重大安全隱患

存在1處重大安全隱患或存在3種（含3種）以上一般安全隱患或同種一般安全隱患超過(guò)3處（含3處）

立即撤離人員，并立即委托專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行安全性鑒定后，采取加固或直接拆除等處理措施

一般安全隱患

存在一般安全隱患，但未達重大安全隱患的

及時(shí)委托專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行安全性鑒定，出具鑒定報告，并根據鑒定結果采取相應處理措施

暫未發(fā)現安全隱患

沒(méi)有安全隱患且排查中未見(jiàn)其他異常的

可繼續正常使用，但應定期進(jìn)行檢查與維護

房屋名稱(chēng)

建筑面積

m²

建成

時(shí)間

是否

危房

□是   

□否

層    數

共    層，地下    層、地上    層

業(yè)    主

房屋

類(lèi)別

□城市房屋

□鄉鎮房屋

□村莊房屋

房屋地點(diǎn)

        市       縣（區）          街道（鄉鎮）

        社區（村）       路（街巷）       號

聯(lián)系人電話(huà)

用    途

原設計用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

現用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建設程序調查

排查要點(diǎn)

2.1 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法辦理立項手續的房屋建筑

□2.1.2違法占地建設的房屋建筑

□2.1.3未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進(jìn)行建設的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工許可證擅自施工的房屋建筑

□2.1.5無(wú)資質(zhì)設計的房屋建筑

□2.1.6無(wú)資質(zhì)施工的房屋建筑

□2.1.7未辦理竣工驗收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于一般安全隱患情形的

2.3對鄉鎮及村莊房屋審批手續是否完備進(jìn)行調查登記

2.3.1用地（宅基地）手續：□是    □否        

2.3.2規劃建設手續：□是    □否

2.3.3竣工驗收手續：□是    □否              

2.3.4房屋登記手續：□是    □否

2.3.5經(jīng)營(yíng)審批手續：□是    □否

第三部分：改造情況

排查要點(diǎn)

3.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主體承重結構，加層（含夾層），擴建，開(kāi)挖地下空間等

□3.1.2擅自大量增設隔墻或改變用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重構件上擅自少量增設、變更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增設輕質(zhì)隔墻

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第四部分：場(chǎng)地情況

排查要點(diǎn)

4.1 重大安全隱患：□已經(jīng)發(fā)生但目前還不穩定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空區及其他危險地段

4.2一般安全隱患：□潛在的滑坡、潛在的崩塌、潛在的地陷、潛在的泥石流等

4.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第五部分：地基基礎

排查要點(diǎn)

基礎類(lèi)型：□條形基礎  □獨立基礎  □樁基礎  □其他：            

5.1重大安全隱患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基產(chǎn)生滑移，地面平行于邊坡的裂縫大于10mm

□5.1.2未經(jīng)檢驗查明的填土地基

□5.1.3房屋出現肉眼可見(jiàn)的明顯傾斜

□5.1.4底部樓層墻體出現斜裂縫，其寬度超過(guò)10.0mm（僅單條裂縫時(shí)）或超過(guò)5.0mm（多條裂縫時(shí)）

5.2 一般安全隱患：□有上述現象，但程度未達重大安全隱患限值

5.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第六部分：上部結構

排查要點(diǎn)

6.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□6.1.1墻體出現縫寬大于1.0mm的豎向裂縫，且縫長(cháng)超過(guò)層高1/2（僅單條裂縫時(shí)）或超過(guò)層高1/3（多條裂縫時(shí)）

□6.1.2陽(yáng)臺或雨篷等懸挑構件明顯下?lián)?，懸挑構件根部開(kāi)裂或相連的墻體出現寬度大于0.5mm的通長(cháng)裂縫

□6.1.3鋼屋架構件有壓曲現象

□6.1.4可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.5存在超過(guò)3種（含3種）一般安全隱患、同種一般安全隱患超過(guò)3處（含3處）

6.2一般安全隱患：存在以下情形之一的

□6.2.1墻體出現豎向裂縫，但程度未達重大安全隱患限值

□6.2.2縱橫墻連接處出現豎向通縫

□6.2.3支承梁或屋架處墻體或磚柱下方出現多條豎向裂縫，或裂縫寬度已超過(guò)1.0mm

□6.2.4墻體出現明顯水平裂縫

□6.2.5墻體（柱）明顯變形或錯位或變截面處出現裂縫

□6.2.6砌體風(fēng)化達斷面尺寸15%以上

□6.2.7墻體出現鼓閃現象，或在鼓閃部位出現水平或交叉裂縫

□6.2.8人字屋架無(wú)下弦拉桿，或屋架明顯側傾且屋架間無(wú)支撐

□6.2.9 鋼屋架節點(diǎn)焊縫、螺栓或鉚接有拉開(kāi)、變形、滑移、松動(dòng)、剪壞等嚴重損壞

□6.2.10鋼屋架結構不合理（架體之間無(wú)剪刀撐、單肢角鋼架）

□6.2.11 木構件表面腐朽面積超原截面面積5%或有心腐、蟲(chóng)蛀等現象

6.3暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第七部分：其他隱患或問(wèn)題

排查要點(diǎn)

7.1排查建筑是否存在以下隱患

□7.1.1違規建設管道燃氣

□7.1.2使用年限超過(guò)20年的老舊燃氣管網(wǎng)

□7.1.3違規用氣現象嚴重

□7.1.4私拉亂接電線(xiàn)現象嚴重

□7.1.5其他安全隱患

7.2排查是否取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.1未取得消防審批手續

□7.2.2未取得工商登記

□7.2.3未取得特種行業(yè)運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.4其他未取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續的情形

結論

1房屋建筑安全隱患排查結論

□重大安全隱患：應立即撤離人員，并立即委托專(zhuān)業(yè)機構安全性鑒定后進(jìn)行加固，或直接拆除

□一般安全隱患：應及時(shí)委托專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行安全性鑒定，并根據鑒定結果采取相應處理措施

□暫未發(fā)現安全隱患：可繼續正常使用，但應進(jìn)行定期檢查與維護

2其他隱患或問(wèn)題排查結論

□存在其他隱患或問(wèn)題：及時(shí)移交有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)處理

其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

排查人（簽字）：                          排查復核人(簽字)：                        日期：     年   月   日

房屋名稱(chēng)

建筑

面積

m²

建成

時(shí)間

是否

危房

□是   

□否

層    數

共    層，地下    層、地上    層

業(yè)    主

房屋

類(lèi)別

□城市房屋

□鄉鎮房屋

□村莊房屋

房屋

地點(diǎn)

        市       縣（區）          街道（鄉鎮）

        社區（村）       路（街巷）       號

聯(lián)系人電話(huà)

用    途

原設計用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

現用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建設程序調查

排查要點(diǎn)

2.1 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法辦理立項手續的房屋建筑

□2.1.2違法占地建設的房屋建筑

□2.1.3未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進(jìn)行建設的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工許可證擅自施工的房屋建筑

□2.1.5無(wú)資質(zhì)設計的房屋建筑

□2.1.6無(wú)資質(zhì)施工的房屋建筑

□2.1.7未辦理竣工驗收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于一般安全隱患情形的

2.3對鄉鎮及村莊房屋審批手續是否完備進(jìn)行調查登記

2.3.1用地（宅基地）手續：□是    □否        

2.3.2規劃建設手續：□是    □否

2.3.3竣工驗收手續：□是    □否              

2.3.4房屋登記手續：□是    □否

2.3.5經(jīng)營(yíng)審批手續：□是    □否

第三部分：改造情況

排查要點(diǎn)

3.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主體承重結構，加層（含夾層），擴建，開(kāi)挖地下空間等

□3.1.2擅自大量增設隔墻或改變用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重構件上擅自少量增設、變更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增設輕質(zhì)隔墻

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第四部分：場(chǎng)地情況

排查要點(diǎn)

4.1 重大安全隱患：□已經(jīng)發(fā)生但目前還不穩定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空區及其他危險地段

4.2 一般安全隱患：□潛在的滑坡、潛在的崩塌、潛在的地陷、潛在的泥石流等

4.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第五部分：地基基礎

排查要點(diǎn)

基礎類(lèi)型：□條形基礎  □獨立基礎  □樁基礎  □其他：           

5.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基產(chǎn)生滑移，地面平行于邊坡的裂縫大于10.0mm

□5.1.2未經(jīng)檢驗查明的填土地基

□5.1.3房屋出現肉眼可見(jiàn)的明顯傾斜

□5.1.4底部樓層墻體出現斜裂縫，其寬度超過(guò)10.0mm（僅單條裂縫時(shí)）或超過(guò)5.0mm（多條裂縫時(shí)）

5.2 一般安全隱患：□有上述現象，但程度未達重大安全隱患限值

5.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第六部分：上部結構

排查要點(diǎn)

6.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□6.1.1混凝土柱、梁、墻和樓板因主筋銹蝕或腐蝕，產(chǎn)生沿主筋方向開(kāi)裂、保護層開(kāi)裂、掉角現象

□6.1.2框架柱出現豎向受力裂縫且保護層剝落，鋼筋外露；框架柱一側出現水平裂縫，對側混凝土壓碎

□6.1.3主梁跨中出現下寬上窄的豎向裂縫且裂縫向上延伸達梁高的2/3，且寬度大于1.0mm

□6.1.4主梁端出現斜裂縫

□6.1.5 鋼筋混凝土墻中部產(chǎn)生斜裂縫

□6.1.6陽(yáng)臺或雨篷等懸挑構件明顯下?lián)?，懸挑構件根部開(kāi)裂或相連的墻體出現寬度大于0.5mm的通長(cháng)裂縫

□6.1.7可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.8存在超過(guò)3種（含3種）一般安全隱患、同種一般安全隱患超過(guò)3處（含3處）

6.2 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□6.2.1柱、梁因鋼筋銹蝕產(chǎn)生輕微裂縫

□6.2.2主梁跨中出現下寬上窄的豎向裂縫

□6.2.3預制板底部出現橫向斷裂縫或明顯下?lián)献冃?/span>

□6.2.4 現澆板頂周邊產(chǎn)生裂縫，或板底產(chǎn)生交叉裂縫

□6.2.5人字屋架無(wú)下弦拉桿，或屋架明顯側傾且屋架間無(wú)支撐

□6.2.6鋼屋架節點(diǎn)焊縫、螺栓或鉚接有拉開(kāi)、變形、滑移、松動(dòng)、剪壞等嚴重損壞

□6.2.7鋼屋架結構不合理（架體之間無(wú)剪刀撐、單肢角鋼架）

6.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第七部分：其他隱患或問(wèn)題

排查要點(diǎn)

7.1排查建筑是否存在以下隱患

□7.1.1違規建設管道燃氣

□7.1.2使用年限超過(guò)20年的老舊燃氣管網(wǎng)

□7.1.3違規用氣現象嚴重

□7.1.4私拉亂接電線(xiàn)現象嚴重

□7.1.5其他安全隱患

7.2排查是否取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.1未取得消防審批手續

□7.2.2未取得工商登記

□7.2.3未取得特種行業(yè)運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.4其他未取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續的情形

結論

1房屋建筑安全隱患排查結論

□重大安全隱患：應立即撤離人員，并立即委托專(zhuān)業(yè)機構安全性鑒定后進(jìn)行加固，或直接拆除

□一般安全隱患：應及時(shí)委托專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行安全性鑒定，并根據鑒定結果采取相應處理措施

□暫未發(fā)現安全隱患：可繼續正常使用，但應進(jìn)行定期檢查與維護

2其他隱患或問(wèn)題排查結論

□存在其他隱患或問(wèn)題：及時(shí)移交有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)處理

其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

排查人（簽字）：                          排查復核人(簽字)：                        日期：     年   月   日

房屋名稱(chēng)

建筑

面積

m²

建成

時(shí)間

是否

危房

□是   

□否

層    數

共    層，地下    層、地上    層

業(yè)    主

房屋

類(lèi)別

□城市房屋

□鄉鎮房屋

□村莊房屋

房屋地點(diǎn)

        市       縣（區）          街道（鄉鎮）

        社區（村）       路（街巷）       號

聯(lián)系人電話(huà)

用    途

原設計用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

現用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建設程序調查

排查要點(diǎn)

2.1 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法辦理立項手續的房屋建筑

□2.1.2違法占地建設的房屋建筑

□2.1.3未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進(jìn)行建設的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工許可證擅自施工的房屋建筑

□2.1.5無(wú)資質(zhì)設計的房屋建筑

□2.1.6無(wú)資質(zhì)施工的房屋建筑

□2.1.7未辦理竣工驗收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于一般安全隱患情形的

2.3對鄉鎮及村莊房屋審批手續是否完備進(jìn)行調查登記

2.3.1用地（宅基地）手續：□是    □否        

2.3.2規劃建設手續：□是    □否

2.3.3竣工驗收手續：□是    □否              

2.3.4房屋登記手續：□是    □否

2.3.5經(jīng)營(yíng)審批手續：□是    □否

第三部分：改造情況

排查要點(diǎn)

3.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主體承重結構，加層（含夾層），擴建，開(kāi)挖地下空間等

□3.1.2擅自大量增設隔墻或改變用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重構件上擅自少量增設、變更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增設輕質(zhì)隔墻

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第四部分：場(chǎng)地情況

排查要點(diǎn)

4.1 重大安全隱患：□已經(jīng)發(fā)生但目前還不穩定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空區及其他危險地段

4.2 一般安全隱患：□潛在的滑坡、潛在的崩塌、潛在的地陷、潛在的泥石流等

4.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第五部分：地基基礎

排查要點(diǎn)

基礎類(lèi)型：□條形基礎  □獨立基礎  □樁基礎  □其他：                    

□5.1.1地基產(chǎn)生滑移，地面平行于邊坡的裂縫大于10mm

□5.1.2未經(jīng)檢驗查明的填土地基

□5.1.3房屋出現肉眼可見(jiàn)的明顯傾斜

□5.1.4底部樓層墻體出現斜裂縫，其寬度超過(guò)10.0mm（僅單條裂縫時(shí)）或超過(guò)5.0mm（多條裂縫時(shí)）

5.2 一般安全隱患：□有上述現象，但程度未達重大安全隱患限值

5.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第六部分：上部結構

排查要點(diǎn)

6.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□6.1.1墻體出現縫寬大于1.0mm的豎向裂縫，且縫長(cháng)超過(guò)層高1/2（僅單條裂縫時(shí)）或超過(guò)層高1/3（多條裂縫）

□6.1.2混凝土柱、梁、墻和樓板因主筋銹蝕或腐蝕，產(chǎn)生沿主筋方向開(kāi)裂、保護層開(kāi)裂、掉角現象

□6.1.3框架柱或剪力墻出現豎向受力裂縫且保護層剝落，鋼筋外露；框架柱或剪力墻一側出現水平裂縫，對側混凝土壓碎；混凝土墻中部出現斜裂縫

□6.1.4現澆板四周產(chǎn)生裂縫，或板底產(chǎn)生交叉裂縫

□6.1.5主梁跨中出現下寬上窄的豎向裂縫且裂縫向上延伸達梁高的2/3，且寬度大于1.0mm；主梁端出現斜裂縫

□6.1.6梁板混凝土保護層因鋼筋銹蝕而嚴重脫落、漏筋

□6.1.7陽(yáng)臺或雨篷等懸挑構件明顯下?lián)?，懸挑構件根部開(kāi)裂或相連的墻體出現寬度大于0.5mm的通長(cháng)裂縫

□6.1.8鋼屋架構件有壓曲現象

□6.1.9可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.10存在超過(guò)3種（含3種）一般安全隱患、同種一般安全隱患超過(guò)3處（含3處）

6.2 一般安全隱患：有以下情形之一的

□6.2.1墻體和混凝土構件出現裂縫，但程度未達重大安全隱患限值或縱橫墻連接處出現豎向通縫

□6.2.2支承梁或屋架處墻體或磚柱下方出現多條豎向裂縫，或裂縫寬度已超過(guò)1.0mm

□6.2.3承重墻體出現明顯水平裂縫或承重墻體出現大于5.0mm的裂縫

□6.2.4墻體（柱）明顯變形或錯位或變截面處出現裂縫

□6.2.5砌體風(fēng)化達斷面尺寸15%以上

□6.2.6柱、梁因鋼筋銹蝕產(chǎn)生輕微裂縫

□6.2.7主梁跨中出現下寬上窄的豎向裂縫

□6.2.8預制板底部出現橫向斷裂縫或明顯下?lián)献冃?/span>

□6.2.9現澆板頂周邊產(chǎn)生裂縫，或板底產(chǎn)生交叉裂縫

□6.2.10人字屋架無(wú)下弦拉桿，或屋架明顯側傾且屋架間無(wú)支撐

□6.2.11鋼屋架節點(diǎn)焊縫、螺栓或鉚接有拉開(kāi)、變形、滑移、松動(dòng)、剪壞等嚴重損壞或結構不合理（無(wú)剪刀撐、無(wú)單肢角鋼架）

6.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第七部分：其他隱患或問(wèn)題

排查要點(diǎn)

7.1排查建筑是否存在以下隱患

□7.1.1違規建設管道燃氣

□7.1.2使用年限超過(guò)20年的老舊燃氣管網(wǎng)

□7.1.3違規用氣現象嚴重

□7.1.4私拉亂接電線(xiàn)現象嚴重

□7.1.5其他安全隱患

7.2排查是否取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.1未取得消防審批手續

□7.2.2未取得工商登記

□7.2.3未取得特種行業(yè)運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.4其他未取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續的情形

結論

1房屋建筑安全隱患排查結論

□重大安全隱患：應立即撤離人員，并立即委托專(zhuān)業(yè)機構安全性鑒定后進(jìn)行加固，或直接拆除

□一般安全隱患：應及時(shí)委托專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行安全性鑒定，并根據鑒定結果采取相應處理措施

□暫未發(fā)現安全隱患：可繼續正常使用，但應進(jìn)行定期檢查與維護

2其他隱患或問(wèn)題排查結論

□存在其他隱患或問(wèn)題：及時(shí)移交有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)處理

其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

排查人（簽字）：                          排查復核人(簽字)：                        日期：     年   月   日

房屋名稱(chēng)

建筑

面積

m²

建成

時(shí)間

是否

危房

□是   

□否

層    數

共    層，地下    層、地上    層

業(yè)    主

房屋

類(lèi)別

□城市房屋

□鄉鎮房屋

□村莊房屋

房屋

地點(diǎn)

        市       縣（區）          街道（鄉鎮）

        社區（村）       路（街巷）       號

聯(lián)系人電話(huà)

用    途

原設計用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

現用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建設程序調查

排查要點(diǎn)

2.1 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法辦理立項手續的房屋建筑

□2.1.2違法占地建設的房屋建筑

□2.1.3未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進(jìn)行建設的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工許可證擅自施工的房屋建筑

□2.1.5無(wú)資質(zhì)設計的房屋建筑

□2.1.6無(wú)資質(zhì)施工的房屋建筑

□2.1.7未辦理竣工驗收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于一般安全隱患情形的

2.3對鄉鎮及村莊房屋審批手續是否完備進(jìn)行調查登記

2.3.1用地（宅基地）手續：□是    □否        

2.3.2規劃建設手續：□是    □否

2.3.3竣工驗收手續：□是    □否              

2.3.4房屋登記手續：□是    □否

2.3.5經(jīng)營(yíng)審批手續：□是    □否

第三部分：改造情況

排查要點(diǎn)

3.1重大安全隱患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主體承重結構，加層（含夾層），擴建，開(kāi)挖地下空間等

□3.1.2擅自大量增設隔墻或改變用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2一般安全隱患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重構件上擅自少量增設、變更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增設輕質(zhì)隔墻

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第四部分：場(chǎng)地情況

排查要點(diǎn)

4.1重大安全隱患：□已經(jīng)發(fā)生但目前還不穩定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空區及其他危險地段

4.2一般安全隱患：□潛在的滑坡、潛在的崩塌、潛在的地陷、潛在的泥石流等

4.3暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第五部分：地基基礎

排查要點(diǎn)

基礎類(lèi)型：□條形基礎  □獨立基礎  □樁基礎  □其他：           

5.1重大安全隱患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基產(chǎn)生滑移，地面平行于邊坡的裂縫大于10mm

□5.1.2未經(jīng)檢驗查明的填土地基

□5.1.3房屋出現肉眼可見(jiàn)的明顯傾斜

□5.1.4底部樓層墻體出現斜裂縫，其寬度超過(guò)10.0mm（僅單條裂縫時(shí)）或超過(guò)5.0mm（多條裂縫時(shí)）

5.2 一般安全隱患：□有上述現象，但程度未達重大安全隱患限值

5.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第六部分：上部結構

排查要點(diǎn)

6.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□6.1.1柱梁連接節點(diǎn)或柱腳節點(diǎn)有裂縫或銳角切口、焊縫拉開(kāi)、螺栓松動(dòng)、變形等嚴重損壞

□6.1.2柱明顯平面內或平面外變形和彎曲現象

□6.1.3梁明顯側向彎曲

□6.1.4屋架明顯側傾或屋架支撐系統松動(dòng)或缺失

□6.1.5鋼柱、鋼梁的各連接焊縫存在明顯外觀(guān)質(zhì)量問(wèn)題（如未焊滿(mǎn)、點(diǎn)焊、明顯不均勻不飽滿(mǎn)等）

□6.1.6受力構件因銹蝕導致截面損失量大于原截面的10%，或屋架銹蝕桿件數量占桿件總量的10%以上

□6.1.7可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.8存在超過(guò)3種（含3種）一般安全隱患、同種一般安全隱患超過(guò)3處（含3處）

6.2 一般安全隱患：未經(jīng)有資質(zhì)單位設計施工（特別是加層、擴建、拆改主體結構），或有以下情形之一的

□6.2.1構件或連接件有裂縫或銳角缺口

□6.2.2梁、板等水平構件明顯下?lián)?/span>

□6.2.3節點(diǎn)構造和連接方式不當，構造有明顯缺陷，影響正常工作

□6.2.4屋架明顯下?lián)?/span>

□6.2.5僅檁條充當屋架間支撐，屋架支撐系統較弱

□6.2.6懸挑結構（雨棚等）斜拉桿明顯變形，或明顯裂紋，或嚴重銹蝕

6.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第七部分：其他隱患或問(wèn)題

排查要點(diǎn)

7.1排查建筑是否存在以下隱患

□7.1.1違規建設管道燃氣

□7.1.2使用年限超過(guò)20年的老舊燃氣管網(wǎng)

□7.1.3違規用氣現象嚴重

□7.1.4私拉亂接電線(xiàn)現象嚴重

□7.1.5其他安全隱患

7.2排查是否取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.1未取得消防審批手續

□7.2.2未取得工商登記

□7.2.3未取得特種行業(yè)運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.4其他未取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續的情形

結論

1房屋建筑安全隱患排查結論

□重大安全隱患：應立即撤離人員，并立即委托專(zhuān)業(yè)機構安全性鑒定后進(jìn)行加固，或直接拆除

□一般安全隱患：應及時(shí)委托專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行安全性鑒定，并根據鑒定結果采取相應處理措施

□暫未發(fā)現安全隱患：可繼續正常使用，但應進(jìn)行定期檢查與維護

2其他隱患或問(wèn)題排查結論

□存在其他隱患或問(wèn)題：及時(shí)移交有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)處理

其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

排查人（簽字）：                          排查復核人(簽字)：                        日期：     年   月   日

房屋名稱(chēng)

建筑面積

m²

建成

時(shí)間

是否

危房

□是   

□否

層    數

共    層，地下    層、地上    層

業(yè)    主

房屋類(lèi)別

□城市房屋

□鄉鎮房屋

□村莊房屋

房屋地點(diǎn)

        市       縣（區）          街道（鄉鎮）

        社區（村）       路（街巷）       號

聯(lián)系人電話(huà)

用    途

原設計用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

現用途：

□經(jīng)營(yíng)性（包括餐館、旅館、教育培訓、商業(yè)等） 

□自住   □租賃    □生產(chǎn)    □居住、倉儲、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建設程序調查

排查要點(diǎn)

2.1 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法辦理立項手續的房屋建筑

□2.1.2違法占地建設的房屋建筑

□2.1.3未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進(jìn)行建設的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工許可證擅自施工的房屋建筑

□2.1.5無(wú)資質(zhì)設計的房屋建筑

□2.1.6無(wú)資質(zhì)施工的房屋建筑

□2.1.7未辦理竣工驗收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于一般安全隱患情形的

2.3對鄉鎮及村莊房屋審批手續是否完備進(jìn)行調查登記

2.3.1用地（宅基地）手續：□是    □否        

2.3.2規劃建設手續：□是    □否

2.3.3竣工驗收手續：□是    □否              

2.3.4房屋登記手續：□是    □否

2.3.5經(jīng)營(yíng)審批手續：□是    □否

第三部分：改造情況

排查要點(diǎn)

3.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主體承重結構，加層（含夾層），擴建，開(kāi)挖地下空間等

□3.1.2擅自大量增設隔墻或改變用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隱患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重構件上擅自少量增設、變更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增設輕質(zhì)隔墻

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第四部分：場(chǎng)地情況

排查要點(diǎn)

4.1 重大安全隱患：□已經(jīng)發(fā)生但目前還不穩定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空區及其他危險地段

4.2一般安全隱患：□潛在的滑坡、潛在的崩塌、潛在的地陷、潛在的泥石流等

4.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第五部分：地基基礎

排查要點(diǎn)

基礎類(lèi)型：□條形基礎  □獨立基礎  □樁基礎  □其他：            

5.1重大安全隱患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基產(chǎn)生滑移，地面平行于邊坡的裂縫大于10.0mm

□5.1.2未經(jīng)檢驗查明的填土地基

□5.1.3房屋出現肉眼可見(jiàn)的明顯傾斜

□5.1.4底部樓層墻體出現斜裂縫，其寬度超過(guò)10.0mm（僅單條裂縫時(shí)）或超過(guò)5.0mm（多條裂縫時(shí)）

5.2 一般安全隱患：□有上述現象，但程度未達重大安全隱患限值

5.3 暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第六部分：上部結構

排查要點(diǎn)

6.1 重大安全隱患：存在以下情形之一的

□6.1.1墻體出現縫寬大于20.0mm的豎向裂縫，且縫長(cháng)超過(guò)層高1/2的單條豎向裂縫，或縫長(cháng)超過(guò)層高1/3的多條豎向裂縫

□6.1.2支承梁或屋架端部的墻體出現多條豎向裂縫，或最大裂縫寬度已超過(guò)10.0mm

□6.1.3墻體出現產(chǎn)生水平裂縫，縫寬大于1.0mm

□6.1.4墻體出現明顯傾斜，或相鄰墻體連接處斷裂成通縫

□6.1.5可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.6存在超過(guò)3種（含3種）一般安全隱患、同種一般安全隱患超過(guò)3處（含3處）

6.2一般安全隱患：存在以下情形之一的

□6.2.1墻體出現裂縫，但程度未達重大安全隱患限值

□6.2.2墻體表面風(fēng)化、剝落，泥漿粉化，有效截面面積削弱達1/4以上

□6.2.3墻體出現撓曲鼓閃

□6.2.4人字屋架無(wú)下弦拉桿，或屋架明顯側傾且屋架間無(wú)支撐

□6.2.5木構件表面腐朽面積超原截面面積5%或有心腐、蟲(chóng)蛀等現象

6.3暫未發(fā)現安全隱患：□不屬于重大安全隱患或一般安全隱患情形的

第七部分：其他隱患或問(wèn)題

排查要點(diǎn)

7.1排查建筑是否存在以下隱患

□7.1.1違規建設管道燃氣

□7.1.2使用年限超過(guò)20年的老舊燃氣管網(wǎng)

□7.1.3違規用氣現象嚴重

□7.1.4私拉亂接電線(xiàn)現象嚴重

□7.1.5其他安全隱患

7.2排查是否取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.1未取得消防審批手續

□7.2.2未取得工商登記

□7.2.3未取得特種行業(yè)運營(yíng)相關(guān)行政許可手續

□7.2.4其他未取得生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或運營(yíng)相關(guān)行政許可手續的情形

結論

1房屋建筑安全隱患排查結論

□重大安全隱患：應立即撤離人員，并立即委托專(zhuān)業(yè)機構安全性鑒定后進(jìn)行加固，或直接拆除

□一般安全隱患：應及時(shí)委托專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行安全性鑒定，并根據鑒定結果采取相應處理措施

□暫未發(fā)現安全隱患：可繼續正常使用，但應進(jìn)行定期檢查與維護

2其他隱患或問(wèn)題排查結論

□存在其他隱患或問(wèn)題：及時(shí)移交有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)處理

其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

排查人（簽字）：                          排查復核人(簽字)：                        日期：     年   月   日