分析的重要意義

由于特種設備的技術(shù)特點(diǎn),以及相關(guān)材料、介質(zhì)性能和異常狀況的形態(tài)變化等因素,導致發(fā)生事故的原因通常具有較復雜的技術(shù)性,因此,特種設備事故調查中的技術(shù)分析對還原或盡可能接近事故真相、查明事故原因和預防同類(lèi)事故發(fā)生具有重要意義。

多年來(lái),通過(guò)特種設備事故調查和原因分析表明,特種設備事故致因,主要涉及“人的不安全行為”和“設備的不安全狀態(tài)”。以2019年特種設備事故原因分析為例,“人的不安全行為”仍然是造成事故的主要原因,占總起數的 87.10%,具體表現為作業(yè)人員違章作業(yè)、處置不當、管理不善等 ;“設備的不安全狀態(tài)”造成的事故,即設備質(zhì)量安全缺陷導致的事故約占 8.60%,其中主要原因是安全附件失靈或安全保護裝置失效。以快開(kāi)門(mén)式壓力容器發(fā)生事故為例,事故成因絕大部分是與安全聯(lián)鎖裝置失效有關(guān)。

針對快開(kāi)門(mén)式壓力容器事故多發(fā)的情況,2020 年 9 月 30 日,國家市場(chǎng)監督管理總局辦公廳下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展快開(kāi)門(mén)式壓力容器專(zhuān)項隱患排查治理的通知》(市監特設〔2020〕109 號),明確提出使用單位自查內容至少包括快開(kāi)門(mén)式壓力容器的安全聯(lián)鎖裝置是否完好、安全聯(lián)鎖功能是否符合規定、快開(kāi)門(mén)式壓力容器的安全閥整定壓力是否符合要求、鉛封是否完好、是否在檢驗有效期內等方面的內容。

技術(shù)分析的法規依據

由于特種設備技術(shù)特點(diǎn)以及技術(shù)分析在事故調查中的重要作用,有關(guān)的特種設備法規、規章和安全技術(shù)規范中對特種設備事故原因的技術(shù)分析、技術(shù)勘察、技術(shù)試驗和技術(shù)鑒定作出相應規定。

法規層面,依照《特種設備安全監察條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第 549 號)第七十條規定,特種設備安全監督管理部門(mén)應當對發(fā)生事故的原因進(jìn)行分析,并根據特種設備的管理和技術(shù)特點(diǎn)、事故情況對相關(guān)安全技術(shù)規范進(jìn)行評估 ;需要制定或者修訂相關(guān)安全技術(shù)規范的,應當及時(shí)制定或者修訂。

規章層面,《特種設備事故報告和調查處理規定》(國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局第 115 號令)第二十六條規定,事故調查組可以委托具有國家規定資質(zhì)的技術(shù)機構或者直接組織專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定。接受委托的技術(shù)機構或者專(zhuān)家應當出具技術(shù)鑒定報告,并對其結論負責。

規范層面,特種設備安全技術(shù)規范——TSG 03-2015《特種設備事故報告和調查處理導則》第 6.1條規定,通過(guò)現場(chǎng)調查還不能確定事故原因,需要進(jìn)一步技術(shù)分析來(lái)判定事故發(fā)生條件及原因的,應當進(jìn)行技術(shù)檢驗、試驗和鑒定。



特種設備事故調查技術(shù)特點(diǎn)


特種設備事故,指因特種設備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為,在特種設備制造、安裝、改造、維修、使用(含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗檢測活動(dòng)中造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、特種設備嚴重損壞或者中斷運行、人員滯留、人員轉移等突發(fā)事件。

特種設備不安全狀態(tài)的事故致因,是事故調查中突出的技術(shù)特點(diǎn),特種設備的不安全狀態(tài)造成的特種設備事故,指特種設備本體或者安全附件、安全保護裝置失效和損壞,具有爆炸、爆燃、泄漏、傾覆、變形、斷裂、損傷、墜落、碰撞、剪切、擠壓、失控或者故障等特征 ( 現象 )的事故。

特種設備按其使用形態(tài)分為承壓類(lèi)特種設備和機電類(lèi)特種設備。承壓類(lèi)特種設備,指鍋爐、壓力容器(含氣瓶)、壓力管道,承壓類(lèi)特種設備的使用環(huán)境往往是承受高溫、高壓,介質(zhì)特性往往是有毒、有害、易燃、易爆、易腐蝕,事故風(fēng)險特征主要是爆炸、爆燃、破裂、泄漏等狀況 ;機電類(lèi)特種設備,指電梯、起重機械、客運索道、大型游樂(lè )設施、場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛,機電類(lèi)特種設備的使用環(huán)境往往是高空、高速,風(fēng)險特征主要是失穩、倒塌、傾覆、墜落、碰撞、剪切、擠壓等狀況。

鑒于上述特種設備事故的技術(shù)特點(diǎn),在事故調查中需特別注重利用技術(shù)手段和鑒定方法查明事故真相、分析事故原因,對于一些較為復雜的疑惑點(diǎn),要通過(guò)必要的技術(shù)試驗和技術(shù)鑒定來(lái)進(jìn)行驗證。



特種設備事故調查的基本方法


事故調查基本方法主要包括現場(chǎng)調查(含現場(chǎng)情況了解和現場(chǎng)勘查)、現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)、資料查閱、技術(shù)鑒定和損失評估等,其中,現場(chǎng)調查、詢(xún)問(wèn)和資料查閱等方法是事故調查必須進(jìn)行的工作內容 ;是否采用技術(shù)鑒定和損失評估等方法,由事故調查組根據調查工作需要確定,是事故調查可以選擇的工作內容。另外,考慮特種設備事故的技術(shù)特點(diǎn),還應根據需要采用相應的技術(shù)分析方法。

現場(chǎng)調查

通過(guò)對事故發(fā)生的直接相關(guān)人詢(xún)問(wèn),勘查事故現場(chǎng),了解以下情況:第一,事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)和傷亡情況,事故發(fā)生過(guò)程,事故應急處置和報告情況,其他與事故有關(guān)的情況。第二,巡視現場(chǎng),了解事故現場(chǎng)整體情況,調閱現場(chǎng)錄像,查看現場(chǎng)作業(yè)資料等,防止現場(chǎng)破壞。第三,事故現場(chǎng)破壞情況,特別是事故設備本體損壞或者失效情況,安全附件、安全保護裝置、附屬設備失效或者損壞情況。掌握這些情況,對事故原因的判斷是最直接、最有效的幫助。第四,事故造成經(jīng)濟損失情況。

現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)

通過(guò)對事故相關(guān)當事人進(jìn)行詢(xún)問(wèn),調查事故發(fā)生時(shí)間、發(fā)生順序、設備運行狀況、異常變化情況,以及與事故有關(guān)聯(lián)的其他情況。

查閱資料

根據現場(chǎng)調查工作需要,要求事故發(fā)生單位及其相關(guān)單位提供與事故有關(guān)的安全管理資料和相關(guān)檔案資料。通過(guò)對查閱的設計、制造、安裝、維修、改造等資料進(jìn)行分析,排查事故設備是否存在先天缺陷或違法生產(chǎn)行為。通過(guò)操作規程、操作記錄等資料的查閱,排查事故設備是否存在后發(fā)缺陷或違法違章使用行為。

技術(shù)鑒定

通過(guò)現場(chǎng)調查還不能確定事故原因,需要進(jìn)一步技術(shù)分析來(lái)判定事故發(fā)生條件及原因的,應當進(jìn)行技術(shù)檢驗、試驗和鑒定。調查組提出技術(shù)鑒定項目、技術(shù)要求,組織專(zhuān)家進(jìn)行鑒定。必要時(shí),調查組可以提出建議,由負責組織事故調查的特種設備安全監管部門(mén)書(shū)面委托有關(guān)單位進(jìn)行鑒定。承擔技術(shù)鑒定的單位應與事故各方無(wú)利害關(guān)系,并具有國家規定的資質(zhì),一般由取得國家相關(guān)認證能力單位承擔。技術(shù)鑒定是特種設備事故調查常用的技術(shù)方法。

常用的技術(shù)分析方法

特種設備事故調查常用的技術(shù)分析方法包括邏輯推理法,專(zhuān)項技術(shù)分析法,生產(chǎn)工藝分析法,工程力學(xué)分析法,燃燒、爆炸分析法等。

具體到實(shí)踐中,往往幾種分析方法綜合使用。例如,2017 年嘉興市富欣熱電有限公司“12·23”蒸汽管道爆裂事故,就是綜合運用了上述幾種方法,找出了事故成因。

按照設計要求,事故管段材質(zhì)應為 12Cr1MoVG 合金鋼,規格為133×10 mm、長(cháng)度 300 mm,允許使用溫度為 565 ℃,設計使用溫度為 540 ℃。該管段一端與鍋爐主蒸汽管道上的三通連接,另一端與蒸汽回收支管的一次閥連接。事故管段用于 1 號鍋爐啟停過(guò)程中蒸汽回收,并經(jīng)過(guò)減溫減壓后供中壓和低壓蒸汽用戶(hù)使用,也可在 1 號鍋爐停運或降壓時(shí)向外排放。經(jīng)過(guò)對事故管段爆裂斷口以及破片的材質(zhì)檢測、鑒定表明,事故管段材質(zhì)相當于 20G 碳素鋼,允許使用溫度僅為430 ℃,耐高溫性能達不到設計要求。隨著(zhù)運行時(shí)間的延長(cháng),材料逐漸劣化、強度下降,事故管段發(fā)生嚴重塑性變形,應力水平顯著(zhù)增大,并在事故管段管壁表面形成大量裂紋,最終導致事故管段管壁開(kāi)裂,高溫高壓蒸汽泄漏,并在短時(shí)間內發(fā)生爆裂。經(jīng)查調查核實(shí),事故管段材質(zhì)不符合設計要求,材料質(zhì)量證明書(shū)系偽造。

本文作者宋繼紅系原國家質(zhì)檢總局特種設備安全監察局局長(cháng)、現任國家市場(chǎng)監督管理總局特種設備安全與節能技術(shù)委員會(huì )副主任。



圖片

本文刊登于2021年2期《勞動(dòng)保護》雜志“特別關(guān)注”欄目,文章內容有刪減,轉載請注明出處。


我國現行災害事故調查機制具有集中力量迅速查明原因的優(yōu)勢,但也存在著(zhù)致災機理研究不深入、深層次問(wèn)題延伸調研不夠等缺點(diǎn)。為此,2021年2期“特別關(guān)注”欄目策劃“事故調查”專(zhuān)題,約請多位不同領(lǐng)域的專(zhuān)家,從調查制度、系統結構、事故追責等角度,立足行業(yè)特點(diǎn),分享了特種設備、火災、石油石化等行業(yè)的事故調查的難點(diǎn),推進(jìn)危機學(xué)習,以期完善我國事故調查的制度及方法,提高和改進(jìn)事件調查的質(zhì)量水平,可為借鑒。