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工藝安全聚焦104期 PSM管理要素之變更管理

變更管理基本概念

“變更管理”最早于20世紀60年代應用于核電行業(yè),后來(lái)被西方的國防工業(yè)采納,大約在1976年開(kāi)始在化工行業(yè)應用。1992年,OSHA在其頒布的PSM中將“變更管理”作為其中一要素,以法規的形式要求企業(yè)加強對變更的管理。OSHA規定,對過(guò)程系統進(jìn)行變更時(shí),應全面評估變更對于員工安全、健康和環(huán)境的影響,并需要明確對操作規程所進(jìn)行的修改。

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區分“變更”與“改變”有以下兩種方法:
首先,“同類(lèi)替換”不屬于變更。所謂同類(lèi)替換是指用相同規格的設備、儀表或管道替換現有的設備、儀表或管道,而且不必因為這項改變而修改書(shū)面的設計規格文件。例如,用相同規格的墊片替換舊的墊片,用相同規格的設備或閥門(mén)替換現有設備或閥門(mén),都屬于同類(lèi)替換。有些公司的要求更嚴格,對于設備替換,不但要求相同規格,而且要求出自同一廠(chǎng)家,才是同類(lèi)替換。同類(lèi)替換不屬于變更的范圍,不必遵循變更管理程序,但仍然需要遵守相關(guān)的維修程序和其他作業(yè)程序。
其次,在設計范圍內進(jìn)行的日常操作和維護作業(yè)也不屬于變更的范疇,不受變更管理程序的約束,但可能需要遵守其他安全作業(yè)規定,如動(dòng)火作業(yè)許可、受限空間進(jìn)入許可證等。例如:

  • 設備和管道的日常檢查;

  • 換熱器或其他設備的清洗;

  • 儀表的維修和校驗;

  • 在設計條件允許的范圍內調整工藝參數;

  • 在設計條件允許的范圍內調整產(chǎn)能。

不是所有的改變都會(huì )影響系統的安全性,只有可能帶來(lái)危害、影響過(guò)程安全的,如,針對化學(xué)品、技術(shù)、設備、設施和操作程序的改變(同類(lèi)替換除外),稱(chēng)為變更。石化、化工領(lǐng)域涉及過(guò)程安全的變更通常包含以下四類(lèi):

  • 過(guò)程技術(shù)變更:

    主要是涉及過(guò)程流程的改變,如原料化學(xué)品的改變、過(guò)程操作條件的改變以及操作程序的改變。

  • 作業(yè)程序變更:

    主要是操作人員或維修人員更改操作程序、維修程序或其他安全作業(yè)指導書(shū)。

  • 工廠(chǎng)設施變更:主要是對工廠(chǎng)現場(chǎng)物理條件的改變,包括暫時(shí)或永久性替換設備/設施(同型替換除外)。

  • 組織機構變更:主要是工廠(chǎng)生產(chǎn)、維修和安全等相關(guān)人員和職位的改變,包括人員更替、職位增減等。如減少每個(gè)班組的操作人員、更換員工職位和減少(或增加)工作職位等。這些改變可能使從事某項工作的操作人員減少,或某職位的操作人員缺乏所需的經(jīng)驗和技能,從而影響過(guò)程安全。改變組織機構時(shí),要關(guān)注是否有足夠且能勝任的人,承擔起有關(guān)安全工作任務(wù),以及分工和責任是否明確、合理等。

 案例解析

結合下述案例,對變更管理與過(guò)程安全管理之間的聯(lián)系,進(jìn)行探討。
1974年6月,英國Flixborough Nypro化工有限公司,己內酰胺裝置,25A工藝單元反應器發(fā)生嚴重的爆炸事故,致使整座工廠(chǎng)幾乎夷為平地。28人當場(chǎng)死亡,36人嚴重受傷,1821間房屋和167家商鋪受損。事故發(fā)生前2個(gè)月,環(huán)己胺蒸汽從5號反應器泄漏,為了吸收環(huán)己胺蒸汽,裝置使用臨近的冷卻水澆到5號反應器上,用來(lái)冷卻和緩和泄漏的環(huán)己胺。澆冷卻水,這個(gè)過(guò)程上的變更,在當時(shí)并未引起足夠的重視。冷卻水中的硝酸鹽加劇了低碳鋼反應器的腐蝕,反應器不得不被迫拆除,用20英寸臨時(shí)管線(xiàn)進(jìn)行代替。這次設備的變更,最終導致事故的發(fā)生。

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事故報告闡述:“引起災難的原因是由于設施的改造打破了裝置的完整性?!笔掳l(fā)前操作人員用粉筆在維修地面上畫(huà)了一個(gè)全尺寸的臨時(shí)管線(xiàn)草圖,卻并未對管線(xiàn)連接進(jìn)行應力分析和計算。變更管理的記錄,應當有一個(gè)系統的文件進(jìn)行備份。在對裝置進(jìn)行變更前,應對變更可能造成的后果進(jìn)行全面的評估。變更管理的審查系統,應當由有能力的人員進(jìn)行。
上述案例就是過(guò)程變更引起的一個(gè)重大教訓:

  • 裝置人員將冷卻水澆在泄漏的反應器上,對反應器進(jìn)行降溫,這對反應器的正常操作來(lái)說(shuō)就是一個(gè)過(guò)程變更,屬于連續過(guò)程條件下的異常操作,需要首先進(jìn)行危害識別及影響評估。

  • 該事故的另一個(gè)重大過(guò)程變更是將5號反應器切除,用一段20英寸的管線(xiàn)代替,該項變更并不屬于同類(lèi)替換,而應該是設備變更。

    在開(kāi)展該項設備變更前,應該先精確的計算變更管線(xiàn)對過(guò)程參數的影響,然后根據計算結果進(jìn)行過(guò)程安全分析,合理有效地分析該項變更可能引發(fā)的后果,只有識別出充分的保護措施,將后果降低至風(fēng)險可接受范圍之內,才可以開(kāi)始實(shí)施該項變更的后續步驟。

總結

裝置的生命周期中,每時(shí)每刻都會(huì )發(fā)生變更,每一項變更都有可能會(huì )引發(fā)重大的安全事件或事故,只有對變更可能引發(fā)的風(fēng)險進(jìn)行深入的分析,才有可能從根源上減少事故發(fā)生的可能性。因此對變更的管理需要引起額外的重視,對于變更的處理更需要額外的小心。

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目前企業(yè)幾乎都建立了變更管理制度,但是變更管理制度的合理性和相應管理措施的有效性如何,則不可一概而論。無(wú)論如何,企業(yè)應該關(guān)注的是,變更管理是非常系統化的管理,是企業(yè)風(fēng)險管理的重要一環(huán),不僅要正確的識別和認知變更,更重要的是,對于變更所產(chǎn)生的風(fēng)險,能夠正確的評估并進(jìn)行合理控制,以預防事故的發(fā)生。