國家安全監管總局關(guān)于云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司“6.12”硫化氫中毒事故的通報

安監總?；?/span>2008〕129號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團安全生產(chǎn)監督管理局：

　　2008年6月12日19時(shí)40分，云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)齊天公司）在脫砷精制磷酸試生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。為深刻吸取事故教訓，堅決遏制危險化學(xué)品領(lǐng)域事故多發(fā)的勢頭，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生?，F將齊天公司“6.12”硫化氫中毒事故情況及有關(guān)要求通報如下：

　　一、事故簡(jiǎn)要情況 

　　齊天公司位于昆明安寧市連然鎮保興社區楊柳莊，屬于法人獨資的有限責任公司，2007年1月取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。主要產(chǎn)品為過(guò)磷酸鈣，生產(chǎn)能力10萬(wàn)噸/年。

　　2008年6月初，齊天公司因市場(chǎng)原因，經(jīng)過(guò)實(shí)驗室試驗后，決定自行將過(guò)磷酸鈣生產(chǎn)裝置改為飼料磷酸氫鈣生產(chǎn)裝置，自行設計、自行安裝、改造設備，進(jìn)行試生產(chǎn)。生產(chǎn)磷酸氫鈣首先要對磷酸進(jìn)行脫砷精制。其工藝過(guò)程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應，生成硫化砷，經(jīng)沉淀脫水去除，生成精制磷酸。脫砷精制磷酸過(guò)程伴有硫化氫氣體產(chǎn)生。

　　6月12日18時(shí)30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液后，打開(kāi)底部閥門(mén)，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時(shí)30分，操作人員在調節閥門(mén)時(shí)，發(fā)現該閥門(mén)不能關(guān)閉，由于沒(méi)有采取應急措施，硫化鈉水溶液持續流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過(guò)量，產(chǎn)生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導致部分現場(chǎng)作業(yè)人員和趕來(lái)救援的人員先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢較重）。

　　根據事故調查組的初步分析判斷，脫砷精制工藝設計存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒(méi)有配置能夠自動(dòng)顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業(yè)人員觀(guān)察液位下降的速度，通過(guò)手動(dòng)調節閥門(mén)來(lái)控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個(gè)閥門(mén)失控，導致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產(chǎn)生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。磷酸槽頂未封閉，沒(méi)有配備有害氣體收集處理設施和檢測（報警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應產(chǎn)生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴散，是這起事故的重要原因。

　　二、事故暴露出的問(wèn)題 

　?。ㄒ唬R天公司改建項目在沒(méi)有正規設計、未經(jīng)安全許可、沒(méi)有安全設施的情況下，自行組織設備制作、施工和安裝，屬非法建設項目。

　?。ǘR天公司直接將實(shí)驗工藝用于工業(yè)生產(chǎn)，對伴有硫化氫氣體產(chǎn)生的危險工藝在沒(méi)有進(jìn)行安全論證的情況下直接建成化工裝置并組織試生產(chǎn)。試生產(chǎn)過(guò)程安全管理混亂，在沒(méi)有完成全部設備安裝、沒(méi)有制定周密試車(chē)方案的情況下，邊施工、邊組織試生產(chǎn)。沒(méi)有對試生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危險因素進(jìn)行辨識，沒(méi)有任何安全措施，沒(méi)有應急預案，貿然組織試生產(chǎn)，導致事故發(fā)生。

　?。ㄈR天公司現場(chǎng)操作人員安全意識差，缺乏對工藝技術(shù)危險性的認識和應急救援相關(guān)知識，在閥門(mén)失控后，沒(méi)有采取應急措施。救援人員在施救過(guò)程中，未采取防范措施，盲目施救，導致傷亡進(jìn)一步擴大。

　　三、有關(guān)要求 

　?。ㄒ唬┣袑?shí)加強對危險化學(xué)品建設項目安全監管。新建、改建和擴建危險化學(xué)品建設項目要嚴格執行設立安全審查、安全設施設計審查、安全設施竣工驗收和試生產(chǎn)（使用）方案備案等制度。危險化學(xué)品建設項目必須經(jīng)過(guò)有資質(zhì)的設計單位設計，施工和工程監理必須由具有相應資質(zhì)單位承擔。要加強危險化學(xué)品建設項目試生產(chǎn)過(guò)程中的安全監管工作，建設單位應當將試生產(chǎn)方案報相應的安全監管部門(mén)備案，有條件的安全監管部門(mén)要對試生產(chǎn)方案進(jìn)行安全審查。對未備案的試生產(chǎn)項目，一律依法責令停止試生產(chǎn)活動(dòng)并依據有關(guān)規定給予處罰。

　?。ǘ└骷壈踩O管部門(mén)要嚴格危險化學(xué)品建設項目“三同時(shí)”管理，嚴把項目安全準入關(guān)，按照有關(guān)法規、文件的規定和要求，切實(shí)抓好危險化學(xué)品建設項目安全許可工作?；て髽I(yè)要針對工藝特點(diǎn)，對試生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生的危險進(jìn)行風(fēng)險辨識和分析，制定應急預案，嚴禁將“實(shí)驗室”工藝未經(jīng)安全論證，直接放大用于工業(yè)生產(chǎn)。要加強對崗位操作人員的安全意識、防范事故能力和應急處置能力的培訓，確保安全生產(chǎn)。

　?。ㄈ┥罨ｋU化學(xué)品和化工企業(yè)隱患排查治理工作。結合當前開(kāi)展的安全生產(chǎn)百日督查專(zhuān)項行動(dòng)，繼續深化化工企業(yè)隱患排查治理和安全生產(chǎn)整治工作。企業(yè)要按照國務(wù)院安委會(huì )辦公室安委辦明電〔2007〕9號文件中關(guān)于化工企業(yè)安全生產(chǎn)隱患自查自改的指導意見(jiàn)，深入進(jìn)行排查，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患。各地安全監管部門(mén)要加強對使用危險工藝的企業(yè)、發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、安全距離存在問(wèn)題的企業(yè)、基礎條件差和規模小的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的日常監管。

　?。ㄋ模┥羁涛∈鹿式逃?，避免硫化氫中毒事故的發(fā)生。各級安全監管部門(mén)要加強對有含硫原油加工、天然氣開(kāi)采、化工精制脫硫工藝、污水管道清理、有機物發(fā)酵腐敗場(chǎng)所、食品腌制等可能產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體場(chǎng)所生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監管。要按照《國家安全監管總局關(guān)于今年以來(lái)發(fā)生的硫化氫中毒因盲目施救造成傷亡擴大事故情況的通報》（安監總?；?/span>2007〕187號）要求，對本單位產(chǎn)生和容易積存硫化氫的裝置、設備、設施和重點(diǎn)部位以及其他產(chǎn)生有毒有害氣體的危險作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行全面普查和風(fēng)險辨識；建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配備相應的安全防護器材，建立作業(yè)前的中毒和窒息危害辨識制度，開(kāi)展科學(xué)施救的應急演練。

　　請將本通報及時(shí)轉發(fā)到轄區內的有關(guān)部門(mén)和化工企業(yè)。

　　國家安全生產(chǎn)監督管理總局

　　二○○八年六月二十六日